工 期. 令和 年 月 日 から令和 年 月 日 まで
工 期. ４．請負代金 金○○、○○○、○○○円
工 期. 年 月 日から 年 月 日まで ５ 工 事 場 所
工 期. 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
工 期. 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日 契約額及び受注形態等 ○○○ 円（消費税含む） 単体又は共同企業体名（共同企業体の場合出資比率を記入） 従事役職 現場代理人 ・ 監理技術者 ・主任技術者 ・ 担当者 等 従事期間 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日 CORINS登録の有無 有 又は 無 ○○○－○○○－○○○（許可番号－登録番号） 配置予定技術者が担務した国土交通省における過去４年間の工事成績評定点 有（○件、平均○○点） 又は 無 平成21年4月1日から平成25年3月31日の間に完成引き渡しをした国土交通省発注の電気工事（航空灯火施設維持工事を含む）で受注額の大きい上位3件（ただし、受注額に係わらず航空灯火施設維持工事は含めるものとする。）を担務したことがわかるCORINS等の写し及びその工事成績評定点通知書の写しを添付すること。 過去２年間の優良工事技術者表彰等の有無 有 ・ 無 平成23年4月1日から平成25年3月31日の間に優良工事表彰を受けた工事の担務者 （現場代理人・主任技術者・監理技術者・担当技術者）であった。又は優良技術者表彰を受けた。表彰状（写）、現場担当のCORINS等 証明書を添付のこと（国又は都 道府県発注の公共工事に限る） 申請時における従事状況 従事あり ・ 従事無し 従事中の場合は、従事中の工期末がわかるCORINS等の写しを添付のこと。
工 期. 着 工 市議会議決後７日以内 完 成 平成２５年 １月３１日
工 期. 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 受注形態等 単体 ／ 共同企業体（出資比率 ％）
工 期. 請 負 代 金 額 現場代理人の氏名 現場代理人の連絡先
工 期. 請 負 代 金 額 工事発注課・グループ
工 期. 下請負人が請け負った建設工事の契約書に記載された工期