Abschlagszahlungen 2.1 Wird der Verbrauch für mehrere Monate abgerechnet, so kann der Versorger auf der Grundlage des nach der letzten Abrechnung verbrauchten Gases für die Zukunft Abschlagszahlungen verlangen. Diese sind anteilig für den Zeitraum der Abschlagszahlung entsprechend dem Verbrauch im zuletzt abgerechneten Zeitraum zu berechnen. Ist eine solche Berechnung nicht möglich, so bemisst sich die Abschlagszahlung nach dem durchschnittlichen Verbrauch vergleichbarer Kunden. Macht der Kunde in Textform glaubhaft, dass sein Verbrauch erheblich geringer ist, so ist dies vom Versorger angemessen zu berücksichtigen. 2.2 Macht der Versorger von seinem Recht Gebrauch, vom Kunden Abschlagszahlungen zu verlangen, so hat der Kunde die Abschlagszahlungen in der festgelegten Höhe und zu den vom Versorger hierzu bestimmten Terminen zu bezahlen. 2.3 Ändern sich die Preise für die Versorgung des Kunden durch den Versorger, so können die nach der Preisanpassung anfallenden Abschlagszahlungen mit dem Vomhundertsatz der Preisanpassung vom Versorger entsprechend angepasst werden. 2.4 Ergibt sich bei der Abrechnung, dass zu hohe Abschlagszahlungen verlangt wurden, so wird der übersteigende Betrag zeitnah vom Versorger an den Kunden erstattet, spätestens wird er mit der nächsten Abschlagsforderung zugunsten des Kunden verrechnet. Nach Beendigung des Vertragsverhältnisses werden vom Versorger zu viel gezahlte Abschläge zeitnah an den Kunden erstattet.
Vorbemerkungen Mit Art. 1 des Gesetzes zur Reform der Pflegeberufe (Pflegeberufereformgesetz- PflBRefG) vom 17.07.2017 wurde das Pflegeberufegesetz (PflBG) erlassen (BGBl. I 2017). Teil 2 des PflBG regelt die berufliche Ausbildung in der Pflege; deren Finanzierung erfolgt nach Maßgabe des Abschnitts 3 (§§ 26 bis 36 PflBG). Mit Inkrafttreten der §§ 26 bis 36 PflBG zum 1. Januar 2019 und weiterer Regelungen zum 1. Januar 2020 werden die soziale Pflegeversicherung und die private Pflegepflichtversicherung an der Finanzierung der Kosten der Pflegeausbildung beteiligt. Der Anteil der sozialen Pflegeversicherung an der Aufbringung des Finanzierungsbedarfs beträgt 3,6 Prozent. Der Finanzierungsbeitrag der Pflegeversicherung wird in Form jährlicher Direktzahlungen an die nach § 26 Abs. 2 PflBG auf Landesebene organisierten und verwalteten Ausgleichsfonds geleistet. Die Direktzahlung (Einzahlung) erfolgt aus den Mitteln des Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung nach § 65 SGB XI (§ 33 Abs. 5 iVm. Abs. 1 PflBG). Die private Pflegepflichtversicherung erstattet der sozialen Pflegeversicherung 10 Prozent ihrer jeweiligen Direktzahlung (§ 33 Abs. 1 Nr. 4 PflBG); in diesem Umfang ist sie an der Finanzierung beteiligt. Zum Zwecke der Erstattung leistet der Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. den Betrag in Höhe von 10 Prozent aller aus Mitteln des Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung nach § 65 SGB XI jährlich vorgenommenen Direktzahlungen an das Bundesversicherungsamt, das den Erstattungsbetrag vereinnahmt. Die jährlichen Direktzahlungen der sozialen Pflegeversicherung erfolgen jeweils zum 30. November des Festsetzungsjahres, erstmals zum 30. November 2019 (§ 13 Abs. 2 Satz 1 Pflegeberufe-Ausbildungsfinanzierungsverordnung (PflAFinV, BGBl. I 2018,1622)). Abweichend davon leistet die soziale Pflegeversicherung ihre jährlichen Direktzahlungen erstmals zum letzten Tag des vorletzten Monats, vor dem die Ausbildung nach dem PflBG beginnt, wenn in dem Land, dessen Finanzierungsbedarf aufzubringen ist, die Ausbildung nach dem PflBG nicht bereits zum 1. Januar 2020 beginnt (§ 13 Abs. 2 Satz 2 PflAFinV). Mit der nachfolgenden Vereinbarung regeln das Bundesversicherungsamt, der GKV- Spitzenverband und der Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. das Nähere über das Verfahren zur Leistung der Direktzahlungen sowie über die Zahlung und Abrechnung des Finanzierungsanteils der privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflegepflichtversicherung durchführen.
Schulungen 20 Leistungserbringer (1) Die teilnehmenden Krankenkassen und die KVH informieren die teil- nahmeberechtigten Leistungserbringer umfassend über Ziele, Inhalte und evi- denzbasierte Grundlagen des DMP KHK. Die teilnehmenden Krankenkassen und die KVH informieren gemeinsam in geeigneter Weise die teilnahmeberech- tigten Vertragsärzte gemäß §§ 3 und 4 umfassend über Ziele und Inhalte, die konform den Richtlinien des G-BA sind. (2) Hierbei werden auch die vertraglich vereinbarten Versorgungsziele, die zugrunde gelegten Versorgungsaufträge und die geltenden Therapieempfehlungen trans- parent dargestellt. Die teilnahmeberechtigten Leistungserbringer bestätigen den Erhalt und die Kenntnisnahme der Informationen auf der Teilnahmeerklärung gemäß § 6. (3) Die im Zusammenhang mit der Strukturqualität geforderten Fort- und Weiterbil- dungsmaßnahmen finden im Rahmen der allgemeinen ärztlichen Fortbildungs- veranstaltungen statt und sind gegenüber der KVH nachzuweisen. In diese Fort- und Weiterbildungsprogramme sollen die strukturierten medizinischen Inhalte, insbesondere zur qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie gemäß Anlage 5 der DMP-A-RL einbezogen werden. (4) Schulungen der teilnahmeberechtigten Leistungserbringer gemäß §§ 3 und 4 dienen der Erreichung der vertraglich vereinbarten Versorgungsziele. Die Inhalte der Schulungen zielen auf die vereinbarten Managementkomponenten, insbe- sondere bezüglich der sektorenübergreifenden Zusammenarbeit und der Ein- schreibekriterien nach Anlage 5 Ziffer 3 der DMP-A-RL ab. (5) Schulungsbestandteile, die bei der Schulung der Leistungserbringer vermittelt werden und die für die Durchführung von DMP in anderen Krankheitsbildern ebenfalls erforderlich sind, müssen für diese nicht wiederholt werden. (1) Die Krankenkassen informieren bei der Einschreibung ihre Versicherten anhand der Anlage 8 umfassend über Ziele und Inhalte des strukturierten Behandlungs- programms sowie durch eine Liste der beteiligten Leistungserbringer. Hierbei werden auch die vertraglich vereinbarten Versorgungsziele, die zu Grunde ge- legten Versorgungsaufträge und die geltenden Therapieempfehlungen transpa- rent dargestellt. Im Übrigen haben sie schulungsersetzende, kassen-spezifische Patienteninformationen vorzuhalten, die die Patienten bei Bedarf anfordern kön- nen. Die teilnehmenden Krankenkassen verpflichten sich zur Rücksichtnahme auf das Arzt-Patienten-Verhältnis. (2) Unter Berücksichtigung bestehender Folge- und Begleiterkrankungen erhält je- der teilnehmende Versicherte Zugang zu einem strukturierten, evaluierten, ziel- gruppenspezifischen und publizierten Schulungs- und Behandlungsprogramm, das sich an internationalen Standards orientiert, durch das Bundesversiche- rungsamt zugelassen ist sowie vertraglich vereinbart wurde. Die Voraussetzun- gen für die Teilnahme und Abrechnung an einer DMP-Schulung sind im § 36 des Vertrages geregelt. Patientenschulungen dienen der Befähigung des Versicher- ten zur besseren Bewältigung des Krankheitsverlaufs und der Befähigung zu in- formierten Patientenentscheidungen. Nach dieser Vereinbarung können nur Pa- tienten geschult werden, die körperlich und geistig schulungsfähig sowie für ihre Ernährung selbst verantwortlich sind. Der bestehende Schulungsstand der Ver- sicherten ist zu berücksichtigen. (3) In das Schulungsprogramm sind die strukturierten medizinischen Inhalte der DMP-A-RL, insbesondere die evidenzbasierte Arzneimitteltherapie, einzubezie- hen. Als Schulungsprogramme werden die in Anlage 12 beschriebenen Schulungen in der jeweils gültigen vom BVA als verwendungsfähig erklärten Auflage angeboten. Bei den Schulungen muss auf Inhalte, die der DMP-A-RL widersprechen, verzichtet wer- den.
Gemeinsame Bestimmungen Keine Verzichtserklärung
Erläuterungen Zahnärztliche Leistungen umfassen Zahnbehandlungen, Zahnersatz, Kieferorthopädie, Funktionsdiagnostik und orale Implantate nach der GOZ und GOÄ bis zu den dort festgelegten Regelhöchstsätzen. a) Zahnbehandlungen umfassen die Kosten für allgemei- ne (außer Erstellen von Heil- und Kostenplänen und Abformungsmaßnahmen bei Zahnersatz und Kieferor- thopädie), prophylaktische, konservierende (außer bei Versorgung mit Kronen und Inlays), chirurgische und bei Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums erforderliche zahnärztliche Leistungen (einschl. Paro- dontoseschienen) sowie Material- und Laborkosten. b) Zahnersatz umfasst die Kosten für Heil- und Kostenplä- ne, Abformungsmaßnahmen und prothetische, bei der Eingliederung von Aufbissbehelfen und -schienen erfor- derliche zahnärztliche Leistungen (außer Parodontose- schienen) – unabhängig von der Ursache des Zahnver- lustes –, Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen), Brücken, Kronen, Inlays, Onlays und Stiftzähne sowie Material- und Laborkosten. c) Kieferorthopädie umfasst die Kosten für Heil- und Kos- tenpläne, Abformungsmaßnahmen und zahnärztliche Leistungen zur Beseitigung von Kiefer- und Zahnfehlstel- lungen sowie Material- und Laborkosten. d) Funktionsdiagnostik umfasst die Kosten für funktions- analytische und funktionstherapeutische zahnärztliche Leistungen sowie Material- und Laborkosten. e) Orale Implantate umfassen die Kosten für Heil- und Kos- tenpläne, implantologische Leistungen, Implantatkörper, implantatgetragenen Zahnersatz sowie Material- und Laborkosten. Nicht erstattungsfähig sind die Kosten für augmentative Behandlungen (Knochenaufbau mit künst- lichem oder natürlichem Knochenmaterial).
Konkretisierung des Auftragsinhalts (1) Art und Zweck der vorgesehenen Verarbeitung von Daten (2) Art der Daten (3) Kategorien betroffener Personen
Teilnahmevoraussetzungen ■ Sie sind bei einer Krankenkasse versichert, die dieses Programm anbietet, ■ die Diagnose Ihrer Erkrankung ist eindeutig gesichert, ■ Sie sind grundsätzlich bereit, aktiv am Programm mitzuwirken, ■ Sie wählen einen koordinierenden Arzt, der am Programm teilnimmt und ■ Sie erklären schriftlich Ihre Teilnahme und Einwilligung. Entsprechende Unterlagen erhalten Sie von Ihrem Arzt oder Ihrer Krankenkasse. Ihre Teilnahme am Programm ist freiwillig und für Sie kostenfrei Ihre aktive Teilnahme ist von entscheidender Bedeutung für eine erfolgreiche Behandlung. Aus diesem Grund schreibt das Gesetz vor, dass Sie aus dem Programm ausscheiden müssen, wenn Sie beispielsweise innerhalb von zwölf Monaten zwei vom Arzt emp- fohlene Schu-lungen ohne stichhaltige Begründung versäumt haben. Entsprechendes gilt auch, wenn zwei vereinbarte Dokumen- tationen hintereinander nicht fristgerecht bei den Krankenkassen eingegangen sind, weil beispielsweise die mit Ihrem Arzt verein- barten Dokumentationstermine von Ihnen nicht rechtzeitig wahrgenommen wurden. Natürlich können Sie auch jederzeit und ohne Angabe von Gründen Ihre Teilnahme am Programm beenden, ohne dass Ihnen hierdurch persönliche Nachteile entstehen. Wenn sich das Programm in seinen Inhalten wesentlich ändert, informiert Sie Ihre Krankenkasse umgehend. Strukturierte Behandlungsprogramme Eine Information für Patienten Bei Ihnen wurde eine chronische Erkrankung diagnostiziert. Im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms (Disease-Management-Programm) möchte Ihre Krankenkasse Ihnen helfen, besser mit krankheitsbedingten Problemen umzugehen und Ihre Lebensqualität zu verbessern. Die Teilnahme an diesem Programm sichert Ihnen eine optimale Behandlung, spezielle Informationen sowie eine umfassende ärztliche Betreuung. Nutzen Sie dieses Angebot Ihrer Krankenkasse mit all seinen Vorteilen! Ihre individuelle Betreuung bildet den Schwerpunkt dieser Behandlungsprogramme. Ihr betreuender Arzt wird Sie intensiv beraten, ausführlich informieren und Ihnen gegebenenfalls qualifizierte Schulungen ermöglichen. So lernen Sie Ihre Krank- heit besser verstehen und können gemeinsam mit Ihrem Arzt Ihre individuellen Therapieziele festlegen und aktiv an der Behandlung Ihrer Erkrankung mitwirken. Die wesentlichen Therapieziele sind: ■ Vermeidung typischer Diabetessymptome wie Müdigkeit, starker Durst, häufiges Wasserlassen, ■ Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie (z. B. Unterzuckerung), ■ Senkung des Schlaganfall- oder Herzinfarktrisikos, ■ Vermeidung der Folgeschäden an Nieren und Augen, die Nierenversagen und Erblindung nach sich ziehen können, ■ Vermeidung von Nervenschädigungen und des diabetischen Fußsyndroms. Die Inhalte der Behandlungsprogramme sind in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und der Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) gesetzlich festgelegt. Ärzte, Wissenschaftler und Krankenkassen haben die Grundlagen der Behandlungsprogramme gemeinsam erarbeitet. Die Inhalte unterliegen hohen Qualitätsanforderungen und werden regelmäßig überprüft. Die medizinische Behandlung Im Rahmen der Programme sorgen alle Beteiligten dafür, dass Sie eine auf Ihre persönliche Situation abgestimmte Behand- lung erhalten, die auf gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen beruht. Grundlegende Bestandteile der Therapie können sein: ■ Ernährungsberatung, Tabakverzicht, vermehrte körperliche Aktivität ■ Je nach Art der Blutzucker senkenden Therapie eine Stoffwechselselbstkontrolle ■ Schulungen Aufgrund der im gesetzlichen Auftrag erarbeiteten Grundlagen werden in den Programmen auch bestimmte Arzneimittelwirkstoffe zur Behandlung genannt, deren positiver Effekt und Sicherheit erwiesen ist und die deshalb im Rahmen Ihrer Behandlung vorrangig verwendet werden sollen. Dazu gehören beispielsweise: ■ Zur Senkung des Blutzuckers: Insuline, Glibenclamid (bei nicht übergewichtigen Patienten mit Diabetes Typ 2) und Metformin (bei übergewichtigen Patienten mit Diabetes Typ 2) ■ Zur Senkung des Blutdrucks: Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer. ■ Zur Beeinflussung des Fettstoffwechsels bei erhöhtem Risiko eines Schlaganfalls oder Herzinfarkts: Statine wie Simvastatin, Pravastatin oder Atorvastatin. ■ Zur Linderung von Beschwerden, die durch Nervenschädigungen infolge des Diabetes hervorgerufen werden: Antidepressiva und Antiepileptika, soweit sie hierfür zugelassen sind.
Prüfungen Sind für den Liefergegenstand Prüfungen vorgesehen, trägt der Lieferant die sachlichen und seine personellen Prüfkosten. Der Besteller trägt seine personellen Prüfkosten. Der Lieferant hat dem Besteller die Prüfbereitschaft mindestens eine Woche vor dem für die Prüfung vorgesehenen Termin verbindlich anzuzei- gen. Der Lieferant hat zudem mit dem Besteller einen Prüftermin zu vereinbaren. Wird zu diesem Termin der Liefergegenstand nicht vorgestellt, so gehen die personellen Prüfkosten des Bestel- lers zu Lasten des Lieferanten. Sind infolge festgestellter Mängel wiederholte oder weitere Prüfungen erforderlich, so trägt der Lieferant hierfür alle sachlichen und personellen Kosten. Für die Werkstoffnachweise der Vormaterialien trägt der Lieferant die sachlichen und personellen Kosten.
Auswirkungen Die Höhe der temporären Rente ermitteln wir zum Rentenbeginn aus dem Gesamtkapital. • Wir berechnen die temporäre Rente nach versicherungsmathe- matischen Grundsätzen und verwenden dabei die Regelungen und Rechnungsgrundlagen, die zum Rentenbeginn für den Neu- abschluss einer temporären Rente vorgesehen sind. • Die garantierte Mindestrente erlischt. • Eine mitversicherte Kapitalzahlung für den Todesfall nach Ren- tenbeginn kann sich der Höhe nach ändern. • Leistungen für den Fall des Todes nach Rentenbeginn können Sie nach Ziffer 9.4 ändern. Auf Wunsch informieren wir Sie über die konkreten Auswirkungen.
Arglistige Täuschung nach Eintritt des Versicherungsfalles Der Versicherer ist von der Entschädigungspflicht frei, wenn der Versicherungsnehmer den Versicherer arglistig über Tatsachen, die für den Grund oder die Höhe der Entschädigung von Bedeutung sind, täuscht oder zu täuschen versucht. Ist die Täuschung oder der Täuschungsversuch durch rechtskräftiges Strafurteil gegen den Versicherungsnehmer wegen Betruges oder Betrugsversuches festgestellt, so gelten die Voraussetzungen des Satzes 1 als bewiesen.
