Teilnahmeerklärung. (1) Der Vertragsarzt erklärt sich unter Angabe seiner Funktion und entsprechend der Voraussetzungen als koordinierender Arzt nach § 4 oder im fachärztli- chen/diabetologisch qualifiziertem Versorgungssektor nach § 5 gegenüber der KVH schriftlich auf der Teilnahmeerklärung gemäß der Anlage 4 zur Teilnahme am DMP bereit. Wird die Teilnahme des Arztes bzw. zugelassenen MVZ am DMP durch die Qualifikation eines angestellten Arztes ermöglicht, so muss die Teilnahmeerklärung des anstellenden Vertragsarztes neben den administrati- ven Daten des anstellenden Vertragsarztes bzw. MVZ auch die administrativen Daten des angestellten Arztes (Name, Vorname, lebenslange Arztnummer) aufführen. Die Anstellung eines neuen qualifizierten Arztes ist entsprechend mit dem in der Anlage 4a beigefügten Formular (Ergänzungserklärung Leistungs- erbringer) unverzüglich nachzuweisen. Durch die Anstellung eines neuen qua- lifizierten Arztes nach erneuter Genehmigung durch die KVH kann die Teil- nahme am DMP ohne erneute Teilnahmeerklärung weitergeführt werden.
Teilnahmeerklärung. (1) Der koordinierende Vertragsarzt erklärt sich unter Xxxxxx seiner Funktion und entsprechend der Voraussetzungen als koordinierender Vertragsarzt nach § 3 gegenüber der KVH schriftlich auf der Teilnahmeerklärung gemäß der Anlage 5 zur Teilnahme am Disease-Management-Programm bereit. Wird die Teilnahme des Arztes am DMP durch die Qualifikation eines angestellten Arztes ermöglicht, so muss die Teilnahmeerklärung des anstellenden Vertragsarztes bzw. des anstellenden zugelassenen MVZ neben den administrativen Daten des anstellenden Vertragsarztes bzw. des anstellenden MVZ auch die administrativen Daten des angestellten Arztes (Name, Vorname, Arztnummer) aufführen. Die Anstellung eines neuen qualifizierten Arztes ist entsprechend mit dem in der Anlage 5a beigefügten Formular (Ergänzungserklärung Leistungserbringer) unverzüglich nachzuweisen. Durch die Anstellung eines neuen qualifizierten Arztes nach erneuter Genehmigung durch die KVH kann die Teilnahme am DMP ohne erneute Teilnahmeerklärung weitergeführt werden.
Teilnahmeerklärung. Hiermit versichere ich, dass ich die anliegenden datenschutzrechtlichen Hinweise zur Kenntnis genommen habe. Insbesondere bin ich darauf hingewiesen worden, dass ich den Umfang der für die Bewerbung für das Deutschlandstipendium zur Verfügung gestellten personenbezoge- nen Daten selbst bestimme. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass es mir selbst überlassen ist, welche Informationen ich für die Bewerbung einbringe. Darüber hinaus erkläre ich mein Einverständnis, dass die von mir gemäß § 10 StipG zur Verfügung gestellten personenbezo- genen Daten von der SRH Xxxxxxx Xxxx Hochschule zum Zweck der Gewährung eines Deutschlandstipendiums verarbeitet werden. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Bei einem Widerruf dieser Einwilligung werden meine Daten unverzüglich gelöscht und die eingereichten Unterlagen datenschutzgerecht vernichtet. Hinweis: Im Fall der Nichterteilung sowie des Widerrufs der Einwilligung kann das beantragte Stipendium nicht oder nicht mehr gewährt werden. Anrede: Frau / Herr Vorname: Nachname: Geburtsdatum: Matrikelnummer: (soweit bereits vorhanden) Postleitzahl, Ort: E-Mail-Adresse: Telefon: Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass auf die Gewährung eines Deutschlandstipendiums kein Rechtsanspruch besteht. Ich versi- chere, dass ich keine anderweitige begabungs- und leistungsabhängige materielle Förderung durch ein Begabtenförderungswerk oder eine sonstige inländische oder ausländische Einrich- tung erhalte, deren Fördersumme 30 Euro monatlich übersteigt. Leistungen nach dem BaföG zählen nicht als anderweitige Förderung und können zusätzlich zum Deutschlandstipendium bezogen werden. Im Falle von falschen Angaben kann das Deutschlandstipendium ganz oder teilweisezurückgefordert werden.
Teilnahmeerklärung. Hiermit erkläre ich, dass • ich ausführlich über die Inhalte, Versorgungsziele, Beendigungsgründe und -fristen des besonderen Versorgungsangebotes informiert wurde, mir die “Versicherteninformation zur Teilnahme und zum Datenschutz” meiner Krankenkasse zu diesem Versorgungsangebot ausgehändigt wurde und ich auch mit den dortigen Inhalten und den vorstehenden Informationen zu meiner Teilnahme an dieser besonderen Versorgung einverstanden bin. • ich insbesondere weiß, welche Mitwirkung meinerseits erforderlich ist und ich bereit bin, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen. • ich nur dann einen Anspruch auf Leistungen aus dieser Versorgung habe, wenn ich bei einer an dieser besonderen Versorgung teilnehmenden Krankenkasse versichert bin. • ich meinen behandelnden Leistungserbringer über einen Kassenwechsel informieren werde.
Teilnahmeerklärung. Hiermit erkläre ich, dass
Teilnahmeerklärung. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass mir die Patienteninformation ausgehändigt und ich über die Inhalte informiert wurde. Ich bin darüber informiert, dass die Teilnahme an der besonderen Versorgung freiwillig ist. Die Teilnahme beginnt mit dem Tag der Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung und endet mit dem Ende der Schwangerschaft. Meine Teilnahmeerklärung wird über die Bavaria Direktmarketing & Full-Service GmbH an meine Krankenkasse übermittelt. Meine Teilnahme kann ich jedoch jederzeit aus wichtigem Grund (z. B. Wohnortwechsel, Wechsel der Krankenkasse, gestörtes Arzt-Patienten-Verhältnis, Praxisschließung o. ä.) schriftlich gegenüber meiner Krankenkasse kündigen. Meine Erklärung zur Teilnahme am Vertrag kann ich innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) oder zur Niederschrift gegenüber der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt nach Abgabe dieser Teilnahmeerklärung. Es wird gewährleistet, dass ich keine Kosten bei einer Rückabwicklung für Leistungen zu tragen habe, die ausschließlich im Rahmen der besonderen Versorgung vergütet werden.
Teilnahmeerklärung. Ihre Teilnahmeerklärung wird an die BIG DIREKT GESUND geschickt. Dort werden die Daten der Teilnahmeerklärung geprüft und gespeichert. Übermittelt werden ihre Stammdaten (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Versicherten-Nr.), Daten zu ihrem gewählten Arzt, ihr Teilnahmebeginn sowie ein Merkmal, das erkennen lässt, dass Sie am Selektivvertrag teilnehmen. Ihrem Arzt wird eine eventuelle Ablehnung oder eine noch nicht abgeschlossene Prüfung mitgeteilt.
Teilnahmeerklärung. Vertrag nach §140a SGB V Förderung ärztlicher Vorsorgeleistungen in KV Hamburg (VorsorgePlus) Bitte senden Sie die Teilnahmeerklärung an folgende Adresse: Teilnahmeerklärung
Teilnahmeerklärung. In Kenntnis der Vertragsinhalte, insbesondere der Teilnahmevoraussetzungen nach §§ 5-8, der Pflichten der operativ tätigen Ärzte nach §§ 4-9, 11 und des Leistungsumfangs nach § 11, erkläre ich hiermit meine Teilnahme an dem Vertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung von Tonsillotomien im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung.
Teilnahmeerklärung. Vertrag über die frühzeitige Diagnostik und Behandlung von Begleiterkrankungen des Diabetes