Common use of Informacje dodatkowe Clause in Contracts

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł, które są planowane w ramach dofinansowania projektu: Nazwa i adres Beneficjenta (miejsce i data) W związku z przyznaniem (nazwa Beneficjenta oraz jego status prawny) ......................................................................... dofinansowania w ramach RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: „........................................................................................................................” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęć) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 w imieniu Beneficjenta do wykonywania czynności związanych z realizacją Projektu Wniosek o nadanie/zmianę142 dostępu dla osoby uprawnionej w ramach SL2014143 Dane Beneficjenta144: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 Nazwisko Imię Adres e-mail Numer telefonu146

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu Projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną147 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł, które są planowane w ramach dofinansowania projektu: Nazwa Dokumenty, które wyszczególniono w poniższej tabeli, należy przedłożyć do wniosku o płatność w wersji elektronicznej (w postaci skanów) tylko w przypadku, gdy dany wydatek został zgodnie z Metodyką doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność wyłoniony do weryfikacji w oparciu o skan dokumentu. W przypadku oświadczeń – dokument podpisuje osoba upoważniona do składania oświadczeń w Projekcie (nie jest dopuszczalne stosowanie faksymile). Przygotowując załączniki do wniosku o płatność należy bazować na oryginałach dokumentów, nie na ich kserokopiach. W przypadku ujawnienia przez Instytucję Pośredniczącą, iż ma do czynienia z kserokopią dokumentu, zostaniesz wezwany do przedłożenia prawidłowego dokumentu. Instytucja Pośrednicząca przyjmie do rozliczenia wersję elektroniczną dokumentu bazującą na jego kserokopii tylko w uzasadnionych przypadkach. Sytuacja ta będzie poprzedzona koniecznością złożenia wyjaśnień na temat tego, co się stało z oryginałem dokumentu. Załączników nie przedkłada się w przypadku składania wniosku pełniącego wyłącznie funkcję sprawozdawczą, a także w przypadku, kiedy wnioskujesz wyłącznie o zaliczkę i adres Beneficjenta nie wykazujesz do rozliczenia żadnych wydatków kwalifikowalnych. W pozostałych przypadkach do wniosku należy załączyć dokumenty, które poświadczą prawidłowość poniesionych wydatków kwalifikowalnych zgodnie z Metodyka doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność. W przypadku faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej rozliczanych w więcej niż jednym wniosku o płatność, należy je ponownie załączyć do wniosku o płatność jedynie w sytuacji, gdy opis do faktury/innego dokumentu księgowego o równoważnej wartości dowodowej uległ zmianie w stosunku do tego, który był przedstawiony wcześniej. W takiej sytuacji należy w uwagach do danego wydatku w systemie SL2014 wskazać w którym wniosku o płatność dany dokument został załączony w jakiej pozycji zestawienia wydatków się on znajduje. Wszelkie oświadczenia, o których mowa w poniższej tabeli, powinny być składane przez Beneficjenta/Partnera/Podmiot realizujący Projekt. W przypadku przedkładania oświadczeń — treść wszystkich wymaganych oświadczeń można zawrzeć w jednym dokumencie. faktury/inne dokumenty księgowe o równoważnej wartości dowodowej, potwierdzające poniesienie wydatków kwalifikowalnych, w tym: faktury korygujące noty korygujące Dokumenty księgowe muszą spełniać wymogi przepisów prawa krajowego oraz muszą być wystawione na Beneficjenta/Podmiot realizujący Projekt/Partnera w Projekcie. Faktura/inny dokument księgowy o równoważnej wartości dowodowej powinna być opisana zgodnie z wymogami Instytucji Pośredniczącej w tym zakresie, natomiast w przypadku prowadzenia ksiąg rachunkowych w wersji elektronicznej, gdy stosowne zapisy nie są już umieszczane na dowodach księgowych, należy załączyć do wniosku o płatność wydruk z systemu. Fakturę korygującą opisuje się tak, jak standardowy dokument księgowy, przy czym w przypadku adnotacji dot. kwot, należy wskazywać jedynie różnicę wynikającą ze zwiększenia/zmniejszenia. Nota korygująca powinna zawierać opis przynajmniej w zakresie, jakiego dokumentu księgowego dotyczy (miejsce o ile nie wynika to z treści noty) oraz numer umowy o dofinansowanie/porozumienia/uchwały Zarządu Województwa Dolnośląskiego. dowody zapłaty faktur/innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej (wyciągi z rachunku płatniczego/ potwierdzenia zapłaty/dokumenty kasowe) oświadczenie, że przedstawiony dowód zapłaty dotyczy rozliczanego wydatku – dotyczy w sytuacji, gdy z treści ww. dokumentu nie wynika to wprost (np. w tytule operacji brak jest numeru dowodu księgowego będącego podstawą dokonania płatności lub numer ten jest błędny; dowód zapłaty opiewa na kilka dokumentów i data) brak jest możliwości stwierdzenia, że dokument rozliczany we wniosku o płatność został w pełni opłacony). w przypadku wydatków o wartości od 20 do 50 tys. PLN netto włącznie, oraz w przypadku zamówień publicznych, dla których nie stosuje się procedury wyboru wykonawcy istnieje obowiązek dokonania i udokumentowania rozeznania rynku zgodnie z wymaganiami określonymi w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. Operacje finansowe związane z Projektem powinny być dokonywane z rachunku płatniczego Beneficjenta/Partnera/Podmiotu realizującego Projekt wskazanego w umowie o dofinansowanie (nie dotyczy wydatków poniesionych przed datą zawarcia umowy o dofinansowanie). Z tytułu przelewu powinno wynikać, jaki dokument został opłacony. Dokument, który nie został w pełni zapłacony, nie może być umieszczony i rozliczony we wniosku o płatność. Wyjątek stanowią sytuacje dotyczące wszelkich potraceń, kompensat itp., które muszą być należycie udokumentowane. W przypadku przedkładania dowodu zapłaty - dokument ten nie może być opatrzony klauzulą wskazującą, że ostateczna kwota operacji zostanie potwierdzona wyciągiem z rachunku płatniczego/innym dokumentem. W takim przypadku prawidłowym dokumentem poświadczającym dokonanie wydatku jest wyciąg bankowy/inny dokument. Beneficjenci rozliczający otrzymaną w Projekcie zaliczkę zobowiązani są do załączania do wniosku o płatność wyciągów z rachunku płatniczego*, które będą przedstawiać wszystkie operacje dokonane na rachunku od dnia otrzymania zaliczki (nie dotyczy jednostek samorządu terytorialnego). * również Podmiotu Realizującego Projekt oraz Partnerów Projektu, jeżeli Partner Wiodący przekazał tym podmiotom część/całość otrzymanej zaliczki. IP RPO WD nie rekomenduje kwalifikowania faktur zaliczkowych przed dokonaniem odbioru robót/dostaw/usług, bowiem w sytuacji, kiedy IP RPO WD dokona refundacji/rozliczenia takiego wydatku, a sporządzony później protokół odebranych robót/dostaw/usług nie potwierdzi kwalifikowalności wydatku, Beneficjent zostanie zobligowany do zwrotu środków wraz z należnymi odsetkami. Zalecane jest złożenie do rozliczenia kompletu dokumentacji, tj. faktury zaliczkowej wraz z fakturą końcową i protokołem odbioru bądź faktury zaliczkowej i protokołu odbioru robót/dostaw/usług, na które opiewała zaliczka. W celu potwierdzenia spełniania warunku dokonania rozeznania rynku beneficjent zobowiązany jest gromadzić dokumentację potwierdzającą przeprowadzenie procedury zgodnie z wymaganiami określonymi w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. protokoły odbioru zakupionych towarów/usług, przekazanych materiałów itd. lub inne dokumenty z widocznymi terminami realizacji usług/dostaw, gdy nie sporządzono protokołu odbioru, np.: opublikowane ogłoszenie prasowe/artykuł w przypadku zakupu urządzeń, które nie zostały zamontowane – dokument potwierdzający przyjęcie na magazyn wraz z podaniem miejsca przechowywania/składowania lista obecności uczestników szkolenia/instruktażu W przypadku szkoleń/instruktaży Beneficjent powinien dodatkowo sporządzić listę obecności uczestników szkolenia/instruktażu. Dokumentu takiego nie przedkłada się do wniosku o płatność (chyba że Instytucja Pośrednicząca o nie wystąpi w związku z przyznaniem zaistniałymi wątpliwościami na etapie weryfikacji wniosku o płatność), jednakże należy załączyć go do dokumentacji Projektu i przechowywać zgodnie z zasadami archiwizacji dokumentacji projektowej, określonymi w umowie o dofinansowanie/porozumieniu/uchwale Zarządu Województwa Dolnośląskiego. Okazanie takiego dokumentu może być konieczne w trakcie kontroli/audytu Projektu. umowy zawarte z wykonawcami/ zlecenia/zamówienia/inne dokumenty stanowiące podstawę wystawienia faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej wraz ze wszystkimi aneksami/dokumentami zmieniającymi, o ile nie zostały już wcześniej przedstawione IP RPO WD (nazwa np. za pomocą systemu SL2014) w przypadku, gdy dowód księgowy opiewa na wydatki kwalifikowane i niekwalifikowane – oświadczenie Beneficjenta dotyczące metodologii wyliczenia kosztów kwalifikowalnych dla poszczególnych zadań/kategorii kosztów dokumenty z pkt. 1-5 w takim zakresie, w jakim dotyczą wydatku oświadczenie o zaewidencjonowaniu środka trwałego w ewidencji, a w przypadku, gdy VAT w projekcie jest kwalifikowalny w oparciu o proporcje z art. 86 ust. 2a i/lub art. 90 ust. 2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług - dokumenty OT Środek trwały należy ująć w ewidencji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. Należy pamiętać, że zakupienie środka trwałego z udziałem środków unijnych, a następnie zaliczenie odpisów amortyzacyjnych od pełnej wartości środka trwałego do kosztów uzyskania przychodów, bez pomniejszenia wartości środka trwałego o otrzymane dofinansowanie, stanowi podwójne dofinansowanie wydatku. Mając powyższe na uwadze konieczne jest pomniejszenie wartości środka trwałego o wartość otrzymanego dofinansowania dla celów obliczenia odpisów amortyzacyjnych stanowiących koszt uzyskania przychodów, albo odpowiednie pomniejszenie wydatków kwalifikowalnych. Oświadczenie powinno precyzować rodzaj i liczbę zaewidencjonowanych środków trwałych. NABYCIE UŻYWANEGO ŚRODKA TRWAŁEGO dokumenty z pkt. 1- 6 w takim zakresie, w jakim dotyczą wydatku deklaracja sprzedawcy określająca pochodzenie środka trwałego wraz z oświadczeniem, że zakup środka trwałego nie był w ciągu 7 poprzednich lat (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz z dotacji z krajowych środków publicznych dokument/-y potwierdzający/-e, że cena zakupu używanego środka trwałego nie przekracza jego status prawnywartości rynkowej i jest niższa niż koszt podobnego nowego sprzętu Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty rozliczenia wydatku (np. 7 lat od 9 listopada 2014 r. to okres od 9 listopada 2014 r. do 9 listopada 2021 r.). Takim dokumentem może być: - wycena rzeczoznawcy, - dokumenty związane z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, o ile nie zostały już wcześniej przedstawione IP RPO. WKŁAD NIEPIENIĘŻNY dokument o wartości dowodowej równoważnej fakturom przedstawiający wartość wkładu niepieniężnego, wraz z: operatem szacunkowym aktualnym na moment złożenia wniosku o płatność (w przypadku nieruchomości) ......................................................................... wyceną wniesionego do Projektu urządzenia/materiałów (surowców)/wartości niematerialnych i prawnych aktualną na moment złożenia wniosku o płatność oświadczenie, że wkład niepieniężny nie był w ciągu 7 poprzednich lat (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz dotacji z krajowych środków publicznych Operat szacunkowy i wycena urządzenia/materiałów (surowców)/ wartości niematerialnych i prawnych muszą być sporządzone przez uprawnionego rzeczoznawcę/eksperta zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie. Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty rozliczenia wydatku (np. 7 lat od 9 listopada 2014 r. to okres od 9 listopada 2014 r. do 9 listopada 2021 r.). Wniesienie do Projektu nieodpłatnej pracy wykonywanej przez wolontariusza dokument przedstawiający pracę wolontariusza, stanowiący odpowiednik dowodu księgowego wraz z: umową zawartą z wolontariuszem, z której x.xx. będzie wynikać: rodzaj wykonywanej przez wolontariusza pracy (tj. jego stanowisko w Projekcie), rodzaj wykonywanych zadań, który musi być zgodny z jego stanowiskiem w Projekcie, informacja, że wolontariusz jest świadomy swojego nieodpłatnego udziału w Projekcie oraz że nie może wykonywać zadań, które są realizowane przez personel Projektu, opisem zakresu wykonywanej pracy przez wolontariusza, jeżeli nie wynika to wprost z zawartej umowy, kartą czasu pracy opatrzoną datą zatwierdzenia i podpisaną przez wolontariusza oraz Beneficjenta metodologia obliczenia stawki godzinowej/dziennej dla wolontariusza w przypadku równoczesnego dofinansowania w ramach z RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: kosztów związanych z zaangażowaniem personelu Projektu- oświadczenie Beneficjenta, że nieodpłatna praca wykonywana w ramach wolontariatu nie dotyczy zadań, które są realizowane przez ten personel Z treści dokumentu powinien wynikać zakres obowiązków wolontariusza wraz z liczbą przepracowanych godzin oraz kwotą wkładu, która ma stanowić koszt kwalifikowalny (czyli „........................................................................................................................liczby przepracowanych przez wolontariusza godzin” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęćwg karty czasu pracy) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski „stawka godzinowa określona w metodologii obliczenia stawki godzinowej”). Tak sporządzony dokument podpisany przez kierownika jednostki oraz osobę odpowiedzialną za finanse danej jednostki jest odpowiednikiem dowodu księgowego i może zostać ujęty we wniosku Beneficjenta o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 płatność. Z karty czasu pracy musi wynikać, w imieniu Beneficjenta do wykonywania jakim okresie, jak długo (w godzinach i minutach) i jakie czynności związanych związane z realizacją Projektu Wniosek były wykonywane przez wolontariusza. Wartość stawki godzinowej lub dziennej określa się w oparciu o nadanie/zmianę142 dostępu dla osoby uprawnionej stawki za dany rodzaj pracy obowiązujące u danego pracodawcy lub w danym regionie (wyliczone np. na podstawie danych GUS) lub płacy minimalnej określonej na podstawie obowiązujących przepisów, w zależności od zapisów wniosku o dofinansowanie Projektu. Wycena nieodpłatnej dobrowolnej pracy może uwzględniać wszystkie koszty, które zostałyby poniesione w przypadku jej odpłatnego wykonywania przez podmiot działający na zasadach rynkowych. Szczegółowe zasady w tym zakresie określa podrozdział 6.10 Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach SL2014143 Dane Beneficjenta144: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 Nazwisko Imię Adres eEuropejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-mail Numer telefonu1462020 Kwestie wolontariatu regulują przepisy ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. KOSZTY OSOBOWE

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . ……………………………………………. ………………………………………… (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu (nr Wniosku…………………………………………………wniosku ) pt. „…………………………………………….....................................................................................................................................................................................................................” realizowanego przez……………………………………………………………………..……………………………...……………………………………………………………. …… w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną128 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł: Lp. Wydatek inwestycyjny [nazwa] Podmiot ponoszący wydatek inwestycyjny (Beneficjent/ Partner)129 Ilość [szt.] Wartość jednost kowa [zł] Wartość całkowita [zł] Rok, w którym wydatek zostanie poniesiony Wydatek stanowi pomoc dydaktyczną w rozumieniu § 7 Rozporządzenia MF130 [TAK/NIE] Numer pozycji wg Szczegółowego budżetu projektu/ źródło finansowania 128 Niepotrzebne skreślić. 129 Jeśli dotyczy. 130 Rozporządzenie Ministra Rozwoju i Finansów z dnia 13 września 2017 r. w sprawie rachunkowości oraz planów kont dla budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego, jednostek budżetowych, samorządowych zakładów budżetowych, państwowych funduszy celowych oraz państwowych jednostek budżetowych mających siedzibę poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO: Wykaz dokumentów, jakie należy przedłożyć do wniosku o płatność wraz z zasadami opisu dokumentów księgowych Dokumenty, które są planowane wyszczególniono w ramach dofinansowania projektu: Nazwa i adres Beneficjenta poniższej tabeli, należy przedłożyć do wniosku o płatność w wersji elektronicznej (miejsce i dataw postaci skanów) tylko w przypadku gdy dany wydatek został zgodnie z Metodyką doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność wyłoniony do weryfikacji w oparciu o skan dokumentu. W związku przypadku oświadczeń – dokument podpisuje osoba upoważniona do składania oświadczeń w Projekcie (nie jest dopuszczalne stosowanie faksymile). Przygotowując załączniki do wniosku o płatność należy bazować na oryginałach dokumentów, nie na ich kserokopiach. W przypadku ujawnienia przez IZ RPO WD, iż ma do czynienia z przyznaniem (nazwa Beneficjenta oraz jego status prawny) ......................................................................... dofinansowania w ramach kserokopią dokumentu, zostaniesz wezwany do przedłożenia prawidłowego dokumentu. IZ RPO WD 2014-2020 przyjmie do rozliczenia wersję elektroniczną dokumentu bazującą na realizację projektu ptjego kserokopii tylko w uzasadnionych przypadkach. Sytuacja ta będzie poprzedzona koniecznością złożenia wyjaśnień na temat tego, co się stało z oryginałem dokumentu. Załączników nie przedkłada się w przypadku składania wniosku pełniącego wyłącznie funkcję sprawozdawczą, a także w przypadku, kiedy wnioskujesz wyłącznie o zaliczkę i nie wykazujesz do rozliczenia żadnych wydatków kwalifikowalnych. W pozostałych przypadkach do wniosku należy załączyć dokumenty, które poświadczą prawidłowość poniesionych wydatków kwalifikowalnych zgodnie z Metodyka doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność. W przypadku faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej rozliczanych w więcej niż jednym wniosku o płatność, należy je ponownie załączyć do wniosku o płatność jedynie w sytuacji, gdy opis do faktury/innego dokumentu księgowego o równoważnej wartości dowodowej uległ zmianie w stosunku do tego, który był przedstawiony wcześniej. W takiej sytuacji należy w uwagach do danego wydatku w systemie SL2014 wskazać w którym wniosku o płatność dany dokument został załączony w jakiej pozycji zestawienia wydatków się on znajduje. Wszelkie oświadczenia, o których mowa w poniższej tabeli, powinny być składane przez Beneficjenta/Partnera/Podmiot realizujący Projekt. W przypadku przedkładania oświadczeń — treść wszystkich wymaganych oświadczeń można zawrzeć w jednym dokumencie.: „........................................................................................................................” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęć) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 w imieniu Beneficjenta do wykonywania czynności związanych z realizacją Projektu Wniosek o nadanie/zmianę142 dostępu dla osoby uprawnionej w ramach SL2014143 Dane Beneficjenta144: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 Nazwisko Imię Adres e-mail Numer telefonu146

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną139 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł, które są planowane w ramach dofinansowania projektu: Nazwa i adres Beneficjenta (miejsce i data) W związku z przyznaniem (nazwa Beneficjenta oraz jego status prawny) ......................................................................... dofinansowania w ramach RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: „........................................................................................................................” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęć) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 uprawnionej140 w imieniu Beneficjenta do wykonywania czynności związanych z realizacją Projektu Wniosek o nadanie/zmianę142 zmianę141 dostępu dla osoby uprawnionej w ramach SL2014143 SL2014142 Dane Beneficjenta144Beneficjenta143: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 PESEL144 Nazwisko Imię Adres e-mail Numer telefonu146telefonu145

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną138 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł, które są planowane w ramach dofinansowania projektu: Nazwa i adres Beneficjenta (miejsce i data) W związku z przyznaniem (nazwa Beneficjenta oraz jego status prawny) ......................................................................... dofinansowania w ramach RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: „........................................................................................................................” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęć) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 uprawnionej139 w imieniu Beneficjenta do wykonywania czynności związanych z realizacją Projektu Wniosek o nadanie/zmianę142 zmianę140 dostępu dla osoby uprawnionej w ramach SL2014143 SL2014141 Dane Beneficjenta144Beneficjenta142: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 PESEL143 Nazwisko Imię Adres e-mail Numer telefonu146telefonu144

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu Projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną131 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł: Lp. Wydatek inwestycyjny [nazwa] Podmiot ponoszący wydatek inwestycyjny (Beneficjent/ Partner)132 Ilość [szt.] Wartość jednostkowa [zł] Wartość całkowita [zł] Rok, w którym wydatek zostanie poniesiony Wydatek stanowi pomoc dydaktyczną w rozumieniu §7 Rozporządzenia MF (t.j. Dz.U. 2017, poz. 1911) [TAK/NIE] Numer pozycji wg Szczegółowego budżetu Projektu/źródło finansowania Dokumenty, które wyszczególniono w poniższej tabeli, należy przedłożyć do wniosku o płatność w wersji elektronicznej (w postaci skanów) tylko w przypadku gdy dany wydatek został zgodnie z Metodyką doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność wyłoniony do weryfikacji w oparciu o skan dokumentu. W przypadku oświadczeń – dokument podpisuje osoba upoważniona do składania oświadczeń w Projekcie (nie jest dopuszczalne stosowanie faksymile). Przygotowując załączniki do wniosku o płatność należy bazować na oryginałach dokumentów, nie na ich kserokopiach. W przypadku ujawnienia przez Instytucję Pośredniczącą, iż ma do czynienia z kserokopią dokumentu, zostaniesz wezwany do przedłożenia prawidłowego dokumentu. Instytucja Pośrednicząca przyjmie do rozliczenia wersję elektroniczną dokumentu bazującą na jego kserokopii tylko w uzasadnionych przypadkach. Sytuacja ta będzie poprzedzona koniecznością złożenia wyjaśnień na temat tego, co się stało z oryginałem dokumentu. Załączników nie przedkłada się w przypadku składania wniosku pełniącego wyłącznie funkcję sprawozdawczą, a także w przypadku, kiedy wnioskujesz wyłącznie o zaliczkę i nie wykazujesz do rozliczenia żadnych wydatków kwalifikowalnych. W pozostałych przypadkach do wniosku należy załączyć dokumenty, które poświadczą prawidłowość poniesionych wydatków kwalifikowalnych zgodnie z Metodyka doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność. W przypadku faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej rozliczanych w więcej niż jednym wniosku o płatność, należy je ponownie załączyć do wniosku o płatność jedynie w sytuacji, gdy opis do faktury/innego dokumentu księgowego o równoważnej wartości dowodowej uległ zmianie w stosunku do tego, który był przedstawiony wcześniej. W takiej sytuacji należy w uwagach do danego wydatku w systemie SL2014 wskazać w którym wniosku o płatność dany dokument został załączony w jakiej pozycji zestawienia wydatków się on znajduje. Wszelkie oświadczenia, o których mowa w poniższej tabeli, powinny być składane przez Beneficjenta/Partnera/Podmiot realizujący Projekt. W przypadku przedkładania oświadczeń — treść wszystkich wymaganych oświadczeń można zawrzeć w jednym dokumencie. faktury/inne dokumenty księgowe o równoważnej wartości dowodowej, potwierdzające poniesienie wydatków kwalifikowalnych, w tym: faktury korygujące noty korygujące Dokumenty księgowe muszą spełniać wymogi przepisów prawa krajowego oraz muszą być wystawione na Beneficjenta/Podmiot realizujący Projekt/Partnera w Projekcie. Faktura/inny dokument księgowy o równoważnej wartości dowodowej powinna być opisana zgodnie z wymogami Instytucji Pośredniczącej w tym zakresie, natomiast w przypadku prowadzenia ksiąg rachunkowych w wersji elektronicznej, gdy stosowne zapisy nie są już umieszczane na dowodach księgowych, należy załączyć do wniosku o płatność wydruk z systemu. Fakturę korygującą opisuje się tak, jak standardowy dokument księgowy, przy czym w przypadku adnotacji dot. kwot, należy wskazywać jedynie różnicę wynikającą ze zwiększenia/zmniejszenia. Nota korygująca powinna zawierać opis przynajmniej w zakresie, jakiego dokumentu księgowego dotyczy (o ile nie wynika to z treści noty) oraz numer umowy o dofinansowanie/porozumienia/uchwały Zarządu Województwa Dolnośląskiego. dowody zapłaty faktur/innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej (wyciągi bankowe/ potwierdzenia zapłaty/dokumenty kasowe) oświadczenie, że przedstawiony dowód zapłaty dotyczy rozliczanego wydatku – dotyczy w sytuacji, gdy z treści ww. dokumentu nie wynika to wprost (np. w tytule operacji brak jest numeru dowodu księgowego będącego podstawą dokonania płatności lub numer ten jest błędny; dowód zapłaty opiewa na kilka dokumentów i brak jest możliwości stwierdzenia, że dokument rozliczany we wniosku o płatność został w pełni opłacony). w przypadku kwalifikowania we wniosku o płatność zaliczek wpłaconych Wykonawcy wyłonionemu na podstawie ustawy PZP – oświadczenie, że taki sposób rozliczeń z wykonawcą jest zgodny z art. 151a tej ustawy w przypadku wydatków o wartości od 20 do 50 tys. PLN netto włącznie, oraz w przypadku zamówień publicznych, dla których nie stosuje się procedury wyboru wykonawcy istnieje obowiązek dokonania i udokumentowania rozeznania rynku poprzez upublicznia zapytania ofertowego na stronie internetowej beneficjenta lub innej powszechnie dostępnej stronie przeznaczonej do umieszczenia zapytań ofertowych w celu wybrania najkorzystniejszej oferty. Operacje bankowe związane z Projektem powinny być dokonywane z rachunku bankowego Beneficjenta wskazanego w umowie o dofinansowanie /porozumieniu/uchwale Zarządu Województwa Dolnośląskiego (nie dotyczy wydatków poniesionych przed datą zawarcia umowy/porozumienia/podjęcia uchwały). Z tytułu operacji bankowej powinno wynikać, jaki dokument został opłacony. Dodatkowo można wskazać numer Projektu, którego przelew dotyczy. Dokument, który nie został w pełni zapłacony, nie może być umieszczony i rozliczony we wniosku o płatność. Wyjątek stanowią sytuacje dotyczące wszelkich potraceń, kompensat itp., które muszą być należycie udokumentowane. W przypadku przedkładania dowodu zapłaty - dokument ten nie może być opatrzony klauzulą wskazującą, że ostateczna kwota operacji zostanie potwierdzona wyciągiem bankowym. W takim przypadku prawidłowym dokumentem poświadczającym dokonanie wydatku jest wyciąg bankowy. Beneficjenci rozliczający otrzymaną w Projekcie zaliczkę zobowiązani są do załączania do wniosku o płatność wyciągów bankowych, które będą przedstawiać wszystkie operacje dokonane na rachunku bankowym od dnia otrzymania zaliczki. Instytucja Pośrednicząca nie rekomenduje kwalifikowania faktur zaliczkowych przed dokonaniem odbioru robót/dostaw/usług, bowiem w sytuacji, kiedy Instytucja Pośrednicząca dokona refundacji/rozliczenia takiego wydatku, a sporządzony później protokół odebranych robót/dostaw/usług nie potwierdzi kwalifikowalności wydatku, Beneficjent zostanie zobligowany do zwrotu środków wraz z należnymi odsetkami. Zalecane jest złożenie do rozliczenia kompletu dokumentacji, tj. faktury zaliczkowej wraz z fakturą końcową i protokołem odbioru bądź faktury zaliczkowej i protokołu odbioru robót/dostaw/usług, na które opiewała zaliczka. W celu potwierdzenie spełniania warunku dokonania rozeznania rynku beneficjent zobowiązany jest gromadzić dokumentacje potwierdzającą upublicznienie zapytania ofertowego w formie wydruków/zrzutów ekranu stron internetowych na których dokonano upublicznia zapytania ofertowego w celu wybrania najkorzystniejszej oferty. protokoły odbioru zakupionych towarów/usług, przekazanych materiałów itd. lub inne dokumenty z widocznymi terminami realizacji usług/dostaw, gdy nie sporządzono protokołu odbioru, np.: opublikowane ogłoszenie prasowe/artykuł w przypadku zakupu urządzeń, które nie zostały zamontowane – dokument potwierdzający przyjęcie na magazyn wraz z podaniem miejsca przechowywania/składowania lista obecności uczestników szkolenia/instruktażu W przypadku szkoleń/instruktaży Beneficjent powinien dodatkowo sporządzić listę obecności uczestników szkolenia/instruktażu. Dokumentu takiego nie przedkłada się do wniosku o płatność (chyba że Instytucja Pośrednicząca o nie wystąpi w związku z zaistniałymi wątpliwościami na etapie weryfikacji wniosku o płatność), jednakże należy załączyć go do dokumentacji Projektu i przechowywać zgodnie z zasadami archiwizacji dokumentacji projektowej, określonymi w umowie o dofinansowanie/porozumieniu/uchwale Zarządu Województwa Dolnośląskiego. Okazanie takiego dokumentu może być konieczne w trakcie kontroli/audytu Projektu. umowy zawarte z wykonawcami/ zlecenia/zamówienia/inne dokumenty stanowiące podstawę wystawienia faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej wraz ze wszystkimi aneksami/dokumentami zmieniającymi w przypadku, gdy dowód księgowy opiewa na wydatki kwalifikowane i niekwalifikowane – oświadczenie Beneficjenta dotyczące metodologii wyliczenia kosztów kwalifikowalnych dla poszczególnych zadań/kategorii kosztów dokumenty z pkt. 1-5 w takim zakresie, w jakim dotyczą wydatku oświadczenie o zaewidencjonowaniu środka trwałego w ewidencji Środek trwały należy ująć w ewidencji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. Oświadczenie powinno precyzować rodzaj i liczbę zaewidencjonowanych środków trwałych. NABYCIE UŻYWANEGO ŚRODKA TRWAŁEGO dokumenty z pkt. 6 deklaracja sprzedawcy określająca pochodzenie środka trwałego wraz z oświadczeniem, że zakup środka trwałego nie był w ciągu 7 lat wstecz (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz z dotacji krajowych dokument/-y potwierdzający/-e, że cena zakupu używanego środka trwałego nie przekracza jego wartości rynkowej i jest niższa niż koszt podobnego nowego sprzętu oświadczenie Beneficjenta, że używany środek trwały jest dopuszczony/zdatny do użytkowania Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty nabycia (np. 7 lat wstecz od dnia 9 listopada 2014 r. stanowi okres od tej daty do 9 listopada 2007 r.) WKŁAD NIEPIENIĘŻNY dokument o wartości dowodowej równoważnej fakturom przedstawiający wartość wkładu niepieniężnego, wraz z: operatem szacunkowym aktualnym na moment złożenia wniosku o płatność (w przypadku nieruchomości) wyceną wniesionego do Projektu urządzenia/materiałów (surowców)/wartości niematerialnych i prawnych aktualną na moment złożenia wniosku o płatność oświadczenie, że wkład niepieniężny nie był w ciągu 7 lat wstecz (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz dotacji krajowych Operat szacunkowy i wycena urządzenia/materiałów (surowców)/ wartości niematerialnych i prawnych muszą być sporządzone przez uprawnionego rzeczoznawcę/eksperta zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie. Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty nabycia (np. 7 lat wstecz od dnia 9 listopada 2014 r. stanowi okres od tej daty do 9 listopada 2007 r.) Wniesienie do Projektu nieodpłatnej pracy wykonywanej przez wolontariusza dokument przedstawiający pracę wolontariusza, stanowiący odpowiednik dowodu księgowego wraz z: umową zawartą z wolontariuszem, z której x.xx. będzie wynikać: rodzaj wykonywanej przez wolontariusza pracy (tj. jego stanowisko w Projekcie), rodzaj wykonywanych zadań, który musi być zgodny z jego stanowiskiem w Projekcie, informacja, że wolontariusz jest świadomy swojego nieodpłatnego udziału w Projekcie oraz że nie może wykonywać zadań, które są planowane realizowane przez personel Projektu, opisem zakresu wykonywanej pracy przez wolontariusza, jeżeli nie wynika to wprost z zawartej umowy, kartą czasu pracy opatrzoną datą zatwierdzenia i podpisaną przez wolontariusza oraz Beneficjenta metodologia obliczenia stawki godzinowej/dziennej dla wolontariusza w ramach przypadku równoczesnego dofinansowania projektu: Nazwa i adres Beneficjenta (miejsce i data) W związku z przyznaniem (nazwa Beneficjenta oraz jego status prawny) ......................................................................... dofinansowania w ramach RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: kosztów związanych z zaangażowaniem personelu Projektu- oświadczenie Beneficjenta, że nieodpłatna praca wykonywana w ramach wolontariatu nie dotyczy zadań, które są realizowane przez ten personel Z treści dokumentu powinien wynikać zakres obowiązków wolontariusza wraz z liczbą przepracowanych godzin oraz kwotą wkładu, która ma stanowić koszt kwalifikowalny (czyli „........................................................................................................................liczby przepracowanych przez wolontariusza godzin” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęćwg karty czasu pracy) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski „stawka godzinowa określona w metodologii obliczenia stawki godzinowej”). Tak sporządzony dokument podpisany przez kierownika jednostki oraz osobę odpowiedzialną za finanse danej jednostki jest odpowiednikiem dowodu księgowego i może zostać ujęty we wniosku Beneficjenta o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 płatność. Z karty czasu pracy musi wynikać, w imieniu Beneficjenta do wykonywania jakim okresie, jak długo (w godzinach i minutach) i jakie czynności związanych związane z realizacją Projektu Wniosek były wykonywane przez wolontariusza. Wartość stawki godzinowej lub dziennej określa się w oparciu o nadanie/zmianę142 dostępu dla osoby uprawnionej stawki za dany rodzaj pracy obowiązujące u danego pracodawcy lub w ramach SL2014143 Dane Beneficjenta144: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 Nazwisko Imię Adres e-mail Numer telefonu146danym regionie (wyliczone np. na podstawie danych GUS) lub płacy minimalnej określonej na podstawie obowiązujących przepisów, w zależności od zapisów wniosku o dofinansowanie Projektu. Wycena nieodpłatnej dobrowolnej pracy może uwzględniać wszystkie koszty, które zostałyby poniesione w przypadku jej odpłatnego wykonywania przez podmiot działający na zasadach rynkowych. Wycena może zatem uwzględniać koszt składek na ubezpieczenia społeczne oraz wszystkie pozostałe koszty wynikające z charakteru danego świadczenia. Kwestie wolontariatu regulują przepisy ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. KOSZTY OSOBOWE

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu Projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną1 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł: Lp. Wydatek inwestycyjny [nazwa] Podmiot ponoszący wydatek inwestycyjny (Beneficjent/ Partner)1 Ilość [szt.] Wartość jednostkowa [zł] Wartość całkowita [zł] Rok, które są planowane w ramach dofinansowania projektu: Nazwa i adres Beneficjenta którym wydatek zostanie poniesiony Wydatek stanowi pomoc dydaktyczną w rozumieniu §7 Rozporządzenia MF (miejsce i datat.j. Dz.U. 2017, poz. 1911) W związku z przyznaniem (nazwa Beneficjenta oraz jego status prawny) ......................................................................... dofinansowania w ramach RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: „........................................................................................................................” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęć) * zaznaczyć właściwe [TAK/NIE] Numer pozycji wg Szczegółowego budżetu Projektu/ źródło finansowania Załącznik nr 10 9 do porozumieniaumowy: Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 uprawnionej2 w imieniu Beneficjenta do wykonywania czynności związanych z realizacją Projektu Wniosek o nadanie/zmianę142 zmianę3 dostępu dla osoby uprawnionej w ramach SL2014143 SL20144 Dane Beneficjenta144Beneficjenta5: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 PESEL6 Nazwisko Imię Adres e-mail Numer telefonu146telefonu7

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną127 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł: Lp. Wydatek inwestycyjny [nazwa] Podmiot ponoszący wydatek inwestycyjny (Beneficjent/ Partner)128 Ilość [szt.] Wartość jednostkowa [zł] Wartość całkowita [zł] Rok, które są planowane w ramach dofinansowania projektu: którym wydatek zostanie poniesiony Wydatek stanowi pomoc dydaktyczną w rozumieniu §7 Rozporządzenia129) [TAK/NIE] Numer pozycji wg Szczegółowego budżetu projektu/ źródło finansowania Nazwa i adres Beneficjenta (miejsce i data) W związku z przyznaniem (nazwa Beneficjenta oraz jego status prawny) ......................................................................... dofinansowania w ramach RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: „........................................................................................................................” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęć) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 uprawnionej130 w imieniu Beneficjenta do wykonywania czynności związanych z realizacją Projektu Wniosek o nadanie/zmianę142 zmianę131 dostępu dla osoby uprawnionej w ramach SL2014143 SL2014132 Dane Beneficjenta144Beneficjenta133: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 PESEL134 Nazwisko Imię Adres e-mail Numer telefonu146telefonu135

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu Projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną148 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł, które są planowane w ramach dofinansowania projektu: Nazwa Dokumenty, które wyszczególniono w poniższej tabeli, należy przedłożyć do wniosku o płatność w wersji elektronicznej (w postaci skanów) tylko w przypadku, gdy dany wydatek został zgodnie z Metodyką doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność wyłoniony do weryfikacji w oparciu o skan dokumentu. W przypadku oświadczeń – dokument podpisuje osoba upoważniona do składania oświadczeń w Projekcie (nie jest dopuszczalne stosowanie faksymile). Przygotowując załączniki do wniosku o płatność należy bazować na oryginałach dokumentów, nie na ich kserokopiach. W przypadku ujawnienia przez Instytucję Pośredniczącą, iż ma do czynienia z kserokopią dokumentu, zostaniesz wezwany do przedłożenia prawidłowego dokumentu. Instytucja Pośrednicząca przyjmie do rozliczenia wersję elektroniczną dokumentu bazującą na jego kserokopii tylko w uzasadnionych przypadkach. Sytuacja ta będzie poprzedzona koniecznością złożenia wyjaśnień na temat tego, co się stało z oryginałem dokumentu. Załączników nie przedkłada się w przypadku składania wniosku pełniącego wyłącznie funkcję sprawozdawczą, a także w przypadku, kiedy wnioskujesz wyłącznie o zaliczkę i adres Beneficjenta nie wykazujesz do rozliczenia żadnych wydatków kwalifikowalnych. W pozostałych przypadkach do wniosku należy załączyć dokumenty, które poświadczą prawidłowość poniesionych wydatków kwalifikowalnych zgodnie z Metodyka doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność. W przypadku faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej rozliczanych w więcej niż jednym wniosku o płatność, należy je ponownie załączyć do wniosku o płatność jedynie w sytuacji, gdy opis do faktury/innego dokumentu księgowego o równoważnej wartości dowodowej uległ zmianie w stosunku do tego, który był przedstawiony wcześniej. W takiej sytuacji należy w uwagach do danego wydatku w systemie SL2014 wskazać w którym wniosku o płatność dany dokument został załączony w jakiej pozycji zestawienia wydatków się on znajduje. Wszelkie oświadczenia, o których mowa w poniższej tabeli, powinny być składane przez Beneficjenta/Partnera/Podmiot realizujący Projekt. W przypadku przedkładania oświadczeń — treść wszystkich wymaganych oświadczeń można zawrzeć w jednym dokumencie. faktury/inne dokumenty księgowe o równoważnej wartości dowodowej, potwierdzające poniesienie wydatków kwalifikowalnych, w tym: faktury korygujące noty korygujące Dokumenty księgowe muszą spełniać wymogi przepisów prawa krajowego oraz muszą być wystawione na Beneficjenta/Podmiot realizujący Projekt/Partnera w Projekcie. Faktura/inny dokument księgowy o równoważnej wartości dowodowej powinna być opisana zgodnie z wymogami Instytucji Pośredniczącej w tym zakresie, natomiast w przypadku prowadzenia ksiąg rachunkowych w wersji elektronicznej, gdy stosowne zapisy nie są już umieszczane na dowodach księgowych, należy załączyć do wniosku o płatność wydruk z systemu. Fakturę korygującą opisuje się tak, jak standardowy dokument księgowy, przy czym w przypadku adnotacji dot. kwot, należy wskazywać jedynie różnicę wynikającą ze zwiększenia/zmniejszenia. Nota korygująca powinna zawierać opis przynajmniej w zakresie, jakiego dokumentu księgowego dotyczy (miejsce o ile nie wynika to z treści noty) oraz numer umowy o dofinansowanie/porozumienia/uchwały Zarządu Województwa Dolnośląskiego. dowody zapłaty faktur/innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej (wyciągi z rachunku płatniczego/ potwierdzenia zapłaty/dokumenty kasowe) oświadczenie, że przedstawiony dowód zapłaty dotyczy rozliczanego wydatku – dotyczy w sytuacji, gdy z treści ww. dokumentu nie wynika to wprost (np. w tytule operacji brak jest numeru dowodu księgowego będącego podstawą dokonania płatności lub numer ten jest błędny; dowód zapłaty opiewa na kilka dokumentów i data) brak jest możliwości stwierdzenia, że dokument rozliczany we wniosku o płatność został w pełni opłacony). w przypadku wydatków o wartości od 20 do 50 tys. PLN netto włącznie, oraz w przypadku zamówień publicznych, dla których nie stosuje się procedury wyboru wykonawcy istnieje obowiązek dokonania i udokumentowania rozeznania rynku zgodnie z wymaganiami określonymi w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. Operacje finansowe związane z Projektem powinny być dokonywane z rachunku płatniczego Beneficjenta/Partnera/Podmiotu realizującego Projekt wskazanego w umowie o dofinansowanie (nie dotyczy wydatków poniesionych przed datą zawarcia umowy o dofinansowanie). Z tytułu przelewu powinno wynikać, jaki dokument został opłacony. Dokument, który nie został w pełni zapłacony, nie może być umieszczony i rozliczony we wniosku o płatność. Wyjątek stanowią sytuacje dotyczące wszelkich potraceń, kompensat itp., które muszą być należycie udokumentowane. W przypadku przedkładania dowodu zapłaty - dokument ten nie może być opatrzony klauzulą wskazującą, że ostateczna kwota operacji zostanie potwierdzona wyciągiem z rachunku płatniczego/innym dokumentem. W takim przypadku prawidłowym dokumentem poświadczającym dokonanie wydatku jest wyciąg bankowy/inny dokument. Beneficjenci rozliczający otrzymaną w Projekcie zaliczkę zobowiązani są do załączania do wniosku o płatność wyciągów z rachunku płatniczego*, które będą przedstawiać wszystkie operacje dokonane na rachunku od dnia otrzymania zaliczki (nie dotyczy jednostek samorządu terytorialnego). * również Podmiotu Realizującego Projekt oraz Partnerów Projektu, jeżeli Partner Wiodący przekazał tym podmiotom część/całość otrzymanej zaliczki. IP RPO WD nie rekomenduje kwalifikowania faktur zaliczkowych przed dokonaniem odbioru robót/dostaw/usług, bowiem w sytuacji, kiedy IP RPO WD dokona refundacji/rozliczenia takiego wydatku, a sporządzony później protokół odebranych robót/dostaw/usług nie potwierdzi kwalifikowalności wydatku, Beneficjent zostanie zobligowany do zwrotu środków wraz z należnymi odsetkami. Zalecane jest złożenie do rozliczenia kompletu dokumentacji, tj. faktury zaliczkowej wraz z fakturą końcową i protokołem odbioru bądź faktury zaliczkowej i protokołu odbioru robót/dostaw/usług, na które opiewała zaliczka. W celu potwierdzenia spełniania warunku dokonania rozeznania rynku beneficjent zobowiązany jest gromadzić dokumentację potwierdzającą przeprowadzenie procedury zgodnie z wymaganiami określonymi w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. protokoły odbioru zakupionych towarów/usług, przekazanych materiałów itd. lub inne dokumenty z widocznymi terminami realizacji usług/dostaw, gdy nie sporządzono protokołu odbioru, np.: opublikowane ogłoszenie prasowe/artykuł w przypadku zakupu urządzeń, które nie zostały zamontowane – dokument potwierdzający przyjęcie na magazyn wraz z podaniem miejsca przechowywania/składowania lista obecności uczestników szkolenia/instruktażu W przypadku szkoleń/instruktaży Beneficjent powinien dodatkowo sporządzić listę obecności uczestników szkolenia/instruktażu. Dokumentu takiego nie przedkłada się do wniosku o płatność (chyba że Instytucja Pośrednicząca o nie wystąpi w związku z przyznaniem zaistniałymi wątpliwościami na etapie weryfikacji wniosku o płatność), jednakże należy załączyć go do dokumentacji Projektu i przechowywać zgodnie z zasadami archiwizacji dokumentacji projektowej, określonymi w umowie o dofinansowanie/porozumieniu/uchwale Zarządu Województwa Dolnośląskiego. Okazanie takiego dokumentu może być konieczne w trakcie kontroli/audytu Projektu. umowy zawarte z wykonawcami/ zlecenia/zamówienia/inne dokumenty stanowiące podstawę wystawienia faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej wraz ze wszystkimi aneksami/dokumentami zmieniającymi, o ile nie zostały już wcześniej przedstawione IP RPO WD (nazwa np. za pomocą systemu SL2014) w przypadku, gdy dowód księgowy opiewa na wydatki kwalifikowane i niekwalifikowane – oświadczenie Beneficjenta dotyczące metodologii wyliczenia kosztów kwalifikowalnych dla poszczególnych zadań/kategorii kosztów dokumenty z pkt. 1-5 w takim zakresie, w jakim dotyczą wydatku oświadczenie o zaewidencjonowaniu środka trwałego w ewidencji, a w przypadku, gdy VAT w projekcie jest kwalifikowalny w oparciu o proporcje z art. 86 ust. 2a i/lub art. 90 ust. 2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług - dokumenty OT Środek trwały należy ująć w ewidencji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. Należy pamiętać, że zakupienie środka trwałego z udziałem środków unijnych, a następnie zaliczenie odpisów amortyzacyjnych od pełnej wartości środka trwałego do kosztów uzyskania przychodów, bez pomniejszenia wartości środka trwałego o otrzymane dofinansowanie, stanowi podwójne dofinansowanie wydatku. Mając powyższe na uwadze konieczne jest pomniejszenie wartości środka trwałego o wartość otrzymanego dofinansowania dla celów obliczenia odpisów amortyzacyjnych stanowiących koszt uzyskania przychodów, albo odpowiednie pomniejszenie wydatków kwalifikowalnych. Oświadczenie powinno precyzować rodzaj i liczbę zaewidencjonowanych środków trwałych. NABYCIE UŻYWANEGO ŚRODKA TRWAŁEGO dokumenty z pkt. 1- 6 w takim zakresie, w jakim dotyczą wydatku deklaracja sprzedawcy określająca pochodzenie środka trwałego wraz z oświadczeniem, że zakup środka trwałego nie był w ciągu 7 poprzednich lat (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz z dotacji z krajowych środków publicznych dokument/-y potwierdzający/-e, że cena zakupu używanego środka trwałego nie przekracza jego status prawnywartości rynkowej i jest niższa niż koszt podobnego nowego sprzętu Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty rozliczenia wydatku (np. 7 lat od 9 listopada 2014 r. to okres od 9 listopada 2014 r. do 9 listopada 2021 r.). Takim dokumentem może być: - wycena rzeczoznawcy, - dokumenty związane z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, o ile nie zostały już wcześniej przedstawione IP RPO. WKŁAD NIEPIENIĘŻNY dokument o wartości dowodowej równoważnej fakturom przedstawiający wartość wkładu niepieniężnego, wraz z: operatem szacunkowym aktualnym na moment złożenia wniosku o płatność (w przypadku nieruchomości) ......................................................................... wyceną wniesionego do Projektu urządzenia/materiałów (surowców)/wartości niematerialnych i prawnych aktualną na moment złożenia wniosku o płatność oświadczenie, że wkład niepieniężny nie był w ciągu 7 poprzednich lat (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz dotacji z krajowych środków publicznych Operat szacunkowy i wycena urządzenia/materiałów (surowców)/ wartości niematerialnych i prawnych muszą być sporządzone przez uprawnionego rzeczoznawcę/eksperta zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie. Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty rozliczenia wydatku (np. 7 lat od 9 listopada 2014 r. to okres od 9 listopada 2014 r. do 9 listopada 2021 r.). Wniesienie do Projektu nieodpłatnej pracy wykonywanej przez wolontariusza dokument przedstawiający pracę wolontariusza, stanowiący odpowiednik dowodu księgowego wraz z: umową zawartą z wolontariuszem, z której x.xx. będzie wynikać: rodzaj wykonywanej przez wolontariusza pracy (tj. jego stanowisko w Projekcie), rodzaj wykonywanych zadań, który musi być zgodny z jego stanowiskiem w Projekcie, informacja, że wolontariusz jest świadomy swojego nieodpłatnego udziału w Projekcie oraz że nie może wykonywać zadań, które są realizowane przez personel Projektu, opisem zakresu wykonywanej pracy przez wolontariusza, jeżeli nie wynika to wprost z zawartej umowy, kartą czasu pracy opatrzoną datą zatwierdzenia i podpisaną przez wolontariusza oraz Beneficjenta metodologia obliczenia stawki godzinowej/dziennej dla wolontariusza w przypadku równoczesnego dofinansowania w ramach z RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: kosztów związanych z zaangażowaniem personelu Projektu- oświadczenie Beneficjenta, że nieodpłatna praca wykonywana w ramach wolontariatu nie dotyczy zadań, które są realizowane przez ten personel Z treści dokumentu powinien wynikać zakres obowiązków wolontariusza wraz z liczbą przepracowanych godzin oraz kwotą wkładu, która ma stanowić koszt kwalifikowalny (czyli „........................................................................................................................liczby przepracowanych przez wolontariusza godzin” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęćwg karty czasu pracy) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski „stawka godzinowa określona w metodologii obliczenia stawki godzinowej”). Tak sporządzony dokument podpisany przez kierownika jednostki oraz osobę odpowiedzialną za finanse danej jednostki jest odpowiednikiem dowodu księgowego i może zostać ujęty we wniosku Beneficjenta o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 płatność. Z karty czasu pracy musi wynikać, w imieniu Beneficjenta do wykonywania jakim okresie, jak długo (w godzinach i minutach) i jakie czynności związanych związane z realizacją Projektu Wniosek były wykonywane przez wolontariusza. Wartość stawki godzinowej lub dziennej określa się w oparciu o nadanie/zmianę142 dostępu dla osoby uprawnionej stawki za dany rodzaj pracy obowiązujące u danego pracodawcy lub w danym regionie (wyliczone np. na podstawie danych GUS) lub płacy minimalnej określonej na podstawie obowiązujących przepisów, w zależności od zapisów wniosku o dofinansowanie Projektu. Wycena nieodpłatnej dobrowolnej pracy może uwzględniać wszystkie koszty, które zostałyby poniesione w przypadku jej odpłatnego wykonywania przez podmiot działający na zasadach rynkowych. Szczegółowe zasady w tym zakresie określa podrozdział 6.10 Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach SL2014143 Dane Beneficjenta144: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 Nazwisko Imię Adres eEuropejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-mail Numer telefonu1462020 Kwestie wolontariatu regulują przepisy ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. KOSZTY OSOBOWE

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu Projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną132 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł: Lp. Wydatek inwestycyjny [nazwa] Podmiot ponoszący wydatek inwestycyjny (Beneficjent/ Partner)133 Ilość [szt.] Wartość jednostkowa [zł] Wartość całkowita [zł] Rok, w którym wydatek zostanie poniesiony Wydatek stanowi pomoc dydaktyczną w rozumieniu §7 Rozporządzenia MF (t.j. Dz.U. 2017, poz. 1911) [TAK/NIE] Numer pozycji wg Szczegółowego budżetu Projektu/źródło finansowania Dokumenty, które wyszczególniono w poniższej tabeli, należy przedłożyć do wniosku o płatność w wersji elektronicznej (w postaci skanów) tylko w przypadku gdy dany wydatek został zgodnie z Metodyką doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność wyłoniony do weryfikacji w oparciu o skan dokumentu. W przypadku oświadczeń – dokument podpisuje osoba upoważniona do składania oświadczeń w Projekcie (nie jest dopuszczalne stosowanie faksymile). Przygotowując załączniki do wniosku o płatność należy bazować na oryginałach dokumentów, nie na ich kserokopiach. W przypadku ujawnienia przez Instytucję Pośredniczącą, iż ma do czynienia z kserokopią dokumentu, zostaniesz wezwany do przedłożenia prawidłowego dokumentu. Instytucja Pośrednicząca przyjmie do rozliczenia wersję elektroniczną dokumentu bazującą na jego kserokopii tylko w uzasadnionych przypadkach. Sytuacja ta będzie poprzedzona koniecznością złożenia wyjaśnień na temat tego, co się stało z oryginałem dokumentu. Załączników nie przedkłada się w przypadku składania wniosku pełniącego wyłącznie funkcję sprawozdawczą, a także w przypadku, kiedy wnioskujesz wyłącznie o zaliczkę i nie wykazujesz do rozliczenia żadnych wydatków kwalifikowalnych. W pozostałych przypadkach do wniosku należy załączyć dokumenty, które poświadczą prawidłowość poniesionych wydatków kwalifikowalnych zgodnie z Metodyka doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność. W przypadku faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej rozliczanych w więcej niż jednym wniosku o płatność, należy je ponownie załączyć do wniosku o płatność jedynie w sytuacji, gdy opis do faktury/innego dokumentu księgowego o równoważnej wartości dowodowej uległ zmianie w stosunku do tego, który był przedstawiony wcześniej. W takiej sytuacji należy w uwagach do danego wydatku w systemie SL2014 wskazać w którym wniosku o płatność dany dokument został załączony w jakiej pozycji zestawienia wydatków się on znajduje. Wszelkie oświadczenia, o których mowa w poniższej tabeli, powinny być składane przez Beneficjenta/Partnera/Podmiot realizujący Projekt. W przypadku przedkładania oświadczeń — treść wszystkich wymaganych oświadczeń można zawrzeć w jednym dokumencie. faktury/inne dokumenty księgowe o równoważnej wartości dowodowej, potwierdzające poniesienie wydatków kwalifikowalnych, w tym: faktury korygujące noty korygujące Dokumenty księgowe muszą spełniać wymogi przepisów prawa krajowego oraz muszą być wystawione na Beneficjenta/Podmiot realizujący Projekt/Partnera w Projekcie. Faktura/inny dokument księgowy o równoważnej wartości dowodowej powinna być opisana zgodnie z wymogami Instytucji Pośredniczącej w tym zakresie, natomiast w przypadku prowadzenia ksiąg rachunkowych w wersji elektronicznej, gdy stosowne zapisy nie są już umieszczane na dowodach księgowych, należy załączyć do wniosku o płatność wydruk z systemu. Fakturę korygującą opisuje się tak, jak standardowy dokument księgowy, przy czym w przypadku adnotacji dot. kwot, należy wskazywać jedynie różnicę wynikającą ze zwiększenia/zmniejszenia. Nota korygująca powinna zawierać opis przynajmniej w zakresie, jakiego dokumentu księgowego dotyczy (o ile nie wynika to z treści noty) oraz numer umowy o dofinansowanie/porozumienia/uchwały Zarządu Województwa Dolnośląskiego. dowody zapłaty faktur/innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej (wyciągi bankowe/ potwierdzenia zapłaty/dokumenty kasowe) oświadczenie, że przedstawiony dowód zapłaty dotyczy rozliczanego wydatku – dotyczy w sytuacji, gdy z treści ww. dokumentu nie wynika to wprost (np. w tytule operacji brak jest numeru dowodu księgowego będącego podstawą dokonania płatności lub numer ten jest błędny; dowód zapłaty opiewa na kilka dokumentów i brak jest możliwości stwierdzenia, że dokument rozliczany we wniosku o płatność został w pełni opłacony). w przypadku kwalifikowania we wniosku o płatność zaliczek wpłaconych Wykonawcy wyłonionemu na podstawie ustawy PZP – oświadczenie, że taki sposób rozliczeń z wykonawcą jest zgodny z art. 151a tej ustawy w przypadku wydatków o wartości od 20 do 50 tys. PLN netto włącznie, oraz w przypadku zamówień publicznych, dla których nie stosuje się procedury wyboru wykonawcy istnieje obowiązek dokonania i udokumentowania rozeznania rynku poprzez upublicznia zapytania ofertowego na stronie internetowej beneficjenta lub innej powszechnie dostępnej stronie przeznaczonej do umieszczenia zapytań ofertowych w celu wybrania najkorzystniejszej oferty. Operacje bankowe związane z Projektem powinny być dokonywane z rachunku bankowego Beneficjenta wskazanego w umowie o dofinansowanie /porozumieniu/uchwale Zarządu Województwa Dolnośląskiego (nie dotyczy wydatków poniesionych przed datą zawarcia umowy/porozumienia/podjęcia uchwały). Z tytułu operacji bankowej powinno wynikać, jaki dokument został opłacony. Dodatkowo można wskazać numer Projektu, którego przelew dotyczy. Dokument, który nie został w pełni zapłacony, nie może być umieszczony i rozliczony we wniosku o płatność. Wyjątek stanowią sytuacje dotyczące wszelkich potraceń, kompensat itp., które muszą być należycie udokumentowane. W przypadku przedkładania dowodu zapłaty - dokument ten nie może być opatrzony klauzulą wskazującą, że ostateczna kwota operacji zostanie potwierdzona wyciągiem bankowym. W takim przypadku prawidłowym dokumentem poświadczającym dokonanie wydatku jest wyciąg bankowy. Beneficjenci rozliczający otrzymaną w Projekcie zaliczkę zobowiązani są do załączania do wniosku o płatność wyciągów bankowych, które będą przedstawiać wszystkie operacje dokonane na rachunku bankowym od dnia otrzymania zaliczki. Instytucja Pośrednicząca nie rekomenduje kwalifikowania faktur zaliczkowych przed dokonaniem odbioru robót/dostaw/usług, bowiem w sytuacji, kiedy Instytucja Pośrednicząca dokona refundacji/rozliczenia takiego wydatku, a sporządzony później protokół odebranych robót/dostaw/usług nie potwierdzi kwalifikowalności wydatku, Beneficjent zostanie zobligowany do zwrotu środków wraz z należnymi odsetkami. Zalecane jest złożenie do rozliczenia kompletu dokumentacji, tj. faktury zaliczkowej wraz z fakturą końcową i protokołem odbioru bądź faktury zaliczkowej i protokołu odbioru robót/dostaw/usług, na które opiewała zaliczka. W celu potwierdzenie spełniania warunku dokonania rozeznania rynku beneficjent zobowiązany jest gromadzić dokumentacje potwierdzającą upublicznienie zapytania ofertowego w formie wydruków/zrzutów ekranu stron internetowych na których dokonano upublicznia zapytania ofertowego w celu wybrania najkorzystniejszej oferty. protokoły odbioru zakupionych towarów/usług, przekazanych materiałów itd. lub inne dokumenty z widocznymi terminami realizacji usług/dostaw, gdy nie sporządzono protokołu odbioru, np.: opublikowane ogłoszenie prasowe/artykuł w przypadku zakupu urządzeń, które nie zostały zamontowane – dokument potwierdzający przyjęcie na magazyn wraz z podaniem miejsca przechowywania/składowania lista obecności uczestników szkolenia/instruktażu W przypadku szkoleń/instruktaży Beneficjent powinien dodatkowo sporządzić listę obecności uczestników szkolenia/instruktażu. Dokumentu takiego nie przedkłada się do wniosku o płatność (chyba że Instytucja Pośrednicząca o nie wystąpi w związku z zaistniałymi wątpliwościami na etapie weryfikacji wniosku o płatność), jednakże należy załączyć go do dokumentacji Projektu i przechowywać zgodnie z zasadami archiwizacji dokumentacji projektowej, określonymi w umowie o dofinansowanie/porozumieniu/uchwale Zarządu Województwa Dolnośląskiego. Okazanie takiego dokumentu może być konieczne w trakcie kontroli/audytu Projektu. umowy zawarte z wykonawcami/ zlecenia/zamówienia/inne dokumenty stanowiące podstawę wystawienia faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej wraz ze wszystkimi aneksami/dokumentami zmieniającymi w przypadku, gdy dowód księgowy opiewa na wydatki kwalifikowane i niekwalifikowane – oświadczenie Beneficjenta dotyczące metodologii wyliczenia kosztów kwalifikowalnych dla poszczególnych zadań/kategorii kosztów dokumenty z pkt. 1-5 w takim zakresie, w jakim dotyczą wydatku oświadczenie o zaewidencjonowaniu środka trwałego w ewidencji Środek trwały należy ująć w ewidencji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. Oświadczenie powinno precyzować rodzaj i liczbę zaewidencjonowanych środków trwałych. NABYCIE UŻYWANEGO ŚRODKA TRWAŁEGO dokumenty z pkt. 6 deklaracja sprzedawcy określająca pochodzenie środka trwałego wraz z oświadczeniem, że zakup środka trwałego nie był w ciągu 7 lat wstecz (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz z dotacji krajowych dokument/-y potwierdzający/-e, że cena zakupu używanego środka trwałego nie przekracza jego wartości rynkowej i jest niższa niż koszt podobnego nowego sprzętu oświadczenie Beneficjenta, że używany środek trwały jest dopuszczony/zdatny do użytkowania Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty nabycia (np. 7 lat wstecz od dnia 9 listopada 2014 r. stanowi okres od tej daty do 9 listopada 2007 r.) WKŁAD NIEPIENIĘŻNY dokument o wartości dowodowej równoważnej fakturom przedstawiający wartość wkładu niepieniężnego, wraz z: operatem szacunkowym aktualnym na moment złożenia wniosku o płatność (w przypadku nieruchomości) wyceną wniesionego do Projektu urządzenia/materiałów (surowców)/wartości niematerialnych i prawnych aktualną na moment złożenia wniosku o płatność oświadczenie, że wkład niepieniężny nie był w ciągu 7 lat wstecz (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz dotacji krajowych Operat szacunkowy i wycena urządzenia/materiałów (surowców)/ wartości niematerialnych i prawnych muszą być sporządzone przez uprawnionego rzeczoznawcę/eksperta zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie. Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty nabycia (np. 7 lat wstecz od dnia 9 listopada 2014 r. stanowi okres od tej daty do 9 listopada 2007 r.) Wniesienie do Projektu nieodpłatnej pracy wykonywanej przez wolontariusza dokument przedstawiający pracę wolontariusza, stanowiący odpowiednik dowodu księgowego wraz z: umową zawartą z wolontariuszem, z której x.xx. będzie wynikać: rodzaj wykonywanej przez wolontariusza pracy (tj. jego stanowisko w Projekcie), rodzaj wykonywanych zadań, który musi być zgodny z jego stanowiskiem w Projekcie, informacja, że wolontariusz jest świadomy swojego nieodpłatnego udziału w Projekcie oraz że nie może wykonywać zadań, które są planowane realizowane przez personel Projektu, opisem zakresu wykonywanej pracy przez wolontariusza, jeżeli nie wynika to wprost z zawartej umowy, kartą czasu pracy opatrzoną datą zatwierdzenia i podpisaną przez wolontariusza oraz Beneficjenta metodologia obliczenia stawki godzinowej/dziennej dla wolontariusza w ramach przypadku równoczesnego dofinansowania projektu: Nazwa i adres Beneficjenta (miejsce i data) W związku z przyznaniem (nazwa Beneficjenta oraz jego status prawny) ......................................................................... dofinansowania w ramach RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: kosztów związanych z zaangażowaniem personelu Projektu- oświadczenie Beneficjenta, że nieodpłatna praca wykonywana w ramach wolontariatu nie dotyczy zadań, które są realizowane przez ten personel Z treści dokumentu powinien wynikać zakres obowiązków wolontariusza wraz z liczbą przepracowanych godzin oraz kwotą wkładu, która ma stanowić koszt kwalifikowalny (czyli „........................................................................................................................liczby przepracowanych przez wolontariusza godzin” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęćwg karty czasu pracy) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski „stawka godzinowa określona w metodologii obliczenia stawki godzinowej”). Tak sporządzony dokument podpisany przez kierownika jednostki oraz osobę odpowiedzialną za finanse danej jednostki jest odpowiednikiem dowodu księgowego i może zostać ujęty we wniosku Beneficjenta o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 płatność. Z karty czasu pracy musi wynikać, w imieniu Beneficjenta do wykonywania jakim okresie, jak długo (w godzinach i minutach) i jakie czynności związanych związane z realizacją Projektu Wniosek były wykonywane przez wolontariusza. Wartość stawki godzinowej lub dziennej określa się w oparciu o nadanie/zmianę142 dostępu dla osoby uprawnionej stawki za dany rodzaj pracy obowiązujące u danego pracodawcy lub w ramach SL2014143 Dane Beneficjenta144: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 Nazwisko Imię Adres e-mail Numer telefonu146danym regionie (wyliczone np. na podstawie danych GUS) lub płacy minimalnej określonej na podstawie obowiązujących przepisów, w zależności od zapisów wniosku o dofinansowanie Projektu. Wycena nieodpłatnej dobrowolnej pracy może uwzględniać wszystkie koszty, które zostałyby poniesione w przypadku jej odpłatnego wykonywania przez podmiot działający na zasadach rynkowych. Wycena może zatem uwzględniać koszt składek na ubezpieczenia społeczne oraz wszystkie pozostałe koszty wynikające z charakteru danego świadczenia. Kwestie wolontariatu regulują przepisy ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. KOSZTY OSOBOWE

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu Projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną147 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł, które są planowane w ramach dofinansowania projektu: Nazwa Dokumenty, które wyszczególniono w poniższej tabeli, należy przedłożyć do wniosku o płatność w wersji elektronicznej (w postaci skanów) tylko w przypadku, gdy dany wydatek został zgodnie z Metodyką doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność wyłoniony do weryfikacji w oparciu o skan dokumentu. W przypadku oświadczeń – dokument podpisuje osoba upoważniona do składania oświadczeń w Projekcie (nie jest dopuszczalne stosowanie faksymile). Przygotowując załączniki do wniosku o płatność należy bazować na oryginałach dokumentów, nie na ich kserokopiach. W przypadku ujawnienia przez Instytucję Pośredniczącą, iż ma do czynienia z kserokopią dokumentu, zostaniesz wezwany do przedłożenia prawidłowego dokumentu. Instytucja Pośrednicząca przyjmie do rozliczenia wersję elektroniczną dokumentu bazującą na jego kserokopii tylko w uzasadnionych przypadkach. Sytuacja ta będzie poprzedzona koniecznością złożenia wyjaśnień na temat tego, co się stało z oryginałem dokumentu. Załączników nie przedkłada się w przypadku składania wniosku pełniącego wyłącznie funkcję sprawozdawczą, a także w przypadku, kiedy wnioskujesz wyłącznie o zaliczkę i adres Beneficjenta nie wykazujesz do rozliczenia żadnych wydatków kwalifikowalnych. W pozostałych przypadkach do wniosku należy załączyć dokumenty, które poświadczą prawidłowość poniesionych wydatków kwalifikowalnych zgodnie z Metodyka doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność. W przypadku faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej rozliczanych w więcej niż jednym wniosku o płatność, należy je ponownie załączyć do wniosku o płatność jedynie w sytuacji, gdy opis do faktury/innego dokumentu księgowego o równoważnej wartości dowodowej uległ zmianie w stosunku do tego, który był przedstawiony wcześniej. W takiej sytuacji należy w uwagach do danego wydatku w systemie SL2014 wskazać w którym wniosku o płatność dany dokument został załączony w jakiej pozycji zestawienia wydatków się on znajduje. Wszelkie oświadczenia, o których mowa w poniższej tabeli, powinny być składane przez Beneficjenta/Partnera/Podmiot realizujący Projekt. W przypadku przedkładania oświadczeń — treść wszystkich wymaganych oświadczeń można zawrzeć w jednym dokumencie. faktury/inne dokumenty księgowe o równoważnej wartości dowodowej, potwierdzające poniesienie wydatków kwalifikowalnych, w tym: faktury korygujące noty korygujące Dokumenty księgowe muszą spełniać wymogi przepisów prawa krajowego oraz muszą być wystawione na Beneficjenta/Podmiot realizujący Projekt/Partnera w Projekcie. Faktura/inny dokument księgowy o równoważnej wartości dowodowej powinna być opisana zgodnie z wymogami Instytucji Pośredniczącej w tym zakresie, natomiast w przypadku prowadzenia ksiąg rachunkowych w wersji elektronicznej, gdy stosowne zapisy nie są już umieszczane na dowodach księgowych, należy załączyć do wniosku o płatność wydruk z systemu. Fakturę korygującą opisuje się tak, jak standardowy dokument księgowy, przy czym w przypadku adnotacji dot. kwot, należy wskazywać jedynie różnicę wynikającą ze zwiększenia/zmniejszenia. Nota korygująca powinna zawierać opis przynajmniej w zakresie, jakiego dokumentu księgowego dotyczy (miejsce o ile nie wynika to z treści noty) oraz numer umowy o dofinansowanie/porozumienia/uchwały Zarządu Województwa Dolnośląskiego. dowody zapłaty faktur/innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej (wyciągi z rachunku płatniczego/ potwierdzenia zapłaty/dokumenty kasowe) oświadczenie, że przedstawiony dowód zapłaty dotyczy rozliczanego wydatku – dotyczy w sytuacji, gdy z treści ww. dokumentu nie wynika to wprost (np. w tytule operacji brak jest numeru dowodu księgowego będącego podstawą dokonania płatności lub numer ten jest błędny; dowód zapłaty opiewa na kilka dokumentów i data) brak jest możliwości stwierdzenia, że dokument rozliczany we wniosku o płatność został w pełni opłacony). w przypadku wydatków o wartości od 20 do 50 tys. PLN netto włącznie, oraz w przypadku zamówień publicznych, dla których nie stosuje się procedury wyboru wykonawcy istnieje obowiązek dokonania i udokumentowania rozeznania rynku zgodnie z wymaganiami określonymi w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. Operacje finansowe związane z Projektem powinny być dokonywane z rachunku płatniczego Beneficjenta/Partnera/Podmiotu realizującego Projekt wskazanego w umowie o dofinansowanie (nie dotyczy wydatków poniesionych przed datą zawarcia umowy o dofinansowanie). Z tytułu przelewu powinno wynikać, jaki dokument został opłacony. Dokument, który nie został w pełni zapłacony, nie może być umieszczony i rozliczony we wniosku o płatność. Wyjątek stanowią sytuacje dotyczące wszelkich potraceń, kompensat itp., które muszą być należycie udokumentowane. W przypadku przedkładania dowodu zapłaty - dokument ten nie może być opatrzony klauzulą wskazującą, że ostateczna kwota operacji zostanie potwierdzona wyciągiem z rachunku płatniczego/innym dokumentem. W takim przypadku prawidłowym dokumentem poświadczającym dokonanie wydatku jest wyciąg bankowy/inny dokument. IP RPO WD nie rekomenduje kwalifikowania faktur zaliczkowych przed dokonaniem odbioru robót/dostaw/usług, bowiem w sytuacji, kiedy IP RPO WD dokona refundacji/rozliczenia takiego wydatku, a sporządzony później protokół odebranych robót/dostaw/usług nie potwierdzi kwalifikowalności wydatku, Beneficjent zostanie zobligowany do zwrotu środków wraz z należnymi odsetkami. Zalecane jest złożenie do rozliczenia kompletu dokumentacji, tj. faktury zaliczkowej wraz z fakturą końcową i protokołem odbioru bądź faktury zaliczkowej i protokołu odbioru robót/dostaw/usług, na które opiewała zaliczka. W celu potwierdzenia spełniania warunku dokonania rozeznania rynku beneficjent zobowiązany jest gromadzić dokumentację potwierdzającą przeprowadzenie procedury zgodnie z wymaganiami określonymi w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. protokoły odbioru zakupionych towarów/usług, przekazanych materiałów itd. lub inne dokumenty z widocznymi terminami realizacji usług/dostaw, gdy nie sporządzono protokołu odbioru, np.: opublikowane ogłoszenie prasowe/artykuł w przypadku zakupu urządzeń, które nie zostały zamontowane – dokument potwierdzający przyjęcie na magazyn wraz z podaniem miejsca przechowywania/składowania lista obecności uczestników szkolenia/instruktażu W przypadku szkoleń/instruktaży Beneficjent powinien dodatkowo sporządzić listę obecności uczestników szkolenia/instruktażu. Dokumentu takiego nie przedkłada się do wniosku o płatność (chyba że Instytucja Pośrednicząca o nie wystąpi w związku z przyznaniem zaistniałymi wątpliwościami na etapie weryfikacji wniosku o płatność), jednakże należy załączyć go do dokumentacji Projektu i przechowywać zgodnie z zasadami archiwizacji dokumentacji projektowej, określonymi w umowie o dofinansowanie/porozumieniu/uchwale Zarządu Województwa Dolnośląskiego. Okazanie takiego dokumentu może być konieczne w trakcie kontroli/audytu Projektu. umowy zawarte z wykonawcami/ zlecenia/zamówienia/inne dokumenty stanowiące podstawę wystawienia faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej wraz ze wszystkimi aneksami/dokumentami zmieniającymi, o ile nie zostały już wcześniej przedstawione IP RPO WD (nazwa np. za pomocą systemu SL2014) w przypadku, gdy dowód księgowy opiewa na wydatki kwalifikowane i niekwalifikowane – oświadczenie Beneficjenta dotyczące metodologii wyliczenia kosztów kwalifikowalnych dla poszczególnych zadań/kategorii kosztów dokumenty z pkt. 1-5 w takim zakresie, w jakim dotyczą wydatku oświadczenie o zaewidencjonowaniu środka trwałego w ewidencji, a w przypadku, gdy VAT w projekcie jest kwalifikowalny w oparciu o proporcje z art. 86 ust. 2a i/lub art. 90 ust. 2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług - dokumenty OT Środek trwały należy ująć w ewidencji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. Należy pamiętać, że zakupienie środka trwałego z udziałem środków unijnych, a następnie zaliczenie odpisów amortyzacyjnych od pełnej wartości środka trwałego do kosztów uzyskania przychodów, bez pomniejszenia wartości środka trwałego o otrzymane dofinansowanie, stanowi podwójne dofinansowanie wydatku. Mając powyższe na uwadze konieczne jest pomniejszenie wartości środka trwałego o wartość otrzymanego dofinansowania dla celów obliczenia odpisów amortyzacyjnych stanowiących koszt uzyskania przychodów, albo odpowiednie pomniejszenie wydatków kwalifikowalnych. Oświadczenie powinno precyzować rodzaj i liczbę zaewidencjonowanych środków trwałych. NABYCIE UŻYWANEGO ŚRODKA TRWAŁEGO dokumenty z pkt. 1- 6 w takim zakresie, w jakim dotyczą wydatku deklaracja sprzedawcy określająca pochodzenie środka trwałego wraz z oświadczeniem, że zakup środka trwałego nie był w ciągu 7 poprzednich lat (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz z dotacji z krajowych środków publicznych dokument/-y potwierdzający/-e, że cena zakupu używanego środka trwałego nie przekracza jego status prawnywartości rynkowej i jest niższa niż koszt podobnego nowego sprzętu Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty rozliczenia wydatku (np. 7 lat od 9 listopada 2014 r. to okres od 9 listopada 2014 r. do 9 listopada 2021 r.). Takim dokumentem może być: - wycena rzeczoznawcy, - dokumenty związane z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, o ile nie zostały już wcześniej przedstawione IP RPO. WKŁAD NIEPIENIĘŻNY dokument o wartości dowodowej równoważnej fakturom przedstawiający wartość wkładu niepieniężnego, wraz z: operatem szacunkowym aktualnym na moment złożenia wniosku o płatność (w przypadku nieruchomości) ......................................................................... wyceną wniesionego do Projektu urządzenia/materiałów (surowców)/wartości niematerialnych i prawnych aktualną na moment złożenia wniosku o płatność oświadczenie, że wkład niepieniężny nie był w ciągu 7 poprzednich lat (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz dotacji z krajowych środków publicznych Operat szacunkowy i wycena urządzenia/materiałów (surowców)/ wartości niematerialnych i prawnych muszą być sporządzone przez uprawnionego rzeczoznawcę/eksperta zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie. Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty rozliczenia wydatku (np. 7 lat od 9 listopada 2014 r. to okres od 9 listopada 2014 r. do 9 listopada 2021 r.). Wniesienie do Projektu nieodpłatnej pracy wykonywanej przez wolontariusza dokument przedstawiający pracę wolontariusza, stanowiący odpowiednik dowodu księgowego wraz z: umową zawartą z wolontariuszem, z której x.xx. będzie wynikać: rodzaj wykonywanej przez wolontariusza pracy (tj. jego stanowisko w Projekcie), rodzaj wykonywanych zadań, który musi być zgodny z jego stanowiskiem w Projekcie, informacja, że wolontariusz jest świadomy swojego nieodpłatnego udziału w Projekcie oraz że nie może wykonywać zadań, które są realizowane przez personel Projektu, opisem zakresu wykonywanej pracy przez wolontariusza, jeżeli nie wynika to wprost z zawartej umowy, kartą czasu pracy opatrzoną datą zatwierdzenia i podpisaną przez wolontariusza oraz Beneficjenta metodologia obliczenia stawki godzinowej/dziennej dla wolontariusza w przypadku równoczesnego dofinansowania w ramach z RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: kosztów związanych z zaangażowaniem personelu Projektu- oświadczenie Beneficjenta, że nieodpłatna praca wykonywana w ramach wolontariatu nie dotyczy zadań, które są realizowane przez ten personel Z treści dokumentu powinien wynikać zakres obowiązków wolontariusza wraz z liczbą przepracowanych godzin oraz kwotą wkładu, która ma stanowić koszt kwalifikowalny (czyli „........................................................................................................................liczby przepracowanych przez wolontariusza godzin” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęćwg karty czasu pracy) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski „stawka godzinowa określona w metodologii obliczenia stawki godzinowej”). Tak sporządzony dokument podpisany przez kierownika jednostki oraz osobę odpowiedzialną za finanse danej jednostki jest odpowiednikiem dowodu księgowego i może zostać ujęty we wniosku Beneficjenta o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 płatność. Z karty czasu pracy musi wynikać, w imieniu Beneficjenta do wykonywania jakim okresie, jak długo (w godzinach i minutach) i jakie czynności związanych związane z realizacją Projektu Wniosek były wykonywane przez wolontariusza. Wartość stawki godzinowej lub dziennej określa się w oparciu o nadanie/zmianę142 dostępu dla osoby uprawnionej stawki za dany rodzaj pracy obowiązujące u danego pracodawcy lub w danym regionie (wyliczone np. na podstawie danych GUS) lub płacy minimalnej określonej na podstawie obowiązujących przepisów, w zależności od zapisów wniosku o dofinansowanie Projektu. Wycena nieodpłatnej dobrowolnej pracy może uwzględniać wszystkie koszty, które zostałyby poniesione w przypadku jej odpłatnego wykonywania przez podmiot działający na zasadach rynkowych. Szczegółowe zasady w tym zakresie określa podrozdział 6.10 Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach SL2014143 Dane Beneficjenta144: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 Nazwisko Imię Adres eEuropejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-mail Numer telefonu1462020 Kwestie wolontariatu regulują przepisy ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. KOSZTY OSOBOWE

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu Projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną136 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł: Lp. Wydatek inwestycyjny [nazwa] Podmiot ponoszący wydatek inwestycyjny (Beneficjent/ Partner)137 Ilość [szt.] Wartość jednostkowa [zł] Wartość całkowita [zł] Rok, w którym wydatek zostanie poniesiony Wydatek stanowi pomoc dydaktyczną w rozumieniu §7 Rozporządzenia138 [TAK/NIE] Numer pozycji wg Szczegółowego budżetu Projektu/źródło finansowania Dokumenty, które wyszczególniono w poniższej tabeli, należy przedłożyć do wniosku o płatność w wersji elektronicznej (w postaci skanów) tylko w przypadku gdy dany wydatek został zgodnie z Metodyką doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność wyłoniony do weryfikacji w oparciu o skan dokumentu. W przypadku oświadczeń – dokument podpisuje osoba upoważniona do składania oświadczeń w Projekcie (nie jest dopuszczalne stosowanie faksymile). Przygotowując załączniki do wniosku o płatność należy bazować na oryginałach dokumentów, nie na ich kserokopiach. W przypadku ujawnienia przez Instytucję Pośredniczącą, iż ma do czynienia z kserokopią dokumentu, zostaniesz wezwany do przedłożenia prawidłowego dokumentu. Instytucja Pośrednicząca przyjmie do rozliczenia wersję elektroniczną dokumentu bazującą na jego kserokopii tylko w uzasadnionych przypadkach. Sytuacja ta będzie poprzedzona koniecznością złożenia wyjaśnień na temat tego, co się stało z oryginałem dokumentu. Załączników nie przedkłada się w przypadku składania wniosku pełniącego wyłącznie funkcję sprawozdawczą, a także w przypadku, kiedy wnioskujesz wyłącznie o zaliczkę i nie wykazujesz do rozliczenia żadnych wydatków kwalifikowalnych. W pozostałych przypadkach do wniosku należy załączyć dokumenty, które poświadczą prawidłowość poniesionych wydatków kwalifikowalnych zgodnie z Metodyka doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność. W przypadku faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej rozliczanych w więcej niż jednym wniosku o płatność, należy je ponownie załączyć do wniosku o płatność jedynie w sytuacji, gdy opis do faktury/innego dokumentu księgowego o równoważnej wartości dowodowej uległ zmianie w stosunku do tego, który był przedstawiony wcześniej. W takiej sytuacji należy w uwagach do danego wydatku w systemie SL2014 wskazać w którym wniosku o płatność dany dokument został załączony w jakiej pozycji zestawienia wydatków się on znajduje. Wszelkie oświadczenia, o których mowa w poniższej tabeli, powinny być składane przez Beneficjenta/Partnera/Podmiot realizujący Projekt. W przypadku przedkładania oświadczeń — treść wszystkich wymaganych oświadczeń można zawrzeć w jednym dokumencie. faktury/inne dokumenty księgowe o równoważnej wartości dowodowej, potwierdzające poniesienie wydatków kwalifikowalnych, w tym: faktury korygujące noty korygujące Dokumenty księgowe muszą spełniać wymogi przepisów prawa krajowego oraz muszą być wystawione na Beneficjenta/Podmiot realizujący Projekt/Partnera w Projekcie. Faktura/inny dokument księgowy o równoważnej wartości dowodowej powinna być opisana zgodnie z wymogami Instytucji Pośredniczącej w tym zakresie, natomiast w przypadku prowadzenia ksiąg rachunkowych w wersji elektronicznej, gdy stosowne zapisy nie są już umieszczane na dowodach księgowych, należy załączyć do wniosku o płatność wydruk z systemu. Fakturę korygującą opisuje się tak, jak standardowy dokument księgowy, przy czym w przypadku adnotacji dot. kwot, należy wskazywać jedynie różnicę wynikającą ze zwiększenia/zmniejszenia. Nota korygująca powinna zawierać opis przynajmniej w zakresie, jakiego dokumentu księgowego dotyczy (o ile nie wynika to z treści noty) oraz numer umowy o dofinansowanie/porozumienia/uchwały Zarządu Województwa Dolnośląskiego. dowody zapłaty faktur/innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej (wyciągi bankowe/ potwierdzenia zapłaty/dokumenty kasowe) oświadczenie, że przedstawiony dowód zapłaty dotyczy rozliczanego wydatku – dotyczy w sytuacji, gdy z treści ww. dokumentu nie wynika to wprost (np. w tytule operacji brak jest numeru dowodu księgowego będącego podstawą dokonania płatności lub numer ten jest błędny; dowód zapłaty opiewa na kilka dokumentów i brak jest możliwości stwierdzenia, że dokument rozliczany we wniosku o płatność został w pełni opłacony). w przypadku kwalifikowania we wniosku o płatność zaliczek wpłaconych Wykonawcy wyłonionemu na podstawie ustawy PZP – oświadczenie, że taki sposób rozliczeń z wykonawcą jest zgodny z art. 151a tej ustawy w przypadku wydatków o wartości od 20 do 50 tys. PLN netto włącznie, oraz w przypadku zamówień publicznych, dla których nie stosuje się procedury wyboru wykonawcy istnieje obowiązek dokonania i udokumentowania rozeznania rynku poprzez upublicznia zapytania ofertowego na stronie internetowej beneficjenta lub innej powszechnie dostępnej stronie przeznaczonej do umieszczenia zapytań ofertowych w celu wybrania najkorzystniejszej oferty. Operacje bankowe związane z Projektem powinny być dokonywane z rachunku bankowego Beneficjenta wskazanego w umowie o dofinansowanie /porozumieniu/uchwale Zarządu Województwa Dolnośląskiego (nie dotyczy wydatków poniesionych przed datą zawarcia umowy/porozumienia/podjęcia uchwały). Z tytułu operacji bankowej powinno wynikać, jaki dokument został opłacony. Dodatkowo można wskazać numer Projektu, którego przelew dotyczy. Dokument, który nie został w pełni zapłacony, nie może być umieszczony i rozliczony we wniosku o płatność. Wyjątek stanowią sytuacje dotyczące wszelkich potraceń, kompensat itp., które muszą być należycie udokumentowane. W przypadku przedkładania dowodu zapłaty - dokument ten nie może być opatrzony klauzulą wskazującą, że ostateczna kwota operacji zostanie potwierdzona wyciągiem bankowym. W takim przypadku prawidłowym dokumentem poświadczającym dokonanie wydatku jest wyciąg bankowy. Beneficjenci rozliczający otrzymaną w Projekcie zaliczkę zobowiązani są do załączania do wniosku o płatność wyciągów bankowych, które będą przedstawiać wszystkie operacje dokonane na rachunku bankowym od dnia otrzymania zaliczki. Instytucja Pośrednicząca nie rekomenduje kwalifikowania faktur zaliczkowych przed dokonaniem odbioru robót/dostaw/usług, bowiem w sytuacji, kiedy Instytucja Pośrednicząca dokona refundacji/rozliczenia takiego wydatku, a sporządzony później protokół odebranych robót/dostaw/usług nie potwierdzi kwalifikowalności wydatku, Beneficjent zostanie zobligowany do zwrotu środków wraz z należnymi odsetkami. Zalecane jest złożenie do rozliczenia kompletu dokumentacji, tj. faktury zaliczkowej wraz z fakturą końcową i protokołem odbioru bądź faktury zaliczkowej i protokołu odbioru robót/dostaw/usług, na które opiewała zaliczka. W celu potwierdzenie spełniania warunku dokonania rozeznania rynku beneficjent zobowiązany jest gromadzić dokumentacje potwierdzającą upublicznienie zapytania ofertowego w formie wydruków/zrzutów ekranu stron internetowych na których dokonano upublicznia zapytania ofertowego w celu wybrania najkorzystniejszej oferty. protokoły odbioru zakupionych towarów/usług, przekazanych materiałów itd. lub inne dokumenty z widocznymi terminami realizacji usług/dostaw, gdy nie sporządzono protokołu odbioru, np.: opublikowane ogłoszenie prasowe/artykuł w przypadku zakupu urządzeń, które nie zostały zamontowane – dokument potwierdzający przyjęcie na magazyn wraz z podaniem miejsca przechowywania/składowania lista obecności uczestników szkolenia/instruktażu W przypadku szkoleń/instruktaży Beneficjent powinien dodatkowo sporządzić listę obecności uczestników szkolenia/instruktażu. Dokumentu takiego nie przedkłada się do wniosku o płatność (chyba że Instytucja Pośrednicząca o nie wystąpi w związku z zaistniałymi wątpliwościami na etapie weryfikacji wniosku o płatność), jednakże należy załączyć go do dokumentacji Projektu i przechowywać zgodnie z zasadami archiwizacji dokumentacji projektowej, określonymi w umowie o dofinansowanie/porozumieniu/uchwale Zarządu Województwa Dolnośląskiego. Okazanie takiego dokumentu może być konieczne w trakcie kontroli/audytu Projektu. umowy zawarte z wykonawcami/ zlecenia/zamówienia/inne dokumenty stanowiące podstawę wystawienia faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej wraz ze wszystkimi aneksami/dokumentami zmieniającymi w przypadku, gdy dowód księgowy opiewa na wydatki kwalifikowane i niekwalifikowane – oświadczenie Beneficjenta dotyczące metodologii wyliczenia kosztów kwalifikowalnych dla poszczególnych zadań/kategorii kosztów dokumenty z pkt. 1-5 w takim zakresie, w jakim dotyczą wydatku oświadczenie o zaewidencjonowaniu środka trwałego w ewidencji Środek trwały należy ująć w ewidencji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. Oświadczenie powinno precyzować rodzaj i liczbę zaewidencjonowanych środków trwałych. NABYCIE UŻYWANEGO ŚRODKA TRWAŁEGO dokumenty z pkt. 6 deklaracja sprzedawcy określająca pochodzenie środka trwałego wraz z oświadczeniem, że zakup środka trwałego nie był w ciągu 7 lat wstecz (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz z dotacji krajowych dokument/-y potwierdzający/-e, że cena zakupu używanego środka trwałego nie przekracza jego wartości rynkowej i jest niższa niż koszt podobnego nowego sprzętu oświadczenie Beneficjenta, że używany środek trwały jest dopuszczony/zdatny do użytkowania Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty nabycia (np. 7 lat wstecz od dnia 9 listopada 2014 r. stanowi okres od tej daty do 9 listopada 2007 r.) WKŁAD NIEPIENIĘŻNY dokument o wartości dowodowej równoważnej fakturom przedstawiający wartość wkładu niepieniężnego, wraz z: operatem szacunkowym aktualnym na moment złożenia wniosku o płatność (w przypadku nieruchomości) wyceną wniesionego do Projektu urządzenia/materiałów (surowców)/wartości niematerialnych i prawnych aktualną na moment złożenia wniosku o płatność oświadczenie, że wkład niepieniężny nie był w ciągu 7 lat wstecz (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz dotacji krajowych Operat szacunkowy i wycena urządzenia/materiałów (surowców)/ wartości niematerialnych i prawnych muszą być sporządzone przez uprawnionego rzeczoznawcę/eksperta zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie. Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty nabycia (np. 7 lat wstecz od dnia 9 listopada 2014 r. stanowi okres od tej daty do 9 listopada 2007 r.) Wniesienie do Projektu nieodpłatnej pracy wykonywanej przez wolontariusza dokument przedstawiający pracę wolontariusza, stanowiący odpowiednik dowodu księgowego wraz z: umową zawartą z wolontariuszem, z której x.xx. będzie wynikać: rodzaj wykonywanej przez wolontariusza pracy (tj. jego stanowisko w Projekcie), rodzaj wykonywanych zadań, który musi być zgodny z jego stanowiskiem w Projekcie, informacja, że wolontariusz jest świadomy swojego nieodpłatnego udziału w Projekcie oraz że nie może wykonywać zadań, które są planowane realizowane przez personel Projektu, opisem zakresu wykonywanej pracy przez wolontariusza, jeżeli nie wynika to wprost z zawartej umowy, kartą czasu pracy opatrzoną datą zatwierdzenia i podpisaną przez wolontariusza oraz Beneficjenta metodologia obliczenia stawki godzinowej/dziennej dla wolontariusza w ramach przypadku równoczesnego dofinansowania projektu: Nazwa i adres Beneficjenta (miejsce i data) W związku z przyznaniem (nazwa Beneficjenta oraz jego status prawny) ......................................................................... dofinansowania w ramach RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: kosztów związanych z zaangażowaniem personelu Projektu- oświadczenie Beneficjenta, że nieodpłatna praca wykonywana w ramach wolontariatu nie dotyczy zadań, które są realizowane przez ten personel Z treści dokumentu powinien wynikać zakres obowiązków wolontariusza wraz z liczbą przepracowanych godzin oraz kwotą wkładu, która ma stanowić koszt kwalifikowalny (czyli „........................................................................................................................liczby przepracowanych przez wolontariusza godzin” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęćwg karty czasu pracy) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski „stawka godzinowa określona w metodologii obliczenia stawki godzinowej”). Tak sporządzony dokument podpisany przez kierownika jednostki oraz osobę odpowiedzialną za finanse danej jednostki jest odpowiednikiem dowodu księgowego i może zostać ujęty we wniosku Beneficjenta o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 płatność. Z karty czasu pracy musi wynikać, w imieniu Beneficjenta do wykonywania jakim okresie, jak długo (w godzinach i minutach) i jakie czynności związanych związane z realizacją Projektu Wniosek były wykonywane przez wolontariusza. Wartość stawki godzinowej lub dziennej określa się w oparciu o nadanie/zmianę142 dostępu dla osoby uprawnionej stawki za dany rodzaj pracy obowiązujące u danego pracodawcy lub w ramach SL2014143 Dane Beneficjenta144: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 Nazwisko Imię Adres e-mail Numer telefonu146danym regionie (wyliczone np. na podstawie danych GUS) lub płacy minimalnej określonej na podstawie obowiązujących przepisów, w zależności od zapisów wniosku o dofinansowanie Projektu. Wycena nieodpłatnej dobrowolnej pracy może uwzględniać wszystkie koszty, które zostałyby poniesione w przypadku jej odpłatnego wykonywania przez podmiot działający na zasadach rynkowych. Wycena może zatem uwzględniać koszt składek na ubezpieczenia społeczne oraz wszystkie pozostałe koszty wynikające z charakteru danego świadczenia. Kwestie wolontariatu regulują przepisy ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. KOSZTY OSOBOWE

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu Projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną148 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł, które są planowane w ramach dofinansowania projektu: Nazwa Dokumenty, które wyszczególniono w poniższej tabeli, należy przedłożyć do wniosku o płatność w wersji elektronicznej (w postaci skanów) tylko w przypadku, gdy dany wydatek został zgodnie z Metodyką doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność wyłoniony do weryfikacji w oparciu o skan dokumentu. W przypadku oświadczeń – dokument podpisuje osoba upoważniona do składania oświadczeń w Projekcie (nie jest dopuszczalne stosowanie faksymile). Przygotowując załączniki do wniosku o płatność należy bazować na oryginałach dokumentów, nie na ich kserokopiach. W przypadku ujawnienia przez Instytucję Pośredniczącą, iż ma do czynienia z kserokopią dokumentu, zostaniesz wezwany do przedłożenia prawidłowego dokumentu. Instytucja Pośrednicząca przyjmie do rozliczenia wersję elektroniczną dokumentu bazującą na jego kserokopii tylko w uzasadnionych przypadkach. Sytuacja ta będzie poprzedzona koniecznością złożenia wyjaśnień na temat tego, co się stało z oryginałem dokumentu. Załączników nie przedkłada się w przypadku składania wniosku pełniącego wyłącznie funkcję sprawozdawczą, a także w przypadku, kiedy wnioskujesz wyłącznie o zaliczkę i adres Beneficjenta nie wykazujesz do rozliczenia żadnych wydatków kwalifikowalnych. W pozostałych przypadkach do wniosku należy załączyć dokumenty, które poświadczą prawidłowość poniesionych wydatków kwalifikowalnych zgodnie z Metodyka doboru próby dokumentów do kontroli wniosku o płatność. W przypadku faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej rozliczanych w więcej niż jednym wniosku o płatność, należy je ponownie załączyć do wniosku o płatność jedynie w sytuacji, gdy opis do faktury/innego dokumentu księgowego o równoważnej wartości dowodowej uległ zmianie w stosunku do tego, który był przedstawiony wcześniej. W takiej sytuacji należy w uwagach do danego wydatku w systemie SL2014 wskazać w którym wniosku o płatność dany dokument został załączony w jakiej pozycji zestawienia wydatków się on znajduje. Wszelkie oświadczenia, o których mowa w poniższej tabeli, powinny być składane przez Beneficjenta/Partnera/Podmiot realizujący Projekt. W przypadku przedkładania oświadczeń — treść wszystkich wymaganych oświadczeń można zawrzeć w jednym dokumencie. faktury/inne dokumenty księgowe o równoważnej wartości dowodowej, potwierdzające poniesienie wydatków kwalifikowalnych, w tym: faktury korygujące noty korygujące Dokumenty księgowe muszą spełniać wymogi przepisów prawa krajowego oraz muszą być wystawione na Beneficjenta/Podmiot realizujący Projekt/Partnera w Projekcie. Faktura/inny dokument księgowy o równoważnej wartości dowodowej powinna być opisana zgodnie z wymogami Instytucji Pośredniczącej w tym zakresie, natomiast w przypadku prowadzenia ksiąg rachunkowych w wersji elektronicznej, gdy stosowne zapisy nie są już umieszczane na dowodach księgowych, należy załączyć do wniosku o płatność wydruk z systemu. Fakturę korygującą opisuje się tak, jak standardowy dokument księgowy, przy czym w przypadku adnotacji dot. kwot, należy wskazywać jedynie różnicę wynikającą ze zwiększenia/zmniejszenia. Nota korygująca powinna zawierać opis przynajmniej w zakresie, jakiego dokumentu księgowego dotyczy (miejsce o ile nie wynika to z treści noty) oraz numer umowy o dofinansowanie/porozumienia/uchwały Zarządu Województwa Dolnośląskiego. dowody zapłaty faktur/innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej (wyciągi z rachunku płatniczego/ potwierdzenia zapłaty/dokumenty kasowe) oświadczenie, że przedstawiony dowód zapłaty dotyczy rozliczanego wydatku – dotyczy w sytuacji, gdy z treści ww. dokumentu nie wynika to wprost (np. w tytule operacji brak jest numeru dowodu księgowego będącego podstawą dokonania płatności lub numer ten jest błędny; dowód zapłaty opiewa na kilka dokumentów i data) brak jest możliwości stwierdzenia, że dokument rozliczany we wniosku o płatność został w pełni opłacony). w przypadku wydatków o wartości od 20 do 50 tys. PLN netto włącznie, oraz w przypadku zamówień publicznych, dla których nie stosuje się procedury wyboru wykonawcy istnieje obowiązek dokonania i udokumentowania rozeznania rynku zgodnie z wymaganiami określonymi w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. Operacje finansowe związane z Projektem powinny być dokonywane z rachunku płatniczego Beneficjenta/Partnera/Podmiotu realizującego Projekt wskazanego w umowie o dofinansowanie (nie dotyczy wydatków poniesionych przed datą zawarcia umowy o dofinansowanie). Z tytułu przelewu powinno wynikać, jaki dokument został opłacony. Dokument, który nie został w pełni zapłacony, nie może być umieszczony i rozliczony we wniosku o płatność. Wyjątek stanowią sytuacje dotyczące wszelkich potraceń, kompensat itp., które muszą być należycie udokumentowane. W przypadku przedkładania dowodu zapłaty - dokument ten nie może być opatrzony klauzulą wskazującą, że ostateczna kwota operacji zostanie potwierdzona wyciągiem z rachunku płatniczego/innym dokumentem. W takim przypadku prawidłowym dokumentem poświadczającym dokonanie wydatku jest wyciąg bankowy/inny dokument. IP RPO WD nie rekomenduje kwalifikowania faktur zaliczkowych przed dokonaniem odbioru robót/dostaw/usług, bowiem w sytuacji, kiedy IP RPO WD dokona refundacji/rozliczenia takiego wydatku, a sporządzony później protokół odebranych robót/dostaw/usług nie potwierdzi kwalifikowalności wydatku, Beneficjent zostanie zobligowany do zwrotu środków wraz z należnymi odsetkami. Zalecane jest złożenie do rozliczenia kompletu dokumentacji, tj. faktury zaliczkowej wraz z fakturą końcową i protokołem odbioru bądź faktury zaliczkowej i protokołu odbioru robót/dostaw/usług, na które opiewała zaliczka. W celu potwierdzenia spełniania warunku dokonania rozeznania rynku beneficjent zobowiązany jest gromadzić dokumentację potwierdzającą przeprowadzenie procedury zgodnie z wymaganiami określonymi w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. protokoły odbioru zakupionych towarów/usług, przekazanych materiałów itd. lub inne dokumenty z widocznymi terminami realizacji usług/dostaw, gdy nie sporządzono protokołu odbioru, np.: opublikowane ogłoszenie prasowe/artykuł w przypadku zakupu urządzeń, które nie zostały zamontowane – dokument potwierdzający przyjęcie na magazyn wraz z podaniem miejsca przechowywania/składowania lista obecności uczestników szkolenia/instruktażu W przypadku szkoleń/instruktaży Beneficjent powinien dodatkowo sporządzić listę obecności uczestników szkolenia/instruktażu. Dokumentu takiego nie przedkłada się do wniosku o płatność (chyba że Instytucja Pośrednicząca o nie wystąpi w związku z przyznaniem zaistniałymi wątpliwościami na etapie weryfikacji wniosku o płatność), jednakże należy załączyć go do dokumentacji Projektu i przechowywać zgodnie z zasadami archiwizacji dokumentacji projektowej, określonymi w umowie o dofinansowanie/porozumieniu/uchwale Zarządu Województwa Dolnośląskiego. Okazanie takiego dokumentu może być konieczne w trakcie kontroli/audytu Projektu. umowy zawarte z wykonawcami/ zlecenia/zamówienia/inne dokumenty stanowiące podstawę wystawienia faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej wraz ze wszystkimi aneksami/dokumentami zmieniającymi, o ile nie zostały już wcześniej przedstawione IP RPO WD (nazwa np. za pomocą systemu SL2014) w przypadku, gdy dowód księgowy opiewa na wydatki kwalifikowane i niekwalifikowane – oświadczenie Beneficjenta dotyczące metodologii wyliczenia kosztów kwalifikowalnych dla poszczególnych zadań/kategorii kosztów dokumenty z pkt. 1-5 w takim zakresie, w jakim dotyczą wydatku oświadczenie o zaewidencjonowaniu środka trwałego w ewidencji, a w przypadku, gdy VAT w projekcie jest kwalifikowalny w oparciu o proporcje z art. 86 ust. 2a i/lub art. 90 ust. 2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług - dokumenty OT Środek trwały należy ująć w ewidencji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. Należy pamiętać, że zakupienie środka trwałego z udziałem środków unijnych, a następnie zaliczenie odpisów amortyzacyjnych od pełnej wartości środka trwałego do kosztów uzyskania przychodów, bez pomniejszenia wartości środka trwałego o otrzymane dofinansowanie, stanowi podwójne dofinansowanie wydatku. Mając powyższe na uwadze konieczne jest pomniejszenie wartości środka trwałego o wartość otrzymanego dofinansowania dla celów obliczenia odpisów amortyzacyjnych stanowiących koszt uzyskania przychodów, albo odpowiednie pomniejszenie wydatków kwalifikowalnych. Oświadczenie powinno precyzować rodzaj i liczbę zaewidencjonowanych środków trwałych. NABYCIE UŻYWANEGO ŚRODKA TRWAŁEGO dokumenty z pkt. 1- 6 w takim zakresie, w jakim dotyczą wydatku deklaracja sprzedawcy określająca pochodzenie środka trwałego wraz z oświadczeniem, że zakup środka trwałego nie był w ciągu 7 poprzednich lat (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz z dotacji z krajowych środków publicznych dokument/-y potwierdzający/-e, że cena zakupu używanego środka trwałego nie przekracza jego status prawnywartości rynkowej i jest niższa niż koszt podobnego nowego sprzętu Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty rozliczenia wydatku (np. 7 lat od 9 listopada 2014 r. to okres od 9 listopada 2014 r. do 9 listopada 2021 r.). Takim dokumentem może być: - wycena rzeczoznawcy, - dokumenty związane z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, o ile nie zostały już wcześniej przedstawione IP RPO. WKŁAD NIEPIENIĘŻNY dokument o wartości dowodowej równoważnej fakturom przedstawiający wartość wkładu niepieniężnego, wraz z: operatem szacunkowym aktualnym na moment złożenia wniosku o płatność (w przypadku nieruchomości) ......................................................................... wyceną wniesionego do Projektu urządzenia/materiałów (surowców)/wartości niematerialnych i prawnych aktualną na moment złożenia wniosku o płatność oświadczenie, że wkład niepieniężny nie był w ciągu 7 poprzednich lat (w przypadku nieruchomości 10 lat) współfinansowany ze środków unijnych lub/oraz dotacji z krajowych środków publicznych Operat szacunkowy i wycena urządzenia/materiałów (surowców)/ wartości niematerialnych i prawnych muszą być sporządzone przez uprawnionego rzeczoznawcę/eksperta zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie. Okres 7/10 lat liczy się w miesiącach kalendarzowych od daty rozliczenia wydatku (np. 7 lat od 9 listopada 2014 r. to okres od 9 listopada 2014 r. do 9 listopada 2021 r.). Wniesienie do Projektu nieodpłatnej pracy wykonywanej przez wolontariusza dokument przedstawiający pracę wolontariusza, stanowiący odpowiednik dowodu księgowego wraz z: umową zawartą z wolontariuszem, z której x.xx. będzie wynikać: rodzaj wykonywanej przez wolontariusza pracy (tj. jego stanowisko w Projekcie), rodzaj wykonywanych zadań, który musi być zgodny z jego stanowiskiem w Projekcie, informacja, że wolontariusz jest świadomy swojego nieodpłatnego udziału w Projekcie oraz że nie może wykonywać zadań, które są realizowane przez personel Projektu, opisem zakresu wykonywanej pracy przez wolontariusza, jeżeli nie wynika to wprost z zawartej umowy, kartą czasu pracy opatrzoną datą zatwierdzenia i podpisaną przez wolontariusza oraz Beneficjenta metodologia obliczenia stawki godzinowej/dziennej dla wolontariusza w przypadku równoczesnego dofinansowania w ramach z RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: kosztów związanych z zaangażowaniem personelu Projektu- oświadczenie Beneficjenta, że nieodpłatna praca wykonywana w ramach wolontariatu nie dotyczy zadań, które są realizowane przez ten personel Z treści dokumentu powinien wynikać zakres obowiązków wolontariusza wraz z liczbą przepracowanych godzin oraz kwotą wkładu, która ma stanowić koszt kwalifikowalny (czyli „........................................................................................................................liczby przepracowanych przez wolontariusza godzin” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęćwg karty czasu pracy) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski „stawka godzinowa określona w metodologii obliczenia stawki godzinowej”). Tak sporządzony dokument podpisany przez kierownika jednostki oraz osobę odpowiedzialną za finanse danej jednostki jest odpowiednikiem dowodu księgowego i może zostać ujęty we wniosku Beneficjenta o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 płatność. Z karty czasu pracy musi wynikać, w imieniu Beneficjenta do wykonywania jakim okresie, jak długo (w godzinach i minutach) i jakie czynności związanych związane z realizacją Projektu Wniosek były wykonywane przez wolontariusza. Wartość stawki godzinowej lub dziennej określa się w oparciu o nadanie/zmianę142 dostępu dla osoby uprawnionej stawki za dany rodzaj pracy obowiązujące u danego pracodawcy lub w danym regionie (wyliczone np. na podstawie danych GUS) lub płacy minimalnej określonej na podstawie obowiązujących przepisów, w zależności od zapisów wniosku o dofinansowanie Projektu. Wycena nieodpłatnej dobrowolnej pracy może uwzględniać wszystkie koszty, które zostałyby poniesione w przypadku jej odpłatnego wykonywania przez podmiot działający na zasadach rynkowych. Szczegółowe zasady w tym zakresie określa podrozdział 6.10 Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach SL2014143 Dane Beneficjenta144: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 Nazwisko Imię Adres eEuropejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-mail Numer telefonu1462020 Kwestie wolontariatu regulują przepisy ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. KOSZTY OSOBOWE

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną123 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł: Lp. Wydatek inwestycyjny [nazwa] Podmiot ponoszący wydatek inwestycyjny (Beneficjent/ Partner)124 Ilość [szt.] Wartość jednostkowa [zł] Wartość całkowita [zł] Rok, które są planowane w ramach dofinansowania projektu: którym wydatek zostanie poniesiony Wydatek stanowi pomoc dydaktyczną w rozumieniu §7 Rozporządzenia MF (t.j. Dz.U. 2017, poz. 1911) [TAK/NIE] Numer pozycji wg Szczegółowego budżetu projektu/ źródło finansowania Nazwa i adres Beneficjenta (miejsce i data) W związku z przyznaniem (nazwa Beneficjenta oraz jego status prawny) ......................................................................... dofinansowania w ramach RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: „........................................................................................................................” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień PublicznychPublicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579, z późn. zm.); ………………………….. (podpis i pieczęć) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 uprawnionej125 w imieniu Beneficjenta do wykonywania czynności związanych z realizacją Projektu Wniosek o nadanie/zmianę142 zmianę126 dostępu dla osoby uprawnionej w ramach SL2014143 SL2014127 Dane Beneficjenta144Beneficjenta128: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 PESEL129 Nazwisko Imię Adres e-mail Numer telefonu146telefonu130

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną121 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł: Lp. Wydatek inwestycyjny [nazwa] Podmiot ponoszący wydatek inwestycyjny (Beneficjent/ Partner)122 Ilość [szt.] Wartość jednostkowa [zł] Wartość całkowita [zł] Rok, które są planowane w ramach dofinansowania projektu: którym wydatek zostanie poniesiony Wydatek stanowi pomoc dydaktyczną w rozumieniu §7 Rozporządzenia MF (t.j. Dz.U. 2017, poz. 1911) [TAK/NIE] Numer pozycji wg Szczegółowego budżetu projektu/ źródło finansowania Nazwa i adres Beneficjenta (miejsce i data) W związku z przyznaniem (nazwa Beneficjenta oraz jego status prawny) ......................................................................... dofinansowania w ramach RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: „........................................................................................................................” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień PublicznychPublicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579, z późn. zm.). ………………………….. (podpis i pieczęć) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 uprawnionej123 w imieniu Beneficjenta do wykonywania czynności związanych z realizacją Projektu Wniosek o nadanie/zmianę142 zmianę124 dostępu dla osoby uprawnionej w ramach SL2014143 SL2014125 Dane Beneficjenta144Beneficjenta126: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 PESEL127 Nazwisko Imię Adres e-mail Numer telefonu146telefonu128

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną124 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł: Lp. Wydatek inwestycyjny [nazwa] Podmiot ponoszący wydatek inwestycyjny (Beneficjent/ Partner)125 Ilość [szt.] Wartość jednostkowa [zł] Wartość całkowita [zł] Rok, które są planowane w ramach dofinansowania projektu: którym wydatek zostanie poniesiony Wydatek stanowi pomoc dydaktyczną w rozumieniu §7 Rozporządzenia MF (t.j. Dz.U. 2017, poz. 1911) [TAK/NIE] Numer pozycji wg Szczegółowego budżetu projektu/ źródło finansowania Nazwa i adres Beneficjenta (miejsce i data) W związku z przyznaniem (nazwa Beneficjenta oraz jego status prawny) ......................................................................... dofinansowania w ramach RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: „........................................................................................................................” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień PublicznychPublicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986, z późn. zm.); ………………………….. (podpis i pieczęć) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 uprawnionej126 w imieniu Beneficjenta do wykonywania czynności związanych z realizacją Projektu Wniosek o nadanie/zmianę142 zmianę127 dostępu dla osoby uprawnionej w ramach SL2014143 XX0000000 Dane Beneficjenta144Beneficjenta129: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 PESEL130 Nazwisko Imię Adres e-mail Numer telefonu146telefonu131

Informacje dodatkowe. Wszystkie szczegółowe informacje dotyczące obowiązków informacyjno-promocyjnych Beneficjentów opisane są w Podręczniku wnioskodawcy i beneficjenta programów operacyjnych polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji. Podręcznik ten jest dostępny na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx oraz na stronie xxx.xxx.xxxxxxxxxx.xx . (Nazwa i adres Beneficjenta/Partnera) (miejsce i data) Niniejszym oświadczam, iż w zakresie projektu (nr Wniosku…………………………………………………) pt. „…………………………………………….........................................................................................................” realizowanego przez…………………………………………………………...……………………………………………………………. w ramach RPO WD 2014-2020: Oś Priorytetowa: ………………………………………………………………………………………………………………. Działanie: ……………………………………………..……………………………………………………………………….… Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………………..……………………… dokonane zostaną / nie zostaną140 zostaną128 wydatki inwestycyjne (paragraf 620 lub 625) o wartości jednostkowej powyżej 10 000,00 zł: Lp. Wydatek inwestycyjny [nazwa] Podmiot ponoszący wydatek inwestycyjny (Beneficjent/ Partner)129 Ilość [szt.] Wartość jednostkowa [zł] Wartość całkowita [zł] Rok, które są planowane w ramach dofinansowania projektu: którym wydatek zostanie poniesiony Wydatek stanowi pomoc dydaktyczną w rozumieniu §7 Rozporządzenia130) [TAK/NIE] Numer pozycji wg Szczegółowego budżetu projektu/ źródło finansowania Nazwa i adres Beneficjenta (miejsce i data) W związku z przyznaniem (nazwa Beneficjenta oraz jego status prawny) ......................................................................... dofinansowania w ramach RPO WD 2014-2020 na realizację projektu pt.: „........................................................................................................................” nr ………………………………… (nazwa Beneficjenta) ........................................................................... oświadcza, iż jest /nie jest* zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. ………………………….. (podpis i pieczęć) * zaznaczyć właściwe Załącznik nr 10 do porozumienia: Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej141 uprawnionej131 w imieniu Beneficjenta do wykonywania czynności związanych z realizacją Projektu Wniosek o nadanie/zmianę142 zmianę132 dostępu dla osoby uprawnionej w ramach SL2014143 SL2014133 Dane Beneficjenta144Beneficjenta134: Nazwa Beneficjenta Nr projektu Kraj PESEL145 PESEL135 Nazwisko Imię Adres e-mail Numer telefonu146telefonu136