UNIMED VIDA EM
Condições
Gerais
UNIMED VIDA EM
GRUPO
VIDA
Prezado(a) Segurado(a),
Primeiramente gostaríamos de parabenizá-lo pela inteligente decisão de contratar o Unimed Vida em Grupo- Coletivo e por escolher a Seguros Unimed para ser a Seguradora que irá proteger você.
É com muita satisfação que disponibilizamos a você as Condições Gerais e, se aplicáveis, Condições Especiais e Particulares do Seguro de Vida que contemplam as coberturas para a sua proteção e ressaltamos a importância da leitura e compreensão das cláusulas que regem este seguro.
A equipe da Seguros Unimed está à disposição para atendê-lo caso tenha qualquer dúvida em relação ao seguro contratado.
Agradecemos a confiança. Atenciosamente,
Seguros Unimed
Para nós é uma honra tê-lo como cliente, por isso nos colocamos à disposição para mais esclarecimentos pelos telefones:
Atendimento Nacional: : 0800 016 6633
Ouvidoria: 0800 001 2565 ou acesse: xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx
SUMÁRIO
COBRANÇA E PAGAMENTO DOS PRÊMIOS 13
ATRASO NOS PAGAMENTOS DE PRÊMIOS 14
PERDA DO DIREITO À INDENIZAÇÃO 20
CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL DE INDENIZAÇÃO ESPECIAL POR MORTE ACIDENTAL (IEA).25
PAGAMENTO DO CAPITAL SEGURADO 25
INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 26
TABELA PARA CÁLCULO DA INDENIZAÇÃO EM CASO DE INVALIDEZ PERMANENTE 29
INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DESTA COBERTURA 33
CANCELAMENTO DA PRESENTE COBERTURA 34
INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 37
CANCELAMENTO DA PRESENTE COBERTURA 37
CLÁUSULA SUPLEMENTAR DE INCLUSÃO FACULTATIVA DE CÔNJUGE 48
1. OBJETIVO
1.1. O presente Xxxxxx tem por objetivo garantir o pagamento de uma importância limitada ao valor do Capital Segurado contratado, ao Segurado ou a seu(s) Beneficiário(s), caso venha a ocorrer um dos eventos cobertos durante o período de vigência deste Seguro, exceto se decorrentes de riscos excluídos e observadas as demais Condições Contratuais.
2. DEFINIÇÕES
Acidente pessoal: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário, violento, e causador de lesão física, que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a morte, ou a invalidez permanente, total ou parcial, a incapacidade temporária, ou que torne necessário tratamento médico, observando-se, que o suicídio, ou sua tentativa, será equiparado, para fins de pagamento de indenização, a acidente pessoal.
a) Incluem-se nesse conceito:
• Os acidentes decorrentes de ação da temperatura do ambiente ou influência atmosférica, quando a elas o Segurado ficar sujeito, em decorrência de acidente coberto; os acidentes decorrentes de escapamento acidental de gases e vapores;
• Os acidentes decorrentes de sequestros e tentativas de sequestros;
• Os acidentes decorrentes de alterações anatômicas ou funcionais da coluna vertebral, de origem traumática, causadas exclusivamente por fraturas ou luxações, radiologicamente comprovadas;
b) Não se incluem nesse conceito:
• As doenças, incluídas as profissionais, quaisquer que sejam suas causas, ainda que provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente por acidente, ressalvadas as infecções, estados septicêmicos e embolias, resultantes de ferimento visível causado em decorrência de acidente coberto;
• As intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, quando não decorrentes de acidente coberto;
• As lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classificadas sob a nomenclatura de LER – Lesão por Esforço Repetitivo ou DORT – Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho, LTC – Lesão por Trauma Continuado ou Xxxxxxxx, ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científica e pela Portaria/MS Nº 1.339/1999, bem como as suas consequências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo.
• As situações reconhecidas por instituições oficiais de previdência ou assemelhadas,
como “invalidez acidentária”, nas quais o evento causador da lesão não se enquadre
integralmente no conceito de invalidez por acidente pessoal.
Agravação de Risco: circunstância que aumenta a possibilidade de ocorrência dos riscos previstos no contrato, seja por ato de terceiros ou do próprio segurado.
Apólice: documento emitido pela sociedade seguradora formalizando a aceitação da(s) cobertura(s) solicitada(s) pelo proponente, nos planos individuais, ou pelo estipulante, nos planos coletivos.
Beneficiário é a pessoa física ou jurídica designada para receber a indenização, na hipótese de ocorrência do sinistro.
Capital Segurado é o valor máximo a ser pago pela Seguradora para cada cobertura deste seguro, estabelecido na Proposta de Adesão. Nenhuma indenização poderá ser superior ao Capital Segurado.
Carência é o período contado a partir da data de início de vigência da cobertura ou da sua reabilitação, no caso de suspensão, durante o qual, em caso de sinistro, a Seguradora está isenta da responsabilidade de indenizar o titular ou os Beneficiários.
Certificado Individual do Seguro é o documento emitido pela Seguradora e destinado ao Segurado para comprovar a sua inclusão no seguro e que contém a especificação das coberturas contratadas e dos limites máximos dos respectivos capitais segurados.
Cláusula Suplementar: cláusula que permite a inclusão de Segurados Dependentes no seguro.
Condições Contratuais Condições contratuais é o conjunto de disposições que regem a contratação de um mesmo plano de seguro, também denominadas condições gerais e especiais.
Condições Especiais é o conjunto de cláusulas que especificam as diferentes modalidades de cobertura que possam ser contratadas dentro de um mesmo plano de seguro.
Condições Gerais é o conjunto de cláusulas que regem este seguro, estabelecendo suas características gerais e os direitos e obrigações da Seguradora, do Estipulante, dos Segurados e dos Beneficiários.
Contrato é o instrumento jurídico firmado entre o Estipulante e a Seguradora, que estabelecem as peculiaridades do plano coletivo, e fixam os direitos e obrigações das partes.
Corretor de Seguros é o profissional habilitado e autorizado a angariar e promover contratos de seguros, remunerados mediante comissões estabelecidas nas tarifas.
Doenças, Lesões e Sequelas Preexistentes são sinais, sintomas, estados mórbidos e doenças contraídas ou acidentes sofridos pelo Segurado, antes da contratação do seguro e que sejam de seu conhecimento, não declarados na Proposta de Adesão.
Estipulante: pessoa jurídica cuja vinculação com o grupo segurado é exclusivamente de natureza securitária e que não representa esse grupo perante a Seguradora.
Evento Xxxxxxx é o acontecimento futuro e incerto, previsto nas coberturas do seguro, ocorrido durante sua vigência e não excluído nas Condições Contratuais do Seguro.
Grupo segurado é a totalidade do grupo segurável efetivamente aceita e incluída na apólice coletiva.
Grupo Segurável é aquele constituído pela totalidade das pessoas físicas que se vinculam ao Estipulante com o propósito de aderir à apólice coletiva.
Indenização é o valor a ser pago pela Seguradora caso ocorra o sinistro durante a vigência do seguro. O valor da indenização será sempre limitado ao valor do Capital Segurado.
Nota Técnica Atuarial é documento que contém a descrição e o equacionamento técnico do Seguro a que se referem estas Condições Gerais.
Prêmio é valor correspondente a cada um dos pagamentos destinados ao custeio do seguro.
Início de Vigência é a data a partir da qual as coberturas de risco propostas serão garantidas pela sociedade seguradora;
Proponente de Proposta de Adesão: pessoa física que propõe sua adesão à contratação coletiva.
Proponente de Proposta de Contratação: pessoa física ou jurídica que propõe a contratação de apólice coletiva em proveito de grupo a ela vinculado.
Proposta de adesão é documento com declaração dos elementos essenciais do interesse a ser garantido e do risco, em que o proponente, pessoa física, expressa a intenção de aderir à contratação coletiva, manifestando pleno conhecimento das condições contratuais.
Proposta de Contração é o documento com a declaração dos elementos essenciais do interesse a ser garantido e do risco, em que o proponente, pessoa física ou jurídica, expressa a intenção de contratar uma cobertura (ou coberturas), manifestando pleno conhecimento das Condições Gerais e das Condições Especiais.
Regime Financeiro de Repartição Simples é aquele através do qual se repartem ou se dividem entre os Segurados, num período considerado, os custos decorrentes da cobertura dos eventos cobertos e das despesas de comercialização e administração, apurados neste mesmo período.
Riscos excluídos são riscos não cobertos por este seguro, previstos como tais nestas Condições Gerais e nas Condições Especiais.
Segurado é a pessoa física sobre a qual se procederá a avaliação do risco e se estabelecerá o seguro .
Segurado Dependente é o cônjuge ou o (a) companheiro(a) do Segurado Principal, regularmente incluído(a) no seguro, observado o disposto no item 1.3 da respectiva Cláusula Suplementar.
Seguradora é a UNIMED SEGURADORA S/A, Sociedade Seguradora devidamente autorizada a comercializar seguros, registrada na SUSEP sob o número 694-7, que assume a responsabilidade pelos riscos cobertos pelo contrato de seguro, mediante recebimento do respectivo prêmio.
Sinistro é a ocorrência do risco coberto, durante o período de vigência do plano de seguro.
3. COBERTURAS DO SEGURO
3.1. As coberturas do seguro dividem-se em Básica, Adicionais e Cláusulas Suplementares:
3.1.1. Cobertura Básica:
Morte: garante ao(s) Beneficiário(s) o pagamento do Capital Segurado contratado para esta cobertura, em caso de morte do Segurado, seja natural ou acidental, devidamente coberta pelo seguro, exceto se decorrente de riscos excluídos, observadas as demais disposições contratuais e a legislação aplicável.
• Indenização Especial por Morte Acidental (IEA)
• Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA)
• Invalidez Permanente por Acidente Majorada (IPAM)
• Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD)
3.1.2.1. A Cobertura para Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente poderá ser contratada com adicional de majoração, à opção do Segurado, conforme previsto nas Condições Especiais da Cobertura Adicional de Invalidez Permanente por Acidente Majorada, mediante o pagamento do prêmio adicional correspondente.
3.1.3. Cláusula Suplementar: Inclusão Facultativa de Cônjuge.
3.2. Poderão ser contratadas, adicionalmente à Cobertura Básica, as Coberturas Adicionais e a Cláusula Suplementar previstas nos itens 3.1.2 e 3.1.3 destas Condições Gerais, respectivamente.
3.2.1. O Segurado deverá informar, na Proposta de Xxxxxx, quais coberturas pretende contratar, sendo a básica obrigatória e as demais facultativas.
3.2.2. As Xxxxxxxxxx contratadas estarão expressas na Proposta de Adesão e no Certificado Individual e serão reguladas por estas Condições Gerais e pelas respectivas Condições Especiais.
3.3. Caso seja admitida, em caráter excepcional, a inclusão de menores de 14 anos, a Importância Segurada será destinada exclusivamente à cobertura de reembolso das despesas com o funeral dos mesmos, e será paga mediante apresentação das respectivas Notas Fiscais, que podem ser substituídas, a critério da Seguradora, por outros comprovantes satisfatórios, incluindo-se entre as despesas com funeral as havidas com o traslado, não estando cobertas as despesas com aquisição de terrenos, jazigos ou carneiros.
4. RISCOS EXCLUÍDOS
4.1. Estão EXCLUÍDOS de todas as coberturas deste seguro os eventos ocorridos, direta ou indiretamente, em consequência de:
a) uso de material nuclear para quaisquer fins, incluindo a explosão nuclear, provocada ou não, bem como da contaminação radioativa, ou da exposição a radiações nucleares
ou ionizantes, ainda que ocorridos em testes, experiências ou no transporte de armas e/ou projéteis nucleares, bem como de explosões nucleares provocadas com quaisquer finalidades;
b) atos ou operações de guerra, declarada ou não, de guerra química ou bacteriológica, guerra civil, guerrilha, revolução, agitação, motim, revolta, sedição, sublevação, atos de terrorismo, ou outras perturbações da ordem pública e delas decorrentes, excetuando- se os casos de prestação de serviço militar ou de atos humanitários em auxílio de outrem;
c) doenças, acidentes ou lesões preexistentes ao início da respectiva cobertura individual, de conhecimento do Segurado e não declarados na Proposta de Adesão;
d) suicídio e suas tentativas, ocorridos nos 2 (dois) primeiros anos de vigência do contrato de seguro, conforme legislação em vigor, ou do aumento do capital segurado quanto ao valor aumentado;
e) tufões, furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas e outras convulsões da natureza;
f) prática, por parte do Segurado, dos beneficiários ou pelo representante legal de um e de outro, de atos ilícitos dolosos ou por culpa grave, equiparável ao dolo;
f1) nos seguros contratados por pessoas jurídicas, a exclusão do item acima aplica-se aos sócios controladores, aos seus dirigentes e administradores, aos beneficiários e aos seus respectivos representantes;
g) atos contrários à lei, inclusive a direção de veículos automotores terrestres, aquáticos, aéreos e similares, sem a devida habilitação legal;
h) ato reconhecidamente perigoso que não seja motivado por necessidade justificada, exceto quando do exercício de serviço militar, da prática de atos de humanidade em auxílio de outrem, utilização de meio de transporte mais arriscado ou da prática de esporte;
i) agravação intencional do risco por parte do Segurado e
j) epidemias e pandemias declaradas por órgão competente e envenenamento em caráter coletivo.
4.2. Além dos riscos mencionados no item 4.1 acima, estão também expressamente EXCLUÍDOS das Coberturas de Invalidez Permanente por Acidente, Indenização Especial por Morte Acidental e Indenização por Invalidez Permanente por Acidente Majorada, os eventos decorrentes de.
a) doenças, inclusive as profissionais, quaisquer que sejam suas causas, ainda que provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente, por acidente, exceto as infecções, estados septicêmicos e embolias resultantes de ferimento visível causado em decorrência de acidente coberto;
b) intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, exceto se decorrentes de acidente coberto;
c) qualquer tipo de hérnia e suas consequências, exceto se diretamente decorrente de acidente pessoal;
d) parto ou aborto e suas consequências, exceto quando decorrentes de acidente pessoal coberto;
e) perturbações ou intoxicações alimentares de qualquer espécie, bem como as intoxicações causadas pela ação de produtos químicos, drogas ou medicamentos, salvo quando prescritos por médicos, em decorrência de acidente pessoal coberto;
f) choque anafilático e suas consequências, salvo se o tratamento médico ocorra em virtude de acidente pessoal coberto;
g) envenenamentos, ainda que acidentais, por absorção de substâncias entorpecentes ou tóxicas, exceto os acidentes decorrentes de escapamento acidental de gases e vapores;
h) lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classificadas como: Lesão por Esforços Repetitivos – LER, Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho – DORT, Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo – LTC, tendinite, sinovite ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científica, bem como as suas consequências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo;
i) acidentes ocorridos em consequência de viagens em aeronaves que não possuam, em vigor, o competente atestado de navegabilidade, em aeronaves oficiais ou militares em operações que não sejam de simples transportes ou de condução de autoridades ou de passageiros, em aeronaves furtadas ou dirigidas por pilotos não legalmente habilitados, em aeronaves não homologadas, experimentais, excetuando-se os casos de utilização de transporte mais arriscado, de prestação de serviço militar ou de atos de humanidade em auxílio de outrem;
j) todo e qualquer dano estético, ainda que decorrente de acidente coberto;
k) perda de dentes, ainda que decorrente de acidente coberto e
l) eventos excluídos do conceito de Acidente Pessoal constante do item 2 destas Condições Gerais.
4.3. Além dos riscos acima especificados, estão também excluídos os eventos expressamente mencionados nas Condições Especiais das coberturas adicionais eventualmente contratadas
5. ACUMULABILIDADE DE INDENIZAÇÕES
5.1. As indenizações por morte e por invalidez permanente decorrentes do mesmo acidente não se acumulam. Se, depois de paga uma indenização por invalidez permanente, verificar-se a morte do Segurado em consequência do mesmo acidente, a Seguradora pagará a indenização devida para morte, deduzida a importância já paga por invalidez, não exigindo, entretanto, a devolução da diferença se a indenização paga ultrapassar a estipulada para morte.
6. ÂMBITO TERRITORIAL DE COBERTURA
6.1. Este Seguro abrange os eventos cobertos ocorridos em qualquer parte do Globo Terrestre.
7. CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO DO SEGURO
7.1. A inclusão dos proponentes é feita mediante o preenchimento e assinatura da Proposta de Xxxxxx, momento em que o proponente declarará conhecer prévia e integralmente as Condições Contratuais do seguro.
7.1.1. A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco.
7.1.2. A recepção da proposta se dará mediante protocolo, fornecido pela Seguradora, com indicação da data e hora do seu recebimento.
7.2. Somente serão aceitos os proponentes que, na data da sua adesão ao seguro, se encontrarem em:
• boas condições de saúde e
• condições de exercer atividade laborativa.
7.2.1. Os aposentados poderão participar do seguro, desde que não tenham sido aposentados por invalidez.
7.2.2. Os Segurados que se aposentarem, ou deixarem de exercer atividade laborativa durante a vigência da Apólice, poderão continuar no seguro, desde que os prêmios continuem sendo pagos.
7.3. A inclusão de dependente (cônjuge, ou companheiro) far-se-á facultativamente, por requerimento do Segurado Principal.
7.3.1. Ao Segurado Principal caberá declarar sobre o estado de saúde do seu cônjuge ou companheiro (a), ao solicitar sua inclusão no seguro.
7.4.1. Caso a Seguradora exija elementos complementares para a análise do risco, o prazo de 15
(quinze) dias previsto no item anterior ficará suspenso, voltando a correr a partir do dia útil subsequente a data do recebimento, pela Seguradora, das informações adicionais. A solicitação de informações adicionais ou de documentos complementares, para análise e aceitação do risco, poderá ser feita apenas uma vez durante o prazo previsto no item 7.4.
7.4.2. Decorrido o prazo acima estipulado sem que tenha havido manifestação da Seguradora, a proposta será considerada como automaticamente aceita.
7.5. Aceita a Proposta de Adesão pela Seguradora, esta providenciará a emissão e o envio do Certificado Individual ao Segurado.
7.6. A não aceitação da Proposta de Adesão, por parte da Seguradora, será comunicada formalmente, por escrito, ao Proponente, justificando a recusa, e o respectivo prêmio eventualmente pago será devolvido, no prazo de 10 (dez) dias corridos, computados a partir da formalização da recusa, integralmente, ou deduzido da parcela “pro rata temporis” correspondente ao período em que tiver prevalecido a cobertura, atualizados da data do pagamento pelo Segurado até a data da efetiva restituição, pelo IPC-A/IBGE.
7.7. A compensação do cheque ou o efetivo recebimento do valor do prêmio pela Seguradora não implica na aceitação da proposta, devendo-se observar o disposto no item 7.4 e seguintes destas Condições Gerais.
8. VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO
8.1. O prazo de vigência do seguro será de 01 (um) ano, salvo se outro for convencionado entre as partes.
8.2. A vigência do seguro, desde que aceita a Proposta de Adesão, terá início:
a) Para a modalidade pagamento por carnê, cartão de crédito ou débito em conta bancária: na data da aceitação da proposta ou em data posterior escolhida pelo Segurado e
b) Para a modalidade desconto em folha: no 1º (primeiro) dia do mês seguinte ao da assinatura da Proposta de Adesão.
8.2.1. Se as Propostas de Adesão forem recepcionadas com adiantamento de valor para futuro pagamento total ou parcial do prêmio, o início de vigência será a partir da data de recepção da Proposta pela Seguradora, caso sejam aceitas.
8.3. O seguro poderá ser renovado, automaticamente, por igual período, salvo se o Segurado ou a Seguradora se manifestarem em sentido contrário, mediante aviso prévio, por escrito, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias ao término da vigência.
8.3.1. A renovação automática prevista no item anterior só poderá ocorrer uma única vez, sendo que para as renovações posteriores deverá haver manifestação expressa do Segurado e da
Seguradora.
8.4. O início e o término de vigência da Apólice, dos Endossos e dos Certificados Individuais se darão às 24 horas das datas neles expressas para tal fim.
9. CERTIFICADO INDIVIDUAL
9.1. No início de vigência da cobertura, nos reenquadramentos etários, bem como nas renovações do seguro, se houver, bem como por ocasião de qualquer alteração contratual que venha a ser feita pelas partes, a Seguradora emitirá um Certificado Individual para cada Segurado, contendo os seguintes elementos mínimos:
a) data da adesão do segurado ao seguro e data de final de vigência do Seguro;
b) Capitais Segurados das coberturas contratadas; e
c) valor do prêmio vigente
9.2. Quando houver carência estabelecida para a(s) cobertura(s) contratada(s), ela também será indicada no Certificado Individual.
10. CARÊNCIA E FRANQUIA
10.1. A Seguradora poderá adotar carência para as coberturas de Morte Natural e de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença, cujo prazo máximo será de 6 (seis) meses a contar da adesão do Segurado ao Seguro, não podendo exceder metade do período de vigência do Seguro e constará na Proposta de Adesão e no Certificado Individual do Segurado.
10.2. Não haverá carência para eventos decorrentes de acidente, exceto para a hipótese de suicídio ou sua tentativa, ocorridos nos 2 (dois) primeiros anos de adesão do Segurado ao seguro.
10.3. O presente seguro não prevê a adoção de franquia.
11. CUSTEIO DO SEGURO
11.1. Este Seguro será totalmente contributário, ou seja, os Segurados pagarão o valor total do prêmio.
12. COBRANÇA E PAGAMENTO DOS PRÊMIOS
12.1. A responsabilidade pelo pagamento dos prêmios é do Segurado, que poderá fazê-lo mediante escolha, na Proposta de adesão, das seguintes formas de pagamento:
a) carnê;
b) débito em conta bancária;
c) débito em fatura de cartão de crédito e
d) desconto em folha de pagamento.
d.1) quando o Segurado optar pelo pagamento do prêmio mediante desconto em folha de pagamento, o empregador, salvo nos casos de cancelamento do Seguro, somente poderá interromper o recolhimento em caso de perda do vínculo empregatício ou mediante pedido formal do Segurado.
12.2. Quando a data limite para pagamento do prêmio recair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento do prêmio poderá ser efetuado no primeiro dia útil em que houver expediente.
12.3. A periodicidade de pagamento dos prêmios será mensal, bimestral, trimestral, quadrimestral, semestral ou anual, conforme opção constante da Proposta de Adesão, não havendo parcelamento ou fracionamento de prêmios.
12.4. Os prêmios emitidos possuem vigência de acordo com a periodicidade do pagamento escolhido.
12.4.1. Somente os prêmios do período já decorrido serão cobrados ou abatidos da indenização, sendo indevido qualquer prêmio relativo ao período restante de vigência do seguro.
13. ATRASO NOS PAGAMENTOS DE PRÊMIOS
13.2. O não pagamento do débito dentro do prazo constante do novo documento de cobrança acarretará o cancelamento automático do Seguro, não sendo permitida a reabilitação das coberturas, sem prejuízo da cobrança, pela Seguradora, dos prêmios não pagos.
14. CAPITAL SEGURADO
14.1. O Capital Segurado de cada cobertura contratada deverá constar da Proposta de Adesão e do Certificado Individual.
14.2. Para efeitos de apuração do valor a ser pago pela Seguradora em caso de sinistro, será considerado o valor do Capital Segurado vigente na data da ocorrência do evento.
14.2.1. Considera-se como data do evento, para efeito de determinação do Capital Segurado, quando da liquidação de sinistro, para a cobertura básica, a data do falecimento do Segurado.
14.2.2. Para as coberturas adicionais, a data do evento será fixada nas respectivas Condições Especiais.
15. ATUALIZAÇÃO DO CAPITAL SEGURADO E DOS PRÊMIOS
15.1. Os Capitais Segurados de todas as Coberturas contratadas e os respectivos prêmios serão atualizados anualmente, no aniversário da contratação, segundo a variação do IPC-A/IBGE, apurada nos últimos 12 (doze) meses, imediatamente anteriores a 60 (sessenta) dias da data da atualização.
15.2. Sendo este seguro de vigência anual, a data da atualização, tanto do Capital Segurado, quanto dos prêmios, coincidirá com a data da renovação do seguro, se houver renovação
15.3. Na hipótese de pagamento de prêmio único ou de periodicidade anual, os Capitais Segurados serão atualizados pelo IPC-A/IBGE, desde a data do último pagamento do prêmio até a data da ocorrência do evento gerador, considerando-se o índice imediatamente anterior.
15.4. Na falta ou extinção do índice IPC-A/IBGE, será considerado como índice substituto o IGPM- FGV.
16. REENQUADRAMENTO DE PRÊMIO EM RAZÃO DA FAIXA ETÁRIA
16.1. Além da atualização prevista no item 15.1 destas Condições Gerais, no decorrer da vigência do Seguro e suas renovações, os prêmios também serão reenquadrados anualmente, de acordo com a faixa etária do Segurado, a partir da data do início da nova vigência, se houver renovação do seguro, observando-se os percentuais máximos de variação por faixa etária, de acordo com a tabela abaixo:
FAIXAS ETÁRIAS | MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA | PERCENTUAL MÁXIMO |
1ª – Até 30 anos | Da 1ª para a 2ª faixa | 57,94% |
2ª – De 31 a 35 anos | Da 2ª para a 3ª faixa | 42,87% |
3ª – De 36 a 40 anos | Da 3ª para a 4ª faixa | 61,80% |
4ª – De 41 a 45 anos | Da 4ª para a 5ª faixa | 87,09% |
5ª – De 46 a 50 anos | Da 5ª para a 6ª faixa | 68,51% |
6ª – De 51 a 55 anos | Da 6ª para a 7ª faixa | 52,44% |
7ª – De 56 a 60 anos | Da 7ª para a 8ª faixa | 87,63% |
8ª – De 61 a 65 anos | A partir da 9ª faixa | 10% a cada nova renovação, |
9ª – A partir de 66 anos | ||
16.2. Quando contratada a Cláusula Suplementar de Inclusão de Cônjuge, o reenquadramento deste se dará no momento do reenquadramento do Segurado Principal.
16.3. A Seguradora reserva-se o direito de exigir, em qualquer tempo, prova satisfatória da idade do Segurado.
17. OCORRÊNCIA DO EVENTO
17.1. Ocorrendo um dos eventos cobertos pelo seguro, deverá ser ele comunicado formalmente à Seguradora, pelo Corretor, pelo Segurado, ou por seus beneficiários, logo que o saibam, devendo constar da comunicação a data, hora, local e causa do evento, observado o disposto no item 18 destas Condições Gerais.
18. PAGAMENTO DO CAPITAL SEGURADO
18.1. Observado o disposto no item 17 destas Condições Gerais, para o recebimento da indenização, deverá ser comprovada satisfatoriamente a ocorrência do evento, bem como todas as circunstâncias a ele relacionadas, facultado à Seguradora quaisquer medidas tendentes à elucidação do fato.
18.2. As despesas efetuadas com a comprovação do evento e documentos de habilitação correrão por conta dos interessados, salvo as diretamente realizadas pela Seguradora Com o desaparecimento do vínculo entre o Segurado Titular e o Estipulante;
18.2.1. Eventuais despesas com tradução necessárias à liquidação de sinistros, que envolvam reembolso de despesas efetuadas no exterior, ficarão totalmente a cargo da sociedade seguradora.
18.3. Em caso de acidente, o Segurado acidentado deverá recorrer imediatamente, à sua custa, aos serviços médicos legalmente habilitados, submetendo-se ao tratamento exigido para sua cura completa.
18.4. O pagamento de qualquer Capital Segurado ou de Indenização decorrente do presente seguro será efetuado, de uma única vez, em até 30 (trinta) dias, após a entrega de todos os documentos abaixo relacionados, observado o item 18.8 e seguinte destas Condições Gerais:
• Aviso de Sinistro, contendo Declaração do Médico Assistente, indicando causa morte, com firma reconhecida;
• Documento de Identidade, CPF/MF e comprovante de residência do Segurado sinistrado;
• Cópia da Certidão de Óbito;
• Cópia da CAT - Comunicação de Acidente do Trabalho;
• Cópia do TC – Termo Circunstanciado ou do BO - Boletim de Ocorrência Policial (em caso de morte acidental);
• Cópia do laudo do I.M.L. (em caso de morte acidental);
• Cópia do Laudo de Dosagem Alcoólica e/ou Toxicológico (se realizado);
• Cópia da Carteira Nacional de Habilitação (se houver acidente de trânsito e se o Segurado for condutor do veículo acidentado);
Documentação para habilitação do(s) beneficiário(s);
• Documento de Identidade, CPF/MF e comprovante de residência, de cada um,
mais:
• Cônjuge: Certidão de casamento atualizada e emitida após a data do óbito;
• Companheira(o): prova de “união estável”;
No caso de beneficiários menores ou incapazes:
• menores sujeitos ao poder familiar: cópia da certidão de nascimento do menor e documentos de identificação de ambos os pais (documento de identidade, CPF/MF e comprovante de residência);
• menores sujeitos à tutela: cópia da certidão de nascimento do menor e termo de tutela e documentos de identificação do tutor (documento de identidade, CPF/MF e comprovante de residência);
• maiores sujeitos à curatela: cópia da certidão de nascimento do maior e termo de curatela e documentos de identificação do curador (documento de identidade, CPF/MF e comprovante de residência).
18.4.1. Para o recebimento do Capital Segurado relativo às Coberturas de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA) e de Invalidez Permanente por Acidente Majorada (IPAM), quando contratadas, além dos documentos listados no item 18.4 destas Condições Gerais, deverá ser apresentado o relatório do médico assistente, com firma reconhecida, informando:
•Diagnóstico
•Alta definitiva
•Tratamento usado
•Grau de invalidez
•Reconhecimento do estado de invalidez permanente total ou parcial.
18.4.2. Para o recebimento do Capital Segurado relativo à cobertura de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IPDF), quando contratada, além dos documentos listados no item 18.4 destas Condições Gerais, o segurado deverá providenciar mais os seguintes documentos:
•Relatório do médico assistente, com firma reconhecida:
a) indicando o início da doença, qualificado pela data em que esta foi efetivamente diagnosticada; e
b) detalhando o Quadro Clínico Incapacitante irreversível, decorrente de disfunções e ou insuficiências permanentes em algum sistema orgânico ou segmento corporal, que ocasione e justifique a inviabilidade do Pleno Exercício das Relações Autonômicas do Segurado.
•Documentos médicos que tenham embasado o diagnóstico inicial (comprobatórios do início da doença), incluindo laudos e resultados de exames, e que confirmem a evolução do Quadro Clínico Incapacitante irreversível, nas condições previstas no item anterior.
18.4.2.1. Da Declaração Médica deverão constar informações e registros médicos que comprovem o momento temporal exato do atingimento de um estágio de doença que se enquadre em Quadro Clínico Incapacitante definido no item 3 das respectivas Condições Especiais.
18.5. Poderá ser exigida a autenticação das cópias de todos os documentos necessários à análise da Seguradora.
18.6. Independentemente dos documentos acima, a Seguradora poderá, examinado caso a caso, consultar, livremente e a seu critério exclusivo, especialistas de sua indicação, para apurar a ocorrência ou não do evento.
18.7. É facultado à Seguradora submeter o Segurado a exame(s) objetivando apurar a caracterização da incapacidade, sendo que a recusa, pelo Segurado, ensejará a perda do direito à indenização.
18.8. A Seguradora poderá, no caso de dúvida fundada e justificável, solicitar outros documentos que se façam necessários, durante o processo de análise do sinistro, para sua completa liquidação.
18.8.1. Caso a Seguradora exija a apresentação de outros documentos, o prazo de 30 (trinta) dias previsto no item 18.4 será suspenso, voltando a correr a partir do dia útil subsequente a data do recebimento, pela Seguradora, da documentação complementar.
18.9. Caso seja ultrapassado o prazo previsto no item 18.4, a Seguradora pagará o valor da indenização devido, acrescido de:
• juros de mora de 0,5% (meio por cento) ao mês, contados a partir do término do prazo previsto no item 18.4 destas Condições Gerais;
• atualização monetária pela variação positiva do IPC-A/IBGE, aplicada a partir da data do evento coberto, variação esta apurada entre o último índice publicado antes da data da exigibilidade da obrigação pecuniária e aquele publicado imediatamente anterior à data da sua efetiva liquidação e
• Multa de 2% (dois por cento).
18.9.1. O pagamento de valores relativos à atualização monetária e juros moratórios far-se-á independentemente de notificação ou interpelação judicial, de uma só vez, juntamente com os demais valores do contrato.
19. INSTITUIÇÃO E MUDANÇA DE BENEFICIÁRIO
19.1. O Segurado Principal poderá livremente e a qualquer tempo indicar, por escrito, o(s) Beneficiário(s) que desejar, podendo ainda incluir outros ou substituir as indicações anteriores, ressalvadas as restrições legais.
19.1.1. Será considerada, em caso de sinistro, a última alteração de Beneficiários feita pelo Segurado, desde que comprovadamente entregue à Seguradora antes do pagamento do Capital Segurado a quem de direito. Será válido o pagamento feito pela Seguradora se realizado antes de receber a comunicação da alteração de beneficiário;
19.2. A substituição só poderá ser efetuada se o Segurado Principal não tiver renunciado previamente a essa faculdade, ou se o seguro não tiver como causa declarada a garantia de alguma obrigação.
19.3. Não havendo expressa indicação de Beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que foi feita, o Capital Segurado será pago de acordo com o que estabelece o art. 792 do Código Civil brasileiro.
19.4. Para a cobertura de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA), Invalidez Permanente por Acidente Majorada (IPAM) e de Invalidez Funcional Permanente por Doença (IPDF), o beneficiário será sempre o próprio Segurado Principal.
19.5. Para o caso de morte de Xxxxxxxx Dependente, incluído por Cláusula Suplementar de Inclusão de Cônjuge, o beneficiário será sempre o Segurado Principal.
19.5.1. Na hipótese de morte simultânea (comoriência) do Segurado Principal e do Segurado Dependente, o Capital Segurado referente à cobertura do Segurado Dependente deverá ser
pago aos herdeiros legais deste.
19.6. No caso de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente do Segurado Dependente, incluído por Cláusula Suplementar de Inclusão de Cônjuge, o beneficiário será o próprio Segurado Dependente.
19.7. É válida a instituição de companheiro(a) como Beneficiário(a) se, ao tempo do contrato o Segurado era solteiro, separado judicialmente, ou já se encontrava separado de fato (artigo 793 do Código Civil Brasileiro).
20. PERDA DO DIREITO À INDENIZAÇÃO
20.1. A Seguradora não pagará qualquer indenização com base no presente Seguro, ficando o Estipulante, e/ou Segurado obrigados ao pagamento do prêmio vencido, caso haja por parte do Estipulante, do Segurado, do seu Corretor, dos seus representantes ou dos seus Beneficiários:
20.1.1. Inobservância da lei e das obrigações convencionadas neste Seguro;
20.1.2. Dolo, fraude ou tentativa de fraude, simulação ou culpa grave, ou falta ao dever de lealdade durante o processo de contratação ou no decorrer da vigência deste seguro, para obter ou majorar a indenização ou, ainda, se o Segurado ou Beneficiário tentarem obter vantagem indevida com o sinistro;
20.1.3. Inobservância do artigo 768, do Código Civil, que dispõe que o Segurado perderá o direito à cobertura do seguro se agravar intencionalmente o risco objeto do contrato; e
20.1.4. Não fornecimento da documentação solicitada.
20.1.1. Perderá, também, o direito à indenização, o Segurado que impedir ou dificultar quaisquer exames, diligências ou perícias necessárias para resguardar os direitos da Seguradora.
20.2. O Segurado é obrigado a comunicar à Seguradora, logo que saiba, qualquer fato suscetível de agravar o risco coberto, sob pena de perder o direito à cobertura, se ficar comprovado que silenciou de má-fé.
20.2.1. A Seguradora poderá, no prazo de 15 (quinze) dias seguintes ao recebimento da comunicação de agravação do risco, manifestar ao Segurado, por escrito, sua decisão de cancelar o seguro ou, mediante acordo entre as partes, restringir a cobertura contratada ou cobrar a diferença de prêmio cabível.
20.2.2. O cancelamento do seguro, referido no item 20.2.1, se dará 30 (trinta) dias após a notificação da Seguradora ao Segurado, devendo ser restituída, se houver, a diferença do prêmio, calculada proporcionalmente ao período a decorrer.
20.3. Além dos casos previstos em lei, a Seguradora ficará isenta de qualquer obrigação
decorrente deste contrato se o Segurado, seu representante legal ou seu corretor de seguros, fizerem declarações inexatas ou omitirem circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio.
20.3.1. Se a inexatidão ou a omissão nas declarações não resultar de má-fé, a Seguradora poderá:
I - na hipótese de não ocorrência do sinistro:
a) cancelar o seguro, retendo, do prêmio originalmente pactuado, a parcela proporcional ao tempo decorrido; ou
b) mediante acordo entre as partes, permitir a continuidade do seguro, cobrando a diferença de prêmio cabível ou restringindo a cobertura contratada.
II - na hipótese de ocorrência de sinistro com pagamento parcial do Capital Segurado:
a) cancelar o seguro, após o pagamento da indenização, retendo, do prêmio originalmente pactuado, acrescido da diferença cabível, a parcela calculada proporcionalmente ao tempo decorrido; ou
b) mediante acordo entre as partes, permitir a continuidade do seguro, cobrando a diferença de prêmio cabível ou deduzindo-a do valor a ser pago ao Segurado ou ao beneficiário ou restringindo a cobertura contratada para riscos futuros.
III - na hipótese de ocorrência de sinistro com pagamento integral do Capital Segurado: cancelar o seguro, após o pagamento da indenização, deduzindo, do valor a ser indenizado, a diferença de prêmio cabível, efetuando o pagamento e deduzindo do seu valor a diferença de prêmio cabível.
21. CANCELAMENTO DO SEGURO
21.1. O seguro será cancelado:
a) por solicitação, por escrito, do Segurado Principal;
b) automaticamente, com a morte do Segurado Principal;
c) automaticamente, com o recebimento do Capital Segurado em caso de caracterização de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença;
d) automaticamente, com o recebimento do Capital Segurado em caso de caracterização de Invalidez Permanente Total por Acidente;
e) automaticamente se o Segurado, seus representantes legais, dependentes ou Beneficiários agirem com dolo, culpa grave, cometerem fraude ou faltarem com o dever de lealdade, durante o processo de contratação ou no decorrer da vigência deste seguro;
f) automaticamente pela inobservância das obrigações convencionadas nas Condições Contratuais, por parte do Segurado, seus beneficiários ou representantes legais.
g) automaticamente, se o Segurado impedir ou dificultar quaisquer exames ou diligências, necessárias para resguardar os direitos da Seguradora;
h) automaticamente, por falta de pagamento do prêmio, após o decurso do prazo previsto no item 13.1.1 destas Condições Gerais e
i) por mútuo acordo entre o Segurado e a Seguradora.
21.2. No caso de resilição total ou parcial do seguro, a qualquer tempo, por iniciativa de quaisquer das partes contratantes e com a concordância recíproca, a Seguradora poderá reter do prêmio recebido, além dos emolumentos, a parte proporcional ao tempo decorrido.
21.3. A apólice não poderá ser cancelada pela Seguradora sob a alegação de alteração da natureza dos riscos.
a) automaticamente, com o cancelamento do seguro do Segurado Principal, qualquer que seja a causa;
b) quando solicitado por escrito pelo Segurado Principal;
c) quando desfeita a sociedade conjugal, ainda que de fato, ou a união estável, independentemente desse fato ter sido, ou não, comunicado pelo Segurado Principal à Seguradora;
d) com o cancelamento da Cláusula Suplementar de inclusão de cônjuge.
21.4.1. Os prêmios eventualmente pagos após a comunicação da dissolução da sociedade conjugal, ou da união estável, serão devolvidos ao Segurado Principal.
22. INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS
22.1. O Segurado autoriza expressamente a Seguradora a obter, a qualquer tempo, por intermédio de seu Departamento Médico, informações e documentação acerca do evento ou do atendimento a ele prestado, mesmo que ocorrido anteriormente à contratação do seguro. Autoriza, ainda, a Seguradora a utilizar, em qualquer época, as declarações por ele prestadas, no amparo e na defesa dos direitos daquela, sem caracterizar ofensa ao sigilo profissional.
22.1.1. Para que a Seguradora obtenha as informações e documentação necessárias à elucidação de qualquer assunto que se relacione com o presente seguro, inclusive dados sobre a evolução de qualquer lesão ou patologia, o Segurado dispensa médicos, clínicas e hospitais de qualquer dever de sigilo profissional.
23. DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA
23.1. No caso de divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade, a Seguradora deverá propor ao segurado, por meio de correspondência escrita, dentro do prazo de 15 (quinze) dias, a contar da data da contestação, a constituição de junta médica.
23.1.1. A junta médica será constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pela Seguradora, outro pelo Segurado e, um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados. Cada uma das partes pagará os honorários do médico que tiver designado; os do terceiro serão pagos, em partes iguais, pelo Segurado e pela Seguradora.
23.1.2. O prazo para constituição da junta médica será de, no máximo, 15 (quinze) dias a contar da data da indicação do membro nomeado pelo Segurado.
24. ALTERAÇÕES DO CONTRATO
24.1. O presente seguro poderá ser alterado, em qualquer tempo, mediante acordo entre as partes contratantes. Nenhuma alteração será válida se não for feita por escrito.
24.1.1. À proposta de alteração aplicam-se os mesmos procedimentos, regras e prazos fixados para a aceitação da Proposta de Adesão.
24.2. Qualquer alteração no Seguro, durante a sua vigência ou na renovação, que implicar em ônus ou dever para os Segurados ou a redução de seus direitos, dependerá da anuência prévia e expressa do Segurado e deverá ser realizada por aditivo, ratificada pelo correspondente endosso.
25. PRAZOS PRESCRICIONAIS
25.1. Os prazos prescricionais são aqueles determinados em lei.
26. DISPOSIÇÕES GERAIS
26.1. A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco.
26.2. O registro do produto é automático e não representa aprovação ou recomendação por parte da Susep.
26.3. O segurado poderá consultar a situação cadastral do corretor de seguros e da sociedade seguradora no sítio eletrônico xxx.xxxxx.xxx.xx.
26.4. Este seguro é por prazo determinado, tendo a Seguradora a faculdade de não renová-lo ao final da vigência, sem devolução dos prêmios pagos, nos termos das condições contratuais.
26.5. Este seguro é estruturado sob o regime financeiro de repartição simples, método através do qual se repartem ou se dividem entre os Segurados, num período considerado, os custos
decorrentes da cobertura dos eventos cobertos e das despesas de comercialização e administração apurados nesse mesmo período, não havendo reserva técnica individualizada e inexistindo a possibilidade de devolução ou resgate de qualquer valor ao segurado, ao beneficiário ou ao estipulante, a este título, caso haja ocorrência de sinistro em período de carência, inclusive em caso de suicídio do Segurado, ou sua tentativa, ocorridos nos primeiros 2 (dois) anos de vigência inicial do seguro, contados da data de adesão do segurado ao seguro.
27. FORO
27.1. Fica eleito o foro do domicílio do Segurado, ou do Beneficiário, conforme o caso, para dirimir quaisquer questões judiciais entre o Segurado ou beneficiário e a Seguradora.
CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL DE INDENIZAÇÃO ESPECIAL POR MORTE ACIDENTAL (IEA)
1. COBERTURA
1.1. A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o pagamento do respectivo Capital Segurado aos Beneficiários do Segurado, no caso de ocorrer a morte deste, em consequência exclusiva de acidente coberto pelo seguro, observados os demais itens nestas Condições Especiais, das Condições Gerais e da Cláusula Suplementar, caso contratada.
2. CONCEITO
2.1. Aplica-se a esta Cobertura o conceito de Acidente Pessoal previsto no item 2 das Condições Gerais.
3. RISCOS EXCLUÍDOS
3.1. Estão expressamente EXCLUÍDOS desta cobertura Adicional os eventos mencionados no item 4 das Condições Gerais.
4. DATA DO EVENTO
4.1. Para fins desta Cobertura, considera-se data do evento a data do acidente.
5. CAPITAL SEGURADO
5.1. O Capital Segurado para esta cobertura não poderá ser superior a 100% (cem por cento) do Capital Segurado da Cobertura Básica e estará expresso na Apólice e na Proposta de Adesão e no Certificado Individual.
5.2. Na hipótese de falecimento do Segurado após o pagamento da cobertura de Invalidez Permanente Parcial ou Total por Acidente, em decorrência do mesmo acidente, o valor da indenização ficará limitado à diferença entre a importância paga e o Capital Segurado previsto para a cobertura de Indenização Especial por Morte Acidental.
6. PAGAMENTO DO CAPITAL SEGURADO
6.1. O pagamento do Capital Segurado devido por esta Cobertura observará o disposto nos itens 17 e 18 das Condições Gerais, devendo o beneficiário apresentar à Seguradora os documentos
referidos no item 18.4.
7. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
7.1. Esta cobertura começa a vigorar:
• Simultaneamente com o início de vigência da Cobertura Básica, ou
• Em data posterior, prevista no Certificado Individual, se contratada após o início de vigência da Cobertura Básica.
7.2. Esta cobertura termina:
• Simultaneamente, com o cancelamento da Cobertura Básica ou da presente Cobertura Adicional;
• a partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
• com a morte do Segurado.
8. CANCELAMENTO DA PRESENTE COBERTURA ADICIONAL
8.1. Esta Cobertura Adicional será cancelada nas hipóteses previstas no item 21 das Condições Gerais, respeitado o disposto no item 7.2 destas Condições Especiais.
9. DISPOSIÇÕES GERAIS
9.1. Estas Condições Especiais de Cobertura Adicional fazem parte das Condições Contratuais do Seguro. As normas nelas constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas, têm função subsidiária.
1. COBERTURA
1.1. A presente Cobertura Adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o pagamento de uma importância limitada ao valor do Capital Segurado, ao próprio Segurado, em caso de invalidez permanente, parcial ou total, em virtude de lesão física causada por acidente devidamente coberto, mediante comprovação por laudo médico e desde que tais lesões sejam insuscetíveis de reabilitação ou recuperação pelos meios terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação, observados os demais itens destas Condições Especiais, das Condições Gerais e da Cláusula Suplementar, caso contratada.
1.2. Como invalidez permanente entende-se a perda, redução ou impotência funcional definitiva, total ou parcial, de um membro ou órgão.
1.3. A indenização será paga de acordo com a tabela constante do item 7 destas Condições Especiais, calculadas as percentagens sobre o Capital Segurado vigente no dia do acidente, não prevalecendo qualquer aumento do seguro efetuado posteriormente.
1.4. No caso de perda parcial, ficando reduzidas as funções do membro ou órgão lesado, mas não abolidas por completo, a indenização será calculada pela aplicação da percentagem de redução funcional apresentada pelo membro ou órgão atingido, à percentagem prevista na tabela para a perda total do membro, órgão ou parte atingida.
1.5. Nos casos de invalidez parcial, não especificados na tabela, a indenização será estabelecida tomando-se por base a diminuição permanente da capacidade física do Segurado, independentemente da sua profissão. No caso de lesões de articulação, as reduções de movimentos (ou função), além de descritas no atestado médico, deverão ser fixadas em percentagens, ficando estabelecido que, na falta de indicação da percentagem de redução, sendo informado apenas o grau dessa redução (máximo, médio e mínimo), a indenização será calculada, respectivamente, na base de 75% (setenta e cinco por cento), 50% (cinquenta por cento) e 25% (vinte e cinco por cento), do percentual previsto para o membro ou órgão lesado.
1.6. Quando do mesmo acidente resultar invalidez de mais de um membro ou órgão, a indenização será calculada somando-se as percentagens respectivas, sem que possa, todavia, exceder a 100% (cem por cento) do Capital Segurado contratado para esta cobertura; havendo duas ou mais lesões em um mesmo membro ou órgão, a soma das percentagens correspondentes não poderá exceder ao percentual de indenização prevista para a sua perda total.
1.7. A perda ou o agravamento da redução funcional de um membro ou órgão já comprometido e/ou lesionado antes do acidente não dá direito a indenização, salvo quando previamente declarado pelo Segurado, caso em que se deduzirá do grau de invalidez definitiva o grau de invalidez preexistente.
1.8. A perda de dentes e os danos estéticos, em consequência de acidente, NÃO dão direito à indenização por invalidez permanente.
2. CONCEITO
2.1. Aplica-se a esta Cobertura o conceito de Acidente Pessoal previsto no item 2 das Condições Gerais.
3. RISCOS EXCLUÍDOS
3.1. Estão expressamente EXCLUÍDOS desta Cobertura Adicional os eventos mencionados no item 4 das Condições Gerais.
4. DATA DO EVENTO
4.1. Considera-se como data do evento, para efeito desta Cobertura, a data da ocorrência do acidente.
5. COMPROVAÇÃO DA INVALIDEZ
5.1. A Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente prevista nestas Condições Especiais deverá ser comprovada mediante a apresentação, à Seguradora, de declaração médica apta a essa finalidade, juntamente com os demais documentos elencados nos itens 18.4 e 18.4.1 das Condições Gerais.
5.2. É facultado à Seguradora submeter o Segurado a exame(s) objetivando apurar a caracterização da invalidez e/ou avaliação do nível da incapacidade, sendo que a recusa, pelo segurado, ensejará a perda do direito à indenização.
5.2.1. A aposentadoria por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, NÃO caracteriza o estado de invalidez permanente previsto nesta cobertura.
5.3. Divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade deverão ser submetidas a uma junta médica, conforme disposto no item 23 das Condições Gerais.
6. CAPITAL SEGURADO
6.1. O Capital Xxxxxxxx contratado para esta Cobertura não poderá ser superior a 200% (duzentos por cento) do Capital Segurado da Cobertura Básica do Segurado Principal, e estará expresso na Proposta de Adesão e no Certificado Individual.
6.2. A reintegração do Capital Segurado para a hipótese de invalidez permanente total ou parcial por acidente será automática quando da ocorrência do sinistro, salvo para invalidez permanente, direta ou indiretamente, decorrente do mesmo acidente.
6.3. Caso o Segurado venha a se tornar totalmente inválido, em decorrência do mesmo acidente, após ter recebido indenização por Invalidez Permanente Parcial, será deduzido do capital previsto nesta cobertura o percentual já pago para invalidez parcial.
6.4. Não haverá reintegração de Capital Segurado em caso de caracterização de Invalidez Permanente Total por Acidente, hipótese em que a cobertura de que trata estas Condições Especiais será automaticamente cancelada após o seu pagamento.
6.5. Na hipótese de falecimento do Segurado após o pagamento do percentual cabível previsto no item 7 destas Condições Especiais, em decorrência do mesmo acidente, o valor da indenização ficará limitado à diferença entre a importância paga pela Seguradora e o Capital Segurado contratado para a cobertura de morte acidental.
7. TABELA PARA CÁLCULO DA INDENIZAÇÃO EM CASO DE INVALIDEZ PERMANENTE
TABELA PARA CÁLCULO DE INDENIZAÇÃO EM CASO DE INVALIDEZ PERMANENTE | |
Discriminação | % sobre Capital Segurado |
INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL | |
Perda total da visão de ambos os olhos | 100 |
Perda total do uso de ambos os membros superiores | 100 |
Perda total do uso de ambos os membros inferiores | 100 |
Perda total do uso de ambas as mãos | 100 |
Perda total do uso de um membro superior e um membro inferior | 100 |
Perda total do uso de uma das mãos e de um dos pés | 100 |
Perda total do uso de ambos os pés | 100 |
Alienação mental total e incurável | 100 |
Nefrectomia bilateral | 100 |
INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL DIVERSAS | |
Perda total da visão de um olho | 30 |
Perda total da visão de um olho, quando o Segurado já não tiver a outra | 70 |
Surdez total incurável de ambos os ouvidos | 40 |
Surdez total incurável de um dos ouvidos | 20 |
Mudez incurável | 50 |
Fratura não consolidada do maxilar inferior | 20 |
Imobilidade do segmento cervical da coluna vertebral | 20 |
Imobilidade do segmento tóraco-lombo-sacro da coluna vertebral | 25 |
INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL MEMBROS SUPERIORES | |
Perda total de uso de um dos membros superiores | 70 |
Perda total do uso de uma das mãos | 60 |
Fratura não consolidada de um dos úmeros | 50 |
Fratura não consolidada de um dos segmentos rádio-ulnares | 30 |
Anquilose total de um dos ombros | 25 |
Anquilose total de um dos cotovelos | 25 |
Anquilose total de um dos punhos | 20 |
Perda total do uso de um dos polegares, inclusive o metacarpiano | 25 |
Perda total do uso de um dos polegares, exclusive o metacarpiano | 18 |
Perda total do uso da falange distal do polegar | 09 |
Perda total do uso de um dos dedos indicadores | 15 |
Perda total do uso de um dos dedos mínimos ou um dos dedos médios | 12 |
Perda total do uso de um dos dedos anulares | 09 |
Perda total do uso de qualquer falange, excluídas as do polegar | Equivalente a ⅓ do valor do dedo respectivo |
INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL MEMBROS INFERIORES | |
Perda total do uso de um dos membros inferiores | 70 |
Perda total do uso de um dos pés | 50 |
Fratura não consolidada de um fêmur | 50 |
Fratura não consolidada de um dos segmentos tíbio-peroneiros | 25 |
Fratura não consolidada da rótula | 20 |
Fratura não consolidada de um pé | 20 |
Anquilose total de um dos joelhos | 20 |
Anquilose total de um dos tornozelos | 20 |
Anquilose total de um quadril | 20 |
Perda parcial de um dos pés, isto é, perda de todos os dedos e de uma parte do mesmo pé | 25 |
Amputação do 1º (primeiro) dedo | 10 |
Amputação de qualquer outro dedo | 03 |
Perda total do uso de uma falange do 1º dedo | Equivalente a ½ do respectivo dedo |
Perda dos demais dedos | Equivalentes a ⅓ do respectivo dedo |
Encurtamento de um dos membros inferiores: | |
De 5 (cindo) centímetros ou mais | 15 |
De 4 (quatro) centímetros | 10 |
De 3 (três) centímetros | 06 |
Menos de 3 (três) centímetros | Sem indenização |
DIVERSAS | |
MANDÍBULA | |
Maxilar inferior (mandíbula) redução de movimentos: | |
Em grau mínimo | 10 |
Em grau médio | 20 |
Em grau máximo | 30 |
NARIZ | |
Perda total do nariz | 25 |
Perda total do olfato | 07 |
Perda do olfato com alterações gustativas | 10 |
APARELHO VISUAL | |
Diplopia | 15 |
Lesões das vias lacrimais: | |
Unilateral | 07 |
Unilateral com fístulas | 15 |
Bilateral | 14 |
Bilateral com fístulas | 25 |
Lesões da pálpebra, órbita, córnea, esclera e íris: | |
Ectrópio unilateral | 03 |
Ectrópio bilateral | 06 |
Entrópio unilateral | 07 |
Entrópio bilateral | 14 |
Má oclusão palpebral unilateral | 03 |
Má oclusão palpebral bilateral | 06 |
Ptose palpebral unilateral | 05 |
Ptose palpebral bilateral | 10 |
APARELHO DA FONAÇÃO | |
Perda da palavra (mudez incurável) | 50 |
Perda de substância (palato mole e duro) | 15 |
Amputação total da língua | 50 |
Parcial - menos de 50% | 15 |
mais de 50% | 30 |
SISTEMA AUDITIVO | |
Perda total de uma orelha | 08 |
Perda total das duas orelhas | 16 |
PERDA DO USO DE MEMBROS SEM PERDA ANATÔMICA | |
A Perda ou redução da força ou da capacidade funcional considerada é a que não resulte de lesões articulares ou de segmentos amputados, constantes dos quadros próprios da tabela. | |
APARELHO URINÁRIO | |
Retenção crônica de urina (sondagens obrigatórias) | 15 |
Cistostomia (definitiva) | 30 |
Incontinência urinária permanente | 30 |
Perda de um rim: | |
Função renal preservada | 30 |
Redução da função renal (não dialítica) | 50 |
Redução da função renal (dialítica) | 75 |
APARELHO GENITAL E REPRODUTOR | |
Perda de um testículo | 10 |
Perda de dois testículos | 30 |
Amputação traumática do pênis | 50 |
Perda do útero antes da menopausa | 40 |
Perda do útero depois da menopausa | 10 |
PAREDE ABDOMINAL | |
Hérnia traumática | 10 |
PESCOÇO | |
Estenose da faringe com obstáculo a deglutição | 15 |
Lesão do esôfago com transtornos da função motora | 15 |
Paralisia de uma corda vocal | 10 |
Paralisia de duas cordas vocais | 30 |
Traqueostomia definitiva | 40 |
APARELHO RESPIRATÓRIO | |
Sequelas pós-traumáticas pleurais | 10 |
Ressecção total ou parcial de um pulmão (pneumectomia – parcial ou total): | |
Função respiratória preservada | 15 |
Redução em grau mínimo da função respiratória | 25 |
Redução em grau médio da função respiratória | 50 |
Insuficiência respiratória | 75 |
MAMAS | |
Mastectomia unilateral | 10 |
Mastectomia bilateral | 20 |
ABDOMEM (ORGÃO E VÍSCERAS) | |
Gastrectomia subtotal | 20 |
Gastrectomia total | 40 |
XXXXXXXXX XXXXXXX | |
Ressecção parcial | 20 |
Ressecção parcial com síndrome disabsortiva ou ileostomia definitiva. | 40 |
INTESTINO GROSSO | |
Colectomia parcial | 20 |
Colectomia total | 40 |
Colostomia definitiva | 40 |
RETO E ÂNUS | |
Incontinência fecal sem prolapso | 30 |
Incontinência fecal com prolapso | 50 |
Retenção anal | 10 |
FÍGADO | |
Lobectomia hepática sem alteração funcional | 10 |
Lobectomia com insuficiência hepática | 50 |
Extirpação da vesícula biliar | 07 |
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS | |
Epilepsia pós-traumática | 20 |
Derivação ventrículo-peritoneal (hidrocefalia) | 20 |
Síndrome pós-concussional | 05 |
PERDA DO BAÇO | 15 |
8. PAGAMENTO DO CAPITAL SEGURADO
8.1. O pagamento do Capital Segurado devido por esta Cobertura observará o disposto nos itens 17 e 18 das Condições Gerais, devendo o Segurado apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 18.4 e 18.4.1.
9. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DESTA COBERTURA
9.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
• Simultaneamente, com o início de vigência da Cobertura Básica, ou
• em data posterior, prevista no Certificado Individual, se contratada após o início de vigência da Cobertura Básica.
a) Simultaneamente, com o cancelamento da Cobertura Básica ou da presente Cobertura Adicional;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Com o falecimento do Segurado ou com o recebimento do Capital Segurado em razão de Invalidez Permanente Total por Acidente.
10. CANCELAMENTO DA PRESENTE COBERTURA
10.1. Esta Cobertura Adicional poderá ser cancelada nas mesmas condições estabelecidas no item 21 das Condições Gerais, observado o disposto no item 9.2 destas Condições Especiais.
11. DISPOSIÇÕES GERAIS
11.1. Estas Condições Especiais de Cobertura Adicional fazem parte das Condições Contratuais da Apólice. As normas nelas constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas, têm função subsidiária.
CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICONAL DE INDENIZAÇÃO POR INVALIDEZ POR ACIDENTE MAJORADA (IPAM)
1. COBERTURA
1.1. A presente Cobertura Adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o pagamento do respectivo Capital Segurado ao próprio Segurado, em caso de sua invalidez permanente em virtude de lesão física causada por acidente devidamente coberto, mediante comprovação por laudo médico e desde que tais lesões sejam insuscetíveis de reabilitação ou recuperação pelos meios terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação, observados os demais itens destas Condições Especiais e das Condições Gerais, caso o acidente resulte em:
• Perda total do uso de um dos dedos indicadores;
• Perda total do uso de um dos dedos polegares;
• Perda total da visão de um dos olhos;
• Perda total incurável dos dois ouvidos.
1.2. Excluem-se desta Cobertura as lesões que resultem na perda total de qualquer outro membro ou órgão, além dos relacionados no item anterior.
1.3. A Cobertura prevista nestas Condições Especiais de Cobertura Adicional NÃO se estende ao cônjuge e/ou filho(s), incluídos pela Cláusula Suplementar.
1.4. Esta Cobertura somente pode ser contratada como adicional à Cobertura de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente.
2. CONCEITO
2.1. Aplica-se a esta Cobertura o conceito de Acidente Pessoal previsto no item 2 das Condições Gerais.
3. RISCOS EXCLUÍDOS
3.1. Estão expressamente EXCLUÍDOS desta Cobertura Adicional os eventos mencionados no item 4 das Condições Gerais.
4. DATA DO EVENTO
4.1. Considera-se como data do evento, para efeito desta Cobertura, a data da ocorrência do acidente.
5. COMPROVAÇÃO DA INVALIDEZ
5.1. A Invalidez Permanente por Acidente Majorada prevista nestas Condições Especiais deverá ser comprovada mediante a apresentação, à Seguradora, de declaração médica apta a essa finalidade, juntamente com os demais documentos elencados nos itens 18.4 e 18.4.1 das Condições Gerais.
5.2. É facultado à Seguradora submeter o Segurado a exame(s) objetivando apurar a caracterização da invalidez e/ou avaliação do nível da incapacidade, sendo que a recusa, pelo Segurado, ensejará a perda do direito à indenização.
5.2.1. A aposentadoria por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, NÃO caracteriza o estado de invalidez permanente previsto nesta Cobertura.
5.3. Divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade deverão ser submetidas a uma junta médica, conforme disposto no item 23 das Condições Gerais.
6. CAPITAL SEGURADO
6.1. O valor do Capital Segurado para esta Cobertura será igual ao valor máximo da Cobertura Adicional de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA) e estará expresso na Proposta de Adesão e no Certificado Individual.
6.2. Esta cobertura se extingue com o pagamento do capital segurado de pelo menos um dos membros passíveis de majoração, permanecendo inalteradas as demais coberturas contratuais.
6.2.1. As indenizações por Invalidez Permanente Parcial ou Total por Acidente e de Invalidez Permanente por Acidente Majorada, decorrentes do mesmo acidente, não se acumulam. No caso de se verificar o pagamento de indenização por motivo de Invalidez Permanente Parcial por Acidente, o valor da indenização ficará reduzido à diferença entre a importância segurada para a presente Xxxxxxxxx e a indenização paga em razão de invalidez permanente, direta ou indiretamente, decorrente do mesmo acidente.
6.2.2. Na hipótese de falecimento do Segurado após o pagamento desta cobertura, em decorrência do mesmo acidente, o valor da indenização ficará limitado à diferença entre a importância paga e o Capital Segurado previsto para a cobertura de morte acidental.
7. PAGAMENTO DO CAPITAL SEGURADO
7.1. O pagamento do capital segurado devido por esta Cobertura observará o disposto nos itens 17 e 18 das Condições Gerais, devendo o Segurado apresentar à Seguradora os documentos referidos no item 18.4 e 18.4.1.
8. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
8.1. Esta Cobertura começa a vigorar simultaneamente com o início de vigência da Cobertura de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA).
8.2. A vigência desta Cobertura se encerra nas hipóteses previstas no item 9 destas Condições Especiais.
9. CANCELAMENTO DA PRESENTE COBERTURA
9.1. Esta Cobertura adicional poderá ser cancelada nas mesmas condições estabelecidas no item 21
das Condições Gerais, bem como nas seguintes hipóteses:
a) simultaneamente com o cancelamento da Cobertura Básica ou da Cobertura Adicional de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA);
b) a partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) com o falecimento do Segurado ou com o recebimento do Capital Segurado em caso de caracterização de Invalidez Permanente Total por Acidente.
10. DISPOSIÇÕES GERAIS
10.1. Estas Condições Especiais de Cobertura Adicional fazem parte das Condições Contratuais do Seguro. As normas nelas constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas, têm função subsidiária.
CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL DE INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA (IFPD)
1. COBERTURA
1.1. A contratação da presente Xxxxxxxxx tem por objetivo garantir ao Segurado, desde que este o requeira, o pagamento antecipado do Capital Segurado contratado para a Cobertura Básica (morte), no caso de configuração da sua Invalidez Funcional Permanente Total, consequente de doença, devidamente coberta pelo seguro, ressalvados os riscos excluídos e observados os demais itens destas Condições Especiais e das Condições Gerais.
1.3. A Cobertura prevista nestas Condições Especiais de Cobertura Adicional NÃO se estende ao cônjuge e/ou companheiro(a) do Segurado Principal, incluídos pela Cláusula Suplementar.
1.4. Ocorrendo a Invalidez Funcional Permanente Total por Doença, poderá o Segurado requerer o pagamento do capital contratado. Por ser essa cobertura uma antecipação da cobertura básica (morte), o seu requerimento, desde que fique efetivamente comprovada a Invalidez Funcional Permanente Total por Doença devidamente coberta, imediata e automaticamente extingue a cobertura para o caso de morte, bem como o Seguro. Nesta hipótese, os prêmios pagos a partir da data do requerimento serão devolvidos, atualizados monetariamente.
1.4.1. Não ficando comprovada a Invalidez Funcional Permanente Total por Doença, o seguro continuará em vigor, observadas os demais itens destas Condições Especiais, das Condições Gerais e do Contrato, sem qualquer devolução de prêmios.
1.5. Inexistindo o requerimento, o capital contratado, quando da morte do Segurado devidamente coberta, será regularmente pago ao(s) beneficiário(s).
1.6. Os Capitais Segurados das coberturas de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), de Indenização Especial de Morte por Acidente (IEA), de Invalidez Total e Permanente por Acidente (IPA) e de morte (básica) não se acumulam.
2. DEFINIÇÕES
2.1. Além das definições constantes do item 2 das Condições Gerais, aplicam-se a esta cobertura, prevalecendo sobre outras que as contrariem, as seguintes definições:
Agravo Mórbido - Piora de uma doença.
Alienação Mental - Distúrbio mental ou neuromental em que haja alteração completa da personalidade, comprometendo em definitivo o pensamento lógico (juízo de valor), a realidade (juízo crítico) e a memória, destruindo a capacidade de realizar atos eficientes, objetivos e propositais e tornando o Segurado total e permanentemente impossibilitado para a vida civil.
Aparelho Locomotor - Conjunto de estruturas destinadas ao deslocamento do corpo humano.
Atividade Laborativa - Qualquer ação ou trabalho através do qual o Segurado obtenha renda.
Auxílio - Ajuda através de recurso humano e ou de utilização de estruturas ou equipamentos de apoio físico.
Xxx Xxxxxx - Procedimento técnico-profissional praticado por médico legalmente habilitado e regido por Resolução específica do Conselho Federal de Medicina.
Cardiopatia Grave - Doença do coração assim classificada segundo os critérios constantes do
“Consenso Nacional de Cardiopatia Grave”.
Cognição - Conjunto de processos mentais usados no pensamento, na memória, na percepção, na classificação, no reconhecimento etc.
Conectividade com a Vida - Capacidade do ser humano de se relacionar com o meio externo que o cerca.
Consumpção - Definhamento progressivo e lento do organismo humano produzido por doença.
Dados Antropométricos - No caso da Cobertura de Invalidez Funcional Permanente e Total por Doença, o peso e a altura do Segurado.
Deambular - Ato de andar livremente com o uso do Aparelho Locomotor.
Declaração Médica - Documento elaborado na forma de relatório ou similar, onde o médico- assistente ou algum outro médico escolhido exprime sua opinião sobre o estado de saúde do Segurado e respectivos fatos médicos correlatos.
Deficiência Visual - Qualquer prejuízo da capacidade de visão abaixo do considerado normal.
Disfunção Imunológica - Incapacidade do organismo de produzir elementos de defesa contra agentes estranhos causadores de doença.
Doença Crônica - Doença com período de evolução que ultrapassa a fase inicial, persistindo ativa por tempo indeterminado.
Doença Crônica em Atividade - Doença crônica que se mantém ativa apesar do tratamento.
Doença Crônica de Caráter Progressivo - Doença crônica que se mantém evolutiva em curso de piora, apesar do tratamento.
Doença do Trabalho - Aquela que mantém relação com a atividade profissional ou com a função desempenhada, sendo assim reconhecida através de perícia médica previdenciária, onde há confirmação de causa e efeito positiva (nexo causal).
Doença em Estágio Terminal - Aquela em estágio sem qualquer alternativa terapêutica e sem perspectiva de reversibilidade, sendo o paciente considerado definitivamente fora dos limites de sobrevivência, conforme atestado pelo médico assistente.
Doença Neoplásica Maligna Ativa - Crescimento celular desordenado, provocado por alterações genéticas no metabolismo e nos processos de vida básicos das células que controlam seu crescimento e multiplicação. São os chamados cânceres ou tumores malignos em atividade.
Doença Profissional - Aquela cuja causa determinante seja o exercício peculiar inerente a alguma atividade profissional. Também chamada de Doença Ocupacional.
Estados Conexos - Representam o relacionamento consciente e normal do Segurado com o meio externo.
Etiologia - Causa de cada doença.
Fatores de Risco e Morbidade - Fatores que favorecem ou facilitam o aparecimento ou a manutenção de uma doença, ou que com ela interage.
Funções Autonômicas ou Relações Autonômicas - Atividades de vida diária - físicas, mentais e fisiológicas - habitualmente realizadas sem ajuda de terceiros ou de dispositivos e aparelhos, e que, uma vez comprometidas, levam à perda de existência independente do indivíduo, como, por exemplo, quanto à higiene, alimentação, locomoção, funções fisiológicas (respiração, circulação, excreção, nutrição).
Hígido - Saudável.
Xxxxxx Assistente - Médico que está assistindo ao Segurado ou que já lhe tenha prestado assistência continuada.
Prognóstico - Juízo médico baseado no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da duração, evolução e termo de uma doença.
Quadro Clínico - Conjunto das manifestações mórbidas objetivas e subjetivas apresentadas por um doente.
Recidiva - Reaparecimento de uma doença algum tempo depois de um acometimento.
Refratariedade Terapêutica - Incapacidade do organismo humano em responder positivamente ao tratamento instituído.
Relações Existenciais - Aquelas que capacitam a autonomia existencial do ser humano em suas
relações de conectividade com a vida.
Sentido de Orientação - Faculdade do indivíduo se identificar, relacionar e se deslocar livremente, sem qualquer auxílio, com o meio ambiente externo que o cerca.
Sequela - Qualquer lesão anatômica ou funcional que permaneça depois de encerrada a evolução clínica de uma doença.
Transferência Corporal - Capacidade do Segurado se deslocar de um local para outro, sem qualquer auxílio.
3. RISCOS COBERTOS
3.1. Consideram-se como riscos cobertos, observado o disposto no item 1.2 destas Condições Especiais, a ocorrência comprovada, segundo critérios vigentes à época da regulação do sinistro e adotados pela classe médica especializada, de um dos seguintes Quadros Clínicos Incapacitantes, provenientes exclusivamente de doença.
a) Doenças cardiovasculares crônicas enquadradas sob o conceito de “cardiopatia grave”;
b) Doenças neoplásicas malignas ativas, sem prognósticos evolutivo e terapêutico favoráveis, que não mais estejam inseridas em planos de tratamento direcionados à cura e ou ao controle clínico;
c) Doenças crônicas de caráter progressivo, apresentando disfunções e ou insuficiências orgânicas avançadas, com repercussões em órgãos vitais (consumpção), sem prognóstico terapêutico favorável e que não mais estejam inseridas em planos de tratamento direcionados à cura e ou ao seu controle clínico;
d) Alienação mental total e permanente, com perda das funções cognitivas superiores (cognição), única e exclusivamente em decorrência de doença;
e) Doenças manifestas no sistema nervoso com sequelas encefálicas e ou medulares que acarretem repercussões deficitárias na totalidade de algum órgão vital e ou sentido de orientação e ou das funções de dois membros, em grau máximo;
f) Doenças do aparelho locomotor, de caráter degenerativo, com total e definitivo impedimento da capacidade de transferência corporal;
g) Deficiência visual, decorrente de doença:
• Cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica.
• Cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica.
• Casos nos quais a somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60°; ou
• Ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores.
h) Doença evoluída sob um estágio clínico que possa ser considerado como terminal (doença
em estágio terminal), desde que atestado por profissional legalmente habilitado;
i) Estados mórbidos, decorrentes de doença, a seguir relacionados:
• Perda completa e definitiva da totalidade das funções de dois membros; ou
• Perda completa e definitiva da totalidade das funções das duas mãos ou de dois pés; ou
• Perda completa e definitiva da totalidade das funções de uma das mãos associada à de um dos pés.
3.2. Consideram-se como cobertos, ainda, outros Quadros Clínicos Incapacitantes, provenientes exclusivamente de doença, desde que, avaliados através de Instrumento de Avaliação de Invalidez Funcional - IAIF (Anexo), atinjam a marca mínima exigida de 60 (sessenta) pontos, em um total de 80 (oitenta) pontos previstos como possíveis.
3.2.1. O Instrumento de Avaliação de Invalidez Funcional - IAIF é composto por dois documentos:
a) Tabela de Relações Existenciais, Condições Médicas e Estruturais e de Estados Conexos (Anexo 1), que avalia, através de escalas, compreendendo três graduações cada, as condições médicas e de conectividade com a vida (Atributos). O 1° Grau de cada Atributo descreve situações que caracterizam independência do Segurado na realização de tarefas, ainda que com alguma dificuldade ou desconforto. O quadro clínico será classificado neste grau apenas quando todas as situações ali previstas forem reconhecidas. Para a classificação no 2° ou no 3° Grau, basta que ocorra uma das situações ali descritas. Todos os Atributos constantes desta Tabela serão, obrigatoriamente, avaliados e pontuados.
b) Tabela de Dados Antropométricos, Fatores de Risco e de Morbidade (Anexo 2), que valoriza cada uma das situações ali previstas. Os itens da tabela deverão ser pontuados sempre que haja o reconhecimento da situação descrita.
4. RISCOS EXCLUÍDOS
4.1. Além dos riscos mencionados no item 4.1 das Condições Gerais, consideram-se também como EXCLUÍDOS, ainda que redundando em Quadro Clínico Incapacitante que inviabilize de forma irreversível o Pleno Exercício das Funções Autonômicas do Segurado, com perda da sua Existência Independente, os riscos abaixo especificados:
a) a perda, redução ou impotência funcional definitiva, total ou parcial, de um ou mais membros, órgãos e ou sistemas orgânicos corporais, em decorrência, direta e ou indiretamente, de lesão física e ou psíquica causada por acidente pessoal;
b) quadros clínicos decorrentes de doenças profissionais entendidas como sendo aquelas em que a causa determinante seja o exercício peculiar a alguma atividade profissional e
c) doenças cuja evolução natural tenham sido agravadas por traumatismos;
5. CAPITAL SEGURADO E DATA DO EVENTO
5.1. O valor do Capital Segurado para esta Cobertura é o mesmo do Capital Segurado para a Cobertura Básica (morte) e estará expresso na Proposta de Adesão e no Certificado Individual.
5.2. Para efeitos de apuração do valor a ser pago pela Seguradora em caso de sinistro, será considerado o valor do Capital Segurado vigente na data da ocorrência do evento.
5.3. Considera-se como data do evento, para efeito de determinação do Capital Segurado, quando da liquidação de sinistro, a data em que a invalidez ficou caracterizada através de declaração médica apta a essa finalidade.
6. COMPROVAÇÃO DA INVALIDEZ
6.1. A Invalidez Funcional Permanente por Xxxxxx deverá ser comprovada mediante apresentação, à Seguradora, de declaração médica apta a essa finalidade, juntamente com os demais documentos elencados no item 18.4 e 18.4.2 das Condições Gerais.
6.2. É facultado a Seguradora submeter o Segurado a exame(s) objetivando apurar a caracterização da invalidez e/ou avaliação do nível da incapacidade, sendo que a recusa, pelo Segurado, ensejará a perda do direito à indenização.
6.3. A aposentadoria por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, NÃO caracteriza o estado de invalidez permanente previsto nesta cobertura.
6.4. Divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade deverão ser submetidas a uma junta médica, conforme disposto no item 23 das Condições Gerais.
7. PAGAMENTO DO CAPITAL SEGURADO
7.1. O pagamento do Capital Segurado devido por esta Cobertura observará o disposto nos itens 17 e 18 das Condições Gerais, devendo o Segurado apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 18.4 e 18.4.2.
8. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DESTA COBERTURA
8.1. Esta Cobertura começa a vigorar:
• simultaneamente, com o início de vigência da Xxxxxxxxx Xxxxxx (morte) ou
• em data posterior, prevista no Certificado Individual, se contratada após o início de vigência da Xxxxxxxxx Xxxxxx.
a) Simultaneamente, com o cancelamento da Cobertura Básica ou da presente Cobertura Adicional;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Imediata e automaticamente, com o pagamento da indenização prevista nesta Cobertura Adicional;
d) Com o falecimento do Segurado.
9. CANCELAMENTO DESTA COBERTURA
9.1. Além das hipóteses previstas no item 21 das Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, respeitado o disposto no item 8.2 destas Condições Especiais.
9.2. O pagamento da indenização por invalidez funcional permanente total por doença implica no
cancelamento automático de todas as coberturas do Seguro contratadas.
9.2.1. Em caso de pagamento de prêmio após o cancelamento da cobertura, a Seguradora procederá à devolução dos respectivos valores atualizados pela variação positiva do IPC- A/IBGE, acrescido de juros de mora de 0,5% (meio por cento), ao mês, computados da data do pagamento até a data da efetiva restituição.
10.DISPOSIÇÕES GERAIS
10.1. Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Contratuais do seguro. As normas nelas constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas, têm função subsidiária.
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE INVALIDEZ FUNCIONAL - IAIF
Anexo 1 - Tabela de Relações Existenciais, Condições Médicas e Estruturais, e, de Estados Conexos
Atributos | Escalas | Pontuação |
Relações do Segurado com o cotidiano | 1º GRAU: O Segurado mantém suas relações interpessoais com capacidade de compreensão e comunicação; deambula livremente; sai à rua sozinho e sem auxílio; está capacitado a dirigir veículos automotores; mantém suas atividades da vida civil, preservando o pensamento, a memória e o juízo de valor. | 00 |
2º GRAU: O Segurado apresenta desorientação; necessita de auxílio à locomoção e ou para sair à rua; comunica-se com dificuldade; realiza parcialmente as atividades do cotidiano; possui restrições médicas de ordem relativas ou prejuízo intelectual e ou de cognição. | 10 | |
3º GRAU: O Segurado apresenta-se retido ao lar; tem perda na mobilidade ou na fala; não realiza atividades do cotidiano; possui restrições médicas impeditivas de ordem totalitária ou apresenta algum grau de alienação mental. | 20 | |
Condições clínicas e estruturais do Segurado | 1° GRAU: O Segurado apresenta-se hígido; capaz de livre movimentação; não apresenta evidência de disfunção e ou insuficiência de órgãos, aparelhos ou sistemas, possuindo visão em grau que lhe permita desempenhar suas tarefas normais. | 00 |
2° GRAU: O Segurado apresenta disfunção(ões) e ou insuficiência(s) comprovadas como repercussões secundárias de doenças agudas ou crônicas, em estágio que o obrigue a depender de suporte médico constante (assistido) e desempenhar suas tarefas normais diárias com alguma restrição. | 10 |
3° GRAU: O Segurado apresenta quadro clínico anormal, evolutivamente avançado, descompensado ou instável, cursando com disfunções e ou insuficiências em órgãos vitais, que se encontre em estágio que demande suporte médico mantido (controlado), que acarrete restrição ampla a esforços físicos e que comprometa a vida cotidiana, mesmo que com interação de auxílio humano e ou técnico. | 20 | |
Conectividade do segurado com a vida | 1° GRAU: O Segurado realiza, sem auxílio, as atividades de vestir-se e despir-se; dirigir-se ao banheiro; lavar o rosto; escovar seus dentes; pentear-se; barbear-se; banhar-se; enxugar- se, mantendo os atos de higiene íntima e de asseio pessoal, sendo capaz de manter a autossuficiência alimentar com condições de suprir suas necessidades de preparo, serviço, consumo e ingestão de alimentos. | 00 |
2° GRAU: O Segurado necessita de auxílio para trocar de roupa; entrar e sair do chuveiro; para realizar atos de higiene e de asseio pessoal; para manter suas necessidades alimentares (misturar ou cortar o alimento, descascar fruta, abrir uma embalagem, consumir os alimentos com uso de copo, prato e talheres). | 10 | |
3° GRAU: O Segurado necessita de auxílio às atividades de higiene e asseio pessoal diários, assim como aquelas relacionadas à sua alimentação, não sendo capaz de realizar sozinho suas necessidades fisiológicas e de subsistência alimentar diárias. | 20 |
Anexo 2 - Tabela de Dados Antropométricos, Fatores de Risco e de Morbidade
Dados Antropométricos, Riscos Interagentes e Agravos Mórbidos | Pontuação |
A idade do Segurado interfere na análise da morbidade do caso e ou há IMC – índice de massa corporal superior a 40. | 02 |
Há risco de sangramentos, rupturas e ou quaisquer outras ocorrências iminentes que possam agravar a morbidade do caso. | 02 |
Há ou houve recidiva, progressão em doença tratada e ou agravo mantido associado ou não à disfunção imunológica. | 04 |
Existem mais de 2 fatores de risco e ou há repercussão vital decorrente da | 04 |
associação de duas ou mais doenças crônicas em atividade. | |
Certifica-se existir risco de morte súbita, tratamento paliativo e ou de suporte à sobrevida e ou refratariedade terapêutica. | 08 |
CLÁUSULA SUPLEMENTAR DE INCLUSÃO FACULTATIVA DE CÔNJUGE 1. OBJETIVO
1.1. A presente Cláusula Suplementar, desde que contratada, tem por objetivo a inclusão facultativa do cônjuge do Segurado Principal no seguro, exclusivamente nas seguintes Coberturas:
• Cobertura Básica – morte;
• Cobertura Adicional de Indenização Especial para Morte Acidental (IEA);
• Cobertura Adicional de Indenização para Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA).
1.2. Para fins desta Cláusula, somente será permitida a contratação das Coberturas acima especificadas e desde que o Segurado Principal também as tenha contratado.
1.3. Para os efeitos desta Cláusula, equipara-se ao cônjuge a(o) companheira(o) do(a) Segurado(a) solteiro(a), viúvo(a), desquitado(a), separado judicialmente ou de fato ou divorciado(a), desde que comprovada a união estável, por ocasião da ocorrência do sinistro.
2. CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO
2.1. Somente poderá participar do seguro o cônjuge que, na data da sua inclusão no Seguro:
• se encontre em boas condições de saúde e
• atenda ao limite de idade estabelecido pela Seguradora.
2.2. A inclusão do cônjuge se dará por solicitação do Segurado Principal; as declarações ali prestadas, bem como a assinatura da proposta, serão de responsabilidade do Segurado Principal.
2.3. A inclusão estará condicionada à análise do risco pela Seguradora.
2.4. A inclusão e permanência do cônjuge no seguro ficarão, em qualquer hipótese, condicionadas à inclusão e permanência do Segurado Principal.
3. CAPITAIS SEGURADOS
3.1. Os capitais segurados do cônjuge, incluído por esta Cláusula, não poderão ser superiores ao contratado para o Segurado Principal e estarão descritos na Proposta de Adesão e no Certificado Individual.
4. BENEFICIÁRIO DO SEGURO
4.1. O beneficiário da indenização por morte do Segurado Dependente de vida por esta Cláusula Suplementar será sempre o Segurado Principal.
4.2. Para a Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente do Segurado Dependente, o beneficiário será o próprio Segurado Dependente incluído por esta Cláusula.
4.3. Na hipótese de morte simultânea (comoriência) do Segurado Principal e do cônjuge, o Capital Segurado referente à cobertura do cônjuge deverá ser pago aos herdeiros legais deste.
5. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DESTA CLÁUSULA
5.1. As coberturas previstas nesta Cláusula começarão a vigorar:
• na data do início de vigência da Xxxxxxxxx Xxxxxx, ou
• na data solicitada pelo Segurado Principal, se contratada após o início de vigência da Xxxxxxxxx Xxxxxx.
5.2. O término de vigência desta Cláusula observará o disposto no item 21.4 das Condições Gerais.
6. DISPOSIÇÕES GERAIS
6.1. Esta Cláusula faz parte das Condições Contratuais do seguro. As normas nela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a esta, tem função subsidiária.
Conheça os canais de comunicação que a Seguros Unimed oferece a você:
• CENTRAL DE RELACIONAMENTO
Atendimento Nacional: 0800 016 6633 - SAC opção 6
Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800 770 3611
Horário de Atendimento: 2ª a 6ª das 8h às 20h (exceto feriados nacionais)
• ÁREA DE RELACIONAMENTO E RELAÇÕES EMPRESARIAIS Exclusivo para atender às necessidades dos clientes pessoa jurídica. E-mail: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
• FALE CONOSCO
xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxx
• OUVIDORIA
A Seguros Unimed, sempre preocupada em garantir a satisfação de seus clientes, instituiu a Ouvidoria, que tem como principal função estreitar o relacionamento com os clientes, mediante a defesa dos seus direitos, esclarecendo-os dos seus direitos e deveres, com o propósito de prevenir e solucionar conflitos.
É um canal de acesso e comunicação diferenciado, em função das suas características de autonomia, independência e imparcialidade.
Ela não substitui e nem invalida a atuação dos canais de atendimento hoje existentes na Companhia, mas está sempre pronta a atendê-lo caso não tenha obtido sucesso em seu pedido e/ou reclamação junto aos outros canais como: Fale Conosco, Central de Relacionamento e outras áreas competentes.
Por meio da Ouvidoria, os clientes podem apresentar suas solicitações que são: as manifestações, reclamações, consultas, comentários, críticas, sugestões e elogios.
✓ Quem pode recorrer à Ouvidoria da Seguros Unimed:
Todos os segurados (Pessoas Físicas e Jurídicas), seu representante legal, procurador, Beneficiários,
corretores (atuando em nome dos segurados), que tenham esgotado as tentativas de solução do problema junto aos demais canais de comunicação da empresa, e que não concordem com a decisão adotada pela área responsável e/ou não obtiveram sucesso em seus pleitos junto a Seguros Unimed, e ainda, que não tenham recorrido à esfera judicial.
✓ Como e onde recorrer:
As manifestações direcionadas à Ouvidoria Seguros Unimed, podem ser efetuadas preferencialmente por escrito, contendo, no mínimo:
- O nome do Segurado, CPF ou CNPJ, ramo do seguro, número da Apólice/proposta, número do sinistro (se houver), descrição detalhada do assunto, telefone, e-mail e endereço para contato.
✓ As manifestações podem ser enviadas das seguintes formas:
• Pelo site: preencher o formulário em xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx /ouvidoria/
• Por e-mail: xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
• Por carta, diretamente à Ouvidoria da Seguros Unimed, endereçada à: Seguros Unimed – Ouvidoria
Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, 000 Xxxxxxxxx Xxxxx - Xxx Xxxxx – XX XXX:00000-000
• Por telefone: 0000 000 0000, no horário das 9 às 18 horas em dias úteis.
• Presencialmente, com atendimento no horário das 9 às 18 horas, em dias úteis, na sede da Seguros Unimed localizada na:
Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, 000 Xxxxxxxxx Xxxxx - Xxx Xxxxx - XX
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