Common use of Einwilligungserklärung Clause in Contracts

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen Anforde- rungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des der Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend Brustkrebs Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die vorgenannte Versicherte die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient meine Patientin grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kannist. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel Arzt

Einwilligungserklärung. Ich willige in die auf Basis gesetzlicher Grundlagen erfolgende Verarbeitung und Nutzung meiner im Programm erhobenen medizinischen und persönlichen Daten ein und habe die „Information zum Datenschutz“ (diesem Formular beigefügt) erhal- ten und zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen und aus dem Programm austreten kann und dass die erhobenen und gespeicherten Daten bei meinem Ausscheiden aus dem Programm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J – vom behandelnden Arzt oder Krankenhausarzt auszufüllen – 03.12.2012 Indikationsübergreifend 08.10.2014 KHK Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die oben genannte(n) Diagnose(n) genannte Diagnose entsprechend den rechtlichen Anforderungen Anforde- rungen gesichert ist/sind ist und die indikationsspezifischen Einschreibekriterien überprüft wurden und erfüllt sind. Insbesondere habe ich geprüft, dass mein Patient grundsätzlich zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbarten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann. Bitte das heutige Datum eintragen. T T M M J J J J Unterschrift Stempel ArztArzt Teiln_Erkl_KHK 030C 19.11.14 06:20 Seite 4