Teilnahmeerklärung. Hiermit erkläre ich, dass • ich ausführlich über die Inhalte, Versorgungsziele, Beendigungsgründe und -fristen des besonderen Versorgungsangebotes informiert wurde, mir die “Versicherteninformation zur Teilnahme und zum Datenschutz” meiner Krankenkasse zu diesem Versorgungsangebot ausgehändigt wurde und ich auch mit den dortigen Inhalten und den vorstehenden Informationen zu meiner Teilnahme an dieser besonderen Versorgung einverstanden bin. • ich insbesondere weiß, welche Mitwirkung meinerseits erforderlich ist und ich bereit bin, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen. • ich nur dann einen Anspruch auf Leistungen aus dieser Versorgung habe, wenn ich bei einer an dieser besonderen Versorgung teilnehmenden Krankenkasse versichert bin. • ich meinen behandelnden Leistungserbringer über einen Kassenwechsel informieren werde.
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Samples: Vertrag Zur Förderung Der Qualität Der Vertragsärztlichen Versorgung Von Kindern Und Jugendlichen Mit Ad(h)s, Modulvertrag „besondere Psychotherapeutische Behandlung“, Änderungsvereinbarung
