Common use of DOCUMENTOS COMUNS PARA TODAS AS SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSO Clause in Contracts

DOCUMENTOS COMUNS PARA TODAS AS SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSO. 7.1. Para todas as solicitações de reembolso, independentemente do procedimento, serão necessários os documentos abaixo listados: 7.1.1. Cópia do cartão de identificação; 7.1.2. Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF e nota fiscal original quitada (pessoa jurídica), com as informações abaixo listadas: a) Nome do Beneficiário/Paciente; b) Valor cobrado (numérico e por extenso); c) Carimbo com nome, CRM e especialidade médica; d) Endereço completo e telefone do prestador de serviços; e) CPF e CNPJ (completo e legível) do prestador; f) Assinatura do profissional; g) Descrição do serviço realizado com CID e diagnóstico, data do atendimento, carimbo com nome, CRM e especialidade médica do prestador de serviço; h) Local e data da realização do atendimento; I) Formulário de solicitação de reembolso 7.1.3. Os recibos e notas fiscais de honorários médicos deverão ser individualizados quando emitidos por pessoa física ou discriminados por prestador contendo os respectivos carimbos com nome e CRM quando emitidos por pessoa jurídica. 7.1.4. Para os casos de reembolso dos serviços de remoção, na nota fiscal quitada deverá constar o total de quilômetros rodados, hospital de origem e hospital de destino, especificação do tipo de ambulância (UTI ou simples), data de atendimento e relatório do médico assistente justificando a necessidade da remoção. 7.1.5. O valor do reembolso seguirá o cálculo constante da Xxxxxx mencionada nesta cláusula, não sendo permitido o reembolso diferenciado por prestador, em respeito à livre escolha do Beneficiário. 7.1.6. Os valores utilizados para o Beneficiário para reembolso das despesas garantidas pelo plano contratado, com prestadores não referenciados, não serão inferiores aos praticados na rede referenciada. 7.1.7. O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário pelas respectivas despesas. 7.1.8. O Beneficiário perderá o direito às coberturas quando ficar comprovado que foram omitidas ou são inverídicas as informações fornecidas que influenciaram na liberação do pagamento de reembolso ou não caracterização da assistência médica prestada. 7.1.9. A CONTRATADA manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes às despesas ressarcidas total ou parcialmente, emitindo anualmente o demonstrativo das despesas efetuadas e reembolsadas para fins fiscais.

DOCUMENTOS COMUNS PARA TODAS AS SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSO. 7.18.1. Para todas as solicitações de reembolso, independentemente do procedimento, serão necessários os documentos abaixo listados: 7.1.18.1.1. Cópia do cartão de identificação; 7.1.28.1.2. Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF e nota fiscal original quitada (pessoa jurídica), com as informações abaixo listadas: a) Nome do Beneficiário/Paciente; b) Valor cobrado (numérico e por extenso); c) Carimbo com nome, CRM e especialidade médica; d) Endereço completo e telefone do prestador de serviços; e) CPF e CNPJ (completo e legível) do prestador; f) Assinatura do profissional; g) Descrição do serviço realizado com CID e diagnóstico, data do atendimento, carimbo com nome, CRM e especialidade médica do prestador de serviço; h) Local e data da realização do atendimento; Ii) Formulário de solicitação de reembolso; 7.1.38.1.3. Os recibos e notas fiscais de honorários médicos deverão ser individualizados quando emitidos por pessoa física ou discriminados por prestador contendo os respectivos carimbos com nome e CRM quando emitidos por pessoa jurídica. 7.1.48.1.4. Para os casos de reembolso dos serviços de remoção, na nota fiscal quitada deverá constar o total de quilômetros rodados, hospital de origem e hospital de destino, especificação do tipo de ambulância (UTI ou simples), data de atendimento e relatório do médico assistente justificando a necessidade da remoção. 7.1.58.1.5. O valor do reembolso seguirá o cálculo constante da Xxxxxx mencionada nesta cláusula, não sendo permitido o reembolso diferenciado por prestador, em respeito à livre escolha do Beneficiário. 7.1.68.1.6. Os valores utilizados para o Beneficiário para reembolso das despesas garantidas pelo plano contratado, com prestadores não referenciados, não serão inferiores aos praticados na rede referenciada. 7.1.78.1.7. O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário pelas respectivas despesas. 7.1.88.1.8. O Beneficiário perderá o direito às coberturas quando ficar comprovado que foram omitidas ou são inverídicas as informações fornecidas que influenciaram na liberação do pagamento de reembolso ou não caracterização da assistência médica prestada. 7.1.98.1.9. A CONTRATADA NotreDame Intermédica manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes às despesas ressarcidas total ou parcialmente, emitindo anualmente o demonstrativo das despesas efetuadas e reembolsadas para fins fiscais.

DOCUMENTOS COMUNS PARA TODAS AS SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSO. 7.18.1. Para todas as solicitações de reembolso, independentemente do procedimento, serão necessários os documentos abaixo listados: 7.1.18.1.1. Cópia do cartão de identificação; 7.1.28.1.2. Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF e nota fiscal original quitada (pessoa jurídica), com as informações abaixo listadas; 8.1.3. Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com as seguintes informações: a) Nome do Beneficiário/Paciente; b) Valor cobrado (numérico e por extenso); c) Carimbo com nome, CRM e especialidade médica; d) Endereço completo e telefone do prestador de serviços; e) CPF e CNPJ (completo e legível) do prestador; f) Assinatura do profissional; g) Descrição do serviço realizado com CID e diagnóstico, data do atendimento, carimbo com nome, CRM e especialidade médica do prestador de serviço; h) Local e data da realização do atendimento; Ii) Formulário de solicitação de reembolso. 7.1.38.1.4. Os recibos e notas fiscais de honorários médicos deverão ser individualizados quando emitidos por pessoa física ou discriminados por prestador contendo os respectivos carimbos com nome e CRM quando emitidos por pessoa jurídica. 7.1.48.1.5. Para os casos de reembolso dos serviços de remoção, na nota fiscal quitada deverá constar o total de quilômetros rodados, hospital de origem e hospital de destino, especificação do tipo de ambulância (UTI ou simples), data de atendimento e relatório do médico assistente justificando a necessidade da remoção. 7.1.58.1.6. O valor do reembolso seguirá o cálculo constante da Xxxxxx mencionada nesta cláusula, não sendo permitido o reembolso diferenciado por prestador, em respeito à livre escolha do Beneficiário. 7.1.68.1.7. Os valores utilizados para o Beneficiário para reembolso das despesas garantidas pelo plano contratado, com prestadores não referenciados, não serão inferiores aos praticados na rede referenciada. 7.1.78.1.8. O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário pelas respectivas despesas. 7.1.88.1.9. O Beneficiário perderá o direito às coberturas quando ficar comprovado que foram omitidas ou são inverídicas as informações fornecidas que influenciaram na liberação do pagamento de reembolso ou não caracterização da assistência médica prestada. 7.1.98.1.10. A CONTRATADA Notre Dame Intermédica manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes às despesas ressarcidas total ou parcialmente, emitindo anualmente o demonstrativo das despesas efetuadas e reembolsadas para fins fiscais.

DOCUMENTOS COMUNS PARA TODAS AS SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSO. 7.1. Para todas as solicitações de reembolso, independentemente do procedimento, serão necessários os documentos abaixo listados: 7.1.1. Cópia do cartão de identificação; 7.1.2. Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF e nota fiscal original quitada (pessoa jurídica), com as informações abaixo listadas: a) Nome do Beneficiário/Paciente; b) Valor cobrado (numérico e por extenso); c) Carimbo com nome, CRM e especialidade médica; d) Endereço completo e telefone do prestador de serviços; e) CPF e CNPJ (completo e legível) do prestador; f) Assinatura do profissional; g) Descrição do serviço realizado com CID e diagnóstico, data do atendimento, carimbo com nome, CRM e especialidade médica do prestador de serviço;, h) Local e data da realização do atendimento; I) Formulário de solicitação de reembolso 7.1.3. Os recibos e notas fiscais de honorários médicos deverão ser individualizados quando emitidos por pessoa física ou discriminados por prestador contendo os respectivos carimbos com nome e CRM quando emitidos por pessoa jurídica. 7.1.4. Para os casos de reembolso dos serviços de remoção, na nota fiscal quitada deverá constar o total de quilômetros rodados, hospital de origem e hospital de destino, especificação do tipo de ambulância (UTI ou simples), data de atendimento e relatório do médico assistente justificando a necessidade da remoção. 7.1.5. O valor do reembolso seguirá o cálculo constante da Xxxxxx mencionada nesta cláusula, não sendo permitido o reembolso diferenciado por prestador, em respeito à livre escolha do Beneficiário.sendo 7.1.6. Os valores utilizados para o Beneficiário para reembolso das despesas garantidas pelo plano contratado, com prestadores não referenciados, não serão inferiores aos praticados na rede referenciada., 7.1.7. O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário pelas respectivas despesas.pelo 7.1.8. O Beneficiário perderá o direito às coberturas quando ficar comprovado que foram omitidas ou são inverídicas as informações fornecidas que influenciaram na liberação do pagamento de reembolso ou não caracterização da assistência médica prestada. 7.1.9. A CONTRATADA manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes às despesas ressarcidas total ou parcialmente, emitindo anualmente o demonstrativo das despesas efetuadas e reembolsadas para fins fiscais.