DEL PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL Cláusulas de Ejemplo

DEL PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL. La aplicación de los controles prestacionales está a cargo del SIS, se realizan de acuerdo a la normatividad vigente, a través de dos procesos: 7.4.1. Proceso de Evaluación Automática (PEA): Se establece: 1) La información reportada por las IPRESS al SIS será sometida a reglas de consistencia y validación, a través de aplicativos informáticos propios del SIS. Las Reglas de Consistencia y/o Validación serán actualizadas periódicamente por el SIS. El registro de prestaciones no será necesario el procedimiento de solicitud de cobertura extraordinaria. El SIS publicará semanalmente en el portal institucional los reportes de las prestaciones que no superan las reglas de consistencia por cada IPRESS. 2) La Supervisión Médica Electrónica (SME) realizada por los profesionales médicos de la UDR/GMR bajo criterios y procedimientos determinados y estandarizados. Los reportes de prestaciones observadas podrán ser revisadas mediante un proceso simplificado determinado por el SIS. 7.4.2. Proceso de Control Presencial Posterior - PCPP.- Consiste en la evaluación y verificación documentaria in situ de las prestaciones de salud financiadas por el SIS y registradas en sus aplicativos informáticos por los establecimientos de salud.
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DEL PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL. 7.11 Los procesos de control prestacional de acuerdo a la normativa vigente, son los siguientes: a) Proceso de Evaluación Automática (PEA). b) Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP). c) Proceso de Reconsideraciones. d) Otros que las IAFAS SIS y FISSAL puedan implementar. 7.12 En cumplimiento de la cláusula octava de los términos del convenio y para fines de la ejecución de los procesos de control prestacional presencial, control financiero, así como los procesos para el aseguramiento en salud, entiéndase como “facilidades” a brindar por las IPRESS al personal del SIS: la explicación de flujos de atención, la entrega y acceso oportunos a los registros administrativos relacionados a las prestaciones; tales como historias clínicas, libros de registros de atenciones de las UPSS, registros de las prestaciones preventivas en el primer nivel de atención(Ej.: atención domiciliaria, historia clínica familiar), archivos digitales del SISMED, reportes de sistemas de gestión hospitalaria, registros de caja, etc; la entrega oportuna de las 7.13 La IAFAS FISSAL puede diseñar e implementar reglas de consistencia y validación adicionales, que sean específicas para las prestaciones de su cobertura. Asimismo, gestiona directamente con la OGTI, la exoneración de reglas de consistencia o validación existentes, en los siguientes casos: 7.13.1 Para operativizar las autorizaciones de cobertura que emite. 7.13.2 Para operativizar modificaciones en la normativa vigente. 7.13.2 Para atender solicitudes de las IPRESS con las que tiene convenio. En este caso, las IPRESS deberán realizar la solicitud de exoneración, de manera oportuna, previo al registro de las prestaciones, con el debido sustento técnico
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DEL PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL. I. INDICE FINALIDAD…………………………………………………………………………………... 3 OBJETIVO…………………………………………………………………………………… 3 ÁMBITO DE APLICACIÓN………………………………………………………………… 3 BASE LEGAL………………………………………………………………………………... 3 PRESENTACIÓN……………………………………………………………………………. 6 DIVISIÓN……………………………………………………………………………………... 8 CAPITULO I: DISPOSICIONES GENERALES……………………………………… 8 SECCIÓN I: ACRÓNIMOS………………………………………………………. 8
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