FIRMA DELL’ASSICURATO Clausole campione

FIRMA DELL’ASSICURATO. (o chi ne esercita la potestà, firma leggibile) Se il SOGGETTO PAGATORE non coincide con il Contraente è obbligatorio compilare anche il modulo relativo al terzo pagatore. Il pagamento del premio, alla sottoscrizione del contratto e alle rate successive, può essere effettuato tramite: – bonifico bancario (specificando obbligatoriamente come causale la dicitura “Polizza vita”, il codice agenzia ed il numero di proposta di polizza) accreditando l’importo sul conto di Agenzia autorizzato dalla Compagnia che verrà indicato dall’Agenzia al momento della stipula del contratto ovvero sul conto della Compagnia (modalità prevista esclusivamente per i broker), fermo restando che per specifiche esigenze procedurali la Compagnia si riserva di richiedere che il bonifico venga intestato direttamente a Società Cattolica di Assicurazioni – Società Cooperativa; – bonifico postale, postagiro (specificando obbligatoriamente come causale la dicitura “Polizza vita”, il codice agenzia ed il numero di proposta di polizza) accreditando l’importo sul conto di Agenzia autorizzato dalla Compagnia che verrà indicato dall’Agenzia stessa al momento della stipula del contratto; – assegno, recante tassativamente la clausola di non trasferibilità, intestato a: “Ragione sociale Agente, in qualità di Agente di Cattolica Assicurazioni”. Il pagamento del premio delle rate successive alla prima può essere effettuato anche tramite SDD (Sepa Direct Debit).

FIRMA DELL’ASSICURATO. Dichiaro che la compilazione di questa Scheda Anamnestica è avvenuta dopo l’esame obiettivo della bocca del paziente assicurato come riportato nell’apposito riquadro. Dichiaro che le informazioni contenute in questo documento sono veritiere.

FIRMA DELL’ASSICURATO. L’Assicurato: - dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico; - acconsente esplicitamente, ad ogni fine ed effetto di legge, che la Società, gli Eredi e/o i Beneficiari possano chiedere, anche successivamente al verificarsi dell’evento assicurato, a terzi (siano essi a mero titolo esemplificativo e non esaustivo persone fisiche e/o giuridiche, enti, cliniche, laboratori, aziende ospedaliere, ecc…) informazioni concernenti il proprio stato di salute, certificati medici di qualsivoglia natura, cartelle cliniche o quanto possa essere ritenuto utile opportuno e/o necessario dalla Società ai fini della liquidazione della prestazione assicurativa. Con la presente dichiarazione i soggetti che forniranno le informazioni, i documenti, le certificazioni e/o le cartelle cliniche, sono sin da ora liberati, ad ogni fine ed effetto di legge ivi incluse le disposizioni sul Codice della Privacy, dal segreto professionale/legale. Nessuno pertanto potrà eccepire alcunché a fronte di tale richiesta.

FIRMA DELL’ASSICURATO. (O DI CHI NE ESERCITA LA POTESTÀ IN CASO DI MINORE) (O DI UN BENEFICIARIO IN CASO DI SINISTRO MORTALE)