EXCLUSÕES DE COBERTURA 5.1. Em conformidade com o previsto no artigo 10 da Lei nº 9.656/98, respeitadas as coberturas obrigatórias previstas no artigo 12 da Lei nº 9.656/1998 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela ANS, vigente à época do evento, estão excluídos da cobertura do plano ora contratado os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste contrato, bem como:
(1) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).
(2) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
(3) Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas.
(4) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais.
(5) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA.
(6) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos incisos X e XI do art. 21 da Resolução Normativa – RN n° 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações e, ressalvando o disposto no artigo 14 da Resolução Normativa referenciada.
(7) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
(8) Cirurgias e tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
(9) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
(10) Tratamentos em clínicas de emagrecimento, estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
(11) Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou antes do cumprimento dos prazos de carências ou cobertura parcial temporária decorrente de doenças preexistentes, bem como aqueles prestados em desacordo com o estabelecido neste contrato.
(12) Cobertura de medicamentos e de produtos registrados pela ANVISA, nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro daquela Agência, nos casos em que:
a) a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC NÃO tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido; e
b) a ANVISA não tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21, do Decreto n° 8.077, de 14 de agosto de 2013.
(13) Fornecimento de medicamentos de manutenção, durante a fase de acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações.
(14) Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza, inclusive as relacionadas com acidentes, exceto a cobertura de cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar e para aquelas passíveis de realização ambulatorial, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar.
(15) Despesas de acompanhantes não previstas neste contrato.
(16) Cirurgias para mudança de sexo.
(17) Produtos de toalete e higiene pessoal, fraldas, serviços telefônicos ou qualquer outra despesa que não seja vinculada à cobertura deste contrato.
(18) Consultas, exames, procedimentos, terapias e tratamentos realizados fora da área geográfica de abrangência Contratada, bem como das despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados por médicos ou entidades não credenciadas à OPERADORA, à exceção dos atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, que poderão ser realizados nos moldes deste contrato.
(19) Consultas, exames, procedimentos, terapias ou tratamentos realizados no exterior.
(20) Enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar.
(21) Cirurgias plásticas e procedimentos de natureza estética.
(22) Aplicação de vacinas.
(23) Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo.
(24) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares.
(25) Transplantes que não estejam cobertos na Resolução Normativa – RN n°465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), seus Anexos e suas atualizações.
(26) Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade.
(27) Procedimentos que não estejam previstos na Resolução Normativa – RN n°465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), seus Anexos e suas atualizações.
(28) Procedimentos que não atendam ou preencham a integralidade dos requisitos, critérios e diretrizes exigidos no Anexo II – Proposta de Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde, no Anexo III – Proposta de Diretrizes Clínicas e no Anexo IV – Protocolo de Utilização – PROUT, todos da Resolução Normativa – RN n° 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações.
(29) Especialidade médica não reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.
(30) Aparelhos ortopédicos.
(31) Realização dos exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais.
(32) Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto.
(33) Procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas, quando NÃO especificados no Anexo I da Resolução Normativa – RN 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações, de acordo com a segmentação Contratada.
(34) Atendimentos realizados por profissionais e/ou estabelecimentos não credenciados à OPERADORA, ou seja, não indicados no Guia Médico do plano ora contratado, ou de forma a não respeitar os MECANISMOS DE REGULAÇÃO ASSISTENCIAIS.
(35) Serviços ou coberturas adicionais de assistência à saúde não previstos neste instrumento, tais como, a título exemplificativo: assistência/internação domiciliar, assistência farmacêutica, transporte aeromédico, emergência domiciliar, transplantes não obrigatórios, procedimentos estéticos, assistência internacional, saúde ocupacional, remissão por período determinado para dependentes em caso de falecimento do titular responsável, prêmios em dinheiro por sorteio vinculado à adimplência, isenção por prazo determinado do pagamento da mensalidade na eventualidade de desemprego e outros.
(36) Atendimentos domiciliares, escolares, em logradouros públicos, praças e parques, escolas esportivas, em qualquer local diverso ao previsto na Lei 9.656/98 e nesse contrato.
(37) Quaisquer procedimentos, exames e atendimentos, à exceção da consulta médica, não solicitados por médico assistente.
AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO A Conab continuará realizando a avaliação de desempenho anualmente de acordo com os normativos vigentes, capacitando antecipadamente avaliadores e avaliados sobre a funcionalidade e aplicabilidade da Gestão de Performance, além de se comprometer a revisar toda a política de gestão de desempenho, a fim de buscar um método que melhor se adéque à realidade do corpo funcional, levando ao conhecimento da entidade representativa dos empregados previamente a sua aplicação.
SEGURO DE VIDA EM GRUPO Sem prejuízo do BENEFÍCIO SOCIAL SINDICAL, é facultado aos empregadores a contratação de Seguro de Vida em Grupo em prol de seus empregados, hipótese em que os mesmos contribuirão com até 10% (dez por cento) dos prêmios mensais, a ser descontado em folha de pagamento.
JORNADA DE TRABALHO – DURAÇÃO, DISTRIBUIÇÃO, CONTROLE, FALTAS DURAÇÃO E HORÁRIO
LIMITE MÁXIMO DE INDENIZAÇÃO DA COBERTURA (LMI): 4.1 Na hipótese de o segurado vir a solicitar durante a vigência da apólice, elevação dos limites máximos de indenização da cobertura, fica desde já acordado que:
a) A importância segurada ficará ampliada a partir da data de início de vigência do endosso;
b) As indenizações por danos ocorridos no período anterior ao início de vigência do endosso ficarão limitadas ao valor máximo de indenização vigente na época desses danos, mesmo que as reclamações respectivas venham a ser apresentada posteriormente;
c) O pagamento de qualquer indenização determinará redução do limite máximo de indenização de ambos os períodos de cobertura;
d) Quando a redução acarretar o esgotamento do limite máximo de indenização contratado para a respectiva cobertura, a mesma ficará automaticamente cancelada, podendo, entretanto, ser objeto de reintegração mediante pagamento de prêmio adicional e desde que aceito pela Seguradora.
DA ALTERAÇÃO DO PREÇO PRATICADO NO MERCADO E DO REEQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO 3.1 Quando, por motivo superveniente, o preço registrado tornar-se superior ao preço praticado pelo mercado, o órgão gerenciador deverá:
3.1.1 convocar o fornecedor visando a negociação para redução de preços e sua adequação ao praticado pelo mercado;
3.1.2 frustrada a negociação, liberar o fornecedor do compromisso assumido;
3.1.3 convocar os demais fornecedores para conceder igual oportunidade de negociação.
3.2 Quando o preço de mercado tornar-se superior aos preços registrados e o fornecedor, mediante oferta de justificativas comprovadas, não puder cumprir o compromisso, o órgão gerenciador poderá:
3.2.1 Liberar o fornecedor do compromisso assumido, sem aplicação de sanção administrativa, desde que as justificativas sejam motivadamente aceitas e o requerimento ocorra antes da emissão de ordem de fornecimento;
3.2.2 Convocar os demais fornecedores para conceder igual oportunidade de negociação.
3.3 Não logrando êxito nas negociações, o órgão gerenciador deve proceder à revogação da Ata de Registro de Preços e à adoção de medidas cabíveis para obtenção de contratação mais vantajosa.
3.4 Em caso de desequilíbrio da equação econômico-financeira, será adotado o critério de revisão, como forma de restabelecer as condições originalmente pactuadas.
3.5 A revisão poderá ocorrer a qualquer tempo da vigência da Ata, desde que a parte interessada comprove a ocorrência de fato imprevisível, superveniente à formalização da proposta, que importe, diretamente, em majoração ou minoração de seus encargos.
3.5.1 Em caso de revisão, a alteração do preço ajustado, além de obedecer aos requisitos referidos no item anterior, deverá ocorrer de forma proporcional à modificação dos encargos, comprovada minuciosamente por meio de memória de cálculo a ser apresentada pela parte interessada.
DO PAGAMENTO E DO REAJUSTE Pelo fornecimento dos produtos licitados, objeto deste contrato, a CONTRATANTE pagará à CONTRATADA, o valor total de R$ ( ), estando incluso neste preço todos os custos, tais como: impostos, taxas, descargas, fretes e etc.
4.1. O pagamento será efetuado após a prestação dos serviços/entrega dos produtos, através de transferências bancária, em conta corrente ou outra forma conveniente para a CONTRATANTE, neste caso com prévio aval da CONTRATADA, no prazo de até 30 (trinta) dias, a contar da data da realização/entrega, mediante apresentação da Nota Fiscal, emitida de acordo com a Ordem de Compra, devidamente atestada pelo responsável da unidade requisitante, acompanhada obrigatoriamente da CND Municipal, da CND Estadual, da Certidão relativa aos Tributos Federais e à Dívida Ativa da União, da CND Trabalhista e da CRF do FGTS.
4.2. Não será admitida a cobrança através de boletos bancários, sem prévio acordo entre as partes;
4.3. O preço aqui pactuado será fixo e irreajustável, salvo quando, por algum fato ou motivo superveniente, devidamente comprovado junto à CONTRATANTE, as obrigações para uma das partes tornem-se demasiadamente onerosas, constatando-se deste modo, uma quebra do equilíbrio econômico-financeiro do contrato;
4.4. Caso ocorra o fato descrito na subcláusula “4.3” a CONTRATADA deverá solicitar formalmente à Fundação, através da Gerência de Xxxxxxx, o reajuste do valor pactuado, devidamente acompanhado de documentos que sustentem a procedência do pleito.
DO REEQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E DO REAJUSTE Ocorrendo as hipóteses previstas no artigo 65, inciso II, alínea “d”, da Lei n.° 8.666-93, será concedido reequilíbrio econômico-financeiro do contrato, requerido pela contratada, desde que suficientemente comprovado, de forma documental, o desequilíbrio contratual.
LIMITE MÁXIMO DE INDENIZAÇÃO (LMI) No caso de contratação de várias coberturas numa mesma Apólice, é comum o contrato estabelecer, para cada uma delas um distinto limite máximo de responsabilidade por parte da Seguradora. Cada um deles é denominado o Limite Máximo de Indenização (ou a Importância Segurada), de cada cobertura contratada. Ressalte-se que estes limites são independentes, não se somando nem se comunicando.
COMPENSAÇÃO DE JORNADA A jornada de trabalho poderá ser prorrogada, até o máximo de 2 (duas) horas, como compensação para supressão, total ou parcial de trabalho aos sábados.
