Common use of 제도성 특별약관 Clause in Contracts

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)) ▣ (진단을 위해 시행한) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상) /질병입원일당(1 일이상) /질병종합병원입 원일당(4일이상) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요) 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 □ 사망진단서(원본) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서) 사본 관공서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본) 및 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문 1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 보험금 청구시 구비서류 안내 공 통 구분 필요서류 발급처 공통사항 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)보험금청구서(당사양식) □ 보험금 청구권 위임 시 위임장, 인감증명서 피보험자가 미성년자인 경우 위임장 생략 보험금 50만원 이하 위임장 생략 가능 (주민등록증 사본에 직접 위임내용 기재 후 제출) ▣ 부모입증서류: 주민등록등본 또는 의료보험증 사본 홈페이지 (진단을 위해 시행한) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상) /질병입원일당(1 일이상) /질병종합병원입 원일당(4일이상) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서다운로드), 진단서 등) 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서팩스, 진단서 등) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요) 메일, 우편송부 진 단 금 구분 구비서류 발급처 5대 고액치료비암 진단비 ▣ 진단서(단, 50만원 이하 시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음) ▣ 입퇴원확인서(진단서에 입원기간이 포함된 경우는 제외) 진료병원 통풍진단비 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사 결과지 진료병원 대상포진진단비 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) 진료병원 대상포진눈병 진단비 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) 진료병원 알츠하이머병 진단비 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사 결과지 진료병원 루게릭병진단비 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사 결과지 진료병원 파킨슨병진단비 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사 결과지 진료병원 사 망 기본 □ 사망진단서(원본구분 구비서류 발급처 암사망 ▣ 사망진단서(사체검안서) 의료기관 □ 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서기본증명서가 첨부된 사망진단서(사체검안서) 사본 관공서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 (원본대조필 포함) ※ (수익자 미지정시) 추가요청서류 - 상속관계 확인서류 (예시: 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 혼인관계증명서 등) - 상속인이 다수인 경우 다수일 경우: 상속인 각각의 위임장(원본위임장 및 인감증명서 (또는 본인서명사실 확인서) 및 인감증명서(원본병원 비 용 손 해 구분 구비서류 발급처 보이스피싱손해 ▣ 피해신고확인서, 지급정지요청서, 피해환급금결정통지서, 보이스피싱 피해 금액에 대한 입증서류(입금확인서) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일경찰청(서), 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자금융감독원, 부위명시) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 해당은행 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문 1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)동승자포함)/ 운전중교통사고처리지 원금Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ (중상해포함, 동승자포함) ▣ 경찰서에 제출된 합의금이 명시된 형사합의서(원본 또는 원본대 조필 사본) 경찰서 ▣ 공소장 법원 ▣ 공탁서 및 피해자 공탁금 출금확인서(미합의시) 법원 ▣ 형사합의금 입금내역 [피해자 직접청구 시(2017년 2월 1일 이후 계약부터)] 위임장 작성(인감날인 또는 본인서명) 및 인감증명서(또는 본인서명 사실확인서) 원본서류 제출 금융기관 보이스피싱손해 ▣ 피해신고확인서 경찰청 ▣ 지급정지요청서 금융감독원 ▣ 피해환급금 결정통지서 금융기관 (진단을 위해 시행한) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상) /질병입원일당(1 일이상) /질병종합병원입 원일당(4일이상은행) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 계좌이체내역서(피해금액 입증서류) 면허정지/취소보험금 ▣ 운전면허 행정처분(정지/ 취소) 확인서(교육 수료 후) ▣ 운전경력증명서 - 면허정지 시 면허 정지기간 종료 후 발급 경찰서 기 타 구분 필요서류 발급처 일상생활 배상책임 대인 배상 ▣ 피해자 진단서 또는 진료확인서 ▣ 초진 진료기록지 ▣ 치료비영수증 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 (피해자 합의시) 합의서, 피해자 신분증(앞면) 유형별상이 대물 배상 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 사고입증서류 (예 : 수술확인서경찰서, 진단서 소방서 등 공공기관발행) ▣ 피해물 파손사진 및 수리사진 ▣ 피해물 구입시기 및 구입가격 증빙서류(영수증, 인터넷 구매내역 등) 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 수리비 견적서 및 수리비 영수증 등 지출증빙서류 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 피해물(차량의 경우) : 수술확인서차량등록증 ▣ 피해물(휴대폰의 경우) : 통신사 가입증명자료 ▣ 피해물(주택의 경우) : 가해자&피해자 건물등기부등본, 진단서 등누수사 고 소견서, 건물관리실이 있을 경우 민원일지 일상생활 강력범죄발생 ▣ 법원판결문 법원 ▣ 진단서(살인, 상해폭행죄의 경우) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요) 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 □ 사망진단서(원본) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서) 사본 관공서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본) 및 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문서류 1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서확인 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서보험급여지급확인서 안내문 관련 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 시: 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 상 해 구분 타사 자동차보험 처리한 경우 당사 자동차보험 처리한 경우 발급처 일반상해수술 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)수술 확인서 또는 수술명 명시된 서류 중 발 급비용 저렴한 것(진단서에 수술명이 명시된 경우에는 수술확인서 생략 가능) ▣ (진단을 위해 시행한) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상) /질병입원일당(1 일이상) /질병종합병원입 원일당(4일이상) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 재해입증 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요) 좌동 진료병원 치 아 관 련 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 치아보존치료 ▣ 치과치료확인서(당사양식) □ 사망진단서(원본의무기록지 사본(가입 후 근접인 경우) 의료기관 프리미엄 크라운치료 ▣ 치과치료확인서(당사양식) □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서의무기록지 사본 의료기관 프리미엄 치수(신경)치료 ▣ 치과치료확인서(당사양식) 사본 관공서 의료기관 영구치발거치료 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 치과치료확인서(당사양식) 의료기관 질 병 구분 구비서류 발급처 질병공통 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) 의료기관 질병입원일당 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) □ 입(퇴)원확인서 진료병원 질병중환자실 입원일당 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) □ 입(퇴)원확인서, 중환자실간호기록지 등(중환자실 입원을 입증할 수 있는 서류) 진료병원 3대(시각,청각 ,후각)외모관련 특정질환수술 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) □ 수술 확인서 또는 수술명 명시된 서류 유형별상이 수익자서류 중 발급비용 저렴한 것(진단 서에 수술명이 명시된 경우에는 수술확인서 생략 가능) 진료병원 자녀10대 질병수술 ▣ 상속관계확인 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) □ 수술 확인서 또는 수술명 명시된 서류 중 발급비용 저렴한 것(진단 서에 수술명이 명시된 경우에는 수술확인서 생략 가능) 진료병원 암진단금 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 조직검사결과지 - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본) 백혈병: 골수검사지 및 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 혈액검사결과지 - 뇌/폐/췌장암: 방사선 판독결과지(조직검사를 못할 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 간: 혈액투석(최초 투석일방사선 판독결과지, 환자상태 기재혈액검사결과지(조직검사를 못할 경우) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문 1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 보험금 청구시 구비서류 안내 공 통 구분 필요서류 발급처 공통사항 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)보험금청구서(당사양식) □ 보험금 청구권 위임시 위임장, 인감증명서 피보험자가 미성년자인 경우 위임장생략 보험금 50만원 이하 위임장 생략 가능 (주민등록증 사본에 직접 위임내용 기재 후 제출) ▣ 부모입증서류: 주민등록등본 또는 의료보험증 사본 홈페이지 (진단을 위해 시행한) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상) /질병입원일당(1 일이상) /질병종합병원입 원일당(4일이상다운로드), 팩스, 메일, 우편송부 일 반 / 교 통 상 해 구분 타사 자동차보험 처리한 경우 당사 자동차보험 처리한 경우 발급처 사망보험금, 사망연금 ▣ 사망진단서 또는 사체검안서(원본) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 호적등본 또는 제적등본(원본) ▣ 상해입증 서류 좌동 진료병원 읍, 면, 동사무소 후유장해, 후유장해연금 ▣ 후유장해진단서(약관 장해분류별 판정기준 참 고하여 기재) □ 입·퇴원확인서 X-RAY, CT, MRI 필름 및 판독서 등 ▣ 상해입증 서류 좌동 대학, 종합병원 진료병원 골절/화상 진단 ▣ 진단명 명시된 서류 중 발급비용 저렴한 것 (진단분류코드 기재) ▣ 상해입증 서류 좌동 진료병원 골절/화상/ 일반상해 수술 ▣ 수술확인서 또는 수술명 명시된 서류 중 발 급비용 저렴한 것 (진단서에 수술명이 명시된 경우에는 수술확인서 생략 가능) ▣ 상해입증 서류 교통상해 입원일당 ▣ 보상처리확인원, 입(퇴)원확인서 보상처리확인원 생략, 입퇴원확인서 진료병원, 보험사 일반상해 입원일당 / 일반상해 종합병원 입원일당 ▣ 진단서(진단명, 진단코드 포함) ▣ 입(퇴)원 확인서 ▣ 상해입증 서류 좌동 의료기관 일반상해 중환자실 입원일당 ▣ 입(퇴)원확인서, 중환자실간호기록지 등(중환 자실 입원을 입증할 수 있는 서류) □ 진단서 의료기관 일반상해수술 교통사고인 경우 보상처리확인원 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 상해입증 서류 좌동 (예 : 수술확인서보상처리확인원 생략) 진료병원, 진단서 보험사 자동차사고부상, 자동차사고부상 추가 ▣ 보상처리확인원 보상처리확인원 생략 보상처리한 보험사 일반상해 흉터복원수술 ▣ 수술확인서(진단명, 수술명, cm기재), 수술부 위 사진(수술 전, 후) * 수술확인서 안될 시 수술 기록지로도 대체 가능 * 상해입증 서류(진료기록지 등) 의료기관 좌동 해당병원 자동차사고 성형수술 ▣ 상해사고 보상처리확인원,교통사고사실확인원, 수술확인서(cm기재) * 수술확인서 안될 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 수술 기록지로도 대체 가능 보상처리확인원생략, 수술확인서 (예 : 수술확인서cm기재) 보험사, 진단서 등) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요) 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 □ 사망진단서(원본) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서) 사본 관공서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서경찰서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본) 및 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문 1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.진료병원

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 안전한우리집할인관련 안내문 기 타 구분 필요서류 발급처 배상책임 관련손해 대인 배상 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)피해자 진단서 또는 진료확인서 ▣ 초진 진료기록지 ▣ 치료비영수증 □ (피해자 합의시) 합의서, 피해자 신분증(앞면) 유형별상이 대물 배상 ▣ 사고입증서류 (경찰서, 소방서 등 공공기관발행) ▣ (진단을 위해 시행한) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상) /질병입원일당(1 일이상) /질병종합병원입 원일당(4일이상피해물 파손사진 및 수리사진 ▣ 피해물 구입시기 및 구입가격 증빙서류(영수증, 인터넷 구매내역 등) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 수리비 견적서 및 수리비 영수증 등 지출증빙서류 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 피해물(차량의 경우) : 수술확인서차량등록증 ▣ 피해물(휴대폰의 경우) : 통신사 가입증명자료 ▣ 피해물(주택의 경우) : 가해자&피해자 건물등기부등본, 진단서 등누수사고 소견서, 건물관리실이 있을 경우 민원일지 일상생활 강력범죄발생 ▣ 법원판결문 법원 ▣ 진단서(살인, 상해폭행죄의 경우) 의료기관 재 물 손 해 재물손해 공통 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 화재손해의 경우 (화재사실확인원(경찰서), 화재증명원(소방서)] ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 수리 및 재조달 견적서, 영수증(수리업체, 구입업체) ▣ 사진(피해사실부분, 피해물명판) ▣ 주민등록 등본 경찰서, 업체 건물 ▣ 건물등기부등본, 건축물 관리대장, 임대차 계약서 등기소, 구청 가재도구 ▣ 가재도구(피해물) 명세서 업체 도난손해 (예 : 수술확인서, 진단서 등가재) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요도난사고사실 확인원 ▣ 최초구입영수증(구매입증자료) 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 □ 사망진단서(원본) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서) 사본 관공서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 피해물 명세서 경찰서 6대가전 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본) 지정A/S에서 수리한 수리비영수증 및 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 소견서 업체 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문서류 1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 시:변사사실확인원(경찰서 발행) 가입자 유의사항 등 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 안내문 관련 보험금 청구 시 구비서류 안내 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)기본서류 □ 선택서류 공 통 구분 필요서류 발급처 공통사항 ▣ 보험금청구서(당사양식) ▣ (진단을 위해 시행한개인(신용)정보처리동의서 ▣ 청구인 신분증 사본(앞면) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상보험회사 관공서 추가서류 □ 통장사본 - 보험금수령계좌 등록시 불필요 - 타인에게 보험금을 위임하는 경우 필요 은행·증권사 □ 배우자·자녀의 계약청구, 수익자가 미성년자인 경우 등 가족관 계 확인 필요 시 가족관계확인서류(가족관계증명서, 기본증명 서, 혼인관계증명서) /질병입원일당(1 일이상관공서 □ 타인에게 보험금을 위임하는 경우 - 보험금위임장, 인감날인(원본) /질병종합병원입 원일당(4일이상- 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리 동의서 - 보험금 청구권자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(원본) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서보험회사 보험회사 관공서 일 반 / 교 통 상 해 구분 필요서류 발급처 사망보험금, 진단서 등사망보험금(체증형,5년 간매월지급) 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요) 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 □ 사망진단서(원본) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서사망진단서(시체검 안서) 사본 관공서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본) 및 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) 후유장해, 후유장해보험금(체증형 ,5년간매월지급) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 골절/화상 /5대골절 진단 ▣ 진단명(질병분류코드) · 진단일자가 포함된 서류 □ 의사소견서 □ 입·퇴원확인서 또는 통원확인서 + X-Ray 검사결과지 □ 진단서 의료기관 * 화상의 경우 서류상 심재성 여부가 반드시 기재되어야 함 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 골절/화상 /5대골절 수술 ▣ 진단명(질병분류코드) · 수술명 · 수술일자가 포함된 서류 : 예} 수술확인서, 진단서 등 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 교통상해입원/ 신주말교통상해/일반상 해/일반상해종합병원 ▣ 자동차보험 보험금 지급결의서 (보상처리확인서, 진단명·입원기 간이 포함된 서류) 보험회사 입원일당 ▣ 진단명(질병분류코드) · 입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 ※ 상기서류 이외에 일반상해중환자실 입원일당 ▣ 자동차보험 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 지급결의서 (보상처리확인서, 진단명·입원기 간이 포함된 서류) 보험회사 ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 중환자실 입원을 입증할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 있는 서류 (예 : 입·퇴원확인서, 중환자실간호기록지 등) 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문 1. 교통사고 유형별상이 상해간병인지원입원 일당 ▣ 사고증명서(예 : 공공기관(경찰서진료비계산서, 소방서 등)입원치료확인서, 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 의사처방전 (처방조제비) 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 의료기관 ▣ 간병인 사용 영수증(사업자등록된 업체가 발행한 영수증) 간병업체 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 자동차사고부상, 자동차사고부상추가 ▣ 자동차보험 보험금 지급결의서 (자동차 부상등급 기재) 보험회사 일반상해 흉터복원수술 ▣ 수술확인서 : 산업재해처리내역서 수술내용이 기재되어 수술범위(직경 CM)를 알 수 있는 서류 ▣ 진단서 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 자동차사고 성형수술 ▣ 자동차보험 보험금 지급결의서, 교통사고사실확인원, □ 수술확인서 : 수술내용이 기재되어 수술범위(직경 CM)를 알 수 있는 서류 □ 수술기록지 보험사, 경찰서, 의료기관 응급실내원비/일반상해 응급실내원비 (응급/비응급) ▣ 응급실 기록지 ▣ 진단서 의료기관 자동차사고 치아보철치료 ▣ 보상처리확인원 ▣ 보철치료가 필요하다는 진단서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서진료기록지 의료기관, 소방서 보험회사 깁스치료비 ▣ 상해 및 질병 입증 서류 ▣ 깁스치료 확인서 의료기관 비 용 손 해 구분 필요서류 발급처 운전중사고벌금 ▣ 벌금납부영수증 법원 ▣ 약식명령서 또는 법원 판결문 운전중사고 변호사선임비용 ▣ 판결문, 구속영장(재소·출소증명서) ▣ 공소장(교통사고철지원금 담보의 경우 약식기소 제외) 법원 ▣ 변호사발행세금계산서 변호사사무소 운전중교통사고처리지 원금 (중상해포함, ▣ 피해자 진단서 또는 사망진단서(원본 또는 원본대조필 사본) 의료기관 가입자 유의사항 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 안내문 관련 보험금 청구시 구비서류 안내 공 통 구분 필요서류 발급처 공통사항 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)보험금청구서(당사양식) □ 보험금 청구권 위임시 위임장, 인감증명서 피보험자가 미성년자인 경우 위임장 생략 보험금 50만원 이하 위임장 생략 가능 (주민등록증 사본에 직접 위임내용 기재 후 제출) ▣ (진단을 위해 시행한) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상) /질병입원일당(1 일이상) /질병종합병원입 원일당(4일이상부모입증서류: 주민등록등본 또는 의료보험증 사본 홈페이지(다운로드), 팩스, 메일, 우편송부 일 반 / 교 통 상 해 구분 타사 자동차보험 처리한 경우 당사 자동차보험 처리한 경우 발급처 사망보험금 ▣ 사망진단서 또는 사체검안서(원본) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 호적등본 또는 제적등본(원본) 좌동 진료병원, 읍, 면, 동사무소 후유장해 ▣ 후유장해진단서(약관 장해분류별 판정기준 참고하여 기재) □ X-RAY, CT, MRI 필름 및 판독서 등 좌동 대학, 종합병원, 진료병원 골절/화상 진단 ▣ 진단명 명시된 서류 중 발급비용 저렴한 것(진단분류코드 기재) 좌동 진료병원 골절/화상 수술 ▣ 수술명 명시된 서류 중 발급비용 저렴한 것(진단서에 수술명이 명시된 경우에는 수술 확인서 생략 가능) 교통상해 입원일당 ▣ 보상처리확인원, 입(퇴)원확인서 보상처리확인원 생략, 입퇴원확인서 진료병원, 보험사 상해중환자실 입원일당 ▣ 입(퇴)원확인서, 중환자실간호기록지 등(중환자실 입원을 입증할 수 있는 서류) □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 교통사고인 경우 보상처리확인원 좌동 (보상처리확인원 생략) 진료병원, 보험사 자동차사고부상 (자가용) ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서보상처리확인원 보상처리확인원 생략 보상처리한 보험사 일반상해흉터 복원수술 ▣ 수술확인서(진단명, 진단서 수술명, cm 기재), 수술부위 사진(수술 전, 후) 수술 확인서 안될 시 수술 기록지로도 대체 가능 재해 입증 서류(진료기록지 등) 의료기관 좌동 해당병원 자동차사고 성형수술 ▣ 상해사고 보상처리확인원,교통사고사실확인원, 수술확인서(cm 기재) 수술 확인서 안될 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 수술 기록지로도 대체 가능 보상처리확인원생략, 수술확인서(cm기재) 보험사, 경찰서, 진료병원 비 용 손 해 구분 타사 자동차보험 처리한 경우 당사 자동차보험 처리한 경우 발급처 운전중 사고벌금 (자가용) ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 벌금영수증(벌금 납입한 영수증임) ▣ 법원 판결문(약식명령+범죄사실) 좌동 관할법원 운전중사고 변호사선임비용 (예 : 수술확인서자가용) ▣ 교통사고사실확인원, 진단서 등법원판결문, 변호사세금계산서 좌동 경찰서, 관할법원 변호사사무소 운전중교통사고 처리지원금 (중상해포함, 동승자포함) 의료기관 기타 (자가용) ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요교통사고사실확인원 ▣ 검찰에 의해 기소된 경우 공소장(검찰청) 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 □ 사망진단서(원본또는 법원판결문(약식명령) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서중 택1(피해자 중상해시 보상처리확인원 제출가능) 사본 관공서 ▣ 상해사고 자동차 교통사고 형사합의서 또는 공탁서 및 공탁금 출급 확인서 중 택1(원본) ▣ 피해자 진단서(원본)(피해자 중상해시 제외) ▣ 피해자 직접 수령 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본1. 보험금 수령에 관한 위임장 및 확인서(원본) 및 2. 피보험자(또는 수익자)의 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본좌동 (피해자 진단서는 당사 자보에 있는 경우는 사본 인정가능) 필요 관공서 상해사망 경찰청(서), 병원 보이스 피싱손해 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 피해신고확인서, 지급정지요청서, 피해환급금 결정통지서, 보이스피싱 피해 금액에 대한 입증서류(입금확인서) 좌동 경찰청(서), 금융감독원, 해당은행 기 타 구분 타사 자동차보험 처리한 경우 당사 자동차보험 처리한 경우 발급처 배상책임관련 손해 ▣ 피보험자 등본, 피해자 신분증(공통) - 대인사고: 진단서, 치료비내역서, 합의서 - 대물사고: 수리비지급내역서, 파손사진 좌동 사고내용에 따라 보험사 직접조사 일상생활 강력범죄발생 ▣ 법원판결문 ▣ 진단서(살인, 상해폭행죄의 경우) 좌동 법원, 경찰서, 병원 재 물 손 해 재물손해 공통 ▣ 화재손해의 경우 [일반진단서 제출 시 추가 필요서류화재사실확인원(경찰서), 화재증명원(소방서)] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일▣ 수리 및 재조달 견적서, 환자상태 기재영수증(수리업체, 구입업체) - 사지절단(절단부위 명시▣ 사진(피해사실부분, 피해물명판) : X-ray 필름(결과지▣ 주민등록 등본 좌동 경찰서, 업체 건물 ▣ 건물등기부등본, 건축물 관리대장, 임대차 계약서 좌동 가재도구 ▣ 가재도구(피해물) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시명세서 좌동 도난손해(가재) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시▣ 도난사고사실 확인원 ▣ 최초구입영수증(구매입증자료) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 피해물 명세서 좌동 경찰서 6대가전 ▣ 지정A/S에서 수리한 수리비영수증 및 소견서 좌동 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문 1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 보험금 청구시 구비서류 안내 ▣ 기본서류 □ 선택서류 공 통 구분 필요서류 발급처 공통사항 ▣ 보험금청구서(당사양식) ▣ 개인(신용)정보처리동의서 ▣ 청구인 신분증 사본(앞면) 보험회사 관공서 추가서류 □ 통장사본 - 보험금수령계좌 등록시 불필요 - 타인에게 보험금을 위임하는 경우 필요 은행·증권 사 □ 배우자·자녀의 계약청구, 수익자가 미성년자인 경우 등 가족관계 확 인 필요 시 가족관계확인서류(가족관계증명서, 기본증명서, 혼인관 계증명서) 관공서 □ 타인에게 보험금을 위임하는 경우 - 보험금위임장, 인감날인(원본) - 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리 동의서 - 보험금 청구권자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(원본) 보험회사 보험회사 관공서 진 단 금 구분 구비서류 발급처 암진단금(간편심사)/ 5대고액치료비암 진단금(간편심사)/ 3대특정암진단금 (간편심사)/ 암진단후생활자금 (5년,간편심사) ▣ 초진차트 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)) ▣ 조직검사를 시행한 경우 - 조직(병리)검사결과지 ▣ 조직검사를 시행할 수 없는 경우 - 영상의학검사 판독결과지(CT,MRI,PET 등) 및 혈액검사결과지 ▣ 백별병 등의 혈액암의 경우 : 골수생검검사결과지 의료기관 암수술 (진단을 위해 시행한간편심사) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상) /질병입원일당(1 일이상) /질병종합병원입 원일당(4일이상) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 항암방사선·약물치료비 (간편심사) ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 진단서(질병분류코드(진단명)) ▣ 항암방사선 기록지 등 항암 방사선 치료 내용이 명시된 서류 중 발 급비용 저렴한 것 (진단서에 항암 방사선 치료 내용이 명시된 경우 에는 생략 가능) 의료기관 질병수술 통풍진단금 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 진단서 (예 진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사 결과지 의료기관 대상포진진단금 ▣ 진단서 (진단명, 질병분류코드 포함) 의료기관 대상포진눈병진단금 ▣ 진단서 (진단명, 질병분류코드 포함) 의료기관 알츠하이머병진단금 ▣ 진단서 (진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사 결과지 의료기관 루게릭병진단금 ▣ 진단서 (진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사 결과지 의료기관 파킨슨병진단금 ▣ 진단서 (진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사 결과지 의료기관 뇌출혈/뇌졸중/뇌혈관 질환 진단금 ▣ 초진차트 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)) ▣ (진단을 위해 시행한)정밀검사 판독결과지 전체(예시: 수술확인서CT, 진단서 MRI, MRA, 뇌혈관조영술 등) 의료기관 기타 급성심근경색증/ 허혈성심장질환진단금 ▣ 진단 사실 확인 서류 초진차트 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)) ▣ (약관내용에 따라 추가 서류 필요진단을 위해 시행한) 구분 구비서류 발급처 각종검사 판독결과지 전체(예시: 심장초음파, 심전도, 관상동맥조영술, 심장효소(혈액검사)결과지, 운동부하검사결 과지 등) 의료기관 사 망 기본 암사망(간편심사) □ 사망진단서(원본) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서) 사본 관공서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서(예시: 사망자 가족관계 증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 혼인증명서 등) ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본위임장 및 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서) 및 인감증명서(원본관공서 비 용 손 해 보이스피싱손해 ▣ 피해신고확인서 경찰청 ▣ 지급정지요청서 금융감독원 ▣ 피해환급금 결정통지서 금융기관 (은행) 또 는 본인서명사실확인서(원본▣ 계좌이체내역서(피해금액 입증서류) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 필 요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문서류 1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 청구 서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 시:변사사실확인원(경찰서 발행) 가입자 유의사항 등 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 보험금 청구시 구비서류 안내 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)기본서류 □ 선택서류 공 통 구분 필요서류 발급처 공통사항 ▣ 보험금청구서(당사양식) ▣ 개인(신용)정보처리동의서 ▣ 청구인 신분증 사본(앞면) 보험회사 관공서 추가서류 □ 통장사본 - 보험금수령계좌 등록시 불필요 - 타인에게 보험금을 위임하는 경우 필요 은행·증권사 □ 배우자·자녀의 계약청구, 수익자가 미성년자인 경우 등 가족관계 확인 필요 시 가족관계확인서류 (진단을 위해 시행한가족관계증명서, 기본증명서, 혼인관계증명서) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상관공서 □ 타인에게 보험금을 위임하는 경우 - 보험금위임장, 인감날인(원본) /질병입원일당(1 일이상- 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리 동의서 - 보험금 청구권자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(원본) /질병종합병원입 원일당(4일이상) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요) 보험회사 보험회사 관공서 상 해 구분 구비서류 필요서류 발급처 사 망 기본 사망 □ 사망진단서(원본) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서) 사본 관공서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본) 및 인감증명서(원본) 또 는 또는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 골절/화상 /5대골절진단 ▣ 진단명(질병분류코드) · 진단일자가 포함된 서류 □ 의사소견서 □ 입·퇴원확인서 또는 통원확인서 + X-Ray 검사결과지 □ 진단서 * 화상의 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 서류상 심재성 여부가 반드시 기재되어야 함 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문 1. 교통사고 유형별상이 골절/화상 /5대골절수술 ▣ 진단명(질병분류코드) · 수술명 · 수술일자가 포함된 서류 : 공공기관(경찰서예} 수술확인서, 진단서 등 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 교통상해/일반 상해입원일당 ▣ 자동차보험 보험금 지급결의서 (보상처리확인서, 진단명·입원기간이 포함된 서 류) 보험회사 ▣ 진단명(질병분류코드) · 입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 상해중환자실 입원일당 ▣ 입·퇴원확인서, 중환자실간호기록지 등(중환자실 입원을 입증할 수 있는 서류) 의료기관 ▣ 교통사고의 경우 자동차보험 보험금 지급결의서(보상처리확인서, 진단명·입원기 간이 포함된 서류) 보험회사 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 자동차사고부 상 ▣ 자동차보험 보험금 지급결의서 (자동차 부상등급 기재) 보험회사 학원폭력 상해치료비 ▣ 사건사고사실확인원 경찰서 ▣ 진단서 의료기관 중증화상 및 부식진단 ▣ 진단명 명시된 서류 중 발급비용 저렴한 것 (진단분류코드 기재) □ 진단명(질병분류코드)·진단일자가 포함된 서류(예: 의사소견서) □ 진단서 □ 검사결과지 의료기관 □ 상해 사고 시 유형별 사고입증서류 유형별상이 일반상해 흉터복원수술 ▣ 수술확인서 : 수술내용이 기재되어 수술범위(직경 CM)를 알 수 있는 서류 ▣ 진단서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 상 해 구분 발급처 일반상해수술 ▣ 진단명(질병분류코드) · 수술명 · 수술일자가 포함된 서류 : 예} 수술확인서, 진단서 등 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 치 아 관 련 구분 구비서류 발급처 치아보존치료 ▣ 치과치료확인서(당사양식) ▣ 진료기록사본(초진차트 포함) 의료기관 프리미엄 크라운치료 ▣ 치과치료확인서(당사양식) ▣ 진료기록사본 (초진차트 포함) 의료기관 프리미엄 치수(신경)치 료 ▣ 치과치료확인서(당사양식) ▣ 진료기록사본 (초진차트 포함) 의료기관 영구치발거치 료 ▣ 치과치료확인서(당사양식) ▣ 진료기록사본 (초진차트 포함) ▣ 치료 전·후 치아 X-Ray(파노라마) 사진 의료기관 질 병 구분 구비서류 발급처 질병공통 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)) 의료기관 질병입원일당 ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 질병중환자실 입원일당 ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서, 중환자실간호기록지 등(중환자실 입원을 입증할 수 있는 서류) 의료기관 3대(시각,청각 ,후각)외모관련 특정질환수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 자녀10대 질병수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 기 타 구분 구비서류 발급처 자녀 배상 책임 대인 배상 ▣ 피해자 진단서 또는 진료확인서 ▣ 초진 진료기록지 ▣ 치료비영수증 □ (피해자 합의시) 합의서, 피해자 신분증(앞면) 유형별상이 대물 배상 ▣ 사고입증서류 (경찰서, 소방서 등)등 공공기관발행) ▣ 피해물 파손사진 및 수리사진 ▣ 피해물 구입시기 및 구입가격 증빙서류(영수증, 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 인터넷 구매내역 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 ▣ 수리비 견적서 및 수리비 영수증 등 지출증빙서류 ▣ 피해물(차량의 경우) : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 차량등록증 ▣ 피해물(휴대폰의 경우) : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 통신사 가입증명자료 ▣ 피해물(주택의 경우) : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서가해자&피해자 건물등기부등본, 소방서 누수사고 소견서, 건물 관리실이 있을 경우 민원일지 가입자 유의사항 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)BMI(Body Mass Index) ▣ (진단을 위해 시행한) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상) /질병입원일당(1 일이상) /질병종합병원입 원일당(4일이상) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요) 할인 관련 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 □ 사망진단서(원본질 병 당뇨병(당화혈색소6.5%이상)진단금/ 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단금/ 당뇨병(당화혈색소7.5%이상) 의료기관 □ 진단후치료자금 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사결과지 진료병원 질병입원일당 ▣ 입(퇴)원 확인서(진단명 기재) 진료병원 당뇨병수술비 ▣ 수술명 명시된 서류 중 발급비용 저렴한 것(진단서에 수술명이 명시된 경우에는 수술확인서 생략 가능) ▣ 진단서 (진단명 기재) 진료병원 말기신부전증진단금 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사결과지 진료병원 급성심근경색증진단금 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사결과지 진료병원 뇌출혈진단금 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사결과지 진료병원 질병사망 ▣ 사망진단서(시체검안서) 원본 또는 사본(원본대조필 포함) ▣ 사본일 경우 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서기재) 사본 관공서 진료병원 암진단금 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 상속관계확인 서류 조직검사결과지 - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본) 백혈병: 골수검사지 및 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 혈액검사결과지 - 뇌/폐/췌장암: 방사선 판독결과지(조직검사를 못할 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 간: 혈액투석(최초 투석일방사선 판독결과지, 환자상태 기재혈액검사결과지(조직검사를 못할 경우) - 사지절단(절단부위 명시진료병원 중대한뇌졸중진단금 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) : X-ray 필름(결과지▣ 정밀검사결과지 진료병원 말기신부전증진단금 ▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) - 인공관절치환술(치환일자▣ 정밀검사결과지 진료병원 당뇨병성발목이상족부절단진단금 ▣ 진단서(진단명, 부위명시질병분류코드 포함) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자▣ 수술기록지(절단 수술) ▣ 정밀검사결과지 진료병원 질병실명진단금 ▣ 진단서(진단명, 부위명시질병분류코드 포함) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시▣ 정밀검사결과지 진료병원 구분 구비서류 발급처 치 아 치주질환치료 및 치석제거치료 ▣ 치과치료확인서(당사양식) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 진료병원 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문 1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 안전한우리집할인관련 안내문 보험금 청구시 구비서류 안내 공 통 구분 필요서류 발급처 공통사항 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)보험금청구서(당사양식) □ 보험금 청구권 위임시 위임장, 인감증명서 피보험자가 미성년자인 경우 위임장 생략 보험금 50만원 이하 위임장 생략 가능 (주민등록증 사본에 직접 위임내용 기재 후 제출) ▣ 부모입증서류: 주민등록등본 또는 의료보험증 사본 홈페이지 (진단을 위해 시행한) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상) /질병입원일당(1 일이상) /질병종합병원입 원일당(4일이상다운로드), 팩스, 메일, 우편송부 일 반 / 교 통 상 해 구분 타사 자동차보험 처리한 경우 당사 자동차보험 처리한 경우 발급처 사망보험금, 사망연금 ▣ 사망진단서 또는 사체검안서(원본) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 호적등본 또는 제적등본(원본) ▣ 재해 입증 서류 좌동 진료병원, 읍, 면, 동사무소 후유장해, 후유장해연금 ▣ 후유장해진단서(약관 장해분류별 판정기준 참고하여 기재) □ 입·퇴원확인서 X-RAY, CT, MRI 필름 및 판독서 등 ▣ 재해 입증 서류 좌동 대학, 종합병원, 진료병원 골절/화상 진단 ▣ 진단명 명시된 서류 중 발급비용 저렴한 것 (진단분류코드 기재) ▣ 재해 입증 서류 좌동 진료병원 골절/화상 수술 ▣ 수술명 명시된 서류 중 발급비용 저렴한 것 (진단서에 수술명이 명시된 경우에는 수술확 인서 생략 가능) ▣ 재해 입증 서류 좌동 진료병원 교통상해 입원일당 ▣ 보상처리확인원, 입(퇴)원확인서 ▣ 재해 입증 서류 보상처리확인원 생략, 입(퇴)원확인서 진료병원, 보험사 일반상해 중환자실 입원일당 ▣ 입(퇴)원확인서, 중환자실간호기록지 등(중환 자실 입원을 입증할 수 있는 서류) □ 진단서 의료기관 일반상해수술 교통사고인 경우 보상처리확인원 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 재해 입증 서류 좌동 (예 : 수술확인서보상처리확인원 생략) 진료병원, 진단서 보험사 자동차사고부상 ▣ 보상처리확인원 보상처리확인원 생략 보상처리한 보험사 일반상해흉터 복원수술 ▣ 수술확인서(진단명, 수술명, cm기재) ▣ 수술부위 사진(수술 전·후) * 수술 확인서 안될 시 수술 기록지로도 대 체 가능 * 재해 입증 서류(진료기록지 등) 의료기관 좌동 해당병원 자동차사고 성형수술 ▣ 상해사고 보상처리확인원, 교통사고사실확인원, 수술확 인서(cm기재) * 수술 확인서 안될 시 유형별 사고입증 수술 기록지로도 대 체 가능 보상처리확인원 생략, 수술확인서(cm기재) 보험사, 경찰서, 진료병원 깁스치료비 ▣ 재해 입증 서류 의료기관 질병수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등깁스치료 확인서 좌동 진료병원 구분 타사 자동차보험 처리한 경우 당사 자동차보험 처리한 경우 발급처 비 용 손 해 운전중사고벌금( 대인)(3천만원한 도)/운전중사고 벌금(대인)(2천 ▣ 벌금영수증(벌금 납입한 영수증임) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요법원판결문(약식명령+범죄사실) 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 □ 사망진단서(원본) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서) 사본 관공서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본) 및 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문 1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등좌동 관할법원 만원초과,1천만 원한도), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 보험금 청구시 구비서류 안내 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)기본서류 □ 선택서류 공 통 구분 필요서류 발급처 공통사항 ▣ 보험금청구서(당사양식) ▣ (진단을 위해 시행한개인(신용)정보처리동의서 ▣ 청구인 신분증 사본(앞면) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상보험회사 관공서 추가서류 □ 통장사본 - 보험금수령계좌 등록시 불필요 - 타인에게 보험금을 위임하는 경우 필요 은행·증권사 □ 배우자·자녀의 계약청구, 수익자가 미성년자인 경우 등 가족관계 확인 필 요 시 가족관계확인서류(가족관계증명서, 기본증명서, 혼인관계증명서) /질병입원일당(1 일이상관공서 □ 타인에게 보험금을 위임하는 경우 - 보험금위임장, 인감날인(원본) /질병종합병원입 원일당(4일이상- 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리 동의서 - 보험금 청구권자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(원본) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서보험회사 보험회사 관공서 일 반 / 교 통 상 해 구분 필요서류 발급처 사망보험금, 진단서 등사망 보험금( 체증형, 5 년간매월지급) 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요) 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 □ 사망진단서(원본) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서) 사본 관공서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서후유장해, 혼인관계증명서후유장해보험금 ( 체증형, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본5 년간매 월지급) 및 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 골절/화상/ 5대골절 진단 ▣ 진단명(질병분류코드) · 진단일자가 포함된 서류 □ 의사소견서 □ 입·퇴원확인서 또는 통원확인서 + X-Ray 검사결과지 □ 진단서 * 화상의 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 서류상 심재성 여부가 반드시 기재되어야 함 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문 1. 교통사고 의료기관 골절/화상/ 5대골절/ 일반상해 수술 ▣ 진단명(질병분류코드) · 수술명 · 수술일자가 포함된 서류 : 공공기관(경찰서예} 수술확인 서, 소방서 등)진단서 등 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 교통상해입원/ 신주 말교통 상해 입원일당 ▣ 자동차보험 보험금 지급결의서 (보상처리확인서, 손해보험사진단명·입원기간이 포함 된 서류) 보험회사 ▣ 진단명(질병분류코드) · 입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해 입원일당 / ▣ 자동차보험 보험금 지급결의서 (보상처리확인서, 공제조합(버스진단명·입원기간이 포함 된 서류) 보험회사 일반상해 종합병원 입원일당 ▣ 진단명(질병분류코드) · 입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 일반상해 중환자실 입원일당 ▣ 자동차보험 보험금 지급결의서 (보상처리확인서, 화물진단명·입원기간이 포함 된 서류) 보험회사 ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 중환자실 입원을 입증할 수 있는 서류 (예 : 입·퇴원확인서, 택시 중환자실간호기록지 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 자동차사고부상 ▣ 자동차보험 보험금 지급결의서 (자동차 부상등급 기재) 보험회사 일반상해 흉터복원수술 ▣ 수술확인서 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서수술내용이 기재되어 수술범위(직경 CM)를 알 수 있는 서류 ▣ 진단서 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 자동차사고 성형수술 (자가용) ▣ 자동차보험 보험금 지급결의서, 소방서 등교통사고사실확인원, 보험회사, 경찰서 ▣ 수술확인서(수술내용이 기재되어 수술범위(직경 CM)를 알 수 있는 서류) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.의료기관

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 보험금 청구시 구비서류 안내 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)기본서류 □ 선택서류 공 통 구분 필요서류 발급처 공통사항 ▣ 보험금청구서(당사양식) □ 보험금 청구권 위임시 위임장, 인감증명서 피보험자가 미성년자인 경우 위임장 생략 보험금 50만원 이하 위임장 생략 가능 (주민등록증 사본에 직접 위임내용 기재 후 제출) ▣ 부모입증서류: 주민등록등본 또는 의료보험증 사본 홈페이지 (진단을 위해 시행한다운로드), 팩스, 메일, 우편송부 일 반 / 교 통 상 해 구분 타사 자동차보험 처리한 경우 당사 자동차보험 처리한 경우 발급처 사망보험금, 사망연금 ▣ 사망진단서(원본) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상또는 피보험자 기본증명 (사망사실기재)와 함께 사망진단서(사체검안서) /질병입원일당(1 일이상사본제출 ▣ 호적등본 또는 제적등본(원본) /질병종합병원입 원일당(4일이상) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 좌동 의료기관 질병수술 관공서 유형별상이 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등후유장해진단서(약관 장해분류별 판정기준 참고하여 기재) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요) 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 □ 사망진단서(원본) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서) 사본 관공서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본) 및 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] 후유장해, 후유장해연금 - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 좌동 의료기관 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 ▣ 진단명(질병분류코드)·진단일자가 포함된 서류 골절/화상/ 5대골절 진단 □ 의사소견서 □ 입·퇴원확인서 또는 통원확인서 + X-Ray 검사결과지 □ 진단서 * 화상의 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 서류상 심재성 여부가 반드시 좌동 의료기관 기재되어야 함 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문 1. 교통사고 골절/화상/ 5대골절/ 일반상해 수술 ▣ 진단명(질병분류코드) · 수술명 · 수술일자가 포함된 서류 : 공공기관(경찰서예} 수술확인서, 소방서 등)진단서 등 좌동 진료병원 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 ▣ 자동차보험 보험금 지급결의서 (보상처리확인서, 손해보험사진 보상처리확인서 보험회사 교통상해입원/ 신주말교통상해 입원일당 단명·입원기간이 포함된 서류) ▣ 진단명(질병분류코드) · 입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 생략, 공제조합(버스입퇴원확인서 의료기관 일반상해 입원일당/ 일반상해 종합병원 입원일당 ▣ 진단서(진단명, 화물진단코드 포함) ▣ 입·퇴원확인서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 좌동 의료기관 보험회사 일반상해 ▣ 입·퇴원확인서, 택시 등중환자실간호기록지 등(중환자실 입 좌동 의료기관 중환자실 입원일당 원을 입증할 수 있는 서류) 사고사실 확인서 2. 산업재해 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 ▣ 교통사고의 경우 자동차보험 보험금 지급결의서(보상처리확인서, 진단명·입원기간이 포함된 서류) ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 (보상처리확인 원 생략) 보험회사 유형별상이 자동차사고부상 ▣ 자동차보험 보험금 지급결의서 (자동차 부상등급 기 재) 보상처리확인원 생략 보험회사 일반상해흉터 복원수술 ▣ 수술확인서 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 수술내용이 기재되어 수술범위(직경 CM)를 알 수 있는 서류 ▣ 진단서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 좌동 의료기관 자동차사고 성형수술 (자가용) ▣ 자동차보험 보험금 지급결의서, 교통사고사실확인원, □ 수술확인서 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등수술내용이 기재되어 수술범위(직경 CM)를 알 수 있는 서류 □ 수술기록지 보상처리확인원 생략,수술확인서 (cm기재) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 보험회사 경찰서 의료기관 일 반 / 교 통 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 해 구분 타사 자동차보험 처리한 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.당사 자동차보험 처리한 경우 발급처

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 비 용 손 해 구분 타사 자동차보험 처리한 경우 당사 자동차보험 처리한 경우 발급처 운전중 사고벌금 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)벌금영수증(벌금 납입한 영수증임) 좌동 관할법원 ▣ 법원 판결문(약식명령+범죄사실) 운전중사고 변호사선임비용 ▣ 교통사고 사실 확인원, 법원판결문, 변호사세금계산서 좌동 경찰서, 관할법원, 변호사사무소 교통사고처리 지원금/ 운전중교통사고 처리지원금 ▣ 교통사고사실확인원 ▣ 검찰에 의해 기소된 경우 공소장(검찰청) 또는 법원판결문(약식명령) 중 택1 ▣ 자동차 교통사고 형사합의서 또는 공탁서 및 공탁금 출급 확인서 중 택1 (원본) ▣ 피해자 진단서(원본) 좌동 (진단을 위해 시행한피해자진단서는 당사자보에 있는 경우 사본인정 가능) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상) /질병입원일당(1 일이상) /질병종합병원입 원일당(4일이상경찰청(서), 병원 중상해교통사고 처리지원금/ 운전중중 상해교통사고 처리지원금 (동승자포함) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 교통사고사실확인원 좌동 경찰청(서) ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등보상처리확인원 또는 검찰에 의해 기소된 경우 공소장(검찰청) 의료기관 또는 법원판결문(약식명령) 중 택1 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요) 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 □ 사망진단서(원본) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서) 사본 관공서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본) 자동차 교통사고 형사합의서 또는 공탁서 및 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문 1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등공탁금 출급 확인서(원본), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

제도성 특별약관. 루게릭병진단금 안전한우리집할인관련 안내문 기 타 구분 타사 자동차보험 처리한 경우 당사 자동차보험 처리한 경우 발급처 배상책임관련 손해 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)피보험자 주민등록등본, 피해자 신분증 사본 앞면, 개인(신용)정보처리동의서 □ 피보험자 가족관계 확인 필요 시 가족관계확 인서류(가족관계증명서, 기본증명서, 혼인관계 증명서) ▣ 대인배상 : 피해자진단서 또는 진료확인서, 초진진료기록지, 치료비영수증 ▣ 대물배상 : 사고입증서류 (진단을 위해 시행한경찰서, 소방서 등 공공기관발행) 정밀검사 판독결과지 전체 - 피해물 파손사진 및 수리사진 - 피해물 구입시기 및 구입가격 증빙서류(영수증, 인터넷 구매내역 등) - 수리비 견적서 및 수리비 영수증 등 지출증빙서류 * 사고내용에 따라 보험회사 직접조사 좌동 유형별상이 일상생활 강력범죄발생 ▣ 법원판결문 ▣ 진단서(살인, 상해폭행죄의 경우) 좌동 법원, 경찰서, 의료기관 질병입원일당(4 일이상) /질병입원일당(1 일이상) /질병종합병원입 원일당(4일이상재 물 손 해 재물손해 공통 ▣ 화재손해의 경우 (화재사실확인원(경찰서), 화재증명원(소방서)] ▣ 수리 및 재조달 견적서, 영수증(수리업체, 구 입업체) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 사진(피해사실부분, 피해물명판) ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 주민등록 등본 좌동 경찰서, 업체 건물 ▣ 건물등기부등본, 건축물 관리대장, 임대차 계 약서 좌동 등기소, 구청 가재도구 ▣ 가재도구(피해물) 명세서 좌동 업체 도난손해 (예 : 수술확인서, 진단서 등가재) 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 도난사고사실 확인원 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등최초구입영수증(구매입증자료) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요) 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 □ 사망진단서(원본) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서) 사본 관공서 피해물 명세서 좌동 경찰서 6대가전 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본) 지정A/S에서 수리한 수리비영수증 및 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 소견서 좌동 업체 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문서류 1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 시:변사사실확인원(경찰서 발행) 가입자 유의사항 등 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.