Common use of Sonstiges Clause in Contracts

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (Sollte eine der Bestimmungen dieses Vertrags ganz oder teilweise rechtsunwirksam sein oder werden, so wird die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen hierdurch nicht berührt. Eine durch die Unwirksamkeit einer Bestimmung dieses Kartenvertrages etwa entstehende Xxxxx ist im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung unter Berücksichtigung der Interessen der Vertragsparteien sinngemäß auszufüllen. Es ist das deutsche Recht anwendbar, die Vertragssprache ist deutsch. Es gilt der allgemeine Gerichtsstand nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung § 12 ZPO, also im Regelfall der Wohn- oder Geschäftssitz des Beklagten. Informationen zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsMöglichkeit einer außergerichtlichen Streitschlichtung können dem jeweils aktuellen Preis- und Leistungsverzeichnis der Bank entnommen werden. Stand: 11.2021 Für die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten ist Verantwortlicher im Sinne des Art. 4 IfSG aufgeklärt wordenNr. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken 7 DSGVO: Bank Sparda-Bank Baden-Württemberg eG Anschrift Xx Xxxxxxxxxxxx 0 00000 Xxxxxxxxx Telefon 0711 / 0000-0000 E-Mail xxxxxxx@xxxxxx-xx.xx Nachstehend: „Bank“ oder „Wir“ Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.unter: Anschrift Datenschutzbeauftragter Xx Xxxxxxxxxxxx 0 00000 Xxxxxxxxx E-Mail xxxxxxxxxxx@xxxxxx-xx.xx Wir verarbeiten personenbezogene Daten, die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Iwir im Rahmen einer fachgerechten Therapie der Geschäftsbeziehung von Ihnen erhalten haben. Relevante personenbezogene Daten sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ichPersonalien (Name, Klicken oder tippen Sie hierAdresse und andere Kontaktdaten, um Text einzugeben.Geburtstag und -ort und Staatsangehörigkeit), mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt Legitimationsdaten (z. B. Ausweisdaten) und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.Authentifikationsdaten (z. B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und EntgeltveränderungenUnterschriftprobe). Darüber hinaus wurde ich können dies auch Auftragsdaten (z. B. Zahlungsauftrag durch Einsatz der Karte, Kartennummer), Daten aus der Erfüllung unserer vertraglichen Verpflichtungen (z. B. Umsatzdaten im Zahlungsverkehr, Verfügungsrahmen, Produktdaten [z. B. Art des Kartenprodukts]), Informationen über Ihre finanzielle Situation (z. B. Bonitätsdaten, Scoring-/Ratingdaten), Werbe- und Vertriebsdaten (inklusive Werbescores), Dokumentationsdaten (z. B. Beratungsprotokoll), Registerdaten, Daten über Ihre Nutzung von der Einrichtung darauf hingewiesenunseren angebotenen Telemedien (z. B. Zeitpunkt des Aufrufs unserer Internetseiten, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. BurgoberbachApps oder Newsletter, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters angeklickte Seiten von uns bzw. BetreuersEinträge) sowie andere mit den genannten Kategorien vergleichbare Daten sein.

Sonstiges. Schlüsselpfand Zu welchen Zeitpunkt haben Sie die Gefahrtragung für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.Versicherten Sachen, die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich istunter den Vollwartungsvertrag fallen: Zu welchen Zeitpunkt haben Sie die Gefahrtragung für Versicherte Sachen, die Verordnung einzulösennicht unter den Vollwartungsvertrag fallen? Verkabelung: Übergabestation: Fundament: sonstiges: Zu welchen Zeitpunkt beginnt die Leistung der korrektiven Instandhaltung im Vollwartungsvertrag: Zu welchen Zeitpunkt beginnt die Leistung der Verfügbarkeitsgarantie im Vollwartungsvertrag: Ab wann übernehmen Sie Verkehrssicherungspflichten für den Versicherungsort? z.B. Geplanter 1. Spatenstich: Maschinen- u. BU-Versicherung (Vollschutz) Maschinen- u. BU-Versicherung (Kaskodeckung) Maschinen- u. BU-Versicherung (Zusatzversicherung bei Vollwartung) Montageversicherung bei Neuanlagen Haftpflichtversicherung (inkl. Bauherren-HV) Cyber-Versicherung D&O-Versicherung Vertrags-Rechtsschutz Straf-Rechtsschutz Absicherung von Bietungsbürgschaften Bestehen Vorversicherungen: ja nein Bestehen Vorschäden: ja nein Hinweis: Sofern Vorversicherungen und / oder Vorschäden bestehen, bitte Zusatzfragebogen (S. 4+5) ausfüllen. Datenschutzklausel: Der Interessent willigt ein, dass Daten aus dem Fragebogen und damit verbundene Unterlagen (z. B. Vollwartungsverträge, Gutachten, etc.) an Versicherungsgesellschaften und Rückversicherungsgesellschaften übermittelt werden dürfen, sofern dies für die angefragte Leistung notwendig ist. Der Interessent ist einverstanden, dass er zur Klärung offener Fragen per Telefon, Fax oder E-Mail kontaktiert werden kann. Datum: Unterschrift (Interessent): Zusatzfragebogen ausgefüllt: ja nein Zusatzfragebogen für die Versicherung von Windenergieanlagen (WEA) Zusätzliche Angaben zu: Anlage/n älter als 2 Jahre Vorversicherung/en Vorschäden Name des Betreibers: Datum der letzten Instandsetzung: Umfang der letzten Instandsetzung: Ggf. Datum des letzten Tausches: Datum der letzten Instandsetzung: Umfang der letzten Instandsetzung: Ggf. Datum des letzten Tausches: Datum der letzten Instandsetzung: Umfang der letzten Instandsetzung: Ggf. Datum des letzten Tausches: Hinweis: Alternativ kann auch das Haus letzte Gutachten (z.B. WKP oder ZOP), aus dem Erkenntnisse zum Zustand der Betreuung Anlagenteile (Getriebe, Generator und Pflege Burgoberbach Rotorblätter) zu entnehmen sind, bzweingereicht werden. eine dort beauftragte Person Bei Anlagen, die Verordnung einlösenälter als 2 Jahre sind, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskostensind je nach Versicherungsumfang für die Kalkulation und Risikobeurteilung bestimmte Zustandsgutachten notwendig. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habeIn diesem Fall informieren wir Sie entsprechend. Vorversicherung: Vertragsnummer: Wurde der Vertrag durch den Vorversicherer gekündigt? ja nein Bestehen Vorschäden? ja nein (Wenn ja, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ortbitte Art, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzwund Höhe benennen): Datenschutzklausel: Der Interessent willigt ein, dass Daten aus dem Fragebogen und damit verbundene Unterlagen (z. B. Vollwartungsverträge, Gutachten, etc.) an Versicherungsgesellschaften und Rückversicherungsgesellschaften übermittelt werden dürfen, sofern dies für die angefragte Leistung notwendig ist. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege Der Interessent ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet er zur Klärung offener Fragen per Telefon, Fax oder E-Mail kontaktiert werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel Zeichnungsfrist (wird Fortführungs-Verkaufsprospekt Seite 14): Die Zeichnungsfrist beginnt einen Werktag nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses Veröffentlichung des Fortführungs- Verkaufsprospekts und endet xx 00.00.0000 (Xxxxxxxxxxxxxxxxx). Die Komplementärin der Emittentin ist nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.freiem Ermessen berechtigt, die Medicon Apotheke in AnsbachEmission auch vor Erreichen des Emissionsvolumens vorzeitig zu schließen und/oder die Zeichnungsfrist bis zum 31.10.2021 zu verlängern. Der Fortführungs- Verkaufsprospekt vom 24.04.2020 hat Gültigkeit bis zur Veröffentlichung eines neuen Fortführungs-Verkaufsprospekts, mir meine Medikamente längstens jedoch für einen Zeitraum von 12 Monaten seit seiner Billigung. Übertragbarkeit der Vermögensanlage (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus Fortführungs-Verkaufsprospekt Seiten 116f): Anleger können ihre Vermögensanlage übertragen. Sie bedürfen hierzu jedoch der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefernZustimmung der Komplementärin. Falls es mir Die Zustimmung darf nur aus sachlichem Grund verweigert werden. Eine Pflicht der Anbieterin oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich istder Emittentin, die Verordnung einzulösenVermögensanlage zurückzunehmen, kann besteht nicht. Die Vermögensanlage ist kein Wertpapier und auch das Haus nicht mit einem Wertpapier vergleichbar. Für sie existiert kein geregelter oder liquider Markt oder Zweitmarkt, so dass ein Verkauf nicht sichergestellt ist. Besteuerung (Fortführungs-Verkaufsprospekt Seiten 154ff): Der Anleger erzielt aus seiner Beteiligung Einkünfte aus Gewerbebetrieb. Die Einkünfte aus den Plantagen in Australien unterliegen bei der Betreuung Emittentin der australischen Einkommensteuer von derzeit 30%. Die dem in Deutschland unbeschränkt steuerpflichtigen Anleger zuzurechnenden Einkünfte aus dem Betrieb der Sandelholz-Plantagen in Australien sind konzeptionsgemäß nach den Bestimmungen des Doppelbesteuerungsabkommens zwischen Deutschland und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung Australien voraussichtlich von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wundendeutschen Einkommensteuer freigestellt (unter Progressionsvorbehalt). Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für Übrigen hängt die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder steuerliche Behandlung von den persönlichen Verhältnissen des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt jeweiligen Anlegers ab und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfenkann künftig Änderungen unterworfen sein. Ich wurde darüber informiertbestätige hiermit, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift Warnhinweis auf Seite 1 oben des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich VIB vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersVertragsschluss zur Kenntnis genommen habe:

Sonstiges. Schlüsselpfand Alle aus den Dreharbeiten erwachsenden Kosten, Abgaben, Gebühren und Steuern sind von der Drehberechtigten zu tragen. Die Drehberechtigte haftet mit der verantwortlichen Vertreterin oder dem verantwortlichen Vertreter als Gesamtschuldner*in zur ungeteilten Hand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin die Einhaltung sämtlicher Verpflichtungen der gegenständlichen Vertragsbedingungen. Änderungen oder Ergänzungen dieser Vereinbarung bedürfen zu ihrer Gültigkeit der Schriftform. Dies gilt auch für das Abgehen vom Formerfordernis. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht bzw. verlieren mit Unterfertigung dieser Vereinbarung ihre Gültigkeit. Erfüllungsort ist Wien. Für Streitigkeiten aus dem oder im Zusammenhang mit diesem Vertrag, auch über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenseine Gültigkeit selbst, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtldie Zuständigkeit des sachlich zuständigen Gerichtes für 0000 Xxxx vereinbart. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. ________________________ ____________________________________ Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzwDrehberechtigte ________________________ ____________________________________ Ort, Datum Unterschrift Veranstalterin Ihre Daten werden zum Zwecke der Bearbeitung Ihrer Akkreditierung von uns verarbeitet. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Mit dem Ausfüllen Ihrer Kontaktdaten willigen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen Bearbeitung der Akkreditierung, der Weiterleitung an die zuständigen Verantwortlichen und der dafür notwendigen Datenverarbeitung ein. Wir übermitteln Ihre Daten an die Einverständniserklärung widerrufen kannfür die Verwaltung und Verarbeitung notwendigen Personen und Stellen. BurgoberbachEs werden keine Daten an ein Drittland oder eine internationale Organisation übermittelt. Ihre Daten werden nach Ende der Verarbeitung von uns gelöscht. Es findet keine automatisierte Entscheidungsfindung, den Klicken Scoring, Profiling oder Vergleichbares statt. Sie hierhaben das Recht auf Auskunft, um Text einzugebenauf Berichtigung oder Löschung, sowie ein Recht auf Einschränkung der Verarbeitung, auf Widerspruch und auf Datenübertragbarkeit. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzwSie haben das Recht sich bei Unzulänglichkeiten bei der österreichischen Datenschutzbehörde (xxx.xxx.xx.xx) zu beschweren. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werdenKontaktadresse unseres Datenschutzbeauftragten ist: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuersxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx

Sonstiges. Schlüsselpfand 13.1. Alle im Rahmen des Vertragsverhältnisses abzugebenden Mitteilungen, Ersuchen, Anforderungen, Aufforderungen oder sons- tigen Benachrichtigungen haben in schrift- licher Form zu erfolgen und sind an die Geschäftsadresse des jeweiligen Ver- tragspartners zu übermitteln. Sofern nicht anders vereinbart stellen E-Mail-Schreiben mangels entsprechender Zustellnachweise keine wirksame Erklärung dar und dienen lediglich informativen Mitteilungen. 13.2. Ceram kann jederzeit und für Zimmerschlüssel (wird den Einzel- fall auf die Erfüllung einer Verpflichtung des Vertragspartners oder auf die Gel- tendmachung einer Vertragsverletzung des Vertragspartners bedingungslos oder nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung ihrem Ermessen verzichten, ohne dass ein solcher Verzicht eine Änderung oder Einschränkung der Rechte von Ceram oder der Verpflichtungen des Ver- tragspartners bedeutet. 13.3. Alle im Vertragsverhältnis übernommenen Verpflichtungen des Vertragspartners ge- hen auf seine Rechtsnachfolger über, und zwar im Falle einer Mehrheit derselben zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses ungeteilten Hand. 13.4. Sämtliche Ansprüche aus dem Vertrags- verhältnis müssen bei sonstigem Verfall binnen einem Jahr nach §§ 36 AbsFälligkeit geltend gemacht werden. 4 IfSG aufgeklärt worden13.5. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus Wird eine Bestimmung der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss AVLB oder des Vertrages lag zwischen Ceram und einem Vertragspartner von einem Gericht, Schiedsgericht oder einer sonst zuständi- gen Behörde als nicht gültig, nicht wirksam oder nicht durchführbar erkannt, so beein- trächtigt dies nicht die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vorGültigkeit, Wirksam- keit oder Durchführbarkeit der übrigen Bestimmungen. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachNicht gültige, den Klicken Sie hiernicht wirk- same oder nicht durchführbare Bestim- mungen werden durch eine gültige, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners wirk- same oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.durchführbare Regelung er- setzt, die Medicon Apotheke dem wirtschaftlichen Gehalt der ursprünglichen Bestimmung am nächsten kommt. Gleiches gilt für eventuelle Rege- lungslücken. 13. Miscellaneous 13.1. All notifications, requests, requirements, prompts or other communications to be made in Ansbachthe context of the contractual rela- tionship are to be given in written form and are to be transmitted to the business ad- dress of the respective contracting partner. Unless agreed otherwise, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnunge-mail writings shall not represent an effective declaration for lack of appropriate proofs of delivery and shall merely serve as informative noti- fications. 13.2. Ceram may waive the fulfilment of any obligation of the contracting partner or the assertion of any contractual infringement by the contracting partner unconditionally or at Xxxxx’x discretion at any time and for the individual case without such a waiver implying any change to or re- striction of the rights of Ceram or of the ob- ligations of the contracting partner. 13.3. All obligations accepted by the contracting partner in the contractual relationship shall pass to the contracting partner’s legal suc- cessors; in case of several legal succes- sors, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefernthey shall pass jointly and severally. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist13.4. Any and all claims from the contractual relationship must be asserted within one year after the due date; otherwise, die Verordnung einzulösenthey shall forfeit. 13.5. If any provision of the GTCSD or of the contract between Ceram and a contracting partner is recognised as invalid, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach ineffective or unfeasible by a court, bzwarbitral tribunal or any other competent authority, this shall not affect the validity, effectiveness or fea- sibility of the remaining provisions. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösenInvalid, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskostenineffective or unfeasible provisions shall be replaced by a valid, effective or feasible regulation coming closest to the economic substance of the original provision. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebenThe same shall apply to any regulatory loop- holes., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand Arbeitszeitgesetz (ArbZG) Das Arbeitszeitgesetz schützt die Gesundheit der Arbeitnehmer durch die Begrenzung der höchstzulässigen täglichen Arbeitszeit, durch Festsetzung von Mindestruhepausen während der Arbeitszeit und durch Mindestruhepausen zwischen Beendigung und Wiederaufnahme der Arbeit. Es gilt für Zimmerschlüssel (wird Angestellte sowie für die zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigten nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsVollendung des 18. 4 IfSG aufgeklärt wordenLebensjahrs. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb Für Personen unter 18 Jahren gilt das Jugendarbeitsschutzgesetz. EQJ/Einstiegsqualifikation Die Tierärztekammer Niedersachsen beteiligt sich am Programm „Einstiegsqualifikation Jugendlicher“. Entsprechende Verträge werden von drei Tagen nach Einzug vorgelegt der Xxxxxx registriert. Absolvierte Praktikumszeiten können im Ausnahmefall teilweise als Ausbildungszeit anerkannt werden. Die Einstiegsqualifizierung sollte möglichst nur angeboten werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach wenn eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlgrundsätzliche Bereitschaft besteht, eine Ausbildung anzuschließen. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag Mutterschutzgesetz Der gesetzliche Mutterschutz hat die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.Aufgabe, die Medicon Apotheke (werdende) Mutter und ihr Kind vor Gefährdung, Überforderung und Gesundheitsschäden am Arbeitsplatz, vor finanziellen Einbußen sowie vor den Verlust des Arbeitsplatzes während der Schwangerschaft und einige Zeit nach der Geburt zu schützen. Das Mutterschutzgesetz gilt im vollen Umfang auch für weibliche Auszubildende. Es regelt beispielsweise: - Kündigungsschutz - Beschäftigungsverbot - Mutterschutzlohn bei Beschäftigungsverboten außerhalb der Mutterschutzfrist - Mutterschutzfristen - Mutterschaftsgeld während der Mutterschutzfristen - Wiederaufnahme der Berufstätigkeit/Berufsausbildung - Urlaubsanspruch Ausführliche Informationen entnehmen Sie bitte dem Gesetzestext. In Betrieben, in Ansbachdenen regelmäßig mehr als drei Frauen beschäftigt werden, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) ist das Mutterschutzgesetz an geeigneter Stelle zur Einsicht auszulegen oder auszuhängen. Umschulungsmaßnahmen Umschulungsmaßnahmen sind durch den Xxxxxx dieser Maßnahme in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus Regel an eine Verkürzung der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnenAusbildungsdauer gebunden. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen Umschüler gelten im Zuge Bereich der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in niedersächsischen Tierärztekammer die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die gleichen Voraussetzungen für mögliche Leistungs- eine Verkürzung der Ausbildungsdauer wie für ein reguläres Berufsausbildungsverhältnis. Tierärztekammer Niedersachsen, Xxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxx Telefon: 0000-00000000, FAX: 0000-00000000 Seite 10 Aktuelle Internetadressen für Ausbildungsordnung TFA Ausbildungsrahmenplan Berufsbild TFA Gehaltstarifvertrag Manteltarifvertrag Rahmenlehrplan für die Berufsschule Verband medizinischer Fachberufe e.V. xxx.xxx-xxxxxx.xx Berufsbild TFA Ausbildungsverordnung Tarifverträge Prüfungsordnung Prüfungstermine Berufsschulen Ausbildungsberater/in Ausbildung/Umschulung in Teilzeit Tierärztekammer Niedersachsen xxx.xxxxx.xx Berufsbildungsgesetz (BBiG) xxxx://xxx.xxxxxxx-xx-xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxx_0000/xxxxxx.xxx Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG) xxxx://xxx.xxxxxxx-xx-xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxx/xxxxxx.xxx Arbeitszeitgesetz (ArbZG) xxxx://xxx.xxxxxxx-xx-xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxx/xxxxxx.xxx Mutterschutzgesetz (MuSchG) xxxx://xxx.xxxxxxx-xx-xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxx/xxxxxx.xxx Röntgenverordnung (RöV) xxxx://xxx.xxxxxxx-xx-xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/x_x_0000/xxxxxx.xxx Ausbildung & Beruf (Rechte und EntgeltveränderungenPflichten während der Berufsausbildung) xxxxx://xxx.xxxx.xx/xxx/xxxxxxxxxx_xxx_xxxxx.xxx Erläuterungen zum Ausbildungsberuf Tiermedizinische Fachangestellte Tierärztekammer Niedersachsen, Xxxxxxxxx. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen00, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers00000 Xxxxxxxx

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung Der Verleiher ist nicht zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt wordenAbtretung seiner Forderungen gegen die JEN aus dem Vertrag zur Arbeit- nehmerüberlassung berechtigt. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt eine Bestimmung dieser ZVB ANÜ ganz oder teilweise unwirksam sein oder werden, so wird das Haus hiervon die Wirksamkeit der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlübrigen Bestimmungen dieser ZVB ANÜ nicht berührt. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag An die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.Stelle der unwirksamen Bestimmung tritt die gesetzlich zulässige Bestimmung, die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu lieferndem Gewollten am nächsten kommt. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann Dies gilt auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge Falle einer unbeabsichtigten Regelungslücke. Vergabeart Öffentliche Ausschreibung Beschränkte Ausschreibung Freihändige Vergabe Offenes Verfahren (EU) Nicht Offenes Verfahren (EU) Verhandlungsverfahren (EU) Wettbewerblicher Dialog (EU) Innovationspartnerschaft (EG) Die Bindefrist des Angebotes endet am 16.02.2018 Einreichungstermin Datum 05.02.2018 Uhrzeit 11:30 Uhr Jülicher Entsorgungsgesellschaft für Nuklearanlagen mbH Xxxxxxxx 00 00 00000 Xxxxxx Maßnahme/Maßnahmenummer: Arbeitnehmerüberlassung – Zwei Strahlenschutzwerker Folgende beigefügte Unterlagen EKB – Einkaufsbedingungen der Wunddokumentation erstellt JEN mbH ZVB ANÜ – Zusätzliche Vertragsbedingungen ANÜ der JEN mbH Verzeichnis der Nachunternehmerleistungen Leistungsverzeichnis/Preisblatt Technische Leistungsbeschreibung Nachweise/Erklärungen Ordnungs- und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiertKontrollbestimmungen Erklärung Equal - Treatment-/Equal - Pay Grundsatz Vertrag zur ANÜ der JEN Anlagen 2 und 3 zum Vertrag zur ANÜ der JEN Anlage 4 Verpflichtungserklärung BDSG zum Vertrag zur ANÜ Erschwerniskatalog JEN mbH Folgende nicht beigefügte Unterlagen Allgemeinen Vertragsbedingungen für die Ausführung von Leistungen (VOL/B), dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersAusgabe 2003 BWB – Bewerbungsbedingungen

Sonstiges. Schlüsselpfand Xxxxxxxxxxx, der Jahrzehnte als Richter in der Notaraufsicht tätig war, zeichnet wieder für Zimmerschlüssel die Kommentierung der DONot verantwortlich. Seine Erläuterungen zu den insgesamt 34 Pa- ragraphen der DONot umfassen 516 Seiten. Der von dem Notar Gassen verfasste eigenständige Abschnitt „Elektroni- scher Rechtsverkehr in der Praxis“ füllt knapp 60 Druckseiten, weitere rund 100 Seiten nimmt das „Kostenrecht in der Praxis“ ein – ein Kapitel, das in den letzten Auflagen gefehlt hat und für welches Weingärtner nun mit den Bezirksrevisoren Xxxxxxx und Xxxxx Xxxxxxxxxxx neue und kompetente Co-Autoren finden konnte. Abgerundet wird das Werk durch einen gut 60 Seiten starken Anhang mit neun für die notarielle Amts- führung wichtigen Dokumenten, beispielsweise den Richt- linienempfehlungen der Bundesnotarkammer und diversen wichtigen Kammerrundschreiben. Standesnachrichten 36 Jahre nach der Erstauflage tritt der Kommentar gegen starke Konkurrenz an. Es existieren inzwischen mehrere aus- führliche Kommentierungen zur DONot, sei es als eigenständi- ges Werk, sei es als Teil umfassenderer Kommentierungen zum notariellen Amtsrecht. Doch Konkurrenz belebt schon immer das Geschäft. So haben Weingärtner und seine Mitau- toren natürlich nicht nur die Standpunkte der Konkurrenz- werke berücksichtigt, sondern bereits seit einigen Auflagen das Werk selbst sehr viel breiter aufgestellt. Ständig werden – ausgehend von den Vorschriften der DONot – Querverbindun- gen gezogen und weiterführende Hinweise gegeben zu Rege- lungen im BeurkG, in der BNotO oder auch in den Richtlinien der Notarkammern. Einige Beispiele sollen das erläutern: So findet man in der Kommentierung zu § 26 DONot (wird Feststellung und Bezeich- nung der Beteiligten) nicht nur Erläuterungen zu den ent- sprechenden Vorschriften des BeurkG, sondern auch zu den Identifizierungspflichten nach Rückgabe erstattetdem Geldwäschegesetz. Der Kommentierung zu § 27 DONot (Verwahrungsgeschäft) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach ist eine ausführliche Darstellung der Regelungen der §§ 36 Abs54a ff. 4 IfSG aufgeklärt wordenBeurkG mit den gesetzlichen Vorgaben für Verwahrungs- geschäfte vorangestellt. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenBesonders augenfällig wird diese Arbeitsweise bei § 32 DONot, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.einer Vorschrift, die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus sich eigent- lich nur mit der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefernKompetenzverteilung bei der durch § 92 BNotO vorgeschriebenen Prüfung der Amtsführung durch die Dienstaufsicht befasst. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus Die inzwischen rund 140 Seiten um- fassende Kommentierung bietet – weit darüber hinausgehend – im Sinne eines Prüfungskatalogs eine umfassende Beschrei- bung der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten Anforderungen an die beliefernde Apotheke des Haus Amtsführung der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den Notare von der Einrichtung der Geschäftsstelle bis hin zu veröffentlichenden Datenden Verwah- rungsgeschäften. Abgerundet wird die Kommentierung durch die kompakte Darstellung des elektronischen Rechtsverkehrs mit vielen praktischen Erläuterungen zu dessen Einrichtung und Durchführung sowie durch einen kostenrechtlichen Leitfa- den, ebenfalls einsehender zahlreiche Standardkonstellationen des notariellen Kostenrechts thematisiert. Informationen erhielt ich So ist das Werk insgesamt wesentlich umfassender angelegt, als man es von einem Kommentar im herkömmlichen Sinne erwartet, nicht selten ergänzt um Originaltexte aus Merkblät- tern der Bundesnotarkammer oder aus Entscheidungen von Obergerichten. Wer zu dem Buch greift, erhält damit einen schnellen und ausgesprochen praxisnahen Zugang zu den – in erster Linie formalen – Details der notariellen Amtstätigkeit. Notare und Notarinnen, deren Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und auch über die Notarprüferinnen und Notarprüfer, ganz gleich ob Richter oder Bezirksrevisoren, werden froh sein, mit dem Griff zur 13. Auflage „des Weingärtner“ wieder auf dem aktuellsten Stand zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuerssein.

Sonstiges. Schlüsselpfand Vertragsanpassungen für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Telefon + Internet / flott · Seite 2/2 · Stand: Juni 2022 Bestätigung Hiermit möchte ich meinen bestehenden Vertrag mit den oben aufgeführten Angaben anpassen. Ich bin über meine Verpflichtung bestätige die Richtigkeit der oben gemachten Anga- ben und beauftrage die TNG mit der Einrichtung der bestellten Leistungen. Soweit sich die TNG Dritter zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsErbringung der angebotenen Dienste bedient, ist sie berechtigt, die Bestandsdaten des Kunden an diese weiterzuleiten, soweit dies für die Sicherstellung des Betriebes erforderlich ist. 4 IfSG aufgeklärt wordenEs gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die Leistungsbeschreibung, die Be- nutzerordnung sowie die Hinweise zum Datenschutz der TNG. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb Unabhängig von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenbestehenden Mindestlaufzeiten Ihres Vertrages ergibt sich durch anteilige oder gänzliche Bestellung der Optionen „TNG TV“, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters „erste bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ichzweite Set-Top-Box“, Klicken oder tippen Sie hier„Leihgerät von TNG“, um Text einzugeben.„Upload-Upgrade“ sowie „Gigabit-Option“ eine Mindestvertragslaufzeit von 24 Monaten, die Medicon Apotheke in Ansbachsich danach jeweils um einen Monat verlängert. Ausgenommen davon ist die anteilige oder gänzliche Bestellung der Optionen „Zusätzliche hat schriftlich mit einer Frist von einem Monat vor Ablauf der Vertrags- laufzeit zu erfolgen. Das Angebot gilt im Versorgungsbereich der TNG vorbehaltlich der technischen Realisierbarkeit. Alle Preise verstehen sich inkl. der gesetzlichen Mehrwertsteuer. Die TNG erklärt die Annahme dieses Antrages schriftlich. Ort / Datum: Unterschrift: Unterschrift zus. Vertragsnehmer: (falls vorhanden) Ihr Vertragspartner: TNG Stadtnetz GmbH Sender-Pakete“, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung„Aufnahmekapazität“, „Virenscanner“, „Zweite Telefonleitung“ sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist„Festnetz-Mobil-Flatrate“, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person sich nicht auf die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommenMindestlaufzeit Ihres bestehenden Vertrages auswirken. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt EntgeltfreiKündigung Xxxxxxxxxxxxx Xxx. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers000 00000 Xxxx T 0431 / 908 908 F 0431 / 908 909

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Nürnberg Nord eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachNürnberg, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ichich die König's Apotheke, Klicken oder tippen Sie hierLaufamholzstr.114, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach00000 Xxxxxxxx, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung ärztlicher Verordnung bzw. freie und Pflege Burgoberbach apothekenpflichtige Medikamente auf Anfrage zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung persönlich einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach die Pflegeeinrichtung bzw., bzw. eine von mir oder von dort beauftragte Person die Verordnung einlöseneinlösen und für mich verbindliche Bestellungen zur Belieferung durch Apotheke aufgeben. Hiermit beauftrage ich die König's Apotheke unter Wahrung meines Eigentums an meinen Medikamenten, jedoch ohne Berechnung die ich der Apotheke zu diesem Zweck überlasse, daraus die erforderlichen Tages- oder Wochendosen nach Maßgabe der ärztlichen Verordnung vorzubereiten, zusammenzustellen und in einem verschlossenen Vorratsgefäßen / Blister dem verantwortlichen Pflegepersonal zur Weitergabe an mich auszuhändigend. Ich habe jederzeit Zugriff auf meine Medikamente und kann diese immer unverzüglich anfordern. Ich bin damit einverstanden, dass verfallene Arzneimittel sowie nicht mehr benötigte Anbrüche zeitnah ordnungsgemäß unmittelbar durch die Apotheke entsorgt werden. Hiermit beauftrage ich die König's Apotheke ferner damit, zur Sicherstellung meiner Versorgung Rezepte für meine Medikamente bei den von Aufwandskostenmir benannten Ärzten anzufordern. Hierzu entbinde ich ausdrücklich meine behandelnden Ärzte gegenüber der König's Apotheke von der ärztlichen Schweigepflicht, sofern und soweit dies für das Rezeptmanagement von Bedeutung ist. Die Apotheke darf Verordnungen bei den vom Patienten bzw. seinem Heim schriftlich benannten Ärzten anfordern. Im Zweifelsfall muss die Apotheke hinsichtlich der Auswahl des Arztes stets Rücksprache mit mir oder der Pflegeeinrichtung halten. Meine Ärzte dürfen mich betreffende Verordnungen unmittelbar an die oben von mir ausgewählte Apotheke senden oder an die Pflegeeinrichtung aushändigen. Mir ist bekannt dabei bewusst, dass die Apotheke Rezepte nur anfordern kann. Die Verordnung ist allein Sache des mich behandelnden Arztes und erfolgt ausschließlich im Rahmen seiner therapeutischen Entscheidungsfreiheit. Ohne in der Apotheke vorliegende, gültige Verordnung können Medikamente weder geliefert noch verblistert werden. Die Apotheke ist berechtigt, die Beipackzettel zu meinen Medikamenten der Pflegeeinrichtung anstelle einer Aushändigung in Papierform auch in elektronischer Form zur Verfügung zu stellen und aktuell zu halten. Ich selbst verzichte daher auf die Auslieferung von Beipackzetteln an mich persönlich. Mir ist bekannt, dass ich als Patient stets das freie Wahlrecht hinsichtlich meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, habe und die ich diese Vereinbarung bzw. diesen Auftrag jederzeit schriftlich und ohne Einhaltung einer Frist widerrufen kann. Hiermit erkläre ichGleiches gilt im Übrigen bei der Xxxx der mich behandelnden Ärzte. Mir ist klar, Klicken oder tippen Sie hierdass die Apotheke nur für die verordnungsgemäße Zusammenstellung der für mich bestimmten Medikamente, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an deren rechtzeitige Anlieferung in verschlossenen Gefäßen in die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnenPflegeeinrichtung verantwortlich ist. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner Verabreichung und Einnahme der Medikamente bleibt es bei meiner eigenen Verantwortlichkeit und der der mich betreuenden Pflegeeinrichtung. Die Apotheke wird beauftragt, die anfallenden Kosten, soweit sie nicht von anderen Kostenträgern (z.B. Krankenversicherung) getragen und nicht von der Pflegeeinrichtung übernommen werden, monatlich mir gegenüber abzurechnen. Für sämtliche von mir zu tragenden Selbstbehalte, Zuzahlungen, Rezeptgebühren und / oder des BetreuersKosten nicht erstattungsfähiger Medikamente bin ich als Patient unmittelbar persönlich gegenüber der Apotheke zur Zahlung verpflichtet. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen Bei Zahlungsrückstand ist die Apotheke - außer im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: Notfall - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraumverpflichtet, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersBelieferung mit Medikamenten fortzusetzen.

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.. , die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Burgoberbach, bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt bekannt, dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx Apotheke habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden zugrundeliegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand Die Steganlage, die Einrichtungen, die Schlüssel und Fernbedienungen sind Eigentum des YCF e.V. und von allen Benutzern sorgsam zu behandeln. Gehen Fernbedienung oder Schlüssel verlustig, so ist die Verwaltung sofort zu melden. In der Marina Anlage sind alle verschließbaren Türen mit einer Schließanlage gesichert. Weiterhin sind Schlüssel und Fernbedienung grundsätzlich nach Ausscheidung aus der Nutzung sofort zurück zu geben. Geschieht dieses trotz mehrfacher Aufforderung nicht muss die Schließanlage aus Sicherheitsgründen getauscht werden. Die Kosten für Zimmerschlüssel (die Neubeschaffung werden dem Nutzer verrechnet. Die Bootseigner sind verpflichtet, eine Haftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von mindestens € 2,5 Millionen zu besitzen. Es ist ausdrücklich verboten, ein Fahrzeug im Hafen zu nutzen oder anzulegen, für welches keine Haftpflichtversicherung besteht. Dies gilt auch für Gäste. Eine Kopie der Haftpflichtpolice ist auf dem Boot mitzuführen und muss auf Verlangen des Hafenmeisters vorgezeigt werden. Eine Kaskoversicherung ist sinnvoll. Der YCF übernimmt im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten keine Haftung für entstandene Schäden, außer seine Organe handeln vorsätzlich oder grob fahrlässig. In keinem Fall haftet der YCF e.V. für Schäden, die durch ein anderes Boot verursacht wurden. Der YCF e.V. stellt nur die Liegeplätze zur Verfügung, es wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Absjedoch kein Verwahrungsverhältnis für die Boote oder deren Zubehör geschlossen. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb Der Verursacher haftet für Beschädigungen an den Liegelätzen und Booten mit allem Zubehör, wenn sie von drei Tagen nach Einzug vorgelegt ihm, seinen Familienangehörigen, seinen Besuchern oder seinen sonstigen Erfüllungsgehilfen verschuldet werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss Verstößen gegen die Bestimmungen dieser Nutzungsordnung oder bei Nichtbefolgen der Anweisung des Vertrages lag die Bescheinigung nach Hafenmeisters oder dessen Beauftragten kann der YCF e.V. Fahrzeuge auf Kosten und Gefahr des Eigentümers aus dem Infektionsschutzgesetz bereits vorHafen verholen oder entfernen lassen. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachDiese Maßnahme ist durch einen Vorstandsbeschluss zu bestätigen. Außer es ist durch ein unabwendbares Ereignis kurzfristig von Nöten. Soweit der Verstoß durch einen Nutzer geschieht, den Klicken Sie hierder einen Überlassungsvertrag geschlossen hat, um Text einzugebenmuss der Verstoß geeignet sein, eine außerordentliche Kündigung des Überlassungsvertrages zu rechtfertigen. Unterschrift Diese Kündigung ist dann auch auszusprechen. Die Ordnung zur Nutzung der Marina Obereisenheim kann vom Vorstand des Bewohners YCF e.V. bei Bedarf abgeändert und angepasst werden. Die geänderte Nutzungsordnung tritt mit ihrer Bekanntgabe durch Aushang oder bevollmächtigten Vertreters eine andere geeignete Form in Kraft. Der Aushang - bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ichInfokasten am Sanitärcontainer ist von jedem Benutzer der Marina Anlage zu beachten. Alle News, Klicken oder tippen Sie hierVeröffentlichungen, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefernMitteilungen usw. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses wie z.B. für AushängeOrdnung zur Nutzung der Marina Obereisenheim, Fotoalben auf den WohnbereichenGebührenordnung, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, uswFestlegungen o.ä. kommen hierin zum Aushang und treten damit als veröffentlichte Mitteilung in Kraft.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs1.Fahrzeuge aller Art dürfen weder in den Grünanlagen, noch auf den Fußwegen abgestellt werden. 4 IfSG aufgeklärt wordenDas Parken auf den dafür vorgesehenen Plätzen erfolgt auf eigenes Risiko. Sollte Fahrräder und Kinderwagen dürfen nur an den dafür bestimmten Plätzen abgestellt werden. Das Laufenlassen von Fahrzeugmotoren ist auf ein ärztliches Zeugnis Mindestmaß zu beschränken. Das Waschen von Fahrzeugen mit Trinkwasser aus gemeinschaftlichen Entnahmestellen ist nicht gestattet. Motor- und Unterbodenwäschen sowie große Reparaturen innerhalb des Grundstücks sind nicht gestattet. 2.Das Halten von drei Tagen nach Einzug vorgelegt Tieren bedarf grundsätzlich der ausdrücklichen Erlaubnis durch den Vermieter. Ausgenommen sind lediglich Kanarienvögel u.ä., sowie kleinere Aquarien). Innerhalb des Hauses und Grundstücks sind Hunde an der Leine zu führen. 3.Die Anbringung von Firmentafeln oder Werbeschildern darf mit schriftlicher Einwilligung des Vermieters vorgenommen werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbachder Gestaltung von Schildern, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung Klingelanlagen und Pflege Burgoberbach Briefkästen ist auf ein einheitliches ästhetisches Aussehen zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wundenachten. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie Zweifelsfall ist der Vermieter vor Anbringung zu befragen. 4.Die Hauseingangstür ist geschlossen zu halten. Sie ist während der Dunkelheit, mindestens aber von 21 bis 5 Uhr abzuschließen. 5.Das Licht in den Gemeinschaftsräumen ist sofern kein Automat vorhanden ist, beim Verlassen der Räume zu löschen. 6.Fenster in Treppenhäusern, Kellern und auf Böden sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnennur zum Lüften und Reinigen zu öffnen. Für Nach dem Lüften ist derjenige für das Schließen der Fenster verantwortlich, der sie geöffnet hat. 7.Für das Aufbewahren leicht entzündbarer Stoffe gelten die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder Feuerschutzbestimmungen. 8.Der Verlust von Hausschlüsseln, bei Schließanlagen auch von Wohnungsschlüsseln, ist dem Vermieter unverzüglich zu melden. Die Kosten für neue Schlösser und Schlüssel trägt der Mieter. 9.Bei Anschluß von Kabeln an Antennensteckdosen sind nur die dafür vorgesehenen Anschlußkabel zu nutzen. Bei Störungen des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge Empfanges ist der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters Betreiber der Empfangs- bzw. Betreuers Bei FestivitätenKabelanlage zu informieren. 10.Gemeinschaftsräume dienen allen Mietern. Sie sind so zu verlassen, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurdewie sie selbst sie vorzufinden wünschen. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer GemeinschaftsflächenFahrradraum sind nur fahrtüchtige Fahrräder abzustellen. Ebenso erhielt ich bereits 11.Schäden am Haus, an mitvermieteten Ausstattungen in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach ArtMieträumen insbesondere an Verbrauchsmeßeinrichtungen, Inhalt und Umfangsowie an Außenanlagen sind dem Vermieter unverzüglich anzuzeigen. Diese waren insbesondere Informationen über den WohnraumUnabhängig von Ursachen haftet der Mieter für Folgeschäden, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptesauf verspätete Meldung zurückzuführen sind. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach12.Bei längerer Abwesenheit empfiehlt es sich, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners Vermieter oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuersandere Mieter zu informieren.

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt Sofern der Stadt Dortmund Ansprüche aus diesem Vertrag entstehen, können diese einzeln sowohl gegen den/die Xxxxxxx*in geltend gemacht werden, wird das Haus als auch direkt gegen den/die Sorgeberechtigten. Jegliche Änderungen oder Ergänzungen dieses Vertrages sind nur wirksam, wenn sie schriftlich vereinbart werden. Dies gilt auch für eine Änderung dieser Schriftformklausel. Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise unwirksam oder nichtig sein oder infolge Änderung der Betreuung Gesetzeslage oder durch höchstrichterliche Rechtsprechung oder auf andere Weise ganz oder teilweise unwirksam oder nichtig werden oder weist dieser Vertrag Lücken auf, so sind sich die Parteien darüber einig, dass die übrigen Bestimmungen dieses Vertrages davon unberührt und Pflege Burgoberbach gültig bleiben. Für diesen Fall verpflichten sich die Vertragsparteien, unter Berücksichtigung des Grundsatzes von Treu und Glauben an Stelle der unwirksamen Bestimmung eine ärztliche Untersuchung veranlassen wirksame Bestimmung zu vereinbaren, welche dem Sinn und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus Zweck der Betreuung unwirksamen Bestimmung möglichst nahekommt und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich der anzunehmen ist, dass die Verordnung einzulösenParteien sie im Zeitpunkt des Vertragsschlusses vereinbart hätten, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach wenn sie die Unwirksamkeit oder Nichtigkeit gekannt oder vorhergesehen hätten. Entsprechendes gilt, bzwfalls dieser Vertrag eine Xxxxx enthalten sollte. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösenDortmund, jedoch ohne Berechnung Unterschrift Xxxxxxx*in i.A. Hagedorn Fachbereichsleiter Unterschrift Sorgeberechtigter Unterschrift Sorgeberechtigter Sofern nur ein Sorgeberechtigter unterschreibt, wird von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstandendiesem bestätigt, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge er entweder die alleinige elterliche Sorge für den/die Xxxxxxx*in hat oder mit Einwilligung und in Vertretung des anderen Sorgeberechtigten handelt. Das unter Punkt 1 des Leihvertrages aufgelistete iPad weist folgende Vorschäden auf. Beschreibung Dortmund, Unterschrift Xxxxxxx Name & Unterschrift Schulleitung / Bevollmächtigter Unterschrift Sorgeberechtigter Unterschrift Sorgeberechtigter Die unter Punkt 1 des Leihvertrages aufgelistete iPad weist bei der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, uswRückgabe folgende zusätzliche Schäden auf.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand Es gelten die gesetzlichen Gewährleistungsregelungen. Als Vertragssprache steht ausschließlich Deutsch zur Verfügung. Gerichtsstand des Studios für Zimmerschlüssel (Klagen gegen das Studio ist Augsburg. Die Beziehungen zwischen den Vertragsparteien regeln sich nach dem in der Bundesrepublik Deutschland geltenden Recht. Sollten einzelne Bestimmungen bzw. Klauseln dieser Vereinbarung nichtig oder unwirksam sein, wird dadurch die Gültigkeit der übrigen Vertragsbestimmungen nicht berührt. Die nichtigen oder unwirksamen Klauseln bzw. Bestimmungen sind jedoch durch solche zu ersetzen, die dem Sinn und Zweck der unwirksamen Bestimmung wirtschaftlich am nächsten kommen. Bei Verbrauchern gilt diese Rechtswahl nur insoweit, als nicht der gewährte Schutz durch zwingende Bestimmungen des Rechts des Staates, in dem der Verbraucher seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat, entzogen wird. Bei schuldhaften erheblichen Verstößen gegen die vertraglichen Vereinbarungen respektive unsere Hausordnung, welche zur außerordentlichen Kündigung berechtigten, hat das Mitglied an die Sportkreisel GmbH eine Bearbeitungspauschale in Höhe von € 50,00 zu entrichten. Wird der Betrieb des Studios aus Gründen höherer Gewalt, insbesondere aus epidemiologischen Gründen, durch Hoheitsakt zeitweise untersagt, so wird das Vertragsverhältnis für diese Dauer unterbrochen. Währenddessen ruhen die wechselseitigen vertraglichen Rechte und Pflichten. Von der Unterbrechung erfasst ist ferner die Vertragslaufzeit, so dass sich das zum Zeitpunkt der Schließungsanordnung bestehende nächstmögliche ordentliche Vertragsende um die Unterbrechungsdauer nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung hinten verschiebt. Dies gilt nicht, soweit das Studio die Schließungsanordnung zu vertreten hat oder die Unterbrechung der Vertragslaufzeit für das Mitglied unzumutbar ist. Das Recht zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Absaußerordentlichen Kündigung bleibt hiervon unberührt. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt Gebuchte Prämien und Provisionen, welche vom Club dem Mitglied gutgebucht werden, wird werden bei Rücktritt/Kündigung nicht zur Auszahlung gebracht. Vorfälligkeit: Xxxxx das Haus Mitglied schuldhaft mit mehr als 2 Monatsbeiträgen in Verzug, so werden sämtliche Beiträge und Pauschalen bis zum Ende der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters Erstlaufzeit bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefernVerlängerungszeit sofort zur Zahlung fällig. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus Ausrüstungsverleih: Die Verleihgebühren ergeben sich aus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnenaktuell gültigen Preisliste. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht Leih-Ausrüstung ist ein Pfand in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommenForm eines Ausweises zu hinterlegen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (die Leih-Ausrüstung darf nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebendafür vorgesehenen Anlage benutzt werden., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand Durch ihre Unterschriften bestätigen die Vertragsparteien, dass die im Vertragstext aufgeführten Anlagen automatisch Bestandteil des Vertrags sind. Mündliche Nebenabreden sind nicht getroffen. Änderungen, Ergänzungen zu diesem Vertrag sind zwingend nur dann wirksam, wenn sie schriftlich erfolgen; dies gilt auch für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abseine Abbedingung dieser Klausel. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt Sollten Bedingungen dieses Vertrages ganz oder teilweise unwirksam sein oder werden, wird das Haus so bleibt der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlVertrag im Übrigen wirksam. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss Die Vertragspartner verpflichten sich, die unwirksame Bestimmung so abzuändern, zu ergänzen oder zu ersetzen, dass der wirtschaftliche Zweck des Vertrages lag möglichst erreicht wird. Es gelten die Bescheinigung nach allgemeinen Geschäftsbedingungen des Zuchtverbandes in ihrer jeweils aktuellen Fassung sowie deutsches Recht. Gerichtsstand ist das zuständige Gericht am Sitz des Zuchtverbandes. Anlage 1: Übersicht zur Merkmalserfassung Kostenrahmen der genomischen Untersuchung Anlage 2: Erfassung von Gesundheits- und Klauenmerkmalen (Beobachtungen) Anlage 3: Regelungen für Gewebeproben aus dem Infektionsschutzgesetz bereits vorProjekt „FleQS“ Unterschriften Datum, Unterschrift Zuchtverband Datum, Unterschrift Betrieb Name und Anschrift LKV Ordnungsbegriff Name und Anschrift Aufzuchtbetrieb LKV Ordnungsbegriff Aufzuchtbetrieb Übersicht zur Merkmalserfassung und Kostenrahmen der genomischen Untersuchung Tiergruppe Merkmalsumfang Kosten EUR/Tier (netto) Zum Projektstart1: lebende Kühe zwischen 1. ☐ ja ☐ nein Burgoberbachund 220. Laktationstag in der 1. Laktation + Pedigree-Information und MLP-Daten + Belegungsdaten + Angaben Kalbeverlauf der einzelnen Kühe + Genomische Informationen aller genotypisierten Tiere + Lineare Beschreibung aller Kühe in der 1. Laktation bis zum 220. Laktationstag + Erfassung von Gesundheitsdaten (Diagnosen, den Klicken Sie hierBeobachtungen) im Rahmen von ProGesund, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.sowie Klauenpflegedaten 0,00 Zum Projektstart1: lebende weibliche Tiere in Aufzucht, die Medicon Apotheke zum Projektstart noch nicht gekalbt haben + Pedigree-Information und MLP-Daten + Belegungsdaten + Angaben Kalbeverlauf bei Abkalbung + Genomische Informationen aller genotypisierten Tiere + Lineare Beschreibung aller Kühe in Ansbachder 1. Laktation bis zum 220. Laktationstag + Erfassung von Gesundheitsdaten (Diagnosen, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen VerordnungBeobachtungen) im Rahmen von ProGesund, sowie rezept- verordnungsfreie MedikamenteKlauenpflegedaten 50% des aktuellen Paketpreises2 von GS-Fleckvieh in Bayern Ab Projektstart1: geborene weibliche Tiere bis zum Projektende am 30.06.2022 + Pedigree-Information und MLP-Daten + Belegungsdaten + Angaben Kalbeverlauf bei Abkalbung + Genomische Informationen aller genotypisierten Tiere + Lineare Beschreibung aller Kühe in der 1. Laktation bis zum 220. Laktationstag + Erfassung von Gesundheitsdaten (Diagnosen, Beobachtungen) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Iim Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden von ProGesund, sowie deren Heilungsprozess sorgfältig Klauenpflegedaten 50% des aktuellen Paketpreises2 von GS-Fleckvieh in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersBayern

Sonstiges. Schlüsselpfand 11.1.Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen einer Vereinbarung in gleicher Form und des ausdrücklichen Hinweises darauf, dass es sich um eine Änderung bzw. Ergänzung dieser Bedingungen handelt. Dies gilt auch für Zimmerschlüssel (den Verzicht auf dieses Formerfordernis. 11.2.Verlangt diese Vereinbarung die Schriftform, so wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Absdieses Erfordernis durch elektronische Formate erfüllt. 4 IfSG aufgeklärt worden11.3.Auf den Vertrag ist das Recht der Bundesrepublik Deutschland anzuwenden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt Die Sprache des Verfahrens ist Deutsch. Der Gerichtsstand ist, soweit gesetzlich zulässig, Hamburg. 11.4.Jegliches Zurückbehaltungsrecht Quintlys hinsichtlich der im Auftrag verarbeiteter personenbezogener Daten und der dazugehörigen Datenträger, sofern sie sich im Eigentum des Kunden befinden, ist ausgeschlossen. 11.5.Sollte eine Bestimmung dieser Vereinbarung unwirksam oder undurchführbar sein oder werden, so berührt dies, unter Ausschluss von § 139 BGB, nicht die Wirksamkeit der Vereinbarung im Übrigen. Dies soll keine Beweislastumkehr bewirken, sondern § 139 BGB wird das Haus ausdrücklich abbedungen. Anstelle der Betreuung und Pflege Burgoberbach unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmung oder zur Ausfüllung eventueller Lücken soll eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten angemessene Regelung gelten, die – soweit rechtlich möglich – dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag am nächsten kommt, was die Bescheinigung Vertragspartner nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vorSinn dieser Vereinbarung gewollt haben. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachAnlage I: Unterauftragsverarbeiter Anlage II: Technische und organisatorische Maßnahmen Amazon Web Services, den Klicken Sie hierInc. 000 Xxxxx Xxxxxx Xxxxx, um Text einzugeben. Unterschrift Xxxxxxx, XX 00000-0000, XXX Bereitstellung und Wartung der technischen Infrastruktur des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.Dienstes Hosting Partner (für quintly): verarbeitet alle personenbezogenen Daten, die Medicon Apotheke in AnsbachQuintly im Kundenauftrag verarbeitet Ja, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen VerordnungZiel-Jurisdiktion: Vereinigte Staaten von AmerikaTransfermechanismus: Standardvertragsklauseln Zuletzt aktualisiert am 1. Oktober 2022 Quintly nimmt seine Verantwortung ernst und hat eine Reihe technischer und organisatorischer Maßnahmen umgesetzt, die den bestmöglichen Schutz und der Sicherheit personenbezogener Daten sicherstellen. Unsere Maßnahmen orientieren sich an Artikel 32 DSGVO und sind unten aufgeführt. Quintlys Kontaktdaten sind: Quintly GmbH Xxxxxxxxxxx Xxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx Telefon: +00 000 00 00 00 00 E-Mail: xxxx@xxxxxxx.xxx Geschäftsführer: Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Amtsgericht Hagen, HRB 11599, Deutschland Data protection officer: xxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxx Maßnahmen, die unbefugten Personen den Zutritt zu IT-Systemen und Datenverarbeitungsanlagen, mit denen personenbezogene Daten verarbeitet werden, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) zu vertraulichen Akten und Datenträgern physisch verwehren: - Kartengestütztes personalisiertes Zutrittskontrollsystem zum Rechenzentrum - Chipgestütztes Zutrittskontrollsystem zu Büroräumen - Berechtigungskonzept - Sorgfalt bei der Personalauswahl Maßnahmen, die verhindern, dass Unbefugte datenschutzrechtlich geschützte Daten verarbeiten oder nutzen können: - Passwort-Richtlinie, inkl. Vorgaben zu Komplexität, Single-Sign-On (SSO), 2-Faktor-Authentifizierung, automatische Sperrung des Benutzerkontos nach erfolglosen Anmeldeversuchen - Arbeitsplatz-Richtlinie, inkl. automatische passwortgeschützte Bildschirmsperre bei Inaktivität, Clean-Desk-Policy, Clear-Screen- Policy - Interne Datenschutzrichtlinie - Berechtigungskonzept - Festplattenverschlüsselung Maßnahmen, die gewährleisten, dass die zur Benutzung der Datenverarbeitungsverfahren Berechtigten ausschließlich auf die ihrer Zugriffsberechtigung unterliegenden personenbezogenen Daten zugreifen können, so dass Daten bei der Verarbeitung, Nutzung und Speicherung nicht unbefugt gelesen, kopiert, verändert oder entfernt werden können: - Berechtigungskonzept - Zugriffskontrollisten - Logging - Privacy Screens für mobiles Arbeiten Maßnahmen, die gewährleisten, dass zu unterschiedlichen Zwecken erhobene Daten getrennt verarbeitet werden und so von anderen Daten und Systemen getrennt sind, dass eine ungeplante Verwendung dieser Daten zu anderen Zwecken ausgeschlossen ist: - Berechtigungskonzept - Trennung von Test- und Produktivsystemen - Trennung zentraler Datenbanksysteme - Logische Mandantentrennung durch Zweckattribute und Zugriffskontrolllisten Maßnahmen, die den unmittelbaren Personenbezug während der Verarbeitung in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach einer Weise reduzieren, dass nur mit Hinzuziehung zusätzlicher Informationen eine Zuordnung zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten spezifischen betroffenen Person nicht möglich ist. Die Zusatzinformationen sind dabei durch geeignete technische und organisatorische Maßnahmen von dem Pseudonym getrennt aufzubewahren: - Nutzung interner einzigartiger Identifikatoren Maßnahmen, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstandengewährleisten, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift gespeicherte personenbezogene Daten nicht durch Fehlfunktionen des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet Systems beschädigt werden: - Veröffentlichung Einspielen neuer Releases und Patches mit Release-/Patchmanagement - Funktionstest bei Installation und Releases/Patches durch IT-Abteilung - Logging Maßnahmen, die gewährleisten, dass festgestellt werden kann, an welche Stellen personenbezogene Daten übermittelt wurden, und dass bei der Übermittlung personenbezogener Daten sowie beim Transport von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für AushängeDatenträgern die Vertraulichkeit und Integrität der Daten geschützt werden: - Logging - Nutzung gesicherter Verbindungen (HTTPS, Fotoalben auf den WohnbereichenTLS 1.2, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.TLS 1.3) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern Nutzung verschlüsselter Datennetze oder Tunnelverbindungen (nur in AusnahmefällenVPN) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hierSicherer Transportbehälter für Datenträger Maßnahmen, um Text einzugeben., erkläre mich einverstandendie gewährleisten, dass Fotos Klicken nachträglich überprüft und festgestellt werden kann, ob und von wem personenbezogene Daten in Datenverabeitungssysteme eingegeben, verändert oder tippen Sie hierentfernt worden sind: - Logging - Versionierung Maßnahmen, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstandensicherstellen, dass Fotos Klicken personenbezogene Daten gegen zufällige Zerstörung oder tippen Sie hierVerlust geschützt sind: - Backup- und Recovery-Konzept - Off-Site Backups - Einsatz unterbrechungsfreier Stromversorgung - Nach Möglichkeit Einsatz von Festplattenspiegelung und Redundanz in den technischen Systemen Maßnahmen, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbachdie Fähigkeit sicherstellen, die Verfügbarkeit der personenbezogenen Daten und den Klicken Sie hierZugang zu ihnen bei einem physischen oder technischen Zwischenfall rasch wiederherzustellen: - Backup- und Recovery-Konzept - Redundante Datenspeicherung - Hosting via IaaS/PaaS Cloud-Anbieter Maßnahmen, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätigedie gewährleisten, dass ich vor Abschluss alle Funktionen des Heimvertrages durch das Haus Systems zur Verfügung stehen und auftretende Fehlfunktionen gemeldet werden: - Automatisches Monitoring mit Benachrichtigung - Notfallpläne - Regelmäßige Tests der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot Datenwiederherstellung - Maßnahmen zur regelmäßigen Evaluation der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus Sicherheit der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den WohnraumDatenverarbeitung Maßnahmen, die Pflege- die datenschutzkonforme und Betreuungsleistungensichere Verarbeitung sicherstellen: - Externer Datenschutzbeauftragter - Informationssicherheitsrichtlinie, die Verpflegung als auch die Erläuterung Datenschutzrichtlinie - Prüfungen der IT-Revision und des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersDSB

Sonstiges. Schlüsselpfand Ich verpflichte mich dafür Sorge zu tragen, dass über die von Xxxxxxx.Xxx zur Verfügung gestellten Dienste keine Inhalte zugäng lich gemacht werden, die gegen geltendes Recht sow ie die "guten S itten" der Bundesrepublik Deutschland verstoßen und dass über die zur Verfügung g estellten Dienste keine disk riminierenden, rassistischen, gewaltverherrlichenden, sowie links- bzw . rechtsradikalen Inhalte verbreitet werden, noch a uf solche Inhalte mit einem Li nk verwiesen wird. Inhalte oder Verweise aus dem erotischen oder pornographischen Bereich werden von mir angem essen mit einem anerkannten Ju gendschutzsystem geschützt. Weiterhin verpflichte ich mich gemäß den Auflag en des Inform ations- und Kom munikationsdienst-Gesetztes (IuKDG) und d es Mediendienste- Staatsvertrages der Bundesländer (MDStV), auf die Einhaltung der im Gesetzestext enthaltenen Vorschriften z u achten und bei Verstößen gegen Gesetzesvorschriften angemessen zu reagieren. Ich verpflichtet mich Xxxxxxx.Xxx gegenübe r, Xxxxxxx.Xxx wegen sämtlicher Ansprüche, Klagen, Verluste, Schäden und Auf wendungen (einschließlich, aber nicht beschränkt auf Gerichts- und Rechtsanwaltsgebühren), welche auf einen Verstoß gegen diese Bedingungen beruhen, zu entschädigen und schadlos zu halten. Diese Entschädigung gilt auch für Zimmerschlüssel eventuelle Strafen. Im Fall einer Missachtung dieser Bedingungen is t Xxxxxxx.Xxx, wie auch ihre Partner, jederzeit berechtigt, die Domain zu sperre n oder kostenpflichtig zu löschen. Dies entbindet mich nicht von einer Begleichung der laufenden (wird nach Rückgabe erstattetDomain-) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt wordenKosten. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt eine Bestimmung dieser Vereinbarung unwirksam sein od er werden, wird das Haus so beeinträchtigt dies die Wirksamkeit der Betreuung und Pflege Burgoberbach r estlichen Bestimmungen nicht. Vielmehr gilt anstelle der unwirksamen Bestimmung eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters Zweck der Vereinbarung entsprechende bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.zumindest nahe kommende Ersatzbestimmung, die Medicon Apotheke in Ansbachdie Parteien z ur Erreichung des gleichen wirtschaftlichen Ergebnisses vereinbart hätten, wenn sie die Unw irksamkeit der Bestimmung gekannt hätten. Gleiches gilt für die Unvollständigkeit der Bestimmu ng entsprechend. Ich akzeptiere die mir meine Medikamente bekannt en Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Firma Xxxxxxx.Xxx (gemäß einer ärztlichen Verordnung, unsere AGB erhalten Sie unte r xxxx://xxx.xxxxxxx.xxx) sowie rezept- verordnungsfreie Medikamentedie beigefügte Tre uhandvereinbarung (administrativen Kontakt (admin-c)) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer für die Registrierung von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebenDE- Domains. Ort, Datum D atum rechtsverbi ndliche Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters (Stempel) zwischen dem Domaininhaber bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung Treugeber (wie auf Seite 1 angegeben) und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebenE-Mail: xxxx@xxxxxxx.xxx wird folgende Treuhandvereinbarung getroffen., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsInstrument und Zubehör werden in unbeschädigtem und spielfertigen Zustand übergeben. 4 IfSG aufgeklärt wordenReparaturkosten durch Beschädigung oder Verschleiß + Ersatz der Verschleißteile wie Saiten, Steg usw. Sollte ein ärztliches Zeugnis sind ausschließlich vom Mieter zu tragen. Die Instrumente und das Zubehör dürfen nicht innerhalb beklebt oder mit Farbstiften bzw. Etiketten gekennzeichnet werden. Für das Entfernen von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, Etiketten oder Aufklebern berechnen wir 15,00 Euro. Bei Verlust oder Zerstörung wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlInstrument mit o.g. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner Wert in Rechnung gestellt. Die Instrumente sind von Seiten des Vermieters nicht versichert. Wird das Leihinstrument oder ein vergleichbares Instrument während der Vertragsdauer gekauft, werden maximal 6 gezahlte Monatsmieten mit dem Kaufpreis verrechnet. Dies gilt jedoch nicht, wenn es sich bei dem gewünschten Instrument um ein Sonderangebot mit reduziertem Preis handelt. Änderung der Anschrift oder der Bankverbindung des Mieters sind dem Vermieter unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Unterbleibt dies, ist der Vermieter berechtigt, die für Adressermittlung etc. entstandenen Auslagen dem Mieter in Rechnung zu stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachWürzburg, den Klicken Unterschrift Mieter .................................................. Unterschrift musik-butik ......................................... Forderungen durch Lastschriften An (Zahlungsempfänger): musik-butik Xxxxxxxxxxxx 00 00000 Xxxxxxxx Name, Vorname und genaue Anschrift des Kontoinhabers: Name: Straße: PLZ / Wohnort: Hiermit ermachtige ich Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.unwiderruflich, die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zulasten meines Girokontos Nr. bei Bankleitzahl durch Lastschrift einzuziehen. Gegebenenfalls Aktenzeichen / Refernez des Zahlungsempfängers aufnehmen: Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht möglich istaufweist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzwbesteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts (siehe oben) keine Verpflichtung zu Einlösung. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen Teileinlösungen werden im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfsLastschriftverfahren nicht vorgenommen. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiertWürzburg, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuersden

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet50 Feuer-Rohbau Leistungsumfang und Dauer der beitragsfreien Feuerrohbauversicherung. In Ergänzung zu Abschnitt A § 1 Nr. 1 a) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §und Abschnitt A § 36 Abs2 Nr. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag 1 VGB 2010 sind die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, im Versicherungsschein genannten Gebäude und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kannzu ihrer Errichtung notwendigen, auf dem versicherten Baugrundstück befindlichen Baustoffe, soweit der Versicherungsnehmer dafür die Gefahr trägt, während der Zeit des Rohbaus bis zur bezugsfertigen Herstellung, längstens für 24 Monate ab Versicherungsbeginn, gegen Schäden durch Brand, Blitzschlag, Explosion, Implosion, Anprall oder Absturz eines Luftfahrzeuges, seiner Teile oder seiner Ladung versichert. Hiermit erkläre ichDer eventuell vereinbarte Versicherungsschutz gegen die Gefahren Lei- tungswasser, Klicken oder tippen Sie hierRohrbruch, um Text einzugebenFrost, Sturm und Hagel sowie für die Zusatzpake- te Glasversicherung, Elementarschadenversicherung, Erneuerbare Ener- gien, Allgefahrenversicherung, Multi-Garantie und Hausschutzbrief tritt erst in Kraft, wenn das versicherte Gebäude bezugsfertig ist. mein EinverständnisBezugsfertig ist ein Gebäude dann, meine abrechnungsrelevanten Daten an wenn zur Bewohnbarkeit nur noch die beliefernde Apotheke des Haus beweglichen Gegen- stände wie z. B. Möbel fehlen. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer den Zeitpunkt der Betreuung bezugsfertigen Erstellung der Gebäude unverzüglich mitzuteilen. Mit diesem Zeitpunkt endet die beitragsfreie Feuerrohbauversicherung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hierbeginnt die Wohngebäudeversicherung, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus sofern der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnenVersicherungsnehmer nicht etwas anderes mit dem Versicherer vereinbart hat. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner Ermittlung der Entschädigung aus diesem Versicherungsschutz gelten die Vorschriften der beantragten und abgeschlossenen Wohngebäu- deversicherung (siehe Abschnitt A §11 und Abschnitt B §2, §10 VGB 2010). § 51 Vorsorgebetrag In Ergänzung zu Abschnitt A § 11 Nr. 2 b VGB 2010 wird die aktuelle Versicherungssumme (Versicherungssumme 1914 multipliziert mit dem im Zeitpunkt des Versicherungsfalles für den Vertrag geltenden Anpassungs- faktor) um den Vorsorgebetrag in Höhe von 30 % je Versicherungsfall erhöht. § 52 Versehensklausel Unterlässt der Versicherungsnehmer eine ihm obliegende Anzeige oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ichgibt er fahrlässig die Anzeige unrichtig ab oder unterlässt er fahrlässig die Erfüllung einer sonstigen Obliegenheit, Klicken oder tippen Sie hierbesteht weiterhin Versicherungs- schutz, um Text einzugeben., mich einverstandenwenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge das Versäumnis nur auf einem Versehen beruht und nach dem Erkennen unverzüglich nachgeholt wird. Handelt es sich um die Anzeige eines Umstandes, auf- grund dessen eine Zuschlagsprämie zu entrichten ist, so hat der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiertVer- sicherungsnehmer die Zuschlagsprämie ab dem Zeitpunkt zu entrichten, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos ab dem der Bewohner aufgenommenUmstand eingetreten ist. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei§ 195 Bürgerliches Gesetzbuch festgelegte Verjährungsfrist oder ein vereinbartes Kündigungsrecht wird durch die vorstehende Versehens- klausel nicht berührt. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers53 Prämienanpassung

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Aurach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachAurach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Aurach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Aurach, bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Aurach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers BurgoberbachAurach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Aurach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. BurgoberbachAurach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. BurgoberbachAurach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Aurach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Aurach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. BurgoberbachAurach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Aurach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Schnelldorf eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ ☐nein BurgoberbachSchnelldorf, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, Sonnenapotheke Schnelldorf mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Schnelldorf zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Schnelldorf, bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Schnelldorf weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers BurgoberbachSchnelldorf, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Schnelldorf bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. BurgoberbachSchnelldorf, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für einzugeben. für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für einzugeben. für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. BurgoberbachSchnelldorf, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Schnelldorf über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Schnelldorf und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. BurgoberbachSchnelldorf, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Schnelldorf bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersBetreuers Haus der Betreuung und Pflege Schnelldorf, Xxxxxxxxxxxx Xxx. 00 , 00000 Xxxxxxxxxxx Die für das SEPA-Lastschriftenverfahren erforderliche Mandatsreferenznummer wird nach dem Erfassen der Stammdaten von unserem Rechnungsprogramm erstellt und Ihnen, in Form einer Kopie dieses Lastschriftenmandats, mitgeteilt. Hiermit ermächtige ich das Haus der Betreuung und Pflege Franken GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Haus der Betreuung und Pflege Franken GmbH auf meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Schnelldorf Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenBei Vorliegen bestimmter, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbachden Genussscheinbedingungen dargestellter Kündigungsgründe, den Klicken Sie hiersind Gläubiger berechtigt, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach ihre Genussscheine zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wundenkündigen. Im Rahmen Falle einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnenKündigung durch einen Ge- nussscheingläubiger, ist dieser berechtigt, von der Emittentin die Rückzahlung oder, nach Xxxx der Emittentin, den Ankauf seiner Genussscheine durch die Emittentin (oder auf ihre Veranlassung durch einen Dritten) insgesamt oder teilweise zu verlangen (die „Put Option“). Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des BetreuersDen Genussscheininhabern wird bei Wirksamwerden der Kündigung bzw. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstandenfür den Fall, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen die Put Option ausgeübt wird (Ankauf), der Nennbetrag der gekündigten Genussscheine abzüglich von Ver- lustteilnahmen, soweit diese nicht durch Wiederauffüllung ausgeglichen wurden, zzgl. aufgelaufener Zinsen (zurück)gezahlt. Die Zinsansprüche und Ansprüche auf Rückzahlung des Nominalbetrages verjähren innerhalb von zwei Jahren nach dem Ende der Vorlegungsfrist, d.h. der Frist gemäß den Genussscheinbedingungen innerhalb derer der Emittentin gegebenenfalls eine Urkunde über die Teilschuldverschreibung vorge- legt werden muss oder alternativ der Anspruch gerichtlich geltend gemacht werden muss. Die Min- destzeichnungssumme beträgt EUR 1.000,00. Es besteht kein Höchstbetrag der Zeichnungen. Die Genussscheine werden nach den Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB), konkret nach den §§ 793 ff. BGB, auf Grundlage einer Beschlussfassung der Gesellschafterversammlung der SeniVita Sozial gGmbH vom 20. April 2014 geschaffen. Emissionstermin ist voraussichtlich der 27. Mai 2014. Die Bedingungen der Genussscheine sind in Abschnitt V. abgedruckt. Die Emittentin hat für die Dauer der Gültigkeit dieses Prospekt ihre Zustimmung erteilt, dass der Pros- pekt von Finanzintermediären, denen sie dies im Zuge der Wunddokumentation erstellt Einzelfall zukünftig ausdrücklich gestattet, zur end- gültigen Platzierung in Deutschland verwendet werden darf. Der ICF Kursmakler AG, Xxxxxxxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxxxxx wurde dies bereits gestattet. Auch hinsichtlich dieser endgültigen Platzierung durch die vorgenannten Finanzintermediäre übernimmt die Emittentin die Haftung für den Inhalt des Pros- pekts. Weitere klare und ggfsobjektive Bedingungen, an die die Zustimmung gebunden ist oder die für die Verwendung relevant sind, gibt es nicht. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei FestivitätenDie Angebotsfrist, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommenderer die spätere Weiterveräuße- rung oder endgültige Platzierung erfolgen kann, umfasst den Zeitraum vom 13. Die Fotos können Mai 2014 bis 30. April 2015. Sollte die Emittentin weiteren Finanzintermediären die Zustimmung zur Verwendung des Prospektes erteilen oder etwaige neue Informationen zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den WohnraumFinanzintermediären vorliegen, die Pflege- und Betreuungsleistungenzum Zeitpunkt der Billigung unbekannt waren, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse wird sie dies unverzüglich auf der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG Internetseite (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetzxxx.xxxxxxxx.xx) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuersbekannt machen.

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenDer Verkäufer versichert, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellendie erforderliche Schlägerungsbewilligung zu besitzen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, Überschreiten der Liefertermine durch den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.Verkäufer wird der Käuferin das Recht eingeräumt, die Medicon Apotheke Preise einseitig angemessen festzusetzen, oder von der Lieferung Abstand zu nehmen. Die Käuferin ist bei vom Verkäufer verursachten Verzögerungen berechtigt, einen Deckungskauf auf Kosten des Verkäufers durchzuführen. Als Sicherheit für geleistete An- oder Teilzahlungen geht das Holz im gleichen Wert der von der Käuferin geleisteten Zahlungen in Ansbachihr Eigentum über, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnunggleichgültig, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus welchem Zustand es sich befindet. Die Abrechnung der Betreuung erbrachten Lieferungen und Pflege Burgoberbach zu liefernLeistungen erfolgt mittels Gutschrift durch die Käuferin. Falls es mir Bei gänzlicher oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich istteilweiser Einstellung des Betriebes im Bestimmungswerk, verursacht z.B. durch höhere Gewalt oder Feuer, ist die Verordnung einzulösenKäuferin berechtigt, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , vom Vertrag zurückzutreten bzw. eine dort beauftragte Person verzögerte Zulieferung zu erwirken. Bei Windwurf, Schneebruch oder anderen Naturereignissen etc., sowie bei allen Marktpreisänderungen, ist die Verordnung einlösenKäuferin berechtigt, jedoch den Kaufpreis für das kaufgegenständliche Industrierundholz einseitig zu ändern und angemessen an den Marktpreis anzupassen. Das bis dahin noch nicht bereitgestellte Industrierundholz wird mit dem neuen Preis abgerechnet. Der Verkäufer garantiert, dass das Holz aus ökologisch nachhaltiger Forstwirtschaft stammt, sowie, dass Holz und Rinde nicht radioaktiv verstrahlt sind oder mit chlorhältigen Mitteln behandelt wurden. Sämtliche Hölzer sind ohne Berechnung von AufwandskostenVerunreinigungen (Metalle, unverkochbare Plastikmarken, Schälschutzwickel, Plastikfolien etc.) anzuliefern. Mir ist bekannt Der Verkäufer hat am Abfuhrort das Holz so zu lagern, dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen es mit hydraulischen LKW-Kränen ungehindert verladen werden kann. Hiermit erkläre ichDie Mindestmenge beträgt einige Greiferladungen pro Ladeort. Bei nicht krangerechter Lagerung des Holzes ist die Käuferin berechtigt, Klicken die auftretenden Mehrkosten für Verladung oder tippen Sie hier, um Text einzugebenAbfrachtung dem Verkäufer anzulasten. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke Allfällige Wege- und Brückenerhaltungskosten sowie Wegmehrbenützungsbeiträge gem. den Landesstrassengesetzen u.ä. gehen zu Lasten des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von WundenVerkäufers. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig übrigen gelten die Holzübernahmerichtlinien der Käuferin und ergänzend die Bestimmungen der österr. Holzhandelsusancen in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnender bei Vertragsabschluß jeweils gültigen Fassung. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstandenDer Verkäufer garantiert, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen das Holz aus Nutzungen stammt, welche den jeweils gültigen gesetzlichen Bestimmungen entsprechen. Dafür gegebenenfalls notwendige behördliche Bewilligungen können nachgewiesen werden. Die Herkunft des Holzes ist im Zuge der Wunddokumentation erstellt Vertrag angeführt. Die gesamte Lieferkette kann identifiziert und ggfsim Falle von hoch riskanten Lieferungen durch unabhängige Dritte überprüft werden. Bei Holzlieferanten, die an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informierteinem etablierten Zertifizierungssystem teilnehmen, kann davon ausgegangen werden, dass ich jederzeit Einsicht die erforderlichen Voraussetzungen erfüllt werden. Zertifizierung: Der/die Verkäufer erklärt/-en an dem von ihm/ihnen umseitig bezeichneten Zertifizierungssystem teilzunehmen, das entsprechende Merkblatt erhalten zu haben, die einschlägigen Vorgaben zu akzeptieren und diese nach Maßgabe der betrieblichen Möglichkeiten umzusetzen. Zum Zweck der Dokumentation (Registrierung) dürfen die erforderlichen Daten (Name und Adresse des/Der Verkäufer/-s) weitergegeben werden. Der Vertragspartner stimmt ausdrücklich einer Speicherung und Verwendung der im Vertrag angeführten Daten des Kunden zum Zweck der Buchhaltung, der Abwicklung des Zahlungsverkehrs sowie der Zusendung von Informationsmaterial zu. Die Daten werden keinesfalls an Dritte weitergegeben und werden nach dem derzeitigen Datenschutz behandelt. Eingehende Holzlieferungen zwischen dem 29. Dezember und 31. Dezember eines Jahres werden von den jeweiligen Werken übernommen und auf ein Konsignationslager gelegt. Am 3. Arbeitstag des Folgejahres gehen die Holzbestände, welche sich auf dem Konsignationslager befinden, in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kannVerfügungsmacht der jeweiligen Werke über. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugebenGerichtsstand für alle Streitigkeiten aus diesem Vertrag ist das für 9413 St. Gertraud jeweils sachlich zuständige Gericht. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, uswEs gilt österreichisches Recht.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand Die Kindertagesstätte haftet nicht für Zimmerschlüssel den Verlust, die Beschädigung oder Verschmutzung von in die Kita mitgebrachten Kleidungsstücken, Wertgegenständen, Brillen, Schmuck und dergleichen, Geld oder auch Spielsachen. Der Haftungsausschluss bezieht sich auch darauf, wenn im Rahmen von Aktivitäten im Freien und auf Ausflügen ein Verlust, eine Beschädigung oder Verschmutzung erfolgt und erstreckt sich insbesondere auch auf die Beschädigung und den Verlust von Brillen und von Schmuck. Die Anlagen des Vertrages werden Bestandteil des Vertrages. Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam oder undurchführbar sein oder nach Vertragsschluss unwirksam oder undurchführbar werden, bleibt davon die Wirksamkeit des Vertrages im Übrigen unberührt. An die Stelle der unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmung soll diejenige wirksame und durchführbare Regelung treten, deren Wirkungen der wirtschaftlichen Zielsetzung am nächsten kommen, die die Vertragsparteien mit der unwirksamen bzw. undurchführbaren Bestimmung verfolgt haben. Die vorstehenden Bestimmungen gelten entsprechend für den Fall, dass sich der Vertrag als lückenhaft erweist. Eppingen, den Unterschrift Kindertagesstätte Unterschrift/en aller Personensorgeberechtigt/en Mandatsreferenz (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € von der Verwaltung ausgefüllt): Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Absermächtige den Eppinger Altstadtzwerge e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. 4 IfSG aufgeklärt wordenZugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Eppinger Altstadtzwerge e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht Hinweis: Ich kann innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenacht Wochen, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten beginnend mit dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.Belastungsdatum, die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefernErstattung des belasteten Betrages verlangen. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, Es gelten dabei die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskostenmit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Mir ist bekannt bekannt, dass bei einer unberechtigten Rückholung Gebühren bei der Kita anfallen, die von mir getragen werden müssen. Zudem steht es dem Xxxxxx frei, den ggf. anfallenden Zeitaufwand zusätzlich in Rechnung zu stellen. Kontoinhaber Vorname und Nachname Kreditinstitut IBAN BIC Ort, Datum Unterschrift des/der Kontoinhaber Kindertagesstätte: Hiermit beantrage ich Vor und Zuname eines Mitgliedes Adresse eines Mitgliedes Mailadresse eines Mitgliedes Xxxxxxxxxxxxxxx des Mitgliedes Name der Bank und IBAN die freiwillige Mitgliedschaft als ordentliches Mitglied. Die Mitgliedschaft beginnt mit Aufnahme durch den Vorstand frühestens jedoch mit Unterzeichnung des Vertrages. Sie gilt immer für ein gesamtes Kalenderjahr. Der Austritt ist nur zum Jahreswechsel möglich. Bitte beachten sie: Die Mitgliedschaft endet durch schriftliche Kündigung bzw. Bekanntgabe des Austrittes gegenüber dem Vorstand unter Einhaltung einer Frist von 3 Monaten vor dem Jahreswechsel. Der Vorstand kann ein Mitglied ausschließen. Mit diesem Antrag erkenne ich die Satzung an. Der jährliche Mitgliedsbeitrag beträgt für eine Personen 30,00 Euro. Klarstellung: auch im Eintritts- und Ausritts- oder Ausschlussjahr wird der volle Mitgliedsbeitrag fällig. Der Mitgliedsbeitrag ist im Voraus zu zahlen und wird von meinem Konto jeweils zum 1.7. hilfsweise zu einem späteren Zeitpunkt bei Eintritt/Aufnahme als Mitglied für das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habeKalenderjahr abgebucht. Ort, Datum, Unterschrift des Mitgliedes Dieses Formular dient der Zuordnung in die je nach Familiengröße gestaffelten Beträge. Die oben genannten Personen leben in meinem Haushalt und sind einwohnermelderechtlich gemeldet. Ich versichere, dass die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen vorstehenden Angaben wahr und vollständig sind. Ich weiß. Dass ich Wegen wissentlich oder grob fahrlässig falscher Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann. Hiermit erkläre ich(§ 263 Strafgesetzbuch). Zu Unrecht erlangte Ermäßigung muss ich zzgl. Xxxxxx zurückerstatten. Der Speicherung meiner Daten nach den Vorschriften des Landesdatenschutzgesetzes stimme ich zu. Ich verpflichte mich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus Änderungen umgehend der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebenEinrichtungsleitung mitzuteilen. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers BurgoberbachName, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersVorname Unterschrift

Sonstiges. Schlüsselpfand 3.1 Es besteht eine Berufshaftpflichtversicherung bei der EUROMAF für Zimmerschlüssel die Tätigkeit als: 3.2 Versicherungsscheinnummer der Berufshaftpflichtversicherung: 3.3 Haben Sie die offene Forderung bereits geltend gemacht? 🞏 außergerichtlich 🞏 gerichtlich (wird nach Rückgabe erstattetBitte vollständigen Schriftwechsel in Kopie beifügen) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung 3.4 Werden Sie bereits anwaltlich vertreten? 🞏 nein 🞏 ja Falls ja, durch Name, Vorname: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Telefon: Fax: 3.5 Haben Sie den Anspruch aus dem Versicherungsvertrag bereits zuvor bei uns/ beim Versicherer angemeldet? Falls ja, wann bei wem Alle für den Versicherer bestimmten Anzeigen und Erklärungen sind schriftlich abzugeben. Die Ihrem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen beinhalten einige Obliegenheiten, deren Nichtbeachtung den Verlust des Versicherungsschutzes zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsFolge haben kann. 4 IfSG aufgeklärt wordenBeantworten Sie daher alle Fragen vollständig, wahrheitsgemäß, so ausführlich wie möglich und fügen Sie alle den Schaden betreffende Unterlagen bei. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt Bitte legen Sie unbedingt eine Kopie des schriftlichen Architektenvertrages sowie der Honorarrechnung vor. Schriftstücke, die Ihnen auch im weiteren Verlauf der Bearbeitung zugestellt werden, wird sind uns umgehend vorzulegen. Stimmen Sie vor Beauftragung eines Rechtsanwalts das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlweitere Vorgehen mit uns ab. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachWir weisen ausdrücklich darauf hin, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners dass vorsätzlich wahrheitswidrige oder bevollmächtigten Vertreters unvollständige Angaben bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ichVerletzungen der Obliegenheiten auch dann zum vollständigen Verlust des Versicherungsschutzes führen können, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefernwenn diese ohne nachteilige Folgen für den Versicherer bleiben. Falls es mir oder einer Vorstehende Fragen sind von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzwnach bestem Wissen wahrheitsgemäß beantwortet. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Ort Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werdenXxxxxxxxx 00 Telefon +00 000 00000-0 Internet: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebookxxx.xxx.xx 00000 Xxxxxxxxxx Telefax +00 000 0000000 E-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersMail: xxxx@xxx.xx

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin Es gilt ausschließlich das Recht der Bundesrepublik Deutschland unter Ausschluss des Übereinkommens der Vereinten Nationen über meine Verpflichtung zur Vorlage die Verträge über den internationalen Warenverkauf ( CISG ). Die gesetzlichen Rechte im Falle eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsSachmangels gegenüber dem Verkäufer werden durch die hier beschriebene Garantie nicht berührt. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenSoweit gesetzlich möglich, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlals Gerichtsstand 00000 Xxxxxxxx vereinbart. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachDuschwannen, den Klicken Sie hierDuschflächen, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Duschfliesen & Waschtischen Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnenUmgang mit Badewannen, Duschwannen, Duschflächen und Waschtischen aus glasiertem Titan-Stahl ist auf sachgemäße Handhabung zu achten. Dies gilt für Transport, Entpacken und Einbau. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir Installation einer Badewanne sind, abhängig vom Modell, verschiedene Aufstellhilfen erhältlich: – Wannenfüße – Wannenträger Für die Installation einer Duschwanne, Duschfläche oder Duschfliese sind, abhängig vom Modell, verschiedene Aufstellhilfen erhältlich: – Fuß-System – Einbausystem Bodengleich – Einbausystem Universal – Einbausystem Basic – Wannenträger Für die Installation eines Waschtisches sind die erforderlichen Befestigungselemente im Lieferumfang enthalten. Bitte beachten Sie die Montageanleitung, die dem Produkt oder der Montagehilfe beiliegt. Folgende Hinweise sind weiterhin zu beachten: – Vor dem Einbau ist das Einverständnis unserer Bewohner oder des BetreuersProdukt auf Maßhaltigkeit, Form, Farbe und Mängel zu überprüfen. ☐ Hiermit erkläre ich– Produkte aus glasiertem Titan-Stahl im Rahmen der Feininstallation montieren und bis zum Abschluss der Arbeiten abzudecken. – Verwendung einer geeigneten Ablaufgarnitur bzw. Ab- & Überlaufgarnitur mit Doppellippendichtung. – Es ist vor dem endgültigen Einbau, Klicken oder tippen Sie hiernach Anschluss an die Abwasserleitung, um Text einzugeben., mich einverstandeneine Ablaufprobe durchzuführen. Hierbei ist sicherzustellen, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge eine einwandfreie Restwasserentleerung stattfindet. – Gemäß der Wunddokumentation erstellt Richtlinie DIN VDE 0100-701 ist gegebenenfalls für einen Potentialausgleich zu sorgen. – Der direkte Kontakt von Mörtel & Fliesenkleber, die unter bestimmten Bedingungen Essig- und ggfsAmeisensäure abspalten (so genannte kunststoffvergütete Klebemörtel ) und dem Produkt aus glasiertem Titan-Stahl ist mit Hilfe einer Trennschicht zu vermeiden. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfenWir empfehlen: das Entkopplungsband ( Art.-Nr. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in B57-0402) oder das Wannen-Trennband ( Art.-Nr. B57-0407). – Vor dem Versiegeln mit der dauerelastischen Fuge ist die Fotodokumentation nehmen Bade- oder Duschwanne bzw. Duschfläche mit einem Gewicht zu belasten. Dieses ist erst nach vollständigen Trocknen der Fuge zu entfernen. – Beim Gebrauch von Fremdprodukten ist deren Eignung zu prüfen und die Einverständniserklärung widerrufen kannHerstellerangaben zu beachten. Burgoberbach– Nationale Vorschriften, den Klicken wie z. B. zur Baukonstruktion, Hygiene, Schall-, Wärme- und Umweltschutz und Stromschutz ( z. B. Potentialausgleich ) etc. eingehalten werden. Pflegehinweise BetteGlasur® Für die tägliche Pflege Ihres BetteProdukts empfehlen wir: – Reinigen Sie hierdie Oberfläche nach jeder Benutzung mit dem Pflegetuch (Art.-Nr. Z0016912) oder einem weichen, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters nicht kratzenden Tuch bzw. Betreuers Schwamm in Verbindung mit klarem, warmen Wasser. – Bei Festivitätendunklen Farben empfehlen wir, während Ausflügen zur Vermeidung von Kalkablagerungen, das Produkt nach der Benutzung zu trocknen. – Zur täglichen Pflege empfehlen wir Ihnen die Verwendung des Email-Sprühreinigers ( Art.-Nr. B57-0245 ) oder eines milden Bad- oder Allzweckreinigers. (Bitte beachten Sie die Anwendungshinweise des Reiniger-Herstellers). – Bei hartnäckigeren Verschmutzungen verwenden Sie die Email-Reinigerpaste ( Art.-Nr. Z0015908 ), auf Glanzfarben den Email-Pflegestift ( Art.-Nr. Z0007521 ) in Kombination mit warmem Wasser. Für die Pflege nicht geeignet sind aggressive Reinigungsmittel wie Abflussreiniger oder sandhaltige bzw. stark scheuernde Reiniger. Diese können die Oberfläche der BetteGlasur® beschädigen. Auf deren Anwendung sollte daher gänzlich verzichtet werden. Auch ohne aggressive Reiniger werden Sie bei regelmäßiger Pflege frische Sauberkeit und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos optimale Hygiene erreichen. Pflegehinweise BetteGlasur® Plus Damit die wasser- und schmutzabweisende Eigenschaft der Bewohner aufgenommenBetteGlasur® Plus über einen langen Zeitraum erhalten bleibt, bitten wir Sie, folgende Pflegehinweise zu beachten: – Reinigen Sie die Oberfläche nach jeder Benutzung mit dem Pflegetuch (Art.-Nr. Die Fotos können zu folgenden Zwecken Z0016912) oder einem weichen, nicht kratzenden Tuch bzw. Schwamm in Verbindung mit klarem, warmen Wasser. – Zur nachträglichen Pflege spülen Sie die Oberfläche mit warmem Wasser ab und nutzen Sie zur Reinigung weiche Tücher. – Zur täglichen Pflege empfehlen wir Ihnen die Verwendung des Email-Sprühreinigers ( Art.-Nr. B57-0245 ) oder eines milden Bad- oder Allzweckreinigers. (Bitte beachten Sie die Anwendungshinweise des Reiniger-Herstellers). Zur Pflege der Oberflächenveredelung BetteGlasur® Plus sollten nicht verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. – Microfasertücher – Stahlwolle – scheuernde Reinigungsmittel – stark alkalische Reiniger – stark säurehaltige Reiniger – Waschmittellaugen und Waschmaschinenlaugen – Spülmaschinen-Reiniger – Email-Reinigerpaste ( Art.-Nr. Z0015908 ) – Email-Pflegestift ( Art.-Nr. Z0007521 ) Pflegehinweise BetteAntirutsch Bitte beachten Sie folgende Pflegehinweise für Aushängedie Oberflächenveredelung BetteAntirutsch: – Reinigen Sie die Oberfläche nach jeder Benutzung mit dem Pflegetuch (Art.-Nr. Z0016912) oder einem weichen, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters kratzenden Tuch bzw. Betreuers IchSchwamm in Verbindung mit klarem, Klicken warmen Wasser. – Zur täglichen Pflege empfehlen wir Ihnen die Verwendung des Email-Sprühreinigers (Art.-Nr. B57- 0245) oder tippen eines milden Bad- oder Allzweckreinigers. (Bitte beachten Sie hier, um Text einzugebendie Anwendungshinweise des Reiniger- Herstellers). bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und – Bei hartnäckigeren Verschmutzungen empfehlen wir den Einsatz unserer Email-Reinigerpaste (Art.-Nr. Z0015908). Es können auch Bürsten mit weichen Borsten aus Kunststoff oder Naturhaar eingesetzt werden. Für die Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurdenicht geeignet sind aggressive Reinigungsmittel wie Abflussreiniger oder sandhaltige bzw. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfangstark scheuernde Reiniger. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraumkönnen die Oberfläche der BetteGlasur® und des BetteAntirutsch beschädigen. Auf deren Anwendung sollte daher gänzlich verzichtet werden. Pflegehinweise BetteAntirutsch Pro Bitte beachten Sie folgende Pflegehinweise für die Oberflächenveredelung BetteAntirutsch Pro: – Reinigen Sie die Oberfläche nach jeder Benutzung mit dem Pflegetuch (Art.-Nr. Z0016912) in Verbindung mit klarem, warmen Wasser. Für die beste Pflege empfehlen wir, die Pflege- Oberfläche nach Benutzung sofort zu trocknen. – Zur täglichen Pflege empfehlen wir Ihnen die Verwendung des Email- Sprühreinigers ( Art.-Nr. B57-0245 ) oder eines milden Bad- oder Allzweckreinigers. (Bitte beachten Sie die Anwendungshinweise des Reiniger-Herstellers). – Bei hartnäckigeren Verschmutzungen empfehlen wir den Einsatz unserer Email- Reinigerpaste ( Art.-Nr. Z0015908 ). Es können auch Bürsten mit weichen Borsten aus Kunststoff oder Naturhaar eingesetzt werden. Für die Pflege nicht geeignet sind aggressive Reinigungsmittel wie Abflussreiniger oder sandhaltige bzw. stark scheuernde Reiniger. Diese können die Oberfläche der BetteGlasur® und Betreuungsleistungendes BetteAntirutsch Pro beschädigen. Auf deren Anwendung sollte daher gänzlich verzichtet werden. Pflegehinweise BetteAntirutsch Sense Bitte beachten Sie folgende Pflegehinweise für die Oberflächenveredelung BetteAntirutsch Sense: – Reinigen Sie die Oberfläche nach jeder Benutzung mit dem Pflegetuch ( Art.-Nr. Z0016912 ) in Verbindung mit klarem, warmen Wasser. Für die beste Pflege empfehlen wir, die Verpflegung als auch Oberfläche nach Benutzung sofort zu trocknen. – Zur täglichen Pflege empfehlen wir die Erläuterung Verwendung des zugrunde liegenden LeistungskonzeptesEmail-Sprühreinigers ( Art.-Nr. Die Ergebnisse B57-0245 ) oder eines milden Bad- oder Allzweckreinigers. (Bitte beachten Sie die Anwendungshinweise des Reiniger-Herstellers). – Mögliche Ablagerungen von Seifenresten, Ölen oder Fetten müssen regelmäßig mit handelsüblichen Reinigern auf alkalischer Basis entfernt werden. – Bei hartnäckigeren Verschmutzungen empfehlen wir den Einsatz von Bürsten mit weichen Borsten aus Kunststoff oder Naturhaar. Für die Pflege nicht geeignet sind die Email-Reinigerpaste ( Art.-Nr. Z0015908 ), der letzten MDKEmail-Qualitätsprüfung konnte ichPflegestift ( Art.-Nr. Z0007521 ), entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners aggressive Reinigungsmittel wie Abflussreiniger oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters sandhaltige bzw. Betreuersstark scheuernde Reiniger. Diese können die Oberfläche der BetteGlasur® und des BetteAntirutsch Sense beschädigen. Auf deren Anwendung sollte daher gänzlich verzichtet werden. Master craftsman‘s warranty Bette GmbH & Co. KG, Xxxxxxxx-Xxxxx-Xxxxxx 0, 00000 Xxxxxxxx ( referred to in the following as the Warrantor ) grants the purchaser ( referred to in the following as the Warrantee ) of this bath, shower tray, shower area, shower tile or washbasin a Manufacturer‘s warranty under the following warranty conditions.

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet43 Feuer-Rohbau Leistungsumfang und Dauer der beitragsfreien Feuerrohbauversicherung. In Ergänzung zu Abschnitt A § 1 Nr. 1 a) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §und Abschnitt A § 36 Abs2 Nr. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag 1 VGB 2010 sind die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, im Versicherungsschein genannten Gebäude und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kannzu ihrer Errichtung notwendigen, auf dem versicherten Baugrundstück befindlichen Baustoffe, soweit der Versicherungsnehmer dafür die Gefahr trägt, während der Zeit des Rohbaus bis zur bezugsfertigen Herstellung, längstens für 24 Monate ab Versicherungsbeginn, gegen Schäden durch Brand, Blitzschlag, Explosion, Implosion, Anprall oder Absturz eines Luftfahrzeuges, seiner Teile oder seiner Ladung versichert. Hiermit erkläre ichDer eventuell vereinbarte Versicherungsschutz gegen die Gefahren Lei- tungswasser, Klicken oder tippen Sie hierRohrbruch, um Text einzugebenFrost, Sturm und Hagel sowie für die Zusatzpake- te Glasversicherung, Elementarschadenversicherung, Erneuerbare Ener- gien, Allgefahrenversicherung, Multi-Garantie und Hausschutzbrief tritt erst in Kraft, wenn das versicherte Gebäude bezugsfertig ist. mein EinverständnisBezugsfertig ist ein Gebäude dann, meine abrechnungsrelevanten Daten an wenn zur Bewohnbarkeit nur noch die beliefernde Apotheke des Haus beweglichen Gegen- stände wie z. B. Möbel fehlen. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer den Zeitpunkt der Betreuung bezugsfertigen Erstellung der Gebäude unverzüglich mitzuteilen. Mit diesem Zeitpunkt endet die beitragsfreie Feuerrohbauversicherung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hierbeginnt die Wohngebäudeversicherung, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus sofern der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnenVersicherungsnehmer nicht etwas anderes mit dem Versicherer vereinbart hat. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner Ermittlung der Entschädigung aus diesem Versicherungsschutz gelten die Vorschriften der beantragten und abgeschlossenen Wohngebäu- deversicherung (siehe Abschnitt A §11 und Abschnitt B §2, §10 VGB 2010). § 44 Vorsorgebetrag In Ergänzung zu Abschnitt A § 11 Nr. 2 b VGB 2010 wird die aktuelle Versicherungssumme (Versicherungssumme 1914 multipliziert mit dem im Zeitpunkt des Versicherungsfalles für den Vertrag geltenden Anpassungs- faktor) um den Vorsorgebetrag in Höhe von 10 % je Versicherungsfall erhöht. § 45 Versehensklausel Unterlässt der Versicherungsnehmer eine ihm obliegende Anzeige oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ichgibt er fahrlässig die Anzeige unrichtig ab oder unterlässt er fahrlässig die Erfüllung einer sonstigen Obliegenheit, Klicken oder tippen Sie hierbesteht weiterhin Versicherungs- schutz, um Text einzugeben., mich einverstandenwenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge das Versäumnis nur auf einem Versehen beruht und nach dem Erkennen unverzüglich nachgeholt wird. Handelt es sich um die Anzeige eines Umstandes, auf- grund dessen eine Zuschlagsprämie zu entrichten ist, so hat der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiertVer- sicherungsnehmer die Zuschlagsprämie ab dem Zeitpunkt zu entrichten, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos ab dem der Bewohner aufgenommenUmstand eingetreten ist. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei§ 195 Bürgerliches Gesetzbuch festgelegte Verjährungsfrist oder ein vereinbartes Kündigungsrecht wird durch die vorstehende Versehens- klausel nicht berührt. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers46 Prämienanpassung

Sonstiges. Schlüsselpfand Durch ihre Unterschriften bestätigen die Vertragsparteien, dass die im Vertragstext aufgeführten An- lagen automatisch Bestandteil des Vertrags sind. Mündliche Nebenabreden sind nicht getroffen. Änderungen, Ergänzungen zu diesem Vertrag sind zwingend nur dann wirksam, wenn sie schriftlich erfolgen; dies gilt auch für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abseine Abbedingung die- ser Klausel. 4 IfSG aufgeklärt wordenSollten Bedingungen dieses Vertrages ganz oder teilweise unwirksam sein oder wer- den, so bleibt der Vertrag im Übrigen wirksam. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenDie Vertragspartner verpflichten sich, wird das Haus die unwirksa- me Bestimmung so abzuändern, zu ergänzen oder zu ersetzen, dass der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss wirtschaftliche Zweck des Vertrages lag möglichst erreicht wird. Es gelten die Bescheinigung nach allgemeinen Geschäftsbedingungen des Zuchtverbandes in ihrer jeweils aktuellen Fassung sowie deutsches Recht. Gerichtsstand ist das zuständige Gericht am Sitz des Zuchtver- bandes. Anlage 1: Übersicht zur Merkmalserfassung Kostenrahmen der genomischen Untersuchung Anlage 2: Erfassung von Gesundheits- und Klauenmerkmalen (Beobachtungen) Anlage 3: Regelungen für Gewebeproben aus dem Infektionsschutzgesetz bereits vorProjekt „FleQS“ Unterschriften Datum, Unterschrift Zuchtverband Datum, Unterschrift Betrieb Name und Anschrift LKV Ordnungsbegriff Name und Anschrift Aufzuchtbetrieb LKV Ordnungsbegriff Aufzuchtbetrieb Übersicht zur Merkmalserfassung und Kostenrahmen der genomischen Untersuchung Tiergruppe Merkmalsumfang Kosten EUR/Tier (netto) Zum Projektstart1: lebende Kühe zwi- schen 1. ☐ ja ☐ nein Burgoberbachund 220. Laktationstag in der 1. Laktation + Pedigree-Information und MLP-Daten + Belegungsdaten + Angaben Kalbeverlauf der einzelnen Kühe + Genomische Informationen aller genotypi- sierten Tiere + Lineare Beschreibung aller Kühe in der 1. Laktation bis zum 220. Laktationstag + Erfassung von Gesundheitsdaten (Diagno- sen, den Klicken Sie hierBeobachtungen) im Rahmen von Pro- Gesund, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.sowie Klauenpflegedaten 0,00 Zum Projektstart1: lebende weibliche Tiere in Aufzucht, die Medicon Apotheke zum Projekt- start noch nicht gekalbt haben + Pedigree-Information und MLP-Daten + Belegungsdaten + Angaben Kalbeverlauf bei Abkalbung + Genomische Informationen aller genotypi- sierten Tiere + Lineare Beschreibung aller Kühe in Ansbachder 1. Laktation bis zum 220. Laktationstag + Erfassung von Gesundheitsdaten (Diagno- sen, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen VerordnungBeobachtungen) im Rahmen von Pro- Gesund, sowie rezept- verordnungsfreie MedikamenteKlauenpflegedaten 50% des aktuellen Paketpreises2 von GS-Fleckvieh in Bayern Ab Projektstart1: geborene weibli- che Tiere bis zum Projektende am 30.06.2022 + Pedigree-Information und MLP-Daten + Belegungsdaten + Angaben Kalbeverlauf bei Abkalbung + Genomische Informationen aller genotypi- sierten Tiere + Lineare Beschreibung aller Kühe in der 1. Laktation bis zum 220. Laktationstag + Erfassung von Gesundheitsdaten (Diagno- sen, Beobachtungen) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Iim Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden von Pro- Gesund, sowie deren Heilungsprozess sorgfältig Klauenpflegedaten 50% des aktuellen Paketpreises2 von GS-Fleckvieh in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersBayern

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Seniorenzentrum Böhl-Iggelheim eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende entstehen- de Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachBöhl-Iggelheim, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke am Bahnhof in Ansbach, Speyer mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie verordnungs- freie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Seniorenzentrum Böhl-Iggelheim zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Seniorenzentrum Böhl-Iggelheim, bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung Verein- barung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hierName des Bewohners, um Text einzugebenggfs. des Betreuers mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten ab- rechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleitenSeniorenzentrums Böhl-Iggelheim wei- terzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers BurgoberbachDie Einrichtung hat eine Kooperationsvereinbarung*2 für die zahnärztliche Betreuung für pflegedürftige Bewohner, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie welche nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder sind, eine Zahnarztpraxis aufzusuchen mit der Zahnarztpraxis Xx. Xxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxx. ☐ Hiermit willige ich ein, dass die Einrichtung bei Einzug meine Daten an die o.g. Zahnarztpraxis weiterleitet und beauftrage Hr. Xx. Xxxxxx Xxxxxxx meine zahnärztliche Betreuung gemäß der Kooperationsvereinbarung zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuersübernehmen.

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt Sofern der Stadt Köln Ansprüche aus diesem Vertrag entstehen, können diese einzeln sowohl gegen den Xxxxxxx/ die Schülerin geltend gemacht werden, als auch direkt gegen den Erziehungsberechtigten/ die Erziehungsberechtigte. Jegliche Änderungen oder Ergänzungen dieses Vertrages sind nur wirksam, wenn sie schriftlich vereinbart werden. Dies gilt auch für eine Änderung dieser Schriftformklausel. Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise unwirksam oder nichtig sein oder infolge Änderung der Gesetzeslage oder durch höchstrichterliche Rechtsprechung oder auf andere Weise ganz oder teilweise unwirksam oder nichtig werden oder weist dieser Vertrag Lücken auf, so sind sich die Parteien darüber einig, dass die übrigen Bestimmungen dieses Vertrages davon unberührt und gültig bleiben. Für diesen Fall verpflichten sich die Vertragsparteien, unter Berücksichtigung des Grundsatzes von Treu und Glauben an Stelle der unwirksamen Bestimmung eine wirksame Bestimmung zu vereinbaren, welche dem Sinn und Zweck der unwirksamen Bestimmung möglichst nahekommt und von der anzunehmen ist, dass die Parteien sie im Zeitpunkt des Vertragsschlusses vereinbart hätten, wenn sie die Unwirksamkeit oder Nichtigkeit gekannt oder vorhergesehen hätten. Entsprechendes gilt, falls dieser Vertrag eine Xxxxx enthalten sollte. Köln, .2020 Unterschrift Xxxxxxx Unterschrift Schulleitung Sofern nur ein Erziehungsberechtigter unterschreibt, wird das Haus der Betreuung von diesem bestätigt, dass er oder sie entweder die alleinige elterliche Sorge für den/die Xxxxxxx*in hat oder mit Einwilligung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss Vertretung des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugebenanderen Sorgeberechtigten handelt. Unterschrift Erziehungsberechtigte(r) Unterschrift Erziehungsberechtigte(r) Das unter Punkt 1 des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ichLeihvertrages aufgelistete iPad weist folgende Vorschäden auf: Beschreibung Köln, Klicken oder tippen Sie hier.2020 Unterschrift Xxxxxxx Unterschrift Schulleitung Unterschrift Erziehungsberechtigte(r) Unterschrift Erziehungsberechtigte(r) Die unter Punkt 1 des Leihvertrages aufgelistete iPad weist bei der Rückgabe folgende zusätzliche Schäden auf: Beschreibung Köln, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum .2020 Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Xxxxxxx Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersSchulleitung

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 35,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Uffenheim eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachUffenheim, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in AnsbachSternapotheke, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Uffenheim zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Uffenheim, bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. ., mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Uffenheim weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers BurgoberbachUffenheim, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Uffenheim bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. BurgoberbachUffenheim, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für einzugeben. für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre einzugeben.erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. BurgoberbachUffenheim, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Uffenheim über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Uffenheim und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. BurgoberbachUffenheim, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Uffenheim bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (Zaülen® / Kae1ion 30% des Mietpreises ist beim Buchungsabschluss zu bezahlen. Die restlichen 70% des Mietpreises werden bei der Fahrzeugübergabe fällig. Es gelten im Übrigen die im Mietvertrag vereinbarten Zahlungsfristen. Die Kaution, welche vor Mietbeginn zu bezahlen ist, beträgt CHF 1000,-. Diese wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Absdes Fahrzeugs an Lodgevan dem Mieter vollumfänglich rückerstattet, sollten keine weiteren Gebühren oder Kosten anfallen. 4 IfSG aufgeklärt wordenUm unsere Lodgevans so einzigartig umbauen zu können, haben wir viel investieren müssen. Sollte ein ärztliches Zeugnis Um uns gegen finanziellen Schäden abzusichern, müssen wir eine Kaution in Höhe von CHF 1000 bei Mietbeginn erheben. Aber keine Sorge! Diese bekommst du 100 %-ig bei Mietende zurückerstattet, sofern keine weiteren Gebühren oder Kosten anfallen. “nnelliaren®sbadin®en®an Bei einer Stornierung bis 30 Tage vor Mietantritt werden 70% des vollständigen Mietpreises erlassen. Die Anzahlung von 30% des Mietpreises wird grundsät- zlich nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenrückerstattet. Wird eine Buchung weniger als 30 Tage vor Mietantritt storniert, wird das Haus werden keine Kosten zurückerstattet und der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlMietpreis ist vollständig zu begleichen. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellenEine Annullationskosten- / Reiseversicherung ist Sache des Mieters. Bei Abschluss des Vertrages lag einer Stornierung wird auf Anfrage eine Annullierungsbestätigung für die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vorVersicherung ausgestellt. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachXxxx Abenteuer muss noch etwas warten? Schade! Auch wenn wir uns natürlich schon sehr gefreut haben, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke dich in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach einem unserer Lodgevans willkommen zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösenheissen, kann auch das Haus mal etwas dazwischen kommen. Du kannst deine Buchung mit folgenden Kosten stornie- ren: Bis 30 Tage vor Mietbeginn: 70% Rückerstattung der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzwKosten Weniger als 30 Tage vor Mietbeginn: keine Rückerstat- tung der Kosten Die Anzahlung von 30% müssen wir bei einer Storn- ierung grundsätzlich immer verrechnen. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken Gerne können wir uns aber Einzelfälle näher anschauen - schreib oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten ruf uns doch einfach an! Scülessbas1immen®an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie Diese AGB sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfangab dem 01.06.2021 gültig. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersAGB sind ab dem 01.06.2021 gültig.

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenAuf Grund verschiedener geografischer und auch geologischer Gegebenheiten ist Deutschland in Wind-, wird das Haus der Betreuung Schnee- und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnenErdbebenzonen eingeteilt. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner des Hauses wurden kalkulatorisch die Windzone 1, die Erdbebenzone 0 und die Schneelastannahme mit 0,75 kN/m² zugrunde gelegt. Die Kalkulation für Ihr Haus erfolgt im Rahmen der individuellen Hausplanung. Sofern Sie sich für ein Doppel- oder Reihenhaus entscheiden, werden die Wohnhaustrennwände gem. statischen und schallschutztechnischen Anforderungen gemauert und bis unter die Dachhaut geführt. Die Ausführung der Haustrennwand erfolgt in zweischaliger Bauweise und entspricht den allgemeinen anerkannten Regeln der Technik, zwischen den Schalen wird eine Schalldämmplatte von ca. 40 mm eingebaut. Das bewertete Bau-Schalldämm-Maß beträgt R´w > 62 dB. Doppel- und Reihenhäuser sowie Häuser mit Einliegerwohnung/en sind für den Schallschutz gemäß DIN 4109 ausgelegt. Die Luftschalldämmung des BetreuersHauses gegen Außenlärm ist für den Lärmpegelbereich 2 ausgelegt. ☐ Hiermit erkläre ichEin erhöhter Schallschutz kann auf Wunsch oder bei baurechtlichen Anforderungen im Rahmen von Zusatzaufträgen vereinbart werden. Die Hausanschlüsse werden grundsätzlich im HAR im Erdgeschoss eingeplant. Eine evtl. Beheizung, Klicken oder tippen Sie hierTrocknung des Gebäudes, um Text einzugeben.Betriebskosten zur Fortführung der Arbeiten sind vom AN nicht kalkuliert und auch nicht mit dem AG vereinbart. Heizungs- und Trocknungskosten nach Fertigstellung des Bauwerkes sind grundsätzlich Kosten, mich einverstandendie der AG übernimmt. Die Ausführung des Hauses erfolgt auf der Grundlage des gewählten Grundrisses. Abweichungen müssen gesondert vereinbart werden. Gewünschte Zusatzleistungen können die ursprünglich beschriebenen Bauleistungen, die angegebenen Wohnflächen, die Innen- und Flächenmaße sowie die Gestaltung des Hauses verändern. Der AN stellt dem AG aber sicher, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen die Leistungen funktionsfähig sind und der Gewährleistung durch den AN unterliegen. Technische Änderungen bleiben dem AN vorbehalten, sofern für die Änderung ein triftiger Grund vorliegt, die technische Änderung für den AG zumutbar oder unwesentlich ist und Wertgleichheit besteht. Ein triftiger Grund ist z. B. eintretende Lieferschwierigkeiten von Materialien aus Gründen, die der AN nicht verschuldet hat. Zugesicherte Eigenschaften sind von der Änderungsbefugnis des AN nicht umfasst. Alle in den Bauzeichnungen und in der Baubeschreibung enthaltenen Massen und Maße sind Cirkawerte. Bei Abweichungen zwischen Bauplänen und der Baubeschreibung ist die Baubeschreibung, bei Abweichungen in den Maßangaben sind die objektbezogenen Baupläne maßgebend. Das eingezeichnete Mobiliar, Pflanzen und die Einbauten in den Plänen, sofern nicht ausdrücklich in der Baubeschreibung genannt, stellen einen Einrichtungsvorschlag dar und sind im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommenLeistungsumfang nicht enthalten. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf Bewegungsfugen (Schwindfugen) im Estrich kann der AG im Rahmen der Bodenbelagsarbeiten fachgerecht verschließen. Für den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos Geländeanschluss an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfangwerden dem AG bis zur Hausübergabe Ausführungsvorschläge unterbreitet. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- Baubeschreibung wurde mit dem AG (Bauherren) durchgesprochen und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung Grundlage des zugrunde liegenden LeistungskonzeptesBauauftrages (Hausbauvertrag) anerkannt. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG Stand 09.02.2018 Datum Auftraggeber (Wohn- und BetreuungsvertragsgesetzBauherren) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersDatum Auftraggeber (Bauherren)

Sonstiges. Schlüsselpfand Namentlich die BGH-Entscheidung vom 22.4.2016 enthält hierzu einige „auffrischende“ Aussagen.31 Die arglistige Täu- schung hat mit der Täuschung, dem Vortäuschen falscher Tatsachen, ein objektives Element. Liegt der Schwerpunkt auf dem Unterlassen, setzt diese eine Offenbarungspflicht hin- sichtlich wesentlicher Umstände voraus. Hinzu kommt auf subjektiver Ebene Vorsatz.32 Eventualvorsatz genommen haben, „dass der Käufer den Mangel nicht kennt und bei Offenbarung den Vertrag nicht oder nicht mit dem ver- einbarten Inhalt geschlossen hätte“.33 Mit anderen Worten muss der Verkäufer den verschwiegenen Umstand selbst für Zimmerschlüssel vertragswesentlich gehalten haben. All dies, objektive wie subjektive Elemente, muss der Käufer darlegen und beweisen. Welche Bedeutung der Arglist zukommt, zeigt ein jüngerer Fall des OLG Celle.34 Dort war im Exposé unter anderem angege- ben worden, dass eine Teilfläche als Bauland geteilt und ver- kauft werden könne. Tatsächlich hatte die zuständige Bau- behörde einige Jahre zuvor einen Bauantrag abgelehnt, aller- dings zu Zeiten, als das betroffene Teilgrundstück noch im Außenbereich lag (§ 35 BauGB). Dies hatte sich zwischenzeit- lich geändert. Trotzdem nahm das OLG Arglist an, da es sich insoweit um einen mitteilungsbedürftigen Sachverhalt gehan- delt habe und der Verkäufer keine Angaben ins Blaue machen dürfe.35 Rechtsprechung Buchbesprechungen Aufsätze Auch die BGH-Entscheidung vom 8.7.201636 enthält zentrale Ausführungen zur Arglist, vor allem mit Blick darauf, dass auf Verkäuferseite möglicherweise Fachkenntnis vorhanden war. Sollte das Berufungsgericht im Falle der ehemaligen Eisen- bahnnutzung zum Ergebnis kommen, dass ein Sachmangel vorliege, müsse es prüfen, ob die (oben referierten) Vorausset- zungen „bei dem fachkundigen [Bundeseisenbahnvermögen] vorliegen, und zwar unter Beachtung der Rechtsprechung zu der Wissenszurechnung bei juristischen Personen“.37 Soweit das Wissen aktenkundig ist oder mindestens aktenkundig hätte gemacht werden müssen, dürften die Anforderungen an den Vorsatz in diesem Fall recht einfach erfüllt werden können: Ein Bahnexperte wird wissen, dass eine Schmierölbelastung auf die Entscheidung, ein Grundstück kaufen zu wollen, Ein- fluss haben kann. Nur wenn Umstände vorliegen, aufgrund derer der Experte „davon ausgehen darf, eine Schadstoffbela- stung bestehe trotz einer gefahrenträchtigen Nutzung nicht“, könne die subjektive Seite der Arglist zu verneinen sein.38 In diesem Satz dürfte auf Sekundärebene eine Verschiebung der Darlegungslast liegen. Mit anderen Worten: Beweist der Käu- fer die gefahrenträchtige Nutzung und das Wissen hierüber beim Verkäufer, muss der Verkäufer Umstände darlegen, wa- rum er trotzdem davon ausgehen durfte, dass sich die Gefahr nicht in einer tatsächlichen Schadstoffbelastung realisieren Standesnachrichten genügt, ist aber auch erforderlich. Für eine arglistige Täu- schung (durch Unterlassen) genügt es nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §dem BGH daher nicht, wenn der Verkäufer wusste, dass eine Wand vor 1999 errichtet wurde und er sich der „Schlussfolgerung verschlos- sen“ hat, „dass dies offenbarungspflichtig war“. Der Verkäufer muss es für möglich gehalten und zugleich billigend in Kauf 28 BGH, Urteil vom 22.4.2016, V ZR 23/15, NJW 2017, 150. 29 Zutreffend Xxxxxxx, NJW 2017, 152. 30 Die Entscheidung wird von Xxxxxxx, NJW 2017, 152 und Xxxxx, RNotZ 2016, 250, 253 ff., kritisiert. Xxxxx plädiert für eine teleo- logische Reduktion in Grundstückskaufverträgen und statt- dessen für eine Ausdehnung der culpa in contrahendo-Haftung des Verkäufers (§ 36 311 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden2, § 241 Abs. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt 2, § 280 Abs. 1 BGB). 31 BGH, Urteil vom 22.4.2016, V ZR 23/15, NJW 2017, 150, 151 f. Rdnr. 20 ff. 32 Etwas anderes bedeutet Arglist nicht. 33 BGH, Urteil vom 22.4.2016, V ZR 23/15, NJW 2017, 150, 151 f. Rdnr. 21. Ebenso BGH, Urteil vom 8.7.2016, V ZR 35/15, MittBayNot 2017, 363 Xxxx. 00. 00 XXX Xxxxx, Urteil vom 21.4.2016, 16 U 140/15, BeckRS 2016, 00 XXX Xxxxx, Urteil vom 21.4.2016, 16 U 140/15, BeckRS 2016, 110664 Rdnr. 40 ff. 36 BGH, Urteil vom 8.7.2016, V ZR 35/15, MittBayNot 2017, 363 Rdnr. 19. 37 D. h. namentlich, ob es sich um Wissen handelt, das im übli- chen Geschäftsgang aktenkundig gemacht werden muss; dann kann die Kenntnis beim Handelnden fingiert und der juris- tischen Person zugerechnet werden, siehe hierzu m. w. N. MünchKomm-BGB/Xxxxxxxx, 7. Aufl. 2015, § 166 Rdnr. 8 ff. Die Nachforschungspflicht in vorhandenen Akten dürfen aber auch nicht überspannt werden, vgl. BGH, Urteil vom 1.10.1999, V ZR 218/98, NJW 1999, 3777 ff. 38 BGH, Urteil vom 8.7.2016, V ZR 35/15, MittBayNot 2017, 363 Rdnr. 19. würde. Das dürfte ihm nicht gelingen; für den Verkäufer ist die gefahrenträchtige Nutzung eine probatio diabolica. Nicht immer jedoch gelingt der Nachweis des Vorsatzes. So mag es aufklärungspflichtig sein, dass die ausschließliche Eigennutzung eines Grundstücks in einem Ferienhausgebiet unzulässig ist. Geht der Verkäufer aber davon aus, der Käufer wisse dies allein aufgrund des Begriffs „Ferienhausgebiet“, wird das Haus man ihm Vorsatz nicht nachweisen können.39 Kann dem Verkäufer Arglist nachgewiesen werden, hilft die- sem nur noch § 442 BGB. Danach sind die Mängelrechte aus- geschlossen, wenn der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlKäufer den Mangel kannte; wie sich aus § 442 Abs. 1 Satz 2 BGB ergibt, gilt dies gerade auch dann, wenn der Verkäufer den Mangel arglistig verschwiegen hat. Die Beweislast hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbachträgt wohl der Verkäufer.40 Den Nachweis zu führen, den Klicken Sie hierwird häufig schwierig sein: Weiß der Käu- fer, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus dass der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich Keller eines älteren Hauses feucht ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstandenweiß er damit noch nicht, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuersdiesen Keller bei Regen „breitflächig“ Wasser eintreten kann.41

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel Abweichungen von diesen Vereinbarungen müssen schriftlich bestätigt werden. Streichungen / Än- derungen einzelner Vertragselemente berühren nicht die Gültigkeit des Vertrages insgesamt. Ver- tragliche Regelungen dürfen nicht einseitig durch eine Partei geändert werden (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung z.B. veränderte Be- treuungszeiten), sondern beide Vertragsparteien müssen mögliche Änderungen zustimmen. Die eventuelle Ungültigkeit einzelner Vertragsregelungen führt nicht zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsUngültigkeit des ganzen Vertra- ges oder anderer Vertragsteile. 4 IfSG aufgeklärt wordenOrt Datum Unterschrift Pflegeperson Unterschrift Personensorgeberechtigte Die im Vertrag bezeichneten Anlagen I und II sind beigefügt. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Die Sorgeberechtigten bevollmächtigen die Pflegeperson in Notfällen eine ärztliche Untersuchung veranlassen Behandlung zu veranlassen. Die Tagespflegeperson informiert die Sorgeberechtigten oder einen von diesen be- nannten Dritten umgehend. Die Pflegeperson verabreicht dem Tagespflegekind grundsätzlich keine Arzneimittel. Auf Veranlassung und evtlbesondere Anweisung des Arztes können dem Tagespflegekind jedoch be- stimmte, erforderliche Arzneimittel verabreicht werden. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner Wird die Gabe bestimmter Arzneimittel (z. B. Antibiotika) erforderlich, so bestimmt der Arzt jeweils schriftlich Dosierung und Zeitpunkt der Einnahme. Vereinbarung zur Vergabe von bestimmten Arzneimittel in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters Ausnahmesituationen (z. B. bei Neigung zu Fieberkrämpfen) bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken bei notwendiger Dauermedikation: Die Pflegeperson übernimmt grundsätzlich keine Haftung für körperliche oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.geistige Schäden, die Medicon Apotheke in Ansbachdas Kind auf Grund allergischer Reaktionen oder sonstiger Unverträglichkeiten o. ä. durch, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnungauf Ver- anlassung und Anweisung des Arztes, verabreichte Arzneimittel erleidet. Ort Datum Unterschrift Pflegeperson Unterschrift Personensorgeberechtigte und Die Sorgeberechtigten teilen der Pflegeperson die Adresse und Telefonnummer, unter der sie wäh- rend der Betreuungszeiten erreichbar sind, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) alle nötigen Informationen wie folgt mit: Die Sorgeberechtigten sind in dringenden Fällen während der Betreuungszeiten unter folgen- der Adresse/Telefonnummer zu erreichen: Sind die Sorgeberechtigten nicht erreichbar, sollen folgende Personen informiert werden: Folgende Personen sind berechtigt, das Haus Kind nach vorheriger Absprache generell bei der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir Pflegeperson abzuholen (in Ausnahmefällen können die Sorgeberechtigten eine Person auch tele- fonisch benennen): Ist die oben aufgeführte oder einer von mir beauftragten telefonisch benannte Person der Pflegeperson oder dem Kind nicht möglich ist, die Verordnung einzulösenpersönlich bekannt, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstandensie verlangen, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen sich die Person entsprechend (z. B. durch einen Per- sonalausweis) ausweist und ggf. die Herausgabe des Kindes verweigern. Die Pflegeperson ist berechtigt, zu Erinnerungs- und Dokumentationszwecken (etwa im Zuge Zusam- menhang der Wunddokumentation erstellt Bildungs- und ggfsLerngeschichten) Bilder und Videoaufnahmen anzufertigen. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfenEine Ver- öffentlichung oder Abgabe zu Präsentations- oder Werbezwecken o. ä. bedarf der vorherigen Zu- stimmung der Sorgeberechtigten. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersOrt Datum

Sonstiges. Schlüsselpfand Die Kindertagesstätte haftet nicht für Zimmerschlüssel den Verlust, die Beschädigung oder Verschmutzung von in die Kita mitgebrachten Kleidungsstücken, Wertgegenständen, Brillen, Schmuck und dergleichen, Geld oder auch Spielsachen. Der Haftungsausschluss bezieht sich auch darauf, wenn im Rahmen von Aktivitäten im Freien und auf Ausflügen ein Verlust, eine Beschädigung oder Verschmutzung erfolgt und erstreckt sich insbesondere auch auf die Beschädigung und den Verlust von Brillen und von Schmuck. Die Anlagen des Vertrages werden Bestandteil des Vertrages. Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam oder undurchführbar sein oder nach Vertragsschluss unwirksam oder undurchführbar werden, bleibt davon die Wirksamkeit des Vertrages im Übrigen unberührt. An die Stelle der unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmung soll diejenige wirksame und durchführbare Regelung treten, deren Wirkungen der wirtschaftlichen Zielsetzung am nächsten kommen, die die Vertragsparteien mit der unwirksamen bzw. undurchführbaren Bestimmung verfolgt haben. Die vorstehenden Bestimmungen gelten entsprechend für den Fall, dass sich der Vertrag als lückenhaft erweist. Sinsheim, den Unterschrift Kindertagesstätte Unterschrift/en aller Personensorgeberechtigt/en Mandatsreferenz (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € von der Verwaltung ausgefüllt): Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Absermächtige die Kita Mühlmäuse e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. 4 IfSG aufgeklärt wordenZugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Mühlmäuse e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht Hinweis: Ich kann innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenacht Wochen, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten beginnend mit dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.Belastungsdatum, die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefernErstattung des belasteten Betrages verlangen. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, Es gelten dabei die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskostenmit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Mir ist bekannt bekannt, dass ich das freie Wahlrecht meiner bei einer unberechtigten Rückholung Gebühren bei der Kita anfallen, die von mir versorgenden Xxxxxxxx habegetragen werden müssen. Zudem steht es dem Xxxxxx frei, den ggf. anfallenden Zeitaufwand zusätzlich in Rechnung zu stellen. Kontoinhaber Vorname und Nachname Kreditinstitut IBAN BIC Ort, Datum Unterschrift des/der Kontoinhaber für natürliche und juristische Personen Hiermit beantrage(n) ich/wir die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kannfreiwillige Mitgliedschaft als ordentliches / förderndes Mitglied □ ja □ nein Die Mitgliedschaft wird beantragt ab dem , frühestens mit Eintritt des Kindes in die Kindertagesstätte. Hiermit erkläre Mit diesem Antrag erkenne/n ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an /wir die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung Satzung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebenGeschäftsordnung an. Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift Der jährliche Mitgliedsbeitrag beträgt für natürliche und juristische Personen 50,00 Euro. Klarstellung: auch im Eintritts- und Austrittsjahr wird der volle Mitgliedsbeitrag fällig. Der Mitgliedsbeitrag ist im Voraus zu zahlen und wird von meinem / unserem Konto jeweils zum 1.7. hilfsweise bei Eintritt als Mitglied für das Kalenderjahr abgebucht. Bitte beachten Sie, die Mitgliedschaft endet automatisch mit Austritt des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzwKindes aus der Kindertagesstätte. Betreuers BurgoberbachName des Kindes Geburtsdatum Stadtverwaltung Sinsheim Amt für Bildung, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebenFamilie und Kultur Formular zur Angabe der im Haushalt lebenden Personen PLZ Ort Straße und Hausnummer Mein/e Kind/er – Unser/e Kind/er besuchen folgende Einrichtung: Wöchentliche Betreuungszeit: (wird vom Kindergarten ergänzt) Personen unter 18 Jahren in der Familie Name Vorname Geburtsdatum Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Dieses Formular dient der Zuordnung in die je nach Familiengröße gestaffelten Beträge. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung Die oben genannten Personen leben in meinem Haushalt und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzwsind einwohnermelderechtlich gemeldet. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstandenIch versichere, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen die vorstehenden Angaben wahr und vollständig sind. Ich weiß. Dass ich Wegen wissentlich oder grob fahrlässig falscher Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann. (§ 263 Strafgesetzbuch). Zu Unrecht erlangte Ermäßigung muss ich zzgl. Xxxxxx zurückerstatten. Der Speicherung meiner Daten nach den Vorschriften des Landesdatenschutzgesetzes stimme ich zu. Ich verpflichte mich, Änderungen umgehend der Einrichtungsleitung oder der Stadtverwaltung Sinsheim mitzuteilen. Ort, Datum Name, Vorname Unterschrift Regeln zum Verhalten im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuersakuten Krankheitsfall

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsDas Mitbringen eigener Lebensmittel durch den Veranstalter ist nur gestattet, wenn dies ausdrucklich vereinbart wurde. 4 IfSG aufgeklärt wordenEine Haftung des Gastronomiebetriebes fur mitgebrachte Lebensmittel, wie z.B. Kuchen, sowie fur Lebensmittel, die der Xxxx nicht sofort verzehrt. Sollte ein ärztliches Zeugnis sondern mitnimmt, um sie außerhalb des Betriebes zu verzehren, ist ausdrucklich ausgeschlossen, sofern nicht innerhalb der Nachweis erbracht wird, dass die Ursache des Schadens vom Gastronomiebetrieb zu vertreten ist. Ebenso bei Großveranstaltungen _ Hochzeiten & Ähnliches _ mit Musik und Tanz ab 50 Personen berechnen wir eine zusutzliche Betriebskostenpauschale von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen150,00 €. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.Veranstaltungen, die Medicon Apotheke sich uber 24:00 Uhr nachts ausdehnen, berechnen wir einen pauschalen Nachtzuschlag in AnsbachHöhe von 40,00 Euro fur jeden anwesenden Mitarbeiter unseres Hauses je angefangener Stunde. Unsere Preise sind Endpreise, mir meine Medikamente in denen grundsutzlich die gesetzliche Mehrwertsteuer enthalten ist. Wir mussen uns jedoch insbesondere bei langfristig getutigten Bestellungen, die lunger als 3 Monate vor dem Zeitpunkt der Veranstaltung zuruckliegen eine Preiserhöhung je nach Marktlage vorbehalten. Mitgebrachte Gegenstunde mussen den gesetzlichen Bestimmungen entsprechen (gemäß einer ärztlichen Verordnungz.B. Brandschutz bei Dekoration). Sie sind bei Ende der Veranstaltung unverzuglich zu entfernen, andernfalls hat der Veranstalter die Kosten fur Abtransport und Lagerung zu tragen. Wird ohne schriftliche Zustimmung eine politische Veranstaltung durchgefuhrt, oder besteht begrundeter Anlass, dass die Veranstaltung den reibungslosen Geschuftsbetrieb, die Sicherheit oder den Ruf unseres Hauses oder unserer Guste zu gefuhrden droht, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiertFalle höherer Gewalt, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommenkönnen wir vom Vertrag zurucktreten. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb Untervermietung oder sonstige Gebrauchsuberlassung an Dritte bedurfen unserer vorherigen Zustimmung. In den Fullen des § 38 Abs.1 und 2 ZPO gilt der Gerichtsstand am Sitz unseres Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfreials vereinbart. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersGaststutte Zuchterheim – zum Sailer – Inhaber Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxx 00