Teilnahmeerklärung. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass mir die Patienteninformation ausgehändigt und ich über die Inhalte informiert wurde. Ich bin darüber informiert, dass die Teilnahme an der besonderen Versorgung freiwillig ist. Die Teilnahme beginnt mit dem Tag der Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung und endet mit dem Ende der Schwangerschaft. Meine Teilnahmeerklärung wird über die Bavaria Direktmarketing & Full-Service GmbH an meine Krankenkasse übermittelt. Meine Teilnahme kann ich jedoch jederzeit aus wichtigem Grund (z. B. Wohnortwechsel, Wechsel der Krankenkasse, gestörtes Arzt-Patienten-Verhältnis, Praxisschließung o. ä.) schriftlich gegenüber meiner Krankenkasse kündigen. Meine Erklärung zur Teilnahme am Vertrag kann ich innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) oder zur Niederschrift gegenüber der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt nach Abgabe dieser Teilnahmeerklärung. Es wird gewährleistet, dass ich keine Kosten bei einer Rückabwicklung für Leistungen zu tragen habe, die ausschließlich im Rahmen der besonderen Versorgung vergütet werden.
Appears in 5 contracts
Samples: www.kvhh.net, www.kvbawue.de, www.kvberlin.de
