Common use of Einwilligungserklärung Clause in Contracts

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Patienten Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des der Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Brustkrebs Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die vorgenannte Versicherte die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient meine Patientin grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kannist. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt PPAUL ALBRECHTS VERLAG, LÜTJENSEE Exemplar für den Arzt die Datenstelle Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung Brustkrebs zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Brustkrebs 020Dß Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. zu 1. Ja, ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose teil- 1. Teilnahmeerklärung: Hiermit erkläre ich, dass • ich den angegebenen Arzt als koordinierenden Arzt wähle. • mich mein koordinierender Arzt bzw. mein Arzt im Krankenhaus bzw. die mich im Programm betreuende Krankenkasse aus- führlich über die Programminhalte, die Versorgungsziele des Programms sowie über die Aufgabenteilung zwischen meinem Arzt, anderen Fachleuten und Einrichtungen der Gesundheitsversorgung informiert hat. Ich habe diese ausführlichen schrift- • ich weiß, welche Mitwirkung meinerseits erforderlich ist und bin bereit, mich in erforderlichem Umfang aktiv an der Behand- lichen Materialien erhalten und kenne sie. lung zu beteiligen. Mir ist auch bekannt, wann und wie meine Teilnahme an dem Programm (z. B. durch meine fehlende • ich freiwillig am Programm teilnehme und dass ich jederzeit ohne Angabe von Gründen die Teilnahme am Programm bei Mitwirkung) beendet werden kann. • ich weiß, dass ich von meiner Krankenkasse eine Übersicht der am Programm teilnehmenden Leistungserbringer erhalten meiner Krankenkasse kündigen kann. Bei Nichtteilnahme oder Kündigung werde ich genauso gut betreut wie bisher. kann. Ich bin mit der darin beschriebenen Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner zu 2.: Ja, ich habe die „Information zum Datenschutz“ (Fassung von 14.05.2008) erhalten und zur Kenntnis genommen. Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe Daten, die „Information in der Daten- schutzinformation aufgeführt sind, durch meine oben genannte Krankenkasse zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommenZweck der Betreuung im Rahmen der DMP freiwillig ein. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit bei meiner Krankenkasse mit Wirkung für die Zukunft widerrufen und aus dem Programm austreten kann und kann. Mir ist bekannt, dass dies nicht die Rechtmäßigkeit der bisher auf der Grundlage dieser Einwilligung erfolgten Verarbeitung berührt. Die erhobenen und gespeicherten Daten werden bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werdengemäß der dann gültigen Rechtsvorschriften gelöscht. zu 1. Ja, soweit sie für ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose(n) teil- nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. zu 2. Ja, ich habe die Erfüllung „Information zum Datenschutz “ (Fassung vom 25.05.2018) erhalten und zur Kenntnis genommen und weiß, dass ich detaillierte Informationen zeitnah mit meinen Einschreibungsunterlagen durch meine Krankenkasse bekom- me. Ich bin mit der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werdendarin beschriebenen Verarbeitung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift der Versicherten/des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden zu 1. und 2. Unterschrift Stempel Ärztin/Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 06.05.2020 TEEWE Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für die vorgenannte Versicherte/den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend ent- sprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass meine Patientin/mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung Mit- wirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.Datum

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) zu 1.: Ja, ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose(n) teil- nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.

Einwilligungserklärung. Ich willige in ein, dass - mein Titel, Vorname und Name zusammen mit meiner Praxisanschrift und meiner Praxistelefonnummer auf der Homepage der KV Hamburg veröffentlicht wird. - die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung vorstehend genannten Daten, der Beginn und Nutzung meiner das Ende der Teilnahme an diesem Vertrag sowie der Grund der Teilnahmebeendigung (§ 5) der BARMER-GEK mitgeteilt werden. - die im Programm erhobenen medizinischen Rahmen des Vertrages gewonnenen Daten zu Abrechnungs- und persönlichen Evaluationszwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Die Nutzung der Daten zum Zwecke der Evaluation erfolgt intern in pseudonymisierter Form und bei einer Übermittlung an ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommenwissenschaftliches Institut in anonymisierter Form. Ich weißMir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen die Teilnahme an dem Vertrag Tonsillotomie freiwillig ist und aus dem Programm austreten kann und dass mit einer Frist von 6 Wochen zum Ende eines Quartals gekündigt werden kann. Ohne die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werdenvorstehende Einwilligungserklärung ist eine Teilnahme an diesem Vertrag nicht möglich. Ort, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten Vertragsarztes (bei persönlicher Leistungserbringung) bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt angestellten Arztes Ort, Datum Unterschrift des MVZ-Vertretungsberechtigten bzw. des anstellenden Vertragsarztes Die initialen Teilnahmevoraussetzungen müssen zu Beginn des Vertrages nachgewiesen werden. 2. Facharzt (zugelassen oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätigeangestellt) für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und der Genehmigung zum ambulanten Operieren, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind§ 5 Erfüllung der Teilnahmevoraussetzungen nach §§ 5-8. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Hierzu müssen gegenüber der KV Hamburg folgende Nachweise vorgelegt werden. Erst nach Vorlage dieser Nachweise kann eine Teilnahme an Schulungen bereit ist dem Vertrag erfolgen: vollständig ausgefüllte und im Hinblick auf unterschriebene Teilnahmeerklärung, § 5 sofern die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kannTonsillotomie mittels Laser erfolgt: Sachkundenachweise durch Absolvierung eines Laserschutz-Kurses, § 6 - Kopie des Wartungsbelegs (bei eigenen Geräten) bzw. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Namebei einem Neugerät Kopie des Kaufbelegs, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift§ 7.

Einwilligungserklärung. Ich willige in erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten vom Fraunhofer-Alumni e.V. zu folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt sowie an den Veranstalter, Agenturen und Druckereien weitergegeben bzw. übermittelt und dort ebenfalls zu den folgenden Zwecken verarbeitet und genutzt werden: a. Durchführung der Veranstaltung b. Einlasskontrolle und statistische Informationen c. evtl. Druck der Einladungen Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende im Rahmen der vorstehend genannten Zwecke erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung des Datenschutzgesetzes (BDSG) erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden. Ich bestätige hiermit, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommenauf freiwilliger Basis erfolgt. Ich weißFerner, dass ich diese Einwilligung mein Einverständnis mit der Folge, dass ich nicht an der Veranstaltung teilnehmen kann, verweigern bzw. jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie mit Wirkung für die Erfüllung Zukunft widerrufen kann. Bild-, Ton und Videorechte Mit Ihrer Teilnahme erklären Sie sich einverstanden, zum Zwecke der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werdenVorstellung in Fraunhofer-internen Medien als auch zum Zwecke der öffentlichen Berichterstattung über die Veranstaltung, auf den Fraunhofer-Alumni e.V. unwiderruflich sämtliche ausschließliche, abtretbare, räumlich unbeschränkte und zeitlich unbefristete Rechte für jegliche Nutzung und Veröffentlichung in unveränderter wie auch in bearbeiteter Form selbst oder durch Dritte, ungeachtet der Übertragungs-, Xxxxxx- und Speichertechniken (insbesondere elektronische Bildverarbeitung) sowohl an den im Rahmen der Veranstaltung entstandenen Videoaufnahmen Ihres Redebeitrages/Ihrer Präsentation als auch an den im Rahmen der Veranstaltung entstandenen, mit Ihnen angefertigten Bild- und Tonaufnahmen zu übertragen. Bitte Diese Einwilligung umfasst auch das heutige Datum eintragenBearbeitungsrecht. Unterschrift Die Namensnennung steht im Ermessen des Versicherten bzwFraunhofer-Alumni e.V.. In diesem Zusammenhang verzichten Sie auf ein Honorar für die entstandenen Foto-, Film- und Tonaufnahmen. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt Bei Aufnahmen, bei denen der Fokus auf einzelnen Personen liegt, haben Sie jederzeit das Recht und die Möglichkeit, den Foto- oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätigeVideografen darauf hinzuweisen, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sindSie nicht aufgenommen werden möchten. Insbesondere habe ich geprüftIhre Widerrufserklärung richten Sie in diesem Fall an: Fraunhofer-Alumni e.V., dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kannXxxxxxxx. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Name00 x, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten00000 Xxxxxxx, Fax: +00 00 0000-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) 0000, E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies : xxxxxxx.xxxxxxxxxxx@xx.xxxxxxxxxx.xx Im Fall des Widerrufs werden mit meiner Unterschriftdem Zugang Ihrer Widerrufserklärung Ihre Daten sowohl beim Alumni e.V. als auch bei Subunternehmern gelöscht.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des der Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Brustkrebs Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die vorgenannte Versicherte die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient meine Patientin grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kannist. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt PPAUL ALBRECHTS VERLAG, LÜTJENSEE Exemplar für den Arzt die Datenstelle Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung Brustkrebs zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Brustkrebs 020Dß Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe Daten, die „Information in der Daten- schutzinformation aufgeführt sind, durch meine oben genannte Krankenkasse zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommenZweck der Betreuung im Rahmen der DMP freiwillig ein. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit bei meiner Krankenkasse mit Wirkung für die Zukunft widerrufen und aus dem Programm austreten kann und kann. Mir ist bekannt, dass dies nicht die Rechtmäßigkeit der bisher auf der Grundlage dieser Einwilligung erfolgten Verarbeitung berührt. Die erhobenen und gespeicherten Daten werden bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werdengemäß der dann gültigen Rechtsvorschriften gelöscht. zu 1. Ja, soweit sie für ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose(n) teil- nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. zu 2. Ja, ich habe die Erfüllung „Information zum Datenschutz“ (Fassung vom 25.05.2018) erhalten und zur Kenntnis genommen und weiß, dass ich detaillierte Informationen zeitnah mit meinen Einschreibungsunterlagen durch meine Krankenkasse bekom- me. Ich bin mit der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werdendarin beschriebenen Verarbeitung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J Stempel Arzt – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind bereit ist und im Hinblick auf die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sindvereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J 25.05.2018 DSGVO Indikationsübergreifend T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters zu 1. und 2. Exemplar für den Arzt Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) 1. Teilnahmeerklärung: Hiermit erkläre ich, dass ich den angegebenen Arzt als koordinierenden Arzt wähle. Ich wurde ausführlich und umfassend über die Inhalte der DMP und die Teilnahmebedingungen informiert. Ich habe die aus- führlichen schriftlichen Materialien zur Versicherteninformation (Patienteninformation) nehmen erhalten und bestätige dies mit kenne sie. Mir ist bekannt, dass ich freiwillig am Programm teilnehme und dass für die Teilnahme auch die nachfolgende Einwilligung erforderlich ist. Ich weiß, welche Mitwirkung meinerseits erforderlich ist und bin bereit, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen. Ich kann jederzeit ohne Angabe von Gründen die Teilnahme am Programm bei meiner UnterschriftKrankenkasse kündigen. Bei Nichtteilnahme oder Kündigung werde ich genauso gut betreut wie bisher. Mir ist auch bekannt, wann und wie meine Teilnahme an dem Programm (z. B. durch meine fehlende Mitwirkung) beendet werden kann. Ich weiß, dass ich von meiner Krankenkasse eine Übersicht der am Programm teilnehmenden Leistungserbringer erhalten kann.

Einwilligungserklärung. Ich willige Mir ist bekannt, dass bei der Durchführung und Dokumentation der Behandlung sowie bei der Weitergabe von Verwaltungsdaten und medizinischen Daten die ärztliche Schweigepflicht, das Sozialgeheimnis und die datenschutzrechtlichen Vorschriften gewahrt bleiben. − meine Teilnahme- und Einwilligungserklärung durch meinen Hausarzt an die AOK gemeldet und dort aufbewahrt wird. − meine Teilnahme- und Einwilligungserklärung dort nach 10 Jahren nach Beendigung der Teilnahme vernichtet wird. − im Datenbestand der AOK ein Merkmal gespeichert wird, das erkennen lässt, dass ich am Hausarzt- vertrag teilnehme. − die AOK jeweils ein Verzeichnis der eingeschriebenen und ausgeschiedenen Versicherten erstellt. − die AOK meinen Namen und Vornamen, meine Krankenversichertennummer, mein Geburtsdatum und die Postleitzahl meines Wohnortes sowie das Eintritts- und ggf. Austrittsdatum zu dem Haus- arztvertrag mit Angaben zu dem von mir gewählten Hausarzt in einem Verzeichnis zusammenführt, das sie der KVBB zu Abrechnungszwecken quartalsweise zur Verfügung stellt. − die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung Ablehnung bzw. Beendigung meiner Teilnahme am Hausarztvertrag meinem gewählten Hausarzt und der KVBB mitgeteilt werden. − mein gewählter Hausarzt und andere an meiner Behandlung beteiligte Vertragsärzte und Leistungs- erbringer, die ich zu Rate ziehe, im Rahmen des Hausarztvertrages Auskünfte über meine Teil- nahme, Behandlungsdaten und Therapieempfehlungen mit meiner Einwilligung austauschen. Im Ein- zelfall kann ich dieser Datenübermittlung widersprechen bzw. deren Umfang bestimmen. − die AOK Nordost von der KVBB die personenbezogenen Abrechnungsdaten erhält, um die Abrech- nung vorzunehmen. − Daten und Patientenunterlagen bei einem Wechsel meines bisherigen Hausarztes an den neu ge- wählten Hausarzt mit meiner Einwilligung übermittelt werden können. − Ferner bin ich damit einverstanden, dass die AOK oder ein Dritter im Rahmen einer freiwilligen und anonymen Versichertenbefragung zur Qualitätssicherung Kontakt zu mir aufnimmt. Die Einwilligung gem. Abschnitt II über die Erhebung, Verarbeitung, Löschung und Nutzung meiner Daten im Programm erhobenen medizinischen Rahmen des o. g. Vertrages und persönlichen Daten ein die Einwilligungen zu „Zwecken der Qualitätssicherung und habe die „Information zum DatenschutzVerbes- serung des Programms“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommenallgemeinen Datennutzung über „Vorteile und Neuigkeiten“ kann ich je- derzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ich weißDer Widerruf ist zu richten an die XXX Xxxxxxx - Xxx Xxxxxxxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (XX/0), 00000 Xxxxxxx oder per Mail an versorgungs- xxxxxxxxx@xxxxxxx.xxx.xx. Ein Widerruf berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bisher auf der Grund- lage dieser Einwilligung erfolgten Verarbeitung. Der Widerruf der Einwilligung in die Erhebung, Verarbei- tung, Löschung und Nutzung der Daten im Rahmen des o. g. Vertrages hat zur Folge, dass ich diese meine Teil- nahme am Vertrag endet. Der Widerruf der Einwilligung jederzeit widerrufen zu „Zwecken der Qualitätssicherung und aus dem Programm austreten kann Verbes- serung des Programms“ und zur „allgemeinen Datennutzung über Vorteile und Neuigkeiten“ berührt die Teilnahme am Vertrag nicht. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter: Vielen Dank für Ihr Interesse an unserem Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung. Ihr Hausarzt hat Sie zu den Teilnahmevoraussetzungen beraten, die wir im Folgenden kurz zu- sammenfassen möchten. Der Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73b SGB V der AOK Nordost (AOK) und der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (KVBB) umfasst den Versorgungsauftrag zur Umsetzung einer hausarztzentrierten Versorgung (Hausarztvertrag) für Versicherte der AOK durch die teilnehmenden Hausärzte. Er regelt Inhalt und Verfahrensweise zur Durchführung und Sicherstellung des Versorgungsauftrages im Bereich der hausarztzentrierten Versorgung. Mit diesem Vertrag wird Ihnen ein flächendeckendes und wohnortnahes Behandlungsangebot für die hausarztzentrierte Versorgung zur Verfügung gestellt. Ihre Teilnahme an dieser besonderen Versorgungsform ist freiwillig und für Sie ohne zusätzliche Kosten. Ihre Vorteile auf einen Blick: • Sie genießen eine wohnortnahe hausärztliche Betreuung durch die teilnehmenden Haus- ärzte. • Es besteht freie Haus- und Fachärztewahl. Zur Inanspruchnahme der Fachärzte benötigen Sie allerdings eine Überweisung des von Ihnen gewählten Hausarztes. • Der an diesem Vertrag teilnehmende Hausarzt soll die Wartezeit bei vereinbarten Terminen auf in der Regel 30 Minuten begrenzen. • Der an diesem Vertrag teilnehmende Hausarzt verpflichtet sich, Xxxxxxx in der Regel spä- testens für den übernächsten Tag Ihrer Anfrage zu vergeben. Die Inanspruchnahme dieser Vorteile ist jedoch nur möglich, wenn Sie erklären, dass die erhobenen Sie am Hausarztvertrag teilnehmen. Dies geschieht durch Unterzeichnung und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werdenAbgabe der Teilnahme- und Einwilligungserklärung. Mit Abgabe der unterschriebenen Erklärung verpflichten Sie sich gegenüber der AOK, soweit sie für die Erfüllung des Versorgungsauftrages nur einen an diesem Vertrag teilnehmenden Hausarzt zu wählen und andere Fachärzte (mit Ausnahme von Gynäkologen o- der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten Augenärzten) nur auf Überweisung bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J Krankenhausbehandlung nur nach Einweisung in Anspruch zu nehmen. Für Notfälle gelten keine Einschränkungen. An diese Verpflichtung sind Sie ein Jahr gebunden, es sei denn, Sie widerrufen Ihre Teil- nahme innerhalb von zwei Wochen nach Abgabe der Teilnahmeerklärung schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift gegenüber der AOK. Einer Begründung bedarf es hierfür nicht. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklä- rung an die XXX Xxxxxxx – vom behandelnden Arzt Xxx Xxxxxxxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (XX/0), 00000 Xxxxxxx oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätigeper Mail an xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxx.xx. Die Widerrufsfrist be- ginnt mit dem Erhalt dieser Belehrung, dass frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahme- erklärung. Ihre Teilnahme beginnt, vorbehaltlich der schriftlichen Bestätigung durch die AOK, mit dem Tag, an dem die Teilnahmeerklärung erstellt wurde. Die Teilnahmedauer beträgt mindestens 12 Mo- nate und wird stillschweigend um jeweils weitere 12 Monate verlängert, solange Sie die Teil- nahme nicht vorab für beendet erklären. Daten und Patientenunterlagen werden bei einem Wechsel Ihres bisherigen Hausarztes an den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend neu gewählten Hausarzt übermittelt. Dazu werden Sie im Einzelfall nach Ihrer Einwilligung be- fragt; Sie können somit in den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sindDatenaustausch einwilligen. Insbesondere habe ich geprüftDie Teilnahme am Hausarztvertrag ist nur möglich, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und wenn Ihr Hausarzt seinen Praxissitz in Bran- denburg hat. Die gleichzeitige Teilnahme an Schulungen bereit mehreren Hausarztverträgen oder an besonderen Versorgungsangeboten der AOK Nordost in Pflegeheimen wie dem Vertrag nach § 140a SGB V i.V.m. § 92b SGB XI zur interprofessionellen Versorgung von Versicherten in vollstationären Pflegeeinrichtungen (IpV Pflege) ist und im Hinblick nicht möglich. Sollte Ihr Anspruch auf die vereinbarten Therapieziele von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch ruhen, weil Sie sich mit Zah- lungsverpflichtungen gegenüber der AOK in Verzug befinden, können Sie nicht am Vertrag teil- nehmen. Tritt der Umstand erst nach der Einschreibung profitieren kannein, endet die Teilnahme mit Ablauf des Quartals, in welches das Ereignis fällt. Bitte das heutige Datum eintragenIm Folgenden möchten wir Sie über die Einzelheiten der von uns geplanten Erhebung und Ver- wendung Ihrer Daten informieren: 1. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Personenbezogene Daten (auf Ihrer Gesundheitskarte enthalten) 1. Name, Vorname des Versicherten gebVorname 2. am Kostenträgerkennung Versicherten-NrVersichertennummer 3. Status Betriebsstätten-NrGeburtsdatum 4. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.Anschrift

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend 08.10.2014 KHK Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen Anforde- rungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Teiln_Erkl_KHK 030C 19.11.14 06:20 Seite 2 Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Exemplar für den Arzt Erklärung Koronare Herzkrankheit zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD 030C0 Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) zu 1.: Ja, ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose teil- nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe Daten, die „Information in der Daten- schutzinformation aufgeführt sind, durch meine oben genannte Krankenkasse zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommenZweck der Betreuung im Rahmen der DMP freiwillig ein. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit bei meiner Krankenkasse mit Wirkung für die Zukunft widerrufen und aus dem Programm austreten kann und kann. Mir ist bekannt, dass dies nicht die Rechtmäßigkeit der bisher auf der Grundlage dieser Einwilligung erfolgten Verarbeitung berührt. Die erhobenen und gespeicherten Daten werden bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werdengemäß der dann gültigen Rechtsvorschriften gelöscht. zu 1. Ja, soweit sie für ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose(n) teil- nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. zu 2. Ja, ich habe die Erfüllung „Information zum Datenschutz“ (Fassung vom 25.05.2018) erhalten und zur Kenntnis genommen und weiß, dass ich detaillierte Informationen zeitnah mit meinen Einschreibungsunterlagen durch meine Krankenkasse bekom- me. Ich bin mit der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werdendarin beschriebenen Verarbeitung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J zu 1. und 2. – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 25.05.2018 DSGVO Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Unterschrift Stempel Arzt Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.)

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen Anforde- rungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD O7OAß Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) zu 1.: Ja, ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose(n) teil- nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe Daten, die „Information in der Datenschutzinformation aufgeführt sind, durch meine oben genannte Krankenkasse zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommenZweck der Betreuung im Rahmen der DMP freiwillig ein. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit bei meiner Krankenkasse mit Wirkung für die Zukunft widerrufen und aus dem Programm austreten kann und kann. Mir ist bekannt, dass dies nicht die Rechtmäßigkeit der bisher auf der Grundlage dieser Einwilligung erfolgten Verarbeitung berührt. Die erhobenen und gespeicherten Daten werden bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werdengemäß der dann gültigen Rechtsvorschriften gelöscht. zu 1. Ja, soweit sie für ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose teilnehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. zu 2. Ja, ich habe die Erfüllung „Information zum Datenschutz“ (Fassung vom 25.05.2018) erhalten und zur Kenntnis genommen und weiß, dass ich detaillierte Informationen zeitnah mit meinen Einschreibungsunterlagen durch meine Krankenkasse bekomme. Ich bin mit der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragendarin beschriebenen Verarbeitung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind zu 1. und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann2. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar Ich bestätige, dass für die vorgenannte Versicherte die oben genannte Diagnose entsprechend den Arzt Namerechtlichen Anforderungen gesichert ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, Vorname dass meine Patientin grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung bereit ist. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J zum Vertrag DMP-Brustkrebs zwischen der LKB und den Verbänden der Krankenkassen im Land Brandenburg Die Dokumentation im Rahmen der strukturierten Behandlungsprogramme für Patientinnen mit Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung Administrative Daten 1 DMP-Fallnummer Nummer 2 Name der/des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.Nachname, Vorname

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen Anforde- rungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Patienten Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD 070A0 Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) zu 1.: Ja, ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose(n) teil- nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. 1. Teilnahmeerklärung: Hiermit erkläre ich, dass • ich den angegebenen Arzt als koordinierenden Arzt wähle • mich mein koordinierender Arzt bzw. die mich im Programm betreuende Krankenkasse ausführlich über die Programm- inhalte, die Versorgungsziele des Programms sowie über die Aufgabenteilung zwischen meinem Arzt, anderen Fachleuten • ich weiß, welche Mitwirkung meinerseits erforderlich ist und bin bereit, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen. Mir ist ten und kenne sie, und Einrichtungen der Gesundheitsversorgung informiert hat. Ich habe diese ausführlichen schriftlichen Materialien erhal- auch bekannt, wann und wie meine Teilnahme an dem Programm (z. B. durch meine fehlende Mitwirkung) beendet werden • ich freiwillig am Programm teilnehme und dass ich jederzeit ohne Angabe von Gründen die Teilnahme am Programm bei kann, • ich weiß, dass ich von meiner Krankenkasse eine Übersicht der am Programm teilnehmenden Leistungserbringer erhalten meiner Krankenkasse kündigen kann. Bei Nichtteilnahme oder Kündigung werde ich genauso gut betreut wie bisher. kann. Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Ich bin mit der darin beschriebenen Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner zu 2.: Ja, ich habe die „Information zum Datenschutz“ (Fassung von 11.03.2008) erhalten und zur Kenntnis genommen.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend 08.10.2014 KHK Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen Anforde- rungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Teiln_Erkl_KHK 030C 19.11.14 06:20 Seite 3 Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Exemplar für den Patienten Erklärung Koronare Herzkrankheit zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD 030C0 Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) zu 1.: Ja, ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose teil- nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend 08.10.2014 Diabetes Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen Anforde- rungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung Diabetes mellitus zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. zu 1. Ja, ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose teil- 1. Teilnahmeerklärung: Hiermit erkläre ich, dass • ich den angegebenen Arzt als koordinierenden Arzt wähle • mich mein koordinierender Arzt bzw. die mich im Programm betreuende Krankenkasse ausführlich über die Programm- und Einrichtungen der Gesundheitsversorgung informiert hat. Ich habe diese ausführlichen schriftlichen Materialien er- inhalte, die Versorgungsziele des Programms sowie über die Aufgabenteilung zwischen meinem Arzt, anderen Fachleuten • ich weiß, welche Mitwirkung meinerseits erforderlich ist und bin bereit, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen. Mir ist halten und kenne sie, auch bekannt, wann und wie meine Teilnahme an dem Programm (z. B. durch meine fehlende Mitwirkung) beendet werden • ich freiwillig am Programm teilnehme und dass ich jederzeit ohne Angabe von Gründen die Teilnahme am Programm bei kann, • ich weiß, dass ich von meiner Krankenkasse eine Übersicht der am Programm teilnehmenden Leistungserbringer erhalten meiner Krankenkasse kündigen kann. Bei Nichtteilnahme oder Kündigung werde ich genauso gut betreut wie bisher. kann. Ich bin mit der darin beschriebenen Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner zu 2.: Ja, ich habe die „Information zum Datenschutz“ (Fassung von 11.03.2008) erhalten und zur Kenntnis genommen. Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe Daten, die „Information in der Daten- schutzinformation aufgeführt sind, durch meine oben genannte Krankenkasse zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommenZweck der Betreuung im Rahmen der DMP freiwillig ein. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit bei meiner Krankenkasse mit Wirkung für die Zukunft widerrufen und aus dem Programm austreten kann und kann. Mir ist bekannt, dass dies nicht die Rechtmäßigkeit der bisher auf der Grundlage dieser Einwilligung erfolgten Verarbeitung berührt. Die erhobenen und gespeicherten Daten werden bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werdengemäß der dann gültigen Rechtsvorschriften gelöscht. zu 1. Ja, soweit sie für ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose(n) teil- nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. zu 2. Ja, ich habe die Erfüllung „Information zum Datenschutz “ (Fassung vom 25.05.2018) erhalten und zur Kenntnis genommen und weiß, dass ich detaillierte Informationen zeitnah mit meinen Einschreibungsunterlagen durch meine Krankenkasse bekom- me. Ich bin mit der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werdendarin beschriebenen Verarbeitung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift der Versicherten/des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden zu 1. und 2. Unterschrift Stempel Ärztin/Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 06.05.2020 TEEWE Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für die vorgenannte Versicherte/den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend ent- sprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass meine Patientin/mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung Mit- wirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten . 1 Was ist ein strukturiertes Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.der Krankenkasse?

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen Anforde- rungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Patienten Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD O7OAß Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) zu 1.: Ja, ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose(n) teil- nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend 08.10.2014 Diabetes Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen Anforde- rungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Patienten Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung Diabetes mellitus zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. zu 1. Ja, ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose teil- 1. Teilnahmeerklärung: Hiermit erkläre ich, dass • ich den angegebenen Arzt als koordinierenden Arzt wähle • mich mein koordinierender Arzt bzw. die mich im Programm betreuende Krankenkasse ausführlich über die Programm- und Einrichtungen der Gesundheitsversorgung informiert hat. Ich habe diese ausführlichen schriftlichen Materialien er- inhalte, die Versorgungsziele des Programms sowie über die Aufgabenteilung zwischen meinem Arzt, anderen Fachleuten • ich weiß, welche Mitwirkung meinerseits erforderlich ist und bin bereit, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen. Mir ist halten und kenne sie, auch bekannt, wann und wie meine Teilnahme an dem Programm (z. B. durch meine fehlende Mitwirkung) beendet werden • ich freiwillig am Programm teilnehme und dass ich jederzeit ohne Angabe von Gründen die Teilnahme am Programm bei kann, • ich weiß, dass ich von meiner Krankenkasse eine Übersicht der am Programm teilnehmenden Leistungserbringer erhalten meiner Krankenkasse kündigen kann. Bei Nichtteilnahme oder Kündigung werde ich genauso gut betreut wie bisher. kann. Ich bin mit der darin beschriebenen Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner zu 2.: Ja, ich habe die „Information zum Datenschutz“ (Fassung von 11.03.2008) erhalten und zur Kenntnis genommen. Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen Anforde- rungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD 070A0 Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) zu 1.: Ja, ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose(n) teil- nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. 1. Teilnahmeerklärung: Hiermit erkläre ich, dass • ich den angegebenen Arzt als koordinierenden Arzt wähle • mich mein koordinierender Arzt bzw. die mich im Programm betreuende Krankenkasse ausführlich über die Programm- inhalte, die Versorgungsziele des Programms sowie über die Aufgabenteilung zwischen meinem Arzt, anderen Fachleuten • ich weiß, welche Mitwirkung meinerseits erforderlich ist und bin bereit, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen. Mir ist ten und kenne sie, und Einrichtungen der Gesundheitsversorgung informiert hat. Ich habe diese ausführlichen schriftlichen Materialien erhal- auch bekannt, wann und wie meine Teilnahme an dem Programm (z. B. durch meine fehlende Mitwirkung) beendet werden • ich freiwillig am Programm teilnehme und dass ich jederzeit ohne Angabe von Gründen die Teilnahme am Programm bei kann, • ich weiß, dass ich von meiner Krankenkasse eine Übersicht der am Programm teilnehmenden Leistungserbringer erhalten meiner Krankenkasse kündigen kann. Bei Nichtteilnahme oder Kündigung werde ich genauso gut betreut wie bisher. kann. Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Ich bin mit der darin beschriebenen Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner zu 2.: Ja, ich habe die „Information zum Datenschutz“ (Fassung von 11.03.2008) erhalten und zur Kenntnis genommen.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. zu 2. Ja, ich habe die „Information zum Datenschutz“ (Fassung von 11.03.2008) erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich bin mit der darin beschriebenen Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(ngenannte Diagnose entsprechend der gesetzlichen Grund- lagen (RSAV) Diagnose(n) entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien gemäß der entsprechenden Anlage zur RSAV überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. 11.03.2008 Diabetes Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Patienten Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung Diabetes mellitus zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.)

Einwilligungserklärung. Ich willige in Mir ist bekannt, dass die Bank mit exklusiv für die Deutsche Bank Gruppe tätigen, selbstständigen Finanzberatern, die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung bestimmte Produkte (z. B. Finanz- und Nutzung meiner Vorsorgeplanung inklusive entsprechender Versicherungs- und Bausparprodukte) spezialisiert sind, zusammenarbeitet, um eine um- fassende Beratung in allen Bank- und Finanzdienstleistungsfragen für Privat- und Geschäftskunden anzubieten. Dies vorausgeschickt, willige ich hiermit ein, dass die im Programm erhobenen medizinischen Aushang der Postbank Filialen in meiner Region aufgeführten und persönlichen daher für mich zu- ständigen, selbstständigen Finanzberater zum Zweck der umfassenden Beratung, Bedarfsermittlung oder Serviceerbringung auf meine Daten ein und habe in den Systemen der Postbank, die „Information zum Datenschutz“ zur Erstellung von individuellen Angebo- ten oder Serviceleistungen erforderlich sind, zugreifen dürfen. Auf folgende Daten kann – sofern erforderlich – zugegriffen werden: — Stammdaten (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Name, Vorname des Versicherten gebAnschrift, Geburtsdatum, Familienstand, Beruf sowie weitere bei der Kontoeröffnung anzugebende Informationen) — Konto- und Depotinformationen (insbesondere Konto-/ Depotüber- sichten /-umsätze, Produktabschlüsse /-ausgestaltung, z. B. Kredite 1, Konditionen, Zahlungsverkehrsvereinbarungen, Vertretungsberechtigte sowie weitere Informationen rund um genutzte Produkte) — Bonitäts- und Vermögensdaten (insbesondere Einkommen, Vermögens- verhältnisse, Anlageziele) — Daten zur Wertpapiererfahrung, zu Beratungswünschen und damit in Zusammenhang stehende Informationen — Daten zu Verträgen (Abschluss / Ausgestaltung / Konditionen), die ich durch Vermittlung der Postbank bei deren Kooperationspartnern abge- schlossen habe (z. B. BHW Bausparkasse AG, DWS Investment GmbH). am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) nehmen In vorstehend genanntem Umfang und bestätige dies mit meiner UnterschriftZweck befreie ich die Bank auch vom Bankgeheimnis.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe Daten, die „Information in der Daten- schutzinformation aufgeführt sind, durch meine oben genannte Krankenkasse zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommenZweck der Betreuung im Rahmen der DMP freiwillig ein. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit bei meiner Krankenkasse mit Wirkung für die Zukunft widerrufen und aus dem Programm austreten kann und kann. Mir ist bekannt, dass dies nicht die Rechtmäßigkeit der bisher auf der Grundlage dieser Einwilligung erfolgten Verarbeitung berührt. Die erhobenen und gespeicherten Daten werden bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werdengemäß der dann gültigen Rechtsvorschriften gelöscht. zu 1. Ja, soweit sie für ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose(n) teil- nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. zu 2. Ja, ich habe die Erfüllung „Information zum Datenschutz“ (Fassung vom 25.05.2018) erhalten und zur Kenntnis genommen und weiß, dass ich detaillierte Informationen zeitnah mit meinen Einschreibungsunterlagen durch meine Krankenkasse bekom- me. Ich bin mit der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werdendarin beschriebenen Verarbeitung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J zu 1. und 2. – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 25.05.2018 DSGVO Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Unterschrift Stempel Arzt Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) 1. Teilnahmeerklärung: Hiermit erkläre ich, dass ich den angegebenen Arzt als koordinierenden Arzt wähle. Ich wurde ausführlich und umfassend über die Inhalte der DMP und die Teilnahmebedingungen informiert. Ich habe die aus- führlichen schriftlichen Materialien zur Versicherteninformation (Patienteninformation) nehmen erhalten und bestätige dies mit kenne sie. Mir ist bekannt, dass ich freiwillig am Programm teilnehme und dass für die Teilnahme auch die nachfolgende Einwilligung erforderlich ist. Ich weiß, welche Mitwirkung meinerseits erforderlich ist und bin bereit, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen. Ich kann jederzeit ohne Angabe von Gründen die Teilnahme am Programm bei meiner UnterschriftKrankenkasse kündigen. Bei Nichtteilnahme oder Kündigung werde ich genauso gut betreut wie bisher. Mir ist auch bekannt, wann und wie meine Teilnahme an dem Programm (z. B. durch meine fehlende Mitwirkung) beendet werden kann. Ich weiß, dass ich von meiner Krankenkasse eine Übersicht der am Programm teilnehmenden Leistungserbringer erhalten kann.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. zu 2. Ja, ich habe die „Information zum Datenschutz“ (Fassung von 11.03.2008) erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich bin mit der darin beschriebenen Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(ngenannte Diagnose entsprechend der gesetzlichen Grund- lagen (RSAV) Diagnose(n) entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien gemäß der entsprechenden Anlage zur RSAV überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. 11.03.2008 Diabetes Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung Diabetes mellitus zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) 1. Teilnahmeerklärung: Hiermit erkläre ich, dass • ich den angegebenen Arzt als koordinierenden Arzt wähle • mich mein koordinierender Arzt bzw. die mich im Programm betreuende Krankenkasse ausführlich über die Programm- inhalte, die Versorgungsziele des Programms sowie über die Aufgabenteilung zwischen meinem Arzt, anderen Fachleuten und Einrichtungen der Gesundheitsversorgung informiert hat. Ich habe diese ausführlichen schriftlichen Materialien er- halten und kenne sie, • ich weiß, welche Mitwirkung meinerseits erforderlich ist und bin bereit, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen. Mir ist auch bekannt, wann und wie meine Teilnahme an dem Programm (z. B. durch meine fehlende Mitwirkung) beendet werden kann, • ich freiwillig am Programm teilnehme und dass ich jederzeit ohne Angabe von Gründen die Teilnahme am Programm bei meiner Krankenkasse kündigen kann. Bei Nichtteilnahme oder Kündigung werde ich genauso gut betreut wie bisher. • ich weiß, dass ich von meiner Krankenkasse eine Übersicht der am Programm teilnehmenden Leistungserbringer erhalten kann. zu 1. Ja, ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose teil- nehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe Daten, die „Information in der Daten- schutzinformation aufgeführt sind, durch meine oben genannte Krankenkasse zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommenZweck der Betreuung im Rahmen der DMP freiwillig ein. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit bei meiner Krankenkasse mit Wirkung für die Zukunft widerrufen und aus dem Programm austreten kann und kann. Mir ist bekannt, dass dies nicht die Rechtmäßigkeit der bisher auf der Grundlage dieser Einwilligung erfolgten Verarbeitung berührt. Die erhobenen und gespeicherten Daten werden bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werdengemäß der dann gültigen Rechtsvorschriften gelöscht. zu 1. Ja, soweit sie für ich möchte gemäß den Ausführungen an einem Programm entsprechend der oben genannten Diagnose teilneh- men und bestätige dies mit meiner Unterschrift. zu 2. Ja, ich habe die Erfüllung „Information zum Datenschutz“ (Fassung vom 25.05.2018) erhalten und zur Kenntnis genommen und weiß, dass ich detaillierte Informationen zeitnah mit meinen Einschreibungsunterlagen durch meine Krankenkasse bekom- me. Ich bin mit der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werdendarin beschriebenen Verarbeitung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme am Programm einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J zu 1. und 2. – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Unterschrift Stempel Arzt 25.05.2018 DSGVO Brustkrebs Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die vorgenannte Versicherte die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient meine Patientin grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kannist. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt Exemplar für den Arzt Name, Vorname des Versicherten geb. am Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Erklärung Brustkrebs zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma oder COPD Brustkrebs Tel.-Nr. privat (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Fax-Nr. (Angabe freiwillig) E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) 1. Teilnahmeerklärung: Hiermit erkläre ich, dass ich den angegebenen Arzt als koordinierenden Arzt wähle. Ich wurde ausführlich und umfassend über die Inhalte der DMP und die Teilnahmebedingungen informiert. Ich habe die aus- führlichen schriftlichen Materialien zur Versicherteninformation (Patienteninformation) nehmen erhalten und bestätige dies mit kenne sie. Mir ist bekannt, dass ich freiwillig am Programm teilnehme und dass für die Teilnahme auch die nachfolgende Einwilligung erforderlich ist. Ich weiß, welche Mitwirkung meinerseits erforderlich ist und bin bereit, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen. Ich kann jederzeit ohne Angabe von Gründen die Teilnahme am Programm bei meiner UnterschriftKrankenkasse kündigen. Bei Nichtteilnahme oder Kündigung werde ich genauso gut betreut wie bisher. Mir ist auch bekannt, wann und wie meine Teilnahme an dem Programm (z. B. durch meine fehlende Mitwirkung) beendet werden kann. Ich weiß, dass ich von meiner Krankenkasse eine Übersicht der am Programm teilnehmenden Leistungserbringer erhalten kann.