Common use of 提供形態 Clause in Contracts

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託 先 商号、名称 又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ 看護師 人員 3人 ■ 介護支援専門員 人員 2 人 □ 准看護師 人員 1人 ■ 養成研修修了者 人員 人 ■ 介護福祉士 人員 4人 ■ 上記以外の職員 人員 10 人 合 計 人員 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 ～ 18 時 00分 人員 1 人 上記以外の時間 18 時 00分 ～ 9 時 00分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 毎日 3 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 ～ 24時 00分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 サービス提供の 対価（概算額） 月額 約 円 前払金の算定方法 前払金 約 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします。

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託す 委託する場合の委託 先 商号、名称 又は氏名 商号、名称又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 社会福祉法人 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ □ 看護師 人員 3人 ■ □ 介護支援専門員 人員 2 人 □ 准看護師 人員 1人 ■ 2人 □ 養成研修修了者 人員 人 ■ □ 介護福祉士 人員 4人 ■ 13人 □ 上記以外の職員 人員 10 人 合 計 人員 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 近接する土地 □ （所在地 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 ～ 18 時 00分 人員 1 人 上記以外の時間 18 時 00分 ～ 9 時 00分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 毎日１回以上の状況把握サービス の提供方法 毎日 3 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 0 分 ～ 24時 00分 24 時 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 サービス提供の 対価（概算額） 月額 約 円 前払金の算定方法 前払金 約 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします。24時間

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ ■ 委託する 委託する場合の委託 先 商号、名称 又は氏名 (ふりがな) せこむかぶしきがいしゃちちぶじむしょ 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 368-0032 ） 埼玉県秩父市熊木町11-5 電話番号 0000-00-0000 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 指定地域密着型サービス事業 ■ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ □ 看護師 人員 3人 ■ 人 □ 介護支援専門員 人員 2 人 □ 准看護師 人員 1人 人 ■ 養成研修修了者 人員 1 人 ■ □ 介護福祉士 人員 4人 ■ 人 □ 上記以外の職員 人員 10 人 合 計 人員 1 人 常駐する場所 □ 同一の敷地 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 ～ 18 17 時 00分 人員 1 人 上記以外の時間 18 時 00分 分 ～ 9 時 00分 分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 毎朝10時に、入居者自らフロントが指定する場所へ名前を記載する。記載がなされなかった人へは訪問もしくは電話等で安否確認を行なう。電話などで連絡が取れない場合は、マスターキーにて入室しての確認を行います。※外泊の場合は必ず事前に要届出又は連絡 毎日 3 1 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 0 時 00 分 ～ 24時 00分 24 時 00 分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 サービス提供の 対価（概算額） 月額 約 円 前払金の算定方法 前払金 約 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします。24時間

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託 先 商号、名称 又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ ■ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ □ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ □ 看護師 人員 3人 ■ 人 □ 介護支援専門員 人員 2 人 □ 准看護師 人員 1人 ■ 人 □ 養成研修修了者 人員 人 ■ □ 介護福祉士 人員 4人 人 ■ 上記以外の職員 人員 10 5 人 合 計 人員 5 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 ～ 18 17 時 00分 人員 1 人 上記以外の時間 18 17 時 00分 ～ 9 時 00分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 1日1回 朝7:00～8:00の間に定期巡回・安否確認を行います。 毎日 3 1 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 0 分 ～ 24時 00分 24 時 0分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 ナースコールによる 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 1階事務室 通報先から住宅までの到着予定時間 1 2 分 サービス提供の 対価（概算額） 月額 約 1,100 円 前払金の算定方法 前払金 約 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします。備考

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託 先 商号、名称 又は氏名 商号、名称又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ □ 看護師 人員 3人 人 ■ 介護支援専門員 人員 2 1 人 □ 准看護師 人員 1人 ■ 人 □ 養成研修修了者 人員 人 ■ 介護福祉士 人員 4人 ■ 上記以外の職員 人員 10 16 人 合 計 人員 21 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 ～ 18 19 時 00分 30分 人員 1 人 上記以外の時間 18 19 時 00分 30分 ～ 9 時 00分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 夜勤者と日勤者による申し送り 毎日 3 2 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 9時 00分 ～ 24時 19 時 30分 上記以外の日 19時 30分 ～ 9 時 00分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 緊急通報装置等 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 住宅内事務室等 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 サービス提供の 対価（概算額サービス提供の対価（概算額） 月額 約 0 円 前払金の算定方法 前払金 約 0 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします。基本生活支援サービス費に含まれます。 要介護者12,000円、要支援・事業対象者36,000円 （一ヶ月/30日）

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託 先 委託する場合の委託先 商号、名称 又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ ■ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 ■ 指定地域密着型サービス事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 0人 □ 社会福祉士 人員 0 人 ■ □ 看護師 人員 3人 ■ 0人 □ 介護支援専門員 人員 2 0 人 □ 准看護師 人員 1人 0人 ■ 養成研修修了者 人員 1 人 ■ 介護福祉士 人員 4人 ■ 上記以外の職員 人員 10 5 人 合 計 人員 10 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 ～ 18 時 00分 人員 1 人 上記以外の時間 18 時 00分 ～ 9 時 00分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 巡回 （ 毎日、午前9時頃、午前12時頃、午後18時頃に各住戸に住宅職員が伺 い安否の確認を行います。 ） 毎日 3 回 □ ■ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 0 時 0 分 ～ 24時 24 時 00分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 各戸（居室・トイレ・浴室）及び共用部トイレに設置してあるﾅｰｽｺｰﾙにて通報 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 1階・事務所事務室 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 サービス提供の 対価（概算額） 月額 約 15,450 円 前払金の算定方法 前払金 約 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします15,450円には住宅で基本サービス①夜間及び緊急時対応サービス②生活支援（相談等）サービス③介護サポートサービスを含みます。

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託 先 委託する場合の委託先 商号、名称 又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ ■ 指定居宅介護支援事業者 サービスを提供 □ 社会福祉法人 □ ■ 指定介護予防サービス事業者 □ する法人等の別 ■ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 ■ 指定地域密着型サービス事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 0 人 □ 社会福祉士 人員 0 人 ■ 看護師 人員 3人 2 人 ■ 介護支援専門員 人員 1 人 ■ 准看護師 人員 2 人 □ 准看護師 人員 1人 ■ 養成研修修了者 人員 6 人 ■ 介護福祉士 人員 4人 7 人 ■ 上記以外の職員 人員 10 2 人 合 計 人員 20 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 0 分 ～ 18 時 00分 0 分 人員 1 3 人 上記以外の時間 18 時 00分 0 分 ～ 9 時 00分 0 分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 日中は毎食事時及びバイタルチェック時、夜間は個別の状況に応じた頻度で居室を巡回し確認します。 毎日 3 4 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 0 時 0 分 ～ 24時 00分 24 時 0 分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 ナースコール 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ １階事務室、介護職員携帯PHS 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 月額 約 介護保険適用あり 円 前払 サービス提供の 金の 対価（概算額） 月額 約 円 前払金の算定方法 前払金 約 0 円 算定 方法 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします○自立の方は月額20,571円（8%消費税込）の生活支援サービス基本料金が必要となります。○要介護・要支援認定を受けて（介護予防）特定施設入居者生活介護利用契約を締結された方は介護保険適用があります。自己負担は介護保険負担割合証に記載された割合に基づき算出された額となります 。介護保険が適用できないサービスは「介護保険対象外サービス」（有料）を利用することができます。

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託 先 委託する場合の委託先 商号、名称 又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ □ 看護師 人員 3人 人 ■ 介護支援専門員 人員 2 1 人 □ ■ 准看護師 人員 1人 2人 ■ 養成研修修了者 人員 3 人 ■ 介護福祉士 人員 4人 2人 ■ 上記以外の職員 人員 10 1 人 合 計 人員 9 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 5 時 00分 00 分 ～ 18 22 時 00分 00 分 人員 1 4 人 上記以外の時間 18 22 時 00分 00 分 ～ 9 5 時 00分 00 分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 バイタル測定・生活状況の記録・健康管理・安否確認 毎日 3 1 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 時 分 ～ 24時 00分 時 分 上記以外の日 □ ■ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 ナースコール 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 介護付き高齢者住宅ウィステリア事務室 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 サービス提供の 対価（概算額） 月額 約 0 円 前払金の算定方法 前払金 約 0 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします。料金は介護サービス費に包含

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ ■ 委託する 委託する場合の委託 先 委託する場合の委託先 商号、名称 又は氏名 (ふりがな) せこむかぶしきがいしゃちちぶじむしょ 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 368-0032 ） 埼玉県秩父市熊木町11-5 電話番号 0494-24-7451 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ □ 看護師 人員 3人 ■ 人 □ 介護支援専門員 人員 2 人 □ 准看護師 人員 1人 人 ■ 養成研修修了者 人員 1 人 ■ □ 介護福祉士 人員 4人 ■ 人 □ 上記以外の職員 人員 10 人 合 計 人員 1 人 常駐する場所 □ 同一の敷地内 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 ～ 18 17 時 00分 人員 1 人 上記以外の時間 18 時 00分 分 ～ 9 時 00分 分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 毎朝10時に、入居者自らフロントが指定する場所へ名前を記載する。記載がなされなかった人へは訪問もしくは電話等で安否確認を行なう。電話などで連絡が取れない場合は、マスターキーにて入室しての確認を行います。※外泊の場合は必ず事前に要届出又は連絡 毎日 3 1 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 0 時 00 分 ～ 24時 00分 24 時 00 分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 サービス提供の 対価（概算額） 月額 約 円 前払金の算定方法 前払金 約 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします。24時間

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ ■ 委託する 委託する場合の委託 先 商号、名称 又は氏名 (ふりがな) せこむかぶしきがいしゃちちぶじむしょ 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 368-0032 ） 埼玉県秩父市熊木町11-5 電話番号 0000-00-0000 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ □ 看護師 人員 3人 ■ 人 □ 介護支援専門員 人員 2 人 □ 准看護師 人員 1人 人 ■ 養成研修修了者 人員 1 人 ■ □ 介護福祉士 人員 4人 ■ 人 □ 上記以外の職員 人員 10 人 合 計 人員 1 人 常駐する場所 □ 同一の敷地 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 ～ 18 17 時 00分 人員 1 人 上記以外の時間 18 上記以 外時間 時 00分 分 ～ 9 時 00分 分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 毎朝10時に、入居者自らフロントが指定する場所へ名前を記載する。記載がなされなかった人へは訪問もしくは電話等で安否確認を行なう。電話などで連絡が取れない場合は、マスターキーにて入室しての確認を行います。※外泊の場合は必ず事前に要届出又は連絡 毎日 3 1 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 0 時 00 分 ～ 24時 00分 24 時 00 分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 サービス提供の 対価（概算額） 月額 約 円 前払金の算定方法 前払金 約 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします。24時間

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託 先 委託する場合の委託先 商号、名称 又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ ■ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ □ 指定居宅介護支援事業者 指定介護予防サービス事業者指定介護予防支援事業者 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ 看護師 人員 3人 ■ 1人 □ 介護支援専門員 人員 2 人 □ 准看護師 人員 1人 人 ■ 養成研修修了者 人員 1 人 ■ 介護福祉士 人員 4人 ■ 3人 □ 上記以外の職員 人員 10 人 合 計 人員 5 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 8 時 00分 30分 ～ 18 17 時 00分 人員 1 人 上記以外の時間 18 17 時 00分 ～ 9 8 時 00分 30分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 各食事提供時（召し上がらない場合は訪問） 毎日 3 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接 する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 0 時 00 分 ～ 24時 00分 24 時 00 分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 緊急通報装置（ナースコール） 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ １階事務室、スタッフ携帯 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 サービス提供の 対価（概算額） 月額 約 25,000 円 前払金の算定方法 前払金 約 0 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします。上記サービス提供料（25,000円）には、以下のサービスを含みます。 （生活相談サービス、服薬支援、ゴミの回収サービス、生活リズムの記録、フロントサービス）

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託 先 商号、名称 又は氏名 商号、名称又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ ■ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ □ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ 看護師 人員 3人 ■ 2人 □ 介護支援専門員 人員 2 人 □ 准看護師 人員 1人 ■ 人 □ 養成研修修了者 人員 人 ■ 介護福祉士 人員 4人 5人 ■ 上記以外の職員 人員 10 8 人 合 計 人員 15 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 ～ 18 19 時 00分 30分 人員 1 人 上記以外の時間 18 19 時 00分 30分 ～ 9 時 00分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 夜勤者と日勤者による申し送り 毎日 3 2 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 9時 00分 ～ 24時 00分 19 時 30 分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 サービス提供の 対価（概算額） 月額 約 円 前払金の算定方法 前払金 約 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします。24時間

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託 先 商号、名称 又は氏名 委託する場合の委 託先 商号、名称又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ ■ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ □ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ 看護師 人員 3人 2人 ■ 介護支援専門員 人員 2 1 人 □ 准看護師 人員 1人 人 ■ 養成研修修了者 人員 8 人 ■ 介護福祉士 人員 4人 3人 ■ 上記以外の職員 人員 10 人 合 計 人員 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 30分 ～ 18 16 時 00分 30分 人員 1 4 人 上記以外の時間 18 16 時 00分 30分 ～ 9 時 00分 30分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 食事の提供サービス時（朝食・夕食）に居室訪問にて、心身の状況把握をいたします。 毎日 3 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 0 時 0 分 ～ 24時 24 時 00分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 ナースコール 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 1階事務室 通報先から住宅までの到着予定時間 1 3 分 サービス提供の 対価（概算額サービス提供の対価（概算額） 月額 約 円 前払金の算定方法 前払金 約 0 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします特定施設入居者生活介護の利用契約を締結している方は、介護保険サービスとして提供いたします。

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託 先 商号、名称 又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ ■ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ □ 指定居宅介護支援事業者 指定介護予防サービス事業者指定介護予防支援事業者 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ 看護師 人員 3人 ■ 1人 □ 介護支援専門員 人員 2 人 □ 准看護師 人員 1人 人 ■ 養成研修修了者 人員 3 人 ■ 介護福祉士 人員 4人 3人 ■ 上記以外の職員 人員 10 3 人 合 計 人員 10 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 8 時 00分 30分 ～ 18 17 時 00分 30分 人員 1 2 人 上記以外の時間 18 17 時 00分 30分 ～ 9 8 時 00分 30分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 食事や定時巡視による観察や面会（①７：３０ ②１２：００ ③１７：３０ ④２１：００ ⑤０：００） 毎日 3 5 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 ～ 24時 00分 ０：００～２４：００ 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 ナースコール 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ １階事務室・見守り携帯 通報先から住宅までの到着予定時間 1 0.5 分 サービス提供の 対価（概算額） 月額 約 11,000 円 前払金の算定方法 前払金 約 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします。来客の受け付け・問合対応、郵便等の配送・受け取り、各種情報の案内、タクシーの手配、クリーニング・新聞の注文等は「状況把握及び生活相談サービス」提供の対価11,000円に含みます

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託 先 商号、名称 又は氏名 委託する場合の委託先 商号、名称又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地住所（法人にあっては主たる事務所の所在 地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ □ 看護師 人員 3人 ■ 人 □ 介護支援専門員 人員 2 人 □ 准看護師 人員 1人 人 ■ 養成研修修了者 人員 4 人 ■ 介護福祉士 人員 4人 ■ 8人 □ 上記以外の職員 人員 10 人 合 計 人員 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 近接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 8 時 00分 ～ 18 17 時 00分 人員 1 人 上記以外の時間 18 17 時 00分 ～ 9 8 時 00分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 居室に訪問 毎日 3 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問 （近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 0 時 0 分 ～ 24時 00分 24 時 0 分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 本人より常駐者へ申告 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 事務室 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 サービス提供の 対価（概算額緊急時における対応の内容 各室やトイレ等に設置されている緊急呼び出しボタンが押された場合は、職員が当該箇所に駆け付け対応します。 入居者の病状に急変、その他緊急事態が生じたときは速やかに主治医に連絡する等の措置を講ずるとともに、管理者に報告する。主治医への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な措置を講ずる。 生活相談サービスの内容 日常生活を送る中で、お困りのこと、介護度が重くなった場合のご不安等について、住宅職員がご相談をお受けします。 提供日 ■ 365日対応 □ その他（ ） 月額 提供時間 9時 00分 ～ 18時00分 サービス提供の対価（概算額） 月額※ 約 20,000 円 前払金の算定方法 前払金 約 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします警備会社（セコム株式会社・到着予定時間6分）への緊急通報サービスを利用することも可能。別途契約が必要。 ※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託 先 商号、名称 又は氏名 委 託する場合の委 託先 商号、名称又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ ■ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ □ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ 社会福祉士 人員 人 ■ □ 看護師 人員 3人 ■ 人 □ 介護支援専門員 人員 2 人 □ 准看護師 人員 1人 ■ 人 □ 養成研修修了者 人員 人 ■ □ 介護福祉士 人員 4人 人 ■ 上記以外の職員 人員 10 人 合 計 人員 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 ～ 18 時 00分 人員 1 人 上記以外の時間 18 時 00分 ～ 9 時 00分 人員 1 2 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 毎食提供時に確認、食事を取らない場合は居室に確認 毎日 3 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 00分 00 時 00 分 ～ 24時 24 時 00分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 居室内及び共用部に設置の安心コール 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 1階事務室 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 サービス提供の 対価（概算額サービス提供の対価（概算額） 月額 約 40,810 円 前払金の算定方法 前払金 約 0 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします要支援・要介護の方については介護保険料に含まれます。

提供形態. ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する 委託する場合の委託 先 商号、名称 又は氏名 委 託する場合の委 託先 商号、名称又は氏名 (ふりがな) 住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） (郵便番号 ） 電話番号 サービスを提供する法人等の別 □ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ 上記以外の法人等 サービスを提供する者の人数 □ 医師 人員 人 □ ■ 社会福祉士 人員 人 ■ 看護師 人員 3人 ■ 2人 □ 介護支援専門員 人員 2 人 □ 准看護師 人員 1人 ■ 人 □ 養成研修修了者 人員 人 ■ 介護福祉士 人員 4人 5人 ■ 上記以外の職員 人員 10 8 人 合 計 人員 15 人 常駐する場所 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地 ） 常駐する日 ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） 常駐する時間 日中 9 時 00分 ～ 18 19 時 00分 30分 人員 1 人 上記以外の時間 18 19 時 00分 30分 ～ 9 時 00分 人員 1 人 毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 専用住戸へ訪問及び食堂での状況把握 夜勤者と日勤者による申し送り 毎日 3 2 回 □ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） 緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 0時 9時 00分 ～ 24時 18 時 00分 上記以外の日 □ 24時間 通報方法 ナースコールにて通報 通報先 １階事務室及び職員のＰＨＳ 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分 サービス提供の 対価（概算額） 月額 約 円 前払金の算定方法 前払金 約 円 備考 その他、管理規定の通りとなります。皆様が安心して暮らせる、２４時間有人管理で状況把握・生活相談サービスを提供いたします。■ 24時間