Common use of Stammdaten Clause in Contracts

Stammdaten. ☐ Einzelpraxis ☐ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ☐ MVZ ☐ ermächtigter Arzt LANR (9-stellig) HBSNR Ggf. NBSNR Ggf. weitere NBSNR ☐ Mitglied MEDI BW e.V. ☐ Mitglied im BdP BW e.V. Titel, Nachname, Vorname Ggf. Name MVZ Telefon Straße & Hausnummer (Praxisanschrift) Fax PLZ und Ort E-Mail-Adresse Bankverbindung (Vertragsvergütung soll auf folgendes Konto überwiesen werden) Kreditinstitut IBAN (zwingend erforderlich) BIC (zwingend erforderlich) Kontoinhaber Die Verwaltungskosten gemäß Vertrag betragen 3,57 % der Vertragsvergütung (Honorar gem. Vertrag, Sachkosten). Für Nicht-Mitglieder des MEDI Baden-Württem- berg e.V. oder des BdP BW e.V. werden zusätzliche Verwaltungskosten von weiteren 0,595 % erhoben. Die einmalige Verwaltungsgebühr zur Vertragsteilnahme beträgt 357 € (max. 714 € je HBSNR). Hiermit beantrage ich verbindlich meine Teilnahme am Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Pneumologie in Baden-Württemberg gemäß § 140a SGB V. Ich verpflichte mich zur Einhaltung sämtlicher Pflichten nach dem Vertrag, auch wenn diese im Folgenden nicht gesondert genannt sind. Ich bin umfassend über meine vertraglichen Rechte und Pflichten informiert. Insbesondere ist mir bekannt, dass • die Behandlung und Abrechnung über diesen Vertrag erst erfolgt, wenn eine flächendeckende Versorgung durch eingeschriebene FACHÄRZTE gegeben ist (§ 17 Abs. 1 i.V.m. Anlage 8); • die Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach diesem Vertrag erst erfolgen kann, wenn die KVBW mit der AOK einen sog. Bereinigungsvertrag geschlossen hat (§ 24 Abs. 1); • die Managementgesellschaft mich über das Eintreten dieser beiden o.g. Bedingungen umgehend informiert; • meine Vertragsteilnahme mit Zugang eines Bestätigungsschreibens über die Vertragsteilnahme beginnt. Der Zugang kann durch die Übermittlung per Telefax erfolgen; • ich meine vertraglichen Pflichten insbesondere zur Versicherteneinschreibung (§ 4 Abs. 1), im Zusammenhang mit der Qualitätssicherung sowie zur Einhaltung und Gewährleistung der ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung und den allgemeinen gesetzlichen Regelungen zu erfüllen habe und meine Vertragsteilnahme bei Nichterfüllung meiner vertraglichen Pflichten beendet werden kann; • ich selbst meine Vertragsteilnahme mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende schriftlich gegenüber dem MEDIVERBUND kündigen kann; • sich gemäß § 19 des Vertrages mein vertraglicher Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die von mir vertragsgemäß erbrachten und abgerechneten Leistungen gegen die Managementgesellschaft richtet und ich Überzahlungen zurückzahlen muss. Die mögliche Erhebung einer Bearbeitungsgebühr bei Doppel- und Fehlabrechnungen ist mir bekannt; • die Managementgesellschaft das von AOK/Bosch BKK geleistete Honorar weiterleitet, indem er dieses unter Abzug der von mir zu tragenden vertraglichen Verwaltungskosten auf das oben genannte Konto überweist. Die Höhe der Verwaltungskosten habe ich zur Kenntnis genommen; • ich dem MEDIVERBUND Änderungen, die sich auf meine Teilnahme an diesem Vertrag auswirken (z.B. Zulassungsrückgabe), spätestens 3 Monate vor Eintritt der Änderungen mitteile. Sollte ich zu einem späteren Zeitpunkt Kenntnis von dem Eintritt der Änderungen erlangen, ist diese unverzüglich mitzuteilen. • Mein Name, meine Praxisanschrift und meine Telefon-/Faxnummer sowie die für die Vertragsarztsuche erforderlichen Angaben werden in einem Verzeichnis auf den Internetseiten der AOK, der Bosch BKK, des MEDIVERBUNDES und des MEDI BW e.V. veröffentlicht. Zusätzlich werden diese Daten an teilnehmende HZV-Vertragsärzte zur Weitergabe an Patienten weitergegeben und ggf. in der entsprechenden Vertragssoftware hinterlegt. Hinweise zum Datenschutz finden Sie auf Seite 3 dieses Formulars. • Ich erkläre, dass ich die Teilnahmevoraussetzungen zum Vertragsbeginn erfülle. Diese Teilnahmeerklärung (inkl. Folgeseiten) und meine hiermit abgegebenen Erklärungen sind Bestandteil des Vertrages. Unterschrift Vertragsarzt Bei MVZ: Unterschrift ärztlicher Leiter MVZ Stempel der Praxis/MVZ Datum (TT.MM.JJ)

Stammdaten. ☐ Einzelpraxis ☐ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ☐ MVZ ☐ ermächtigter Arzt LANR (9-stellig) HBSNR Ggf. NBSNR Ggf. weitere NBSNR ☐ Mitglied MEDI BW e.V. _ ☐ Mitglied im BdP BW e.V. BvDU Titel, Nachname, Vorname ☐ Mitglied in der AGNU _ _ Ggf. Name MVZ Telefon _ _ Straße & Hausnummer (Praxisanschrift) Fax _ _ PLZ und Ort E-Mail-Adresse Bankverbindung (Vertragsvergütung soll auf folgendes Konto überwiesen werden) _ _ Kreditinstitut IBAN (zwingend erforderlich) BIC (zwingend erforderlich) _ _ Kontoinhaber Die Verwaltungskosten gemäß Vertrag betragen 3,57 % der Vertragsvergütung (Honorar gem. Vertrag, Sachkosten). Für Nicht-Mitglieder des MEDI Baden-Württem- berg e.V./ BvDU e.V. oder des BdP BW der AGNU e.V. werden zusätzliche Verwaltungskosten von weiteren 0,595 % erhoben. Die einmalige Verwaltungsgebühr zur Vertragsteilnahme Vertragsteil- nahme beträgt 357 € (max. 714 € je HBSNR). Hiermit beantrage ich verbindlich meine Teilnahme am Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet in den Fachgebieten der Pneumologie Urologie in Baden-Württemberg gemäß § 140a SGB V. Ich verpflichte mich zur Einhaltung sämtlicher Pflichten nach dem Vertrag, auch wenn diese im Folgenden nicht gesondert genannt sind. 1. Ich bin umfassend über meine vertraglichen Rechte und Pflichten informiert. Insbesondere ist mir bekannt, dass • die Behandlung und Abrechnung über diesen Vertrag erst erfolgt, wenn eine flächendeckende Versorgung durch eingeschriebene FACHÄRZTE gegeben ist (§ 17 Abs. 1 i.V.m. Anlage 8); • die Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach diesem Vertrag erst erfolgen kann, wenn die KVBW mit der AOK einen sog. Bereinigungsvertrag geschlossen hat (§ 24 Abs. 1); • die Managementgesellschaft mich über das Eintreten dieser beiden o.g. Bedingungen umgehend informiert; • meine Vertragsteilnahme mit Zugang eines Bestätigungsschreibens über die Vertragsteilnahme beginnt. Der Zugang kann durch die Übermittlung per Telefax erfolgen; • ich meine vertraglichen Pflichten insbesondere zur Versicherteneinschreibung (§ 4 Abs. 1), im Zusammenhang mit der Qualitätssicherung sowie zur Einhaltung und Gewährleistung der ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung und den allgemeinen gesetzlichen Regelungen zu erfüllen habe und meine Vertragsteilnahme bei Nichterfüllung meiner vertraglichen Pflichten beendet werden kann; • ich selbst meine Vertragsteilnahme mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende schriftlich gegenüber dem MEDIVERBUND kündigen kann; • sich gemäß § 19 des Vertrages mein vertraglicher Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die von mir vertragsgemäß erbrachten und abgerechneten Leistungen gegen die Managementgesellschaft richtet und ich Überzahlungen zurückzahlen muss. Die mögliche Erhebung einer Bearbeitungsgebühr bei Doppel- und Fehlabrechnungen ist mir bekannt; • die Managementgesellschaft das von AOK/Bosch BKK geleistete Honorar weiterleitet, indem er sie dieses unter Abzug der von mir zu tragenden vertraglichen Verwaltungskosten auf das oben genannte Konto überweist. Die Höhe der Verwaltungskosten habe ich zur Kenntnis genommen; • ich dem MEDIVERBUND Änderungen, die sich auf meine Teilnahme an diesem Vertrag auswirken (z.B. Zulassungsrückgabe), spätestens 3 Monate vor Eintritt der Änderungen mitteile. Sollte ich zu einem späteren Zeitpunkt Kenntnis von dem Eintritt der Änderungen erlangen, ist sind diese unverzüglich mitzuteilen. • Mein Name, meine Praxisanschrift und meine Telefon-/Faxnummer sowie die für die Vertragsarztsuche erforderlichen Angaben werden in einem Verzeichnis auf den Internetseiten der AOK, der Bosch BKK, des MEDIVERBUNDES und des MEDI BW e.V. veröffentlicht. Zusätzlich werden diese Daten an teilnehmende HZV-Vertragsärzte zur Weitergabe an Patienten weitergegeben und ggf. in der entsprechenden Vertragssoftware hinterlegt. Hinweise zum Datenschutz finden Sie auf Seite 3 dieses Formulars. • 2. Ich erkläre, dass ich die Teilnahmevoraussetzungen zum Vertragsbeginn erfülle. Diese Teilnahmeerklärung (inkl. Folgeseiten) und meine hiermit abgegebenen ab- gegebenen Erklärungen sind Bestandteil des Vertrages. Unterschrift Vertragsarzt Bei MVZ: Unterschrift ärztlicher Leiter MVZ Stempel der Praxis/MVZ Datum (TT.MM.JJTT.MM.XX)

Stammdaten. ☐ Einzelpraxis ☐ Berufsausübungsgemeinschaft Bitte tragen Sie hier Ihr Institutionskennzeichen (BAGIK) ☐ MVZ ☐ ermächtigter Arzt LANR sowie Namen und Ort des Krankenhauses ein. IK-Nr.: Name des KH: Ort des KH: Bitte tragen Sie den Namen des Ansprechpartners Ihres Hauses für die übermittelten Angaben in dieser Datei ein. Ansprechpartner Tel.-Nummer Funktion Psych_Strukturinformationen Stammdaten 1 vollstationär teilstationär Begleitpersonen rein vorstationäre Fälle wenn möglich, dann bitte differenziert angeben: Bitte geben Sie die Anzahl der Standorte an: Pflege- und Pflegehilfspersonal (9"Dienst am Krankenbett") Psychologen Sozialarbeiter Krankengymnasten Tierpfleger / Sektionsgehilfen Psychagogen Nichtärztl. Psychotherapeuten Sozialpädagogen Logopäden Krankenhausingenieure Erzieher Heilpädagogen Masseure Krankentransportdienst Heilerziehungspfleger Medizinische Bademeister Kindergärtnerinnen Beschäftigungs-/Arbetstherap. Gesundheitsingenieure Physiotherapeuten Diätassistenten Suchttherapeuten Physikalisch-stellig) HBSNR Ggftechnische Assistent Musik-/Kunsttherapeuten MTD medizinische Dokumentation etc. NBSNR Ggfvgl. weitere NBSNR ☐ Mitglied MEDI BW e.V. ☐ Mitglied S. 201 Kalkulationshandbuch Liegt ein nach Standorten differenzierter Versorgungsauftrag vor? Ja Nein Wären Sie in der Lage, eine Differenzierung im BdP BW e.V. TitelDatenfeld "entlassender Standort" des im Rahmen der zukünftigen Kalkulation zu übermittelnden §21-Datensatzes vorzunehmen? Bitte geben Sie in diesem Fall an, Nachnamefür welchen Standort eine Nummernvergabe möglich wäre. Wir möchten Sie darauf hinweisen, Vorname Ggfdass die Differenzierung der Standorte lediglich für die Plausibilisierung der Kalkulationsdaten verwendet wird. Eine Weitergabe dieser Angaben im Zuge der Datenlieferung nach § 21 Abs. 3 KHEntgG wird nicht erfolgen. Leistungen der Somatik gem. § 17b Abs. 1 KHG Leistungen der Forensik gem. §§ 63, 64 StGB Rückstellungen (ohne Rückstellungen für Urlaub und Mehrarbeit) Periodenfremde u. außerordentliche Aufwendungen Investitionskosten Leistungen an Dritte Speisenversorgung Forschung und Lehre Ausbildung in akademischen Lehrkrankenhäusern Vermietung und Verpachtung Personalgestellung an Dritte Ergänzende Leistungsbereiche Leistungen der Nebenbetriebe Ambulante Leistungen Rehabilitationseinrichtungen gem. § 111 SGB V Aufwendungen für Ausbildungsstätten u. Ausbildungsmehrvergütungen Sonstige (Integrierte Versorgung, strukturierte Behandlungsprogramme, etc.) Wird eine Einzelkostenzuordnung für teure Arzneimittel vorgenommen? Ja Nein (siehe Kap. 4.4.3.3) Bitte markieren Sie in der Aufzählung die Tatbestände, die für ihr Krankenhaus relevant sind. (siehe Kap. 4.4.3.3) (siehe Kap. 4.4.1.3) (siehe Kap. 4.4.1.2) (siehe Kap. 4.4.1.4) (siehe Kap. 4.4.3.8) (siehe Kap. 4.4.3.10) (siehe Kap. 4.4.3.4) (siehe Kap. 4.4.3.7) (siehe Kap. 4.4.3.12) (siehe Kap. 4.4.3.9) (siehe Kap. 4.4.3.6) (siehe Kap. 4.4.3.11) (siehe Kap. 4.4.3.1) (siehe Kap. 4.4.3.1) (siehe Kap. 4.4.4) (siehe Tab. 2, Kap. 3.1) bitte markieren (x) Bitte geben Sie in folgender Tabelle an, auf Basis welcher Leistungsschlüssel, die therapeutischen Leistungen erfasst werden, soweit die Daten in Ihrer Einrichtung nach Kostenstellen vorliegen: Tragen Sie bitte die Leistungseinheiten je Berufsgruppe und Kostenstelle ein bzw. kreuzen Sie mindestens an, welche Berufsgruppen jeweils an der Leistungserbringung beteiligt sind. Hinweis: Sie können bei Bedarf die Tabellenlänge der jeweiligen Kostenstellengruppe durch Anfügen weiterer Zeilen entsprechend erweitern. Kosten- stellen- Nr. Name MVZ Telefon Straße & Hausnummer Kosten- stellen- gruppe externe Leistungs- erbringung Verwendeter Leistungsschlüssel (Praxisanschrift) Fax PLZ und Ort E-Mail-Adresse Bankverbindung (Vertragsvergütung soll auf folgendes Konto überwiesen werden) Kreditinstitut IBAN (zwingend erforderlich) BIC (zwingend erforderlich) Kontoinhaber Die Verwaltungskosten gemäß Vertrag betragen 3,57 % der Vertragsvergütung (Honorar z.B. Minuten, Punkte gem. VertragDKG-NT etc.) Ärztlicher Dienst Pflege-/ Erziehungs- dienst Psychologen Sozialarbeiter/ Sozial-/ Heilpädagogen Spezial- therapeuten med.-techn. Dienst/Funk- tionsdienst voll- ständig (x) teil- weise (x) Kostenarten-gruppe 1 Kostenarten- gruppe 2 Kostenarten-gruppe 3a Kostenarten-gruppe 3b Kostenarten-gruppe 3c Kostenarten- gruppe 3 Lassen Sie Leistungen, Sachkostendie der Kostenstellengruppe 9 (Radiologie) bitte markieren (X) zuzuordnen sind, extern erbringen? nein Bei teilweiser externer Leistungserbringung: Welche Leistungsbereich(e) sind betroffen? Bitte geben Sie an (X). Für Nicht-Mitglieder des MEDI Baden-Württem- berg e.V. oder des BdP BW e.V. werden zusätzliche Verwaltungskosten von weiteren 0,595 % erhoben. Die einmalige Verwaltungsgebühr zur Vertragsteilnahme beträgt 357 € (max. 714 € je HBSNR). Hiermit beantrage ich verbindlich meine Teilnahme am Vertrag zur Versorgung , auf welcher Basis Sie Ihre Leistungen im Fachgebiet Bereich Radiologie erfassen. Mehrere Angaben möglich. *Bei "Hauskatalog" und "sonstige" bitte eine kurze Beschreibung angeben. Auf welcher Basis nehmen Sie im Bereich Radiologie die Leistungsdokumentation vor? Hauskatalog* DKG-NT EBM GOÄ sonstige* *Beschreibung Lassen Sie Leistungen, die der Pneumologie Kostenstellengruppe 10 (Labor) bitte markieren (X) zuzuordnen sind, extern erbringen? nein Bei teilweiser externer Leistungserbringung: Welche Leistungsbereich(e) sind betroffen? Bitte geben Sie an (X), auf welcher Basis Sie Ihre Leistungen im Bereich Labor erfassen. Mehrere Angaben möglich. *Bei "Hauskatalog" und "sonstige" bitte eine kurze Beschreibung angeben. Auf welcher Basis nehmen Sie im Bereich Radiologie die Leistungsdokumentation vor? Hauskatalog* DKG-NT EBM GOÄ sonstige* *Beschreibung Bitte geben Sie an, wenn Sie Leistungen in Baden-Württemberg gemäß § 140a SGB V. Ich verpflichte mich zur Einhaltung sämtlicher Pflichten nach dem Vertraggrößerem Umfang extern erbringen lassen. Geben Sie bitte an, auch wenn diese ob Sie die Leistungen der Kostenstelle vollständig oder teilweise durch Externe erbringen lassen. Bitte schätzen Sie das dazugehörige Kostenvolumen ab. Besonderheiten führen Sie bitte in der Spalte "Anmerkungen" auf. Weitere Kostenstellen können Sie der Tabelle bei Bedarf unten anfügen. Bitte geben Sie im Folgenden nicht gesondert genannt sind. Ich bin umfassend über meine vertraglichen Rechte und Pflichten informiert. Insbesondere ist mir bekanntan, dass • die Behandlung und Abrechnung über diesen Vertrag erst erfolgt, wenn eine flächendeckende Versorgung durch eingeschriebene FACHÄRZTE gegeben ist (§ 17 Abs. 1 i.V.m. Anlage 8); • die Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach diesem Vertrag erst erfolgen kann, wenn die KVBW mit der AOK einen sog. Bereinigungsvertrag geschlossen hat (§ 24 Abs. 1); • die Managementgesellschaft mich über das Eintreten dieser beiden o.g. Bedingungen umgehend informiert; • meine Vertragsteilnahme mit Zugang eines Bestätigungsschreibens über die Vertragsteilnahme beginnt. Der Zugang kann durch die Übermittlung per Telefax erfolgen; • ich meine vertraglichen Pflichten insbesondere zur Versicherteneinschreibung (§ 4 Abs. 1), im Zusammenhang mit der Qualitätssicherung sowie zur Einhaltung und Gewährleistung der ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung und den allgemeinen gesetzlichen Regelungen zu erfüllen habe und meine Vertragsteilnahme bei Nichterfüllung meiner vertraglichen Pflichten beendet werden kann; • ich selbst meine Vertragsteilnahme mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende schriftlich gegenüber dem MEDIVERBUND kündigen kann; • sich gemäß § 19 des Vertrages mein vertraglicher Anspruch auf Zahlung der Vergütung ob Sie für die von mir vertragsgemäß erbrachten und abgerechneten angegebenen Kostenstellen Leistungen gegen die Managementgesellschaft richtet und ich Überzahlungen zurückzahlen mussdurch Dritte erbringen lassen. Die mögliche Erhebung einer Bearbeitungsgebühr bei Doppel- und Fehlabrechnungen ist mir bekannt; • die Managementgesellschaft das von AOK/Bosch BKK geleistete Honorar weiterleitetWenn Sie nur wenige, indem er dieses unter Abzug der von mir zu tragenden vertraglichen Verwaltungskosten auf das oben genannte Konto überweisteinzelne Leistungen mit geringem Kostenvolumen durch Dritte erbringen lassen, sind keine Angaben erforderlich. Die Höhe der Verwaltungskosten habe ich zur Kenntnis genommen; • ich dem MEDIVERBUND Änderungen, die sich auf meine Teilnahme an diesem Vertrag auswirken Bereiche Umfang Kostenvolumen (z.B. Zulassungsrückgabe€) (ca.) Anmerkungen (bitte erläutern), spätestens 3 Monate vor Eintritt der Änderungen mitteile. Sollte ich zu einem späteren Zeitpunkt Kenntnis von dem Eintritt der Änderungen erlangen, ist diese unverzüglich mitzuteilen. • Mein Name, meine Praxisanschrift und meine Telefon-/Faxnummer sowie die für die Vertragsarztsuche erforderlichen Angaben werden in einem Verzeichnis auf den Internetseiten der AOK, der Bosch BKK, des MEDIVERBUNDES und des MEDI BW e.V. veröffentlicht. Zusätzlich werden diese Daten an teilnehmende HZV-Vertragsärzte zur Weitergabe an Patienten weitergegeben und ggf. in der entsprechenden Vertragssoftware hinterlegt. Hinweise zum Datenschutz finden Sie auf Seite 3 dieses Formulars. • Ich erkläre, dass ich die Teilnahmevoraussetzungen zum Vertragsbeginn erfülle. Diese Teilnahmeerklärung (inkl. Folgeseiten) und meine hiermit abgegebenen Erklärungen sind Bestandteil des Vertrages. Unterschrift Vertragsarzt Bei MVZ: Unterschrift ärztlicher Leiter MVZ Stempel der Praxis/MVZ Datum (TT.MM.JJ)

Stammdaten. ☐ Einzelpraxis ☐ Berufsausübungsgemeinschaft Bitte tragen Sie hier Ihr Institutionskennzeichen (BAGIK) ☐ MVZ ☐ ermächtigter Arzt LANR sowie Namen und Ort des Krankenhauses ein. IK-Nr.: Name des KH: Ort des KH: Bitte tragen Sie den Namen des Ansprechpartners Ihres Hauses für die übermittelten Angaben in dieser Datei ein. Ansprechpartner Tel.-Nummer Funktion Stammdaten 1 bitte eintragen mit Ausgleichen? Bitte tragen Sie hier das Kostenvolumen der Kontenklassen 6 und 7 für das Datenjahr ein. Bitte tragen Sie hier das DRG-Erlösvolumen für das Datenjahr ein. Bitte markieren Sie zusätzlich (9X), ob die DRG-stelligErlöse mit oder ohne Ausgleichen übermittelt wurden. Ja Nein Fälle vollstationär Fälle teilstationär Berechnungstage teilstationär Begleitpersonen rein vorstationär Besteht für das Krankenhaus (bzw. eine Fachabteilung) HBSNR Ggfeine Vereinbarung einer/mehrerer Besonderen(r) Einrichtung(en) nach den Regelungen der VBE 2016? Bitte markieren Sie "Nein", wenn für das Krankenhaus keine Besondere Einrichtung vereinbart wurde. NBSNR GgfWurde mindestens eine Besondere Einrichtung (BE) vereinbart, so markieren Sie bitte "Ja" und geben Sie bitte je BE an, welche Art der BE vereinbart wurde, die Anzahl der behandelten Fälle sowie das Erlösvolumen der behandelten Fälle in der BE. weitere NBSNR ☐ Mitglied MEDI BW e.V. ☐ Mitglied Bei Bedarf kann die Tabelle durch das Anfügen zusätzlicher Zeilen verlängert werden. Ja Nein Bitte geben Sie die Anzahl der Standorte an: Liegt ein nach Standorten differenzierter Versorgungsauftrag vor? wenn nein: Falls Sie "nein" angegeben haben: Wären Sie in der Lage, eine Differenzierung im BdP BW e.V. TitelDatenfeld "entlassender Standort" des im Rahmen der zukünftigen Kalkulation zu übermittelnden §21-Datensatzes vorzunehmen? Bitte geben Sie in diesem Fall an, Nachnamefür welchen Standort eine Nummernvergabe möglich wäre. Wir möchten Sie darauf hinweisen, Vorname Ggfdass die Differenzierung der Standorte lediglich für die Plausibilisierung der Kalkulationsdaten verwendet wird. Name MVZ Telefon Straße & Hausnummer (Praxisanschrift) Fax PLZ und Ort E-Mail-Adresse Bankverbindung (Vertragsvergütung soll auf folgendes Konto überwiesen werden) Kreditinstitut IBAN (zwingend erforderlich) BIC (zwingend erforderlich) Kontoinhaber Die Verwaltungskosten gemäß Vertrag betragen 3,57 % Eine Weitergabe dieser Angaben im Zuge der Vertragsvergütung (Honorar Datenlieferung nach § 21 Abs. 3 KHEntgG wird nicht erfolgen. Bitte markieren Sie in der Aufzählung die Tatbestände, die für ihr Krankenhaus relevant sind. Leistungen der Psychiatrie gem. Vertrag, Sachkosten). Für Nicht-Mitglieder des MEDI Baden-Württem- berg e.V. oder des BdP BW e.V. werden zusätzliche Verwaltungskosten von weiteren 0,595 % erhoben. Die einmalige Verwaltungsgebühr zur Vertragsteilnahme beträgt 357 € (max. 714 € je HBSNR). Hiermit beantrage ich verbindlich meine Teilnahme am Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Pneumologie in Baden-Württemberg gemäß § 140a SGB V. Ich verpflichte mich zur Einhaltung sämtlicher Pflichten nach dem Vertrag, auch wenn diese im Folgenden nicht gesondert genannt sind. Ich bin umfassend über meine vertraglichen Rechte und Pflichten informiert. Insbesondere ist mir bekannt, dass • die Behandlung und Abrechnung über diesen Vertrag erst erfolgt, wenn eine flächendeckende Versorgung durch eingeschriebene FACHÄRZTE gegeben ist (§ 17 17d Abs. 1 i.V.mKHG Kosten der Faktorpräparate für Bluterpatienten Rückstellungen (ohne Rückstellungen für Urlaub und Mehrarbeit) Periodenfremde u. außerordentliche Aufwendungen Investitionskosten Leistungen an Dritte Speisenversorgung Forschung und Lehre Ausbildung in akademischen Lehrkrankenhäusern Vermietung und Verpachtung Besetzung eines Notarztwagens Personalgestellung an Dritte Ergänzende Leistungsbereiche Leistungen der Nebenbetriebe Ambulante Leistungen Rehabilitationseinrichtungen gem. Anlage 8); • § 111 SGB V Aufwendungen für Ausbildungsstätten u. Ausbildungsmehrvergütungen Postmortale Organspenden Sonstige (Integrierte Versorgung, strukturierte Behandlungsprogramme, etc.) Besteht eine gesondert vereinbarte Vergütung für Zentren und Schwerpunkte gem. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG? Wenn Sie "ja" angegeben haben, füllen Sie bitte die Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach diesem Vertrag erst erfolgen kannnachfolgende Tabelle vollständig aus. Ja Nein (siehe Kap. 4.4.3.3) (siehe Kap. 6.2.1.2) (siehe Kap. 4.4.1.3) (siehe Kap. 4.4.1.2) (siehe Kap. 4.4.1.4) (siehe Kap. 4.4.3.8) (siehe Kap. 4.4.3.10) (siehe Kap. 4.4.3.4) (siehe Kap. 4.4.3.7) (siehe Kap. 4.4.3.12) (siehe Kap. 4.4.3.5) (siehe Kap. 4.4.3.9) (siehe Kap. 4.4.3.6) (siehe Kap. 4.4.3.11) (siehe Kap. 4.4.3.1) (siehe Kap. 4.4.3.1) (siehe Kap. 4.4.4) (siehe Kap. 7.1.1) (siehe Tab. 2, Kap. 3.1) Zentrums- bzw. Schwerpunktbezeichnung (aussagekräftiger Name) Anzahl Fälle vereinbartes Entgelt (je Fall) Entgeltschlüssel Bitte markieren (X), wenn das Krankenhaus einen bzw. bei mehreren Standorten mehrere Zentral-OPs hat. Bitte geben Sie weiter die KVBW mit Anzahl der AOK einen sogZentral-OPs an. Bereinigungsvertrag geschlossen Das Krankenhaus hat keinen OP: Bitte markieren (§ 24 Abs. 1); • die Managementgesellschaft mich über das Eintreten dieser beiden o.g. Bedingungen umgehend informiert; • meine Vertragsteilnahme mit Zugang eines Bestätigungsschreibens über die Vertragsteilnahme beginnt. Der Zugang kann durch die Übermittlung per Telefax erfolgen; • ich meine vertraglichen Pflichten insbesondere zur Versicherteneinschreibung (§ 4 Abs. 1X), wenn Sie keinen OP haben. Das Krankenhaus hat einen/mehrere Zentral-OPs: Wie viele Zentral-OPs hat das Krankenhaus? Leistungsdokumentation mit fallindividuellem Gleichzeitigkeitsfaktor mit standardisiertem Gleichzeitigkeitsfaktor je OP-Art bitte markieren (X) Bitte geben Sie an, wenn in ihrem Krankenhaus die Personalbindungszeit im Zusammenhang mit OP vorliegt. Bitte geben Sie an, ob und in welcher Form neben der Qualitätssicherung sowie zur Einhaltung und Gewährleistung der ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung und den allgemeinen gesetzlichen Regelungen Schnittnahtzeit Angaben zu erfüllen habe und meine Vertragsteilnahme bei Nichterfüllung meiner vertraglichen Pflichten beendet werden kann; • ich selbst meine Vertragsteilnahme mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende schriftlich gegenüber dem MEDIVERBUND kündigen kann; • sich gemäß § 19 des Vertrages mein vertraglicher Anspruch auf Zahlung der Vergütung Gleichzeitigkeitsfaktoren für die von mir vertragsgemäß erbrachten jeweilige Dienstart vorliegen. Alternative (bitte beschreiben) wird nicht erfasst als fallindividuell erfasster Wert je Mitarbeiter(in) als abgestufter Standardwert je OP-Art als Einheitswert Alternative (bitte beschreiben) Leistungsdokumentation mit fallindividuellem Gleichzeitigkeitsfaktor mit standardisiertem Gleichzeitigkeitsfaktor je OP-Art Alternative (bitte beschreiben) wird nicht erfasst als fallindividuell erfasster Wert je Mitarbeiter(in) als abgestufter Standardwert je OP-Art als Einheitswert Alternative (bitte beschreiben) bitte markieren (X) Beschreibung: Bitte geben Sie an, ob und abgerechneten Leistungen gegen in welcher Form Sie die Managementgesellschaft richtet Rüstzeiten der einzelnen Dienstarten erfassen. Beschreibung: Bitte geben Sie an, wenn in ihrem Krankenhaus für die Anästhesie die Personalbindungszeit vorliegt. Bitte geben Sie an, ob und ich Überzahlungen zurückzahlen mussin welcher Form neben der Anästehsiezeit die Gleichzeitigkeitsfaktoren für die jeweilige Dienstart vorliegen. Die mögliche Erhebung einer Bearbeitungsgebühr bei Doppel- Beschreibung: Bitte geben Sie an, ob und Fehlabrechnungen ist mir bekannt; • in welcher Form Sie die Managementgesellschaft das von AOK/Bosch BKK geleistete Honorar weiterleitet, indem er dieses unter Abzug Rüstzeiten der von mir zu tragenden vertraglichen Verwaltungskosten auf das oben genannte Konto überweisteinzelnen Dienstarten erfassen. Die Höhe der Verwaltungskosten habe ich zur Kenntnis genommen; • ich dem MEDIVERBUND Änderungen, die sich auf meine Teilnahme an diesem Vertrag auswirken Beschreibung: Das Krankenhaus hat keinen Kreißsaal: Bitte markieren (z.B. ZulassungsrückgabeX), spätestens 3 Monate vor Eintritt der Änderungen mitteile. Sollte ich zu einem späteren Zeitpunkt Kenntnis von dem Eintritt der Änderungen erlangen, ist diese unverzüglich mitzuteilen. • Mein Name, meine Praxisanschrift und meine Telefon-/Faxnummer sowie die für die Vertragsarztsuche erforderlichen Angaben werden in einem Verzeichnis auf den Internetseiten der AOK, der Bosch BKK, des MEDIVERBUNDES und des MEDI BW e.V. veröffentlicht. Zusätzlich werden diese Daten an teilnehmende HZV-Vertragsärzte zur Weitergabe an Patienten weitergegeben und ggf. in der entsprechenden Vertragssoftware hinterlegt. Hinweise zum Datenschutz finden wenn Sie auf Seite 3 dieses Formulars. • Ich erkläre, dass ich die Teilnahmevoraussetzungen zum Vertragsbeginn erfülle. Diese Teilnahmeerklärung (inkl. Folgeseiten) und meine hiermit abgegebenen Erklärungen sind Bestandteil des Vertrages. Unterschrift Vertragsarzt Bei MVZ: Unterschrift ärztlicher Leiter MVZ Stempel der Praxis/MVZ Datum (TT.MM.JJ)keinen Kreißsaal haben.

Stammdaten. ☐ Einzelpraxis ☐ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ☐ MVZ ☐ ermächtigter Arzt LANR (9-stellig) HBSNR Ggf. NBSNR Ggf. weitere NBSNR Titel, Nachname, Vorname ☐ Mitglied MEDI BW e.V. ☐ Mitglied im BdP BW e.V. Titel, Nachname, Vorname BvDU ☐ Mitglied in der AGNU Ggf. Name MVZ Telefon Straße & Hausnummer (Praxisanschrift) Fax PLZ und Ort E-Mail-Adresse Bankverbindung (Vertragsvergütung soll auf folgendes Konto überwiesen werden) Kreditinstitut IBAN (zwingend erforderlich) BIC (zwingend erforderlich) Kontoinhaber Die Verwaltungskosten gemäß Vertrag betragen 3,57 % der Vertragsvergütung (Honorar gem. Vertrag, Sachkosten). Für Nicht-Mitglieder des MEDI Baden-Württem- berg e.V./ BvDU e.V. oder des BdP BW der AGNU e.V. werden zusätzliche Verwaltungskosten von weiteren 0,595 % erhoben. Die einmalige Verwaltungsgebühr zur Vertragsteilnahme Vertragsteil- nahme beträgt 357 € (max. 714 € je HBSNR). Hiermit beantrage ich verbindlich meine Teilnahme am Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet in den Fachgebieten der Pneumologie Urologie in Baden-Württemberg gemäß § 140a SGB V. Ich verpflichte mich zur Einhaltung sämtlicher Pflichten nach dem Vertrag, auch wenn diese im Folgenden nicht gesondert genannt sind. Ich bin umfassend über meine vertraglichen Rechte und Pflichten informiert. Insbesondere ist mir bekannt, dass • die Behandlung und Abrechnung über diesen Vertrag erst erfolgt, wenn eine flächendeckende Versorgung durch eingeschriebene FACHÄRZTE gegeben ist (§ 17 Abs. 1 i.V.m. Anlage 8); • die Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach diesem Vertrag erst erfolgen kann, wenn die KVBW mit der AOK einen sog. Bereinigungsvertrag geschlossen hat (§ 24 Abs. 1); • die Managementgesellschaft mich über das Eintreten dieser beiden o.g. Bedingungen umgehend informiert; • meine Vertragsteilnahme mit Zugang eines Bestätigungsschreibens über die Vertragsteilnahme beginnt. Der Zugang kann durch die Übermittlung per Telefax erfolgen; • ich meine vertraglichen Pflichten insbesondere zur Versicherteneinschreibung (§ 4 Abs. 1), im Zusammenhang mit der Qualitätssicherung sowie zur Einhaltung und Gewährleistung der ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung und den allgemeinen gesetzlichen Regelungen zu erfüllen habe und meine Vertragsteilnahme bei Nichterfüllung meiner vertraglichen Pflichten beendet werden kann; • ich selbst meine Vertragsteilnahme mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende schriftlich gegenüber dem MEDIVERBUND kündigen kann; • sich gemäß § 19 des Vertrages mein vertraglicher Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die von mir vertragsgemäß erbrachten und abgerechneten Leistungen gegen die Managementgesellschaft richtet und ich Überzahlungen zurückzahlen muss. Die mögliche Erhebung einer Bearbeitungsgebühr bei Doppel- und Fehlabrechnungen ist mir bekannt; • die Managementgesellschaft das von AOK/Bosch BKK geleistete Honorar weiterleitet, indem er sie dieses unter Abzug der von mir zu tragenden vertraglichen Verwaltungskosten auf das oben genannte Konto überweist. Die Höhe der Verwaltungskosten habe ich zur Kenntnis genommen; • ich dem MEDIVERBUND Änderungen, die sich auf meine Teilnahme an diesem Vertrag auswirken (z.B. Zulassungsrückgabe), spätestens 3 Monate vor Eintritt der Änderungen mitteile. Sollte ich zu einem späteren Zeitpunkt Kenntnis von dem Eintritt der Änderungen erlangen, ist sind diese unverzüglich mitzuteilen. • Mein Name, meine Praxisanschrift und meine Telefon-/Faxnummer sowie die für die Vertragsarztsuche erforderlichen Angaben werden in einem Verzeichnis auf den Internetseiten der AOK, der Bosch BKK, des MEDIVERBUNDES und des MEDI BW e.V. veröffentlicht. Zusätzlich werden diese Daten an teilnehmende HZV-Vertragsärzte zur Weitergabe an Patienten weitergegeben und ggf. in der entsprechenden Vertragssoftware hinterlegt. Hinweise zum Datenschutz finden Sie auf Seite 3 dieses Formulars. • Ich erkläre, dass ich die Teilnahmevoraussetzungen zum Vertragsbeginn erfülle. Diese Teilnahmeerklärung (inkl. Folgeseiten) und meine hiermit abgegebenen Erklärungen sind Bestandteil des Vertrages. Unterschrift Vertragsarzt Bei VertragsarztBei MVZ: Unterschrift ärztlicher Leiter MVZ Stempel der Praxis/MVZ Datum (TT.MM.JJ)

Stammdaten. ☐ Einzelpraxis ☐ Berufsausübungsgemeinschaft Bitte tragen Sie hier Ihr Institutionskennzeichen (BAGIK) ☐ MVZ ☐ ermächtigter Arzt LANR sowie Namen und Ort des Krankenhauses ein. IK-Nr.: Name des KH: Ort des KH: Bitte tragen Sie den Namen des Ansprechpartners Ihres Hauses für die übermittelten Angaben in dieser Datei ein. Ansprechpartner Tel.-Nummer Funktion Psych_Strukturinformationen Stammdaten 1 vollstationär teilstationär Begleitpersonen rein vorstationäre Fälle wenn möglich, dann bitte differenziert angeben: Bitte geben Sie die Anzahl der Standorte an: Liegt ein nach Standorten differenzierter Versorgungsauftrag vor? Pflege- und Pflegehilfspersonal (9"Dienst am Krankenbett") Psychologen Sozialarbeiter Krankengymnasten Tierpfleger / Sektionsgehilfen Psychagogen Nichtärztl. Psychotherapeuten Sozialpädagogen Logopäden Krankenhausingenieure Erzieher Heilpädagogen Masseure Krankentransportdienst Heilerziehungspfleger Medizinische Bademeister Kindergärtnerinnen Beschäftigungs-/Arbetstherap. Gesundheitsingenieure Physiotherapeuten Diätassistenten Suchttherapeuten Physikalisch-stellig) HBSNR Ggftechnische Assistent Musik-/Kunsttherapeuten MTD medizinische Dokumentation etc. NBSNR Ggfvgl. weitere NBSNR ☐ Mitglied MEDI BW e.V. ☐ Mitglied S. 201 Kalkulationshandbuch Ja Nein Wären Sie in der Lage, eine Differenzierung im BdP BW e.V. TitelDatenfeld "entlassender Standort" des im Rahmen der zukünftigen Kalkulation zu übermittelnden §21-Datensatzes vorzunehmen? Bitte geben Sie in diesem Fall an, Nachnamefür welchen Standort eine Nummernvergabe möglich wäre. Wir möchten Sie darauf hinweisen, Vorname Ggfdass die Differenzierung der Standorte lediglich für die Plausibilisierung der Kalkulationsdaten verwendet wird. Eine Weitergabe dieser Angaben im Zuge der Datenlieferung nach § 21 Abs. 3 KHEntgG wird nicht erfolgen. Leistungen der Somatik gem. § 17b Abs. 1 KHG Leistungen der Forensik gem. §§ 63, 64 StGB Rückstellungen (ohne Rückstellungen für Urlaub und Mehrarbeit) Periodenfremde u. außerordentliche Aufwendungen Investitionskosten Leistungen an Dritte Speisenversorgung Forschung und Lehre Ausbildung in akademischen Lehrkrankenhäusern Vermietung und Verpachtung Personalgestellung an Dritte Ergänzende Leistungsbereiche Leistungen der Nebenbetriebe Ambulante Leistungen Rehabilitationseinrichtungen gem. § 111 SGB V Aufwendungen für Ausbildungsstätten u. Ausbildungsmehrvergütungen Sonstige (Integrierte Versorgung, strukturierte Behandlungsprogramme, etc.) Wird eine Einzelkostenzuordnung für teure Arzneimittel vorgenommen? Ja Nein (siehe Kap. 4.4.3.3) Bitte markieren Sie in der Aufzählung die Tatbestände, die für ihr Krankenhaus relevant sind. (siehe Kap. 4.4.3.3) (siehe Kap. 4.4.1.3) (siehe Kap. 4.4.1.2) (siehe Kap. 4.4.1.4) (siehe Kap. 4.4.3.8) (siehe Kap. 4.4.3.10) (siehe Kap. 4.4.3.4) (siehe Kap. 4.4.3.7) (siehe Kap. 4.4.3.12) (siehe Kap. 4.4.3.9) (siehe Kap. 4.4.3.6) (siehe Kap. 4.4.3.11) (siehe Kap. 4.4.3.1) (siehe Kap. 4.4.3.1) (siehe Kap. 4.4.4) (siehe Tab. 2, Kap. 3.1) bitte markieren (x) Bitte geben Sie in folgender Tabelle an, auf Basis welcher Leistungsschlüssel, die therapeutischen Leistungen erfasst werden, soweit die Daten in Ihrer Einrichtung nach Kostenstellen vorliegen: Tragen Sie bitte die Leistungseinheiten je Berufsgruppe und Kostenstelle ein bzw. kreuzen Sie mindestens an, welche Berufsgruppen jeweils an der Leistungserbringung beteiligt sind. Hinweis: Sie können bei Bedarf die Tabellenlänge der jeweiligen Kostenstellengruppe durch Anfügen weiterer Zeilen entsprechend erweitern. Kosten- stellen- Nr. Name MVZ Telefon Straße & Hausnummer Kosten- stellen- gruppe externe Leistungs- erbringung Verwendeter Leistungsschlüssel (Praxisanschrift) Fax PLZ und Ort E-Mail-Adresse Bankverbindung (Vertragsvergütung soll auf folgendes Konto überwiesen werden) Kreditinstitut IBAN (zwingend erforderlich) BIC (zwingend erforderlich) Kontoinhaber Die Verwaltungskosten gemäß Vertrag betragen 3,57 % der Vertragsvergütung (Honorar z.B. Minuten, Punkte gem. VertragDKG-NT etc.) Ärztlicher Dienst Pflege-/ Erziehungs- dienst Psychologen Sozialarbeiter/ Sozial-/ Heilpädagogen Spezial- therapeuten med.-techn. Dienst/Funk- tionsdienst voll- ständig (x) teil- weise (x) Kostenarten-gruppe 1 Kostenarten- gruppe 2 Kostenarten-gruppe 3a Kostenarten-gruppe 3b Kostenarten-gruppe 3c Kostenarten- gruppe 3 Lassen Sie Leistungen, Sachkostendie der Kostenstellengruppe 9 (Radiologie) bitte markieren (X) zuzuordnen sind, extern erbringen? nein Bei teilweiser externer Leistungserbringung: Welche Leistungsbereich(e) sind betroffen? Bitte geben Sie an (X). Für Nicht-Mitglieder des MEDI Baden-Württem- berg e.V. oder des BdP BW e.V. werden zusätzliche Verwaltungskosten von weiteren 0,595 % erhoben. Die einmalige Verwaltungsgebühr zur Vertragsteilnahme beträgt 357 € (max. 714 € je HBSNR). Hiermit beantrage ich verbindlich meine Teilnahme am Vertrag zur Versorgung , auf welcher Basis Sie Ihre Leistungen im Fachgebiet Bereich Radiologie erfassen. Mehrere Angaben möglich. *Bei "Hauskatalog" und "sonstige" bitte eine kurze Beschreibung angeben. Auf welcher Basis nehmen Sie im Bereich Radiologie die Leistungsdokumentation vor? Hauskatalog* DKG-NT EBM GOÄ sonstige* *Beschreibung Lassen Sie Leistungen, die der Pneumologie Kostenstellengruppe 10 (Labor) bitte markieren (X) zuzuordnen sind, extern erbringen? nein Bei teilweiser externer Leistungserbringung: Welche Leistungsbereich(e) sind betroffen? Bitte geben Sie an (X), auf welcher Basis Sie Ihre Leistungen im Bereich Labor erfassen. Mehrere Angaben möglich. *Bei "Hauskatalog" und "sonstige" bitte eine kurze Beschreibung angeben. Auf welcher Basis nehmen Sie im Bereich Radiologie die Leistungsdokumentation vor? Hauskatalog* DKG-NT EBM GOÄ sonstige* *Beschreibung Bitte geben Sie an, wenn Sie Leistungen in Baden-Württemberg gemäß § 140a SGB V. Ich verpflichte mich zur Einhaltung sämtlicher Pflichten nach dem Vertraggrößerem Umfang extern erbringen lassen. Geben Sie bitte an, auch wenn diese ob Sie die Leistungen der Kostenstelle vollständig oder teilweise durch Externe erbringen lassen. Bitte schätzen Sie das dazugehörige Kostenvolumen ab. Besonderheiten führen Sie bitte in der Spalte "Anmerkungen" auf. Weitere Kostenstellen können Sie der Tabelle bei Bedarf unten anfügen. Bitte geben Sie im Folgenden nicht gesondert genannt sind. Ich bin umfassend über meine vertraglichen Rechte und Pflichten informiert. Insbesondere ist mir bekanntan, dass • die Behandlung und Abrechnung über diesen Vertrag erst erfolgt, wenn eine flächendeckende Versorgung durch eingeschriebene FACHÄRZTE gegeben ist (§ 17 Abs. 1 i.V.m. Anlage 8); • die Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach diesem Vertrag erst erfolgen kann, wenn die KVBW mit der AOK einen sog. Bereinigungsvertrag geschlossen hat (§ 24 Abs. 1); • die Managementgesellschaft mich über das Eintreten dieser beiden o.g. Bedingungen umgehend informiert; • meine Vertragsteilnahme mit Zugang eines Bestätigungsschreibens über die Vertragsteilnahme beginnt. Der Zugang kann durch die Übermittlung per Telefax erfolgen; • ich meine vertraglichen Pflichten insbesondere zur Versicherteneinschreibung (§ 4 Abs. 1), im Zusammenhang mit der Qualitätssicherung sowie zur Einhaltung und Gewährleistung der ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung und den allgemeinen gesetzlichen Regelungen zu erfüllen habe und meine Vertragsteilnahme bei Nichterfüllung meiner vertraglichen Pflichten beendet werden kann; • ich selbst meine Vertragsteilnahme mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende schriftlich gegenüber dem MEDIVERBUND kündigen kann; • sich gemäß § 19 des Vertrages mein vertraglicher Anspruch auf Zahlung der Vergütung ob Sie für die von mir vertragsgemäß erbrachten und abgerechneten angegebenen Kostenstellen Leistungen gegen die Managementgesellschaft richtet und ich Überzahlungen zurückzahlen mussdurch Dritte erbringen lassen. Die mögliche Erhebung einer Bearbeitungsgebühr bei Doppel- und Fehlabrechnungen ist mir bekannt; • die Managementgesellschaft das von AOK/Bosch BKK geleistete Honorar weiterleitetWenn Sie nur wenige, indem er dieses unter Abzug der von mir zu tragenden vertraglichen Verwaltungskosten auf das oben genannte Konto überweisteinzelne Leistungen mit geringem Kostenvolumen durch Dritte erbringen lassen, sind keine Angaben erforderlich. Die Höhe der Verwaltungskosten habe ich zur Kenntnis genommen; • ich dem MEDIVERBUND Änderungen, die sich auf meine Teilnahme an diesem Vertrag auswirken Bereiche Umfang Kostenvolumen (z.B. Zulassungsrückgabe€) (ca.) Anmerkungen (bitte erläutern), spätestens 3 Monate vor Eintritt der Änderungen mitteile. Sollte ich zu einem späteren Zeitpunkt Kenntnis von dem Eintritt der Änderungen erlangen, ist diese unverzüglich mitzuteilen. • Mein Name, meine Praxisanschrift und meine Telefon-/Faxnummer sowie die für die Vertragsarztsuche erforderlichen Angaben werden in einem Verzeichnis auf den Internetseiten der AOK, der Bosch BKK, des MEDIVERBUNDES und des MEDI BW e.V. veröffentlicht. Zusätzlich werden diese Daten an teilnehmende HZV-Vertragsärzte zur Weitergabe an Patienten weitergegeben und ggf. in der entsprechenden Vertragssoftware hinterlegt. Hinweise zum Datenschutz finden Sie auf Seite 3 dieses Formulars. • Ich erkläre, dass ich die Teilnahmevoraussetzungen zum Vertragsbeginn erfülle. Diese Teilnahmeerklärung (inkl. Folgeseiten) und meine hiermit abgegebenen Erklärungen sind Bestandteil des Vertrages. Unterschrift Vertragsarzt Bei MVZ: Unterschrift ärztlicher Leiter MVZ Stempel der Praxis/MVZ Datum (TT.MM.JJ)