申込者. ○○ ○○ (親権者:○○ ○○) 住所:○県○市○町○‐○‐○ 申込番号または証券番号:○○○保険料返戻口座:○銀行○支店 普通○○○○○○○口座名義人: ○○ ○○ ○お申し込みの撤回または保険契約の解除（以下「お申し込みの撤回等」といいます。）をすることができるクーリング•オフ制度があります。 ○お申し込みの撤回等には、次の手続きが必要です。
申込者. 日 月 年 申込者は、別紙「個人情報取扱いに関する約款」ならびに「家賃等保証サービス約款」に同意のうえ、家賃等保証サービス契約を申込みます。また在留カード等の本人確認情報並びに弊社の審査に必要な情報を提出することに同意致します。申込者の申込みまたは契約の事実に関する情報が申込書の事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込は無効となり、また契約を解除されても何らの異議を申し立てません。 ※審査承認後、WEB口座振替依頼のSMSが送信されますのでご対応お願い致します。 ※審査の結果、契約をお断りする場合もございますが、理由については一切お答えできませんので予めご了承ください。
申込者. 所在地（住所） 法人名（個人名） 代表者名 実印 所属部署担当者名連絡先
申込者. 本サービス利用契約の申込みをした者をいいます。
申込者. （〒 － ）所 在 地： 法 人 名： 代表者名： ○印 （事務担当者）所属部署名：担当者氏名：連 絡 先： 下記のとおり申し込みます。
申込者. 印 《仲介》 株式会社フージャースコーポレーション 東京都千代田区丸の内2-2-3 丸の内仲通りビル10F TEL.00-0000-0000 FAX.00-0000-0000 保証委託及び立替払委託契約 申込書・同意書V04（個人用） フリガナ 物件名 号 室 （ 号室） 入居予定日 年 月 日 月額合計金額 円 物 件所在地 フリガナ 都 道 府 県 記入不要 記入不要 記入 不要 前家賃 年 月
申込者. 印 電 話 （ ） －
申込者. 賃借人は、下記申込物件の入居申込及び保証委託契約にあたり、運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等の本人確認書 類並びに当社の与信判断に必要な書類を提出することに同意します。 また当社が与信判断及び委託契約の締結、管理等に際し上記条項に従って当該個人情報の取り扱いを行うこと及び右面記載の「賃貸保証委 託契約に関する重要事項説明書」の内容をいずれも確認し、承諾の上、申込・契約を行います。
申込者. 住所（所在地） 法人名（名称及び代表者氏名） 実印 電話番号
申込者. 家賃等決済サービス契約 申込書・同意書 P02 ■ 個人情報の取り扱いに関する条項