Contract

指定介護老人福祉施設入居契約書

            (以下「契約者」という。)と社会福祉法人xxx(以下「事業者」という。)は、契約者が「xxの家」(以下「ホーム」という。)における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される介護福祉施設サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約(以下「本契約」という。)を締結します。

なお、契約者は、事業者に対し、本件契約に際して、契約者が暴力団、暴力団員、暴力団関係企業社員、総会屋、社会運動標榜ゴロ、特殊知能暴力集団等の反社会的勢力(以下「反社会的勢力」という)に該当しないことを表明し、且つ将来にわたっても該当しないことを確約します。また、事業者は、契約者が反社会的勢力の該当性の判断のために調査を要すると判断した場合、その調査に協力し、これに必要と判断する資料を提出します。

第 1 条(契約の目的)

第xx 総則

事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第 3 条及び第 4 条に定める介護福祉施設サービスを提供します。

２ 事業者が契約者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容(ケアプランを含

む)(以下「施設サービス計画」という)は、別紙『(サービス利用書)』に定める通りとします。

３ 契約者は、第 15 条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。

第 2 条(施設サービス計画の決定・変更)

事業者は、介護支援専門員に第 1 条第 2 項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

２ 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定します。

３ 事業者は、6 ヵ月(※要介護認定有効期間)に 1 回、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。

４ 事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第 3 条(介護保険給付対象サービス)

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、ホームにおいて、契約者に対して、入浴、排泄、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。

第 4 条(介護保険保険給付対象外サービス)

事業者は、契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。

(1) 契約者が選定する特別な食事の提供

(2) 契約者に対する理美容サービス

(3) 契約者からの貴重品の管理

(4) 事業者が特別に定める教養娯楽設備等の提供或いはレクレーション行事

(5) 契約者に対する通院又は外泊時の送迎サービス

２ 前項の他、事業者は食事及び居住費のサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

３ 前 1 項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

４ 事業者は第 1 項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。

第 5 条(契約者家族等への説明)

事業者は、本契約に基づいて契約者に対して行うのと同様の内容の説明を、契約者家族等に対しても行うよう努めるものとします。

２ 契約者は、本契約に基づいて事業者から行われる説明及び報告等について、契約者家族等へ適宜説明を行うよう努めるものとします。

第 6 条(運営規程の遵守)

事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、契約者に対して本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯設備の維持管理を行うものとします。

２ 本契約における運営規程については、本契約に付随するものとして、事業者、契約者ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合は、契約者に対して事前に説明することとします。

３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第二章 サービスの利用と料金の支払第 7 条(サービス利用料金の支払い)

事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額(以下「介護保険給付額」という)の限度において、契約者に代って市町村から支払いを受けます。

２ 契約者は、要介護度に応じて第 3 条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差

額分(自己負担分：通常はサービス利用料金の 1 割に居住費、食費を加えた額)を事業者に支払うものとします。

但し、契約者がxxxx介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん全額支払うものとします。この場合、要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）

３ 第 4 条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

４ 前項の他、契約者の日常生活上必要となる諸費用実費(おむつ代を除く)を事業者に支払うものとします。

５ 前 4 項に定めるサービス利用料金は 1 か月毎に計算し、契約者にこれを翌月 20 日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

６ 1 か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

第 8 条(利用料金の変更)

前条第 1 項及び第 2 項に定めるサービス利用料金並びに前条第 4 項に定める食事代の標準自己負担額について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は該当サービス利用料金を変更することができるものとします。

２ 前条第 3 項及び第 4 項に定めるサービス利用料金(食事代の標準自己負担額を除く)については、経済状況の著しい変化その他止むを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の 2 か月前までに説明をしたうえで、該当サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第三章 事業者の義務等第 9 条（事業者及びサービス従事者の義務）

事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財物の安全確保に配慮するものとします。

２ 事業者は、契約者の体調・健康状態から見て必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。

３ 事業者及びサービス従事者は、契約者の生命又は身体を保護するため緊急止むを得な い場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。

４ 事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日 30 日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。

５ 事業者は、契約者に対する介護福祉施設サービスの提供について記録を作成し、それを 2 年間保管し、契約者若しくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交 付するものとします。

第 10 条（守秘義務等）

事業者及びサービス従事者又は従業員は、介護福祉施設サービスを提供する上で知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も同様とします。

２ 事業者は、契約者に医療上緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３ 事業者は、第 20 条に定める契約者の円滑な退所のための援助を行う場合に、契約者 に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書にて契約者の同意を得るものとします。

第四章 契約者の義務第 11 条（契約者の施設利用上の注意義務等）

契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

２ 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が契約者の居室に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事業者は、契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。

３ 契約者は、ホームの建物及び設備等について、故意または重大な過失により滅失、破損、汚損若しくは変更した場合には、自己の負担により現状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

４ 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

第 12 条（契約者の禁止行為）

契約者は、ホームで以下の各号に該当する行為をすることは許されません。

(1) 決められた場所以外での喫煙

(2) サービス従事者または他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような行為(宗教活動、政治活動、営利活動、暴力行為、騒音行為等)

(3) ペット及び刃物などの持ち込み

第五章 損害賠償(事業者の義務違反)第 13 条（損害賠償責任）

事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 10 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

但し、契約者に故意または過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められるときに限り、損害賠償額を減じることができるものとします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。第 14 条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ、以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

(1) 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

(2) 契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

(3) 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

(4) 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第 15 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第 16 条（契約の終了事由）

第六章 契約の終了

契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

(1) 要介護認定により、契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合

(2) 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又は止むを得ない事由によりホームを閉鎖した場合

(3) 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

(4) ホームが介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

(5) 第 17 条から第 19 条に基づき本契約が解約又は解除された場合

(6) 契約者が死亡した場合

第 17 条（契約者からの中途解約等）

契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の 7 日前までに事業者に通知するものとします。

２ 契約者は、第 8 条第 3 項の場合及び契約者が医療機関等に入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。

３ 契約者が、第 1 項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が契約者の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。

４ 第 7 条第 6 項の規定は、本状に準用されます。

第 18 条（契約者からの契約解除）

契約者は、事業者若しくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

(1) 事業者若しくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合

(2) 事業者若しくはサービス従事者が第 10 条に定める守秘義務に違反した場合

(3) 事業者若しくはサービス従事者が故意または過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

(4) 他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合若しくは傷付ける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

第 19 条（事業者からの契約解除）

事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。

(1) 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

(2) 契約者による第 7 条第 1 項から第 4 項に定めるサービス利用料金の支払いが 2 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

(3) 契約者が、故意または重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

(4) 契約者が、継続して 3 か月を超えて医療機関等に入院すると見込まれる場合若しくは入院した場合

(5) 契約者が、介護老人保健施設に入所した場合若しくは介護療養型医療施設に入院した場合

(6) 契約者が、反社会的勢力と判明した場合第 20 条（契約の終了に伴う援助）

本契約が終了し、契約者がホームを退居する場合には、前条第 1 項第 6 号の場合を除き、契約者の希望により、事業者は契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。

(1) 適切な医療機関等又は介護老人保健施設等の紹介

(2) 居宅介護支援事業者の紹介

(3) その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介。第 21 条（契約者の入院に係る取り扱い）

契約者が医療機関等に入院した場合、3 か月以内に退院すれば、退院後も再びホームに入所できるものとします。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生

活介護の居室等をご利用いただく場合があります。

２ 契約者が医療機関等に入院した場合、契約者は、重要事項説明書に定める利用料金(所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分【自己負担分】)を事業者に支払うものとします。但し、契約者は、入院期間中、事業者が該当居室を短期入所生活介護等に活用することに同意する場合には、所定のサービス利用料金を支払う必要はありません。

第 22 条（居室の明け渡し－精算－）

契約者は、第 16 条第 1 項第 2 号から第 6 号により本契約が終了した場合において、

すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第11 条第3 項(原状回復の義務)その他の条項に基づく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。

２ 契約者は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金(重要事項説明書に定める)を事業者に対し支払うものとします。

３ 契約者は、第 20 条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまでに居室を明け渡す義務及び前項の料金支払い義務を負いません。

４ 前第 1 項の場合に、1 か月に満たない期間のサービスに関する利用料の支払い額については第 7 条第 6 項を準用します。

第 23 条（身元引受人）

身元引受人は、本契約に基づく契約者の事業者に対する利用料などの経済的な債務につき、契約者と連帯してその履行の責に任じます。

２ 身元引受人は、前項のほか、次の各号について責任を負います。

(1) 契約者が疾病等により医療機関に入院する場合に、入院申込み、費用負担など其の入院手続きを円滑に遂行すること。

(2) 本契約が終了した場合に、事業者と協力して契約者の状態に応じた受け入れ先を確保すること。

(3) 契約者が死亡した場合、その他契約が終了した場合には、連絡を受けた後速やかに遺体及び残置物(居室内に残置する日用品や身の回り品等であり、高価品は除く)の引取り等、必要な処理を行うこと。

３ 事業者は、契約者又は身元引受人が、残置物に引き取りに必要な相当な期間(概ね 2週間)が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を契約者又は身元引受人に引き渡すものとします。

但し、その引き渡しに係る費用は契約者又は身元引受人の負担とします。

４ 事業者は、契約者に身元引受人などが居ない場合において、本契約終了後に残置物その他の処理を行う必要がある場合には、自己の費用で契約者の残置物を処分できるものとします。なお、その費用について、契約者からの預り金等自己の管理下にある金銭等がある場合には、その金額と相殺することができるものとします。

５ 事業者は、契約者が入院を必要とする場合並びに本契約が終了した場合、身元引受人にその旨連絡するものとします。

６ 契約者は、身元引受人が本契約存続中に死亡若しくは破産した場合には、新たに身元引受人を立てるように努めます。

７ 事業者は、身元引受人から希望がある場合、利用料金の変更、施設サービス計画変更等について、これを通知することにします。

第 24 条（一時外泊）

契約者は、事業者の同意を得た上で、1 か月に６日を限度として外泊することができるものとします。この場合、契約者は、外泊開始日の７日前までに事業者に届出るものとします。

２ 前項に定める外泊期間中において、契約者は、別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分(自己負担分)を事業者に支払うものとします。

第 25 条（面会）

契約者は、事業者の同意を得た上で家族等と面会することができるものとします。この場合、受付(事務室)にて面会簿に必要事項を記入のうえ、契約者の心身の状況に

留意しながら面会するものとします。

２ 面会時間は午前９時から午後６時までとします。

３ 来訪される場合、危険物等の持ち込みはご遠慮ください。

４ 流行性感冒、インフルエンザ、その他感染症の方の面会はご遠慮ください。なお、面会にあたっては、うがい及び手指消毒を行ってから入館してください。

第 26 条（契約当事者の変更）

契約者は、契約の有効期間中に死亡した場合、又は心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、契約者の家族である下記の者をあらかじめ代理人と定める、本契約における契約者の権利義務に係る事務処理などに就いて、これを委任することに予め同意します。

記

住 所 連絡先 ( )

代理人氏名   続柄          

第 27 条（苦情処理）

第七章 その他

事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第 28 条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他の諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとしま

す。

以上

上記の契約を証するため本書 通を作成し、契約者、身元引受人、事業者が記名捺印のうえ各 1 通を保有するものとします。

平成 年 月 日

事	業	者
		事業所	社会福祉法人xxx
		名 称 所在地	特別養護老人ホームxxの家 茨城県水戸市xx町 215－1
		代表者	理事長 xx xx	印

x 約 者

住 所        

氏 名             印

電話番号 （ ）

身元引受人 住	所
氏	名	印

電話番号 （ ）

身元引受人 住	所
氏	名	印

電話番号 （ ）