PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO PARA GASTOS DE SALUD
PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO PARA GASTOS DE SALUD
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320190023
ARTÍCULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las normas legales de carácter imperativas establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio.
Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado o el beneficiario.
La presente póliza se otorga en base a las declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el asegurado a solicitud de la compañía aseguradora, y en base a la información que ha entregado la compañía aseguradora al asegurado respecto a las condiciones, términos y modalidades del seguro, todos los cuales forman parte integrante de la presente póliza.
La presente póliza genera derechos y obligaciones para el asegurado e indistintamente para la compañía aseguradora o la aseguradora. Si el contratante del seguro y el asegurado son personas distintas, corresponde al contratante el cumplimiento de las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidas por el asegurado. Las obligaciones del contratante podrán ser cumplidas por el asegurado conforme al inciso penúltimo y último respectivamente del artículo 524 del Código de Comercio.
ARTÍCULO 2°: DEFINICIONES
Para los efectos de este seguro se entiende por:
1. CONTRATANTE O TOMADOR:
El empleador, o una entidad jurídica, o la persona que celebra el contrato de seguros colectivo, el cual, es señalado como tal en las Condiciones Particulares de la póliza.
2. ASEGURADOS:
Las personas que tienen vínculo con el contratante, que habiendo solicitado su incorporación a la póliza, hayan sido aceptadas por la aseguradora.
ASEGURADO TITULAR:
La persona que, cumpliendo los requisitos de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares, tiene un vínculo directo con el contratante.
ASEGURADOS DEPENDIENTES:
Los familiares del asegurado titular que tengan los siguientes vínculos:
a) El cónyuge o conviviente civil y los hijos solteros dependientes económicamente de sus padres, que cumpliendo los requisitos de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares, se encuentren señalados en dichas condiciones.
b) Otros dependientes del asegurado titular, que se describan expresamente en las Condiciones Particulares.
Cuando en esta póliza se utilice el término "asegurado", sin indicar si se trata de un asegurado titular o dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto a un asegurado titular como a un asegurado dependiente.
3. REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD:
Corresponde a las condiciones que deben cumplir los asegurados para ingresar a la póliza, quienes podrán ser incorporados previa calificación de su estado de salud y suscripción de la propuesta, o la solicitud de incorporación al seguro, o sus documentos accesorios o complementarios, en su caso, y el reconocimiento médico y exámenes cuando corresponda, de acuerdo a lo señalado en las Condiciones Particulares de la póliza. Asimismo, considera el plazo para su incorporación al seguro desde el momento de su calificación, las edades límites de ingreso y término de la cobertura, el tipo de relación entre el titular y el contratante, el tipo de relación entre los dependientes y el titular, el tipo de dependencia económica entre los dependientes y el titular, y por último, la exigencia de contar cada uno de los asegurados con un plan previsional de salud en una Institución de Salud Previsional estatal o privada.
4. ASEGURADORA:
Es la compañía de seguros que toma de su cuenta el riesgo.
5. FINANCIAMIENTO DE LA PRIMA:
Independiente que la prima sea financiada por el contratante o, por el contratante y el asegurado en forma conjunta, la responsabilidad de su pago dentro de los plazos estipulados en el presente contrato, será siempre del contratante.
6. INCAPACIDAD:
Toda enfermedad o dolencia, y además toda lesión corporal sufrida como resultado de un accidente, que
afecte al organismo de un asegurado y que requiera tratamiento médico con el objetivo de la recuperación de la salud o rehabilitación del mismo. Todas las lesiones sufridas por una persona en un mismo accidente, se consideran como una sola incapacidad. Todas las incapacidades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas entre sí, serán consideradas como una misma incapacidad.
7. ENFERMEDAD:
Es toda alteración de la salud cuyo diagnóstico se encuentra clasificado en el "Manual de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción" editada por la Organización Mundial de la Salud y que dicho diagnóstico sea confirmado por un médico legalmente reconocido.
8. ACCIDENTE :
Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones físicas.
9. ENFERMEDADES Y DOLENCIAS PREEXISTENTES:
Conforme a lo establecido en el artículo 591 del Código de Comercio son aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor. Es decir, cualquier enfermedad, patología congénita o no, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de salud en general que afecte al asegurado, y que haya sido diagnosticada o sean conocidas por el asegurado titular con anterioridad a la fecha de su incorporación a la póliza, quien declara por sí y su grupo familiar dependiente.
10. MÉDICO:
Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana y calificada para efectuar el tratamiento requerido, según el artículo 112 del Código Sanitario.
11. MEDICAMENTO:
Producto farmacéutico registrado como tal en el Instituto de Salud Pública de Chile (o el organismo que lo reemplace en un futuro) y cuya finalidad es tratar o mitigar una incapacidad y que no se indiquen para el reemplazo de alimentos o con propósito de cosmética, o de higiene, o preventivo
12. HOSPITAL:
Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de enfermeras las veinticuatro (24) horas y que cuenten
con instalaciones y facilidades para efectuar diagnósticos, procedimientos e intervenciones quirúrgicas. En ningún caso, se interpretará que incluye a un asilo, sanatorio, casa para convalecientes, hotel, termas, o un lugar para la internación o tratamiento de enfermos mentales, o adictos a drogas o alcohólicos.
13. HOSPITALIZACIÓN:
Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando está registrada como paciente de un hospital por prescripción médica, dado que su diagnostico médico así lo sustenta, y que permanezca a lo menos un día completo de servicio de habitación, alimentación y atención general de enfermería.
14. GASTOS AMBULATORIOS:
Son los gastos incurridos por el asegurado a causa del tratamiento de una incapacidad que no requiere de su internación en un hospital, aún cuando el tratamiento se haya efectuado en dicho establecimiento.
15. DEDUCIBLE:
Es el monto o porcentaje del valor de una prestación cubierta por este seguro, que será siempre de cargo del asegurado, y cuyo monto, forma de aplicación y período de acumulación se establecen en las Condiciones Particulares de la póliza, pudiéndose estipular por asegurado, grupo familiar, u otro grupo de asegurados, así como también para cada una de las coberturas contratadas, prestaciones o grupos de prestaciones cubiertas, o prestadores médicos, o por cada solicitud de reembolso.
16. EVENTO:
Conjunto de acciones o prestaciones efectuadas para una misma incapacidad, sus consecuencias y complicaciones, cuyo periodo de acumulación se establece en las Condiciones Particulares de la póliza.
17. PERIODO DE ACUMULACION:
Es el período de tiempo que se considera para contabilizar el monto del deducible, cualquier otro límite que se establezca en las prestaciones, el monto máximo de reembolso, y los eventos, todo lo cual será siempre dentro del período de vigencia de la póliza.
18. MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO:
La compañía aseguradora según sea el caso, sólo reembolsará al asegurado, o pagará a terceros, o proveerá al asegurado, hasta el límite de monto máximo y por el período de acumulación, que se establece en las Condiciones Particulares de la póliza.
19. BONIFICACIÓN MÍNIMA DE LA INSTITUCIÓN DE SALUD PREVISIONAL:
Corresponde a una condición particular establecida por la aseguradora y que se define en el “Cuadro de Beneficios” de la póliza, que en el evento que el aporte de la institución de salud previsional sea menor a la condición establecida en la póliza, el monto de cargo de la aseguradora será ajustado a esta condición.
20. CUADRO DE BENEFICIOS:
Corresponde al detalle de todos los beneficios o prestaciones, a que tiene derecho de cobertura el asegurado de una determinada póliza, y que se encuentran descritos en sus Condiciones Particulares.
En consecuencia, el "Cuadro de Beneficios" comprenderá el detalle de las prestaciones cubiertas, los porcentajes de reembolso, los límites o topes por prestación o por evento, el deducible, la bonificación mínima de la institución previsional, el monto máximo de reembolso y el período de acumulación. Por último, tratándose de los porcentajes de reembolso, estos podrán asociarse a la existencia o no de reembolso de la Institución de Salud Previsional o a uno o más instituciones o prestadores médicos.
21. COSTOS MÉDICOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS:
Es el monto que habitualmente un profesional o institución cobra por prestaciones de carácter similar en establecimientos similares de la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad considerando además, que sean las prestaciones que generalmente se suministran para el tratamiento de la incapacidad; la característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; y el prestigio, experiencia de las personas encargadas de la atención y que se encuentran definidas en el Arancel del Régimen de Prestaciones de Salud, contenido en la Ley número 18.469 (Arancel Fonasa).
22. XXXXX MÉDICO INCURRIDO POR EL ASEGURADO
Es el gasto médico razonable y acostumbrado incurrido a causa de una prestación o acción médica que ha sido efectivamente recibida o realizada en el asegurado, durante el período de vigencia de su cobertura en la póliza.
El gasto señalado precedentemente, corresponde al monto de la prestación descontando las sumas reembolsadas, financiadas o bonificadas por la Institución de Salud Previsional a la cual pertenece el asegurado, como asimismo, cualquier otro aporte proporcionado por otros seguros u otros sistemas o instituciones médicas al cual pertenezca el asegurado y que le otorgue beneficios similares al de este contrato.
23. REEMBOLSO DE CARGO DE LA ASEGURADORA
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos incurridos por el asegurado sólo si corresponden a prestaciones contenidas en el Cuadro de Beneficios incluido en las Condiciones Particulares de la póliza, por prestaciones con cobertura realizadas durante el período de vigencia del asegurado en la póliza.
No obstante lo anterior, en el evento que el aporte de la Institución de Salud Previsional sea menor al aporte mínimo considerado en el Cuadro de Beneficios de la póliza, el monto de gasto incurrido por el asegurado sujeto a reembolso, se determinará como el menor monto entre el gasto médico incurrido presentado por el asegurado y el costo de la prestación menos el porcentaje de bonificación mínimo exigido en la póliza como aporte del sistema de salud previsional del asegurado.
Con todo, la compañía de seguros no reembolsará más allá del gasto médico incurrido por el asegurado, así como tampoco más allá de los límites y monto máximo de reembolso indicado en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
24. URGENCIA MEDICA:
Aquella situación crítica de peligro evidente para la vida de la persona y que hace necesario una actuación y asistencia médica-terapéutica inmediata.
25. CONTRATO DE SEGURO COLECTIVO:
De acuerdo a los artículos 515, 517, 518 y 519, corresponde al documento que estipula y contiene todas las condiciones particulares pactadas con el contratante además de estas condiciones generales del seguro, y que mediante un único contrato, se cubren los mismos riesgos a un grupo determinado o determinable de personas. En adelante “Póliza”.
ARTÍCULO 3°: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos efectivamente incurridos por el asegurado y de cargo de la aseguradora, o bien, a opción de la aseguradora, reembolsará directamente al prestador los servicios médicos por dichos gastos, siempre en complemento de lo que cubra su sistema de salud previsional y solo si corresponden a prestaciones contenidas en el Cuadro de Beneficios incluido en las Condiciones Particulares de la póliza. Asimismo, tratándose de los medicamentos, según los beneficios pactados en la póliza, la compañía aseguradora reembolsará el costo de los medicamentos recetados al asegurado por su médico tratante durante el período de vigencia de este contrato de seguro, en las dosis establecidas por éste, o bien, a opción de la aseguradora, proveerá al asegurado de los mismos, también siempre en complemento de lo que cubra su sistema de salud previsional. Con todo, la cobertura corresponderá por prestaciones realizadas durante el período de vigencia del asegurado en la póliza, siempre que sean razonables y acostumbrados y tengan por finalidad la recuperación de la salud o la rehabilitación del asegurado, cuando esté presente una condición o, haya sufrido una incapacidad resultante de una enfermedad o un accidente, cubiertos en esta póliza.
La compañía aseguradora cubrirá los gastos del asegurado que hayan sido prestados e incurridos estando vigente su cobertura, aun cuando estos sean facturados en forma posterior al término de su vigencia en la póliza, y no será responsable de aquellos gastos en que el asegurado incurra con posterioridad al término de su cobertura, aun cuando se trate del mismo evento o enfermedad.
El ámbito de la cobertura se otorgará por los gastos médicos ambulatorios y hospitalarios incurridos por el asegurado dentro del territorio nacional. La cobertura fuera del país, debe quedar expresamente incorporada en el Cuadro de Beneficios incluido en las Condiciones Particulares, en cuanto a porcentajes, límites y topes, como asimismo las condiciones para su otorgamiento.
Los beneficios podrán ser contratados como un todo o selectivamente cada uno de ellos, y tendrán cobertura en la póliza siempre y cuando, cada uno de estos esté expresamente indicado en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares.
En virtud de lo anterior, los beneficios que pueden ser contratados y sujetos a cobertura según lo señalado anteriormente, se definen a continuación como:
A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN:
1. Día Cama Hospitalización: Gasto por habitación, alimentación y atención general de enfermería, suministrada al asegurado durante su hospitalización.
2. Día Cama en Domicilio (Home Care): Corresponde al tratamiento que debería ser efectuado en un hospital o clínica, a pesar de lo cual y a causa del pronóstico del paciente, se determina que sus dolencias sean mitigadas a través de este tipo de servicio directamente en el domicilio del asegurado y comprende todos los gastos asociados al tratamiento de la dolencia o incapacidad del asegurado. Con todo, el gasto no será aceptado, si no es aprobado previamente por la aseguradora, con la documentación e informe médico necesario para realizar la evaluación del caso.
3. Día Cama Acompañante: Corresponde al alojamiento del padre o madre asegurada, quien acompaña al paciente hijo menor y hasta catorce (14) años, beneficio que incluye gastos de alimentación.
4. Servicios Hospitalarios: Son los gastos por concepto de servicios prestados durante la hospitalización, no incluidos en el numeral 1 de este beneficio, según lo siguiente:
Sala de urgencia, unidades de tratamiento intensivo, intermedio, recuperación, UCI, UTI, Incubadora. Exámenes de laboratorio y radiología Insumos y equipos utilizados para los procedimientos de diagnóstico o terapéutico durante la hospitalización del asegurado, correspondiendo a gastos inherentes o necesarios para el tratamiento médico, excluyéndose de esta definición, productos o artículos tales como: termómetros, para higiene personal, dermocosméticos, vendas elásticas si la cirugía no es de extremidades, fajas abdominales, cortes de pelo, postura xx xxxx, depilaciones, llamadas telefónicas, publicaciones en cualquier medio, gastos del o los acompañantes, etc. Medicamentos. Procedimientos de diagnóstico o terapéuticos, debidamente prescritos por el médico tratante como necesarios para el tratamiento de la incapacidad, incluyendo la Alimentación o Nutrición Parenteral que corresponde a la administración por vía intravenosa de glucosa, aminoácidos, electrolitos, vitaminas y nutrientes, como asimismo, la alimentación o Nutrición Enteral que corresponde a la administración por sondas de fórmulas líquidas directamente al tracto digestivo a través de sondas de intubación. Derecho de pabellón. Honorarios Médicos: Aquellos asociados a los profesionales médicos, arsenalera y anestesista que hubieran intervenido en el procedimiento quirúrgico u otro procedimiento otorgado al asegurado.
5. Prótesis y Ortesis: según lo establecido en este mismo Artículo, letra F) OTROS BENEFICIOS, numeral 5., siempre y cuando este beneficio se encuentre incluido en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares.
6. Servicio privado de enfermera profesional: Los honorarios de este profesional durante la hospitalización, siempre que sea debidamente justificado por el médico tratante.
Para las acciones o condiciones médicas siguientes, si se encuentran expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares, los gastos hospitalarios incurridos se reembolsarán como un todo bajo el porcentaje y tope o límite que se ha establecido para dichas acciones o condiciones en el Cuadro de Beneficios.
7. Xxxxxxx reparadora por Accidente: Tratamiento debido a lesiones ocasionadas como consecuencia directa de un accidente ocurrido mientras el asegurado se encuentre cubierto, y que dicha cirugía plástica sea realizada por un médico dentro de los 90 (noventa) días siguientes de ocurrido el accidente. Los gastos ambulatorios si el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares los comprende, serán cubiertos manteniéndose el mismo plazo señalado.
8. Cirugía maxilofacial por accidente: Tratamiento maxilar, que excepcionalmente incluirá el tratamiento dental, a causa de lesiones provenientes de un accidente, efectuado por un médico cirujano máxilo - facial o un odontólogo, siempre que éstos se realicen dentro de los seis (6) meses siguientes al accidente. Los gastos ambulatorios a consecuencia de dicha cirugía, si el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares los incluye, serán cubiertos manteniéndose el mismo plazo señalado.
9. Cirugía maxilofacial por Enfermedad: El tratamiento maxilar a causa directa de malformaciones que provocan menoscabo y deterioro en la salud del asegurado, a través, de enfermedades de signos con sintomatologías claramente demostrables por exámenes y por tratamientos previos de larga evolución en el asegurado y que estos estén asociados al menoscabo de la salud del asegurado.
10. Gasto Donante Vivo (trasplante): la cobertura comprende los estudios de histocompatibilidad, hospitalización, procedimientos quirúrgicos relacionados con la extracción del órgano (ectomía) y el traslado y conservación del órgano. La cobertura rige para el donante que sea asegurado y que su donación sea para un miembro del grupo familiar asegurado, es decir, ambos asegurados en la presente póliza.
11. Cirugía Bariátrica: La cobertura es para aquella condición cuyo IMC es mayor o igual a 40, o mayor a IMC 35, este último cuando es acompañado de una comorbilidad directa y asociada, es decir con la presencia de al menos una u otra enfermedad significativa o discapacidad severa y minusvalía a causa del exceso de peso, lo cual implique un riesgo para la salud y la vida del asegurado. Se considera como “comorbilidad significativa o discapacidad severa” cualquiera de las siguientes patologías: diabetes mellitus 2; hipertensión arterial, enfermedad coronaria, enfermedades osteo-articulares severas y apnea obstructiva del sueño severa.
Para la evaluación y reembolso de un gasto bajo esta cobertura, el asegurado deberá presentar toda la información necesaria que permita a la compañía aseguradora determinar la procedencia del caso.
Asimismo, la compañía de seguros podrá evaluar facultativamente cualquier otra condición asociada no mencionada en párrafo anterior, si esta cumple con lo señalado, es decir, “cuando la obesidad es acompañada de una comorbilidad directa y asociada, incluyendo la presencia de, al menos, una u otra enfermedad significativa o discapacidad severa y minusvalía a causa del exceso de peso, lo cual implica un riesgo para la salud y la vida del asegurado”.
Se entiende por IMC (índice de masa corporal), como el índice para determinar si el peso y estatura de una persona es el indicado y corresponde al cuociente o cociente, entre el peso expresado e kilos y la altura en metro elevado al cuadrado.
13. Interrupción Voluntaria del Embarazo: esta cobertura comprende todo el procedimiento hospitalario a causa de la interrupción del embarazo según la Ley 21030.
14. Cirugía relacionada con la Disforia de Género: la cobertura considera todo el procedimiento hospitalario por cambio de sexo, debido a la incongruencia de género clínicamente significativa asociada a la discordancia entre la identidad de género y sexo físico o asignado al nacer, y que el individuo no reconoce,
no acepta, ni siente como propio.
Esta definición no considera los trastornos de comportamiento correspondientes a la condición de preferencia de orientación sexual.
El derecho a cobertura, aplica a individuos mayores de 18 años y con cobertura ininterrumpida por treinta seis (36) o más meses de vigencia en la póliza, como asimismo, de la presentación de un informe del médico tratante que indique el tratamiento previo efectuado al asegurado y que sustente la necesidad del tratamiento definitivo e irreversible en el asegurado.
B) BENEFICIO DE HOSPITALACIÓN POR MATERNIDAD:
1. Para la madre asegurada, este beneficio considera el parto normal o prematuro, cesárea, o aborto espontáneo y las complicaciones del embarazo sea que el resultado del mismo termine en parto normal, prematuro, cesárea, aborto no voluntario, embarazo extrauterino o ectópico y o cualquier otra condición inherente al embarazo que requiera de una hospitalización pre o post natal de la madre o del recién nacido.
Para otorgar esta cobertura, la fecha de la concepción debe ser posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta cobertura para el asegurado que se aplica y será cubierto bajo la cobertura sólo una vez por cada embarazo, es decir independiente del número de hijos nacidos en el parto.
Los gastos hospitalarios incurridos por el titular o el cónyuge y para el recién nacido, se reembolsarán como un todo bajo el porcentaje y tope o límite que se ha establecido según el tipo de parto, en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares, y la parte que exceda de dicho tope, se entenderá no cubierta por esta póliza.
Las prestaciones en cobertura y cubiertas hasta el tope que se establezca, son los siguientes:
1. Día cama, sala de urgencia, unidades de tratamiento intensivo, intermedio, recuperación, UCI, UTI, Incubadora. Exámenes de laboratorio y radiología Insumos y equipos utilizados para los procedimientos de diagnóstico o terapéutico durante la hospitalización del asegurado, correspondiendo a gastos inherentes o necesarios para el tratamiento médico, excluyéndose de esta definición, productos o artículos tales como: termómetros, para higiene personal, dermocosméticos, vendas elásticas si la cirugía no es de extremidades, fajas abdominales, cortes de pelo, postura xx xxxx, depilaciones, llamadas telefónicas, publicaciones en cualquier medio, gastos del o los acompañantes, etc. Medicamentos. Procedimientos de diagnóstico o terapéuticos. Derecho de pabellón Honorarios Médicos: Se considera los honorarios de los profesionales médicos, matrona, arsenalera y anestesista que hubieran intervenido en el procedimiento quirúrgico u otro procedimiento otorgado al paciente asegurado. Para el evento de gastos de un recién nacido, de una madre con cobertura en este beneficio, que presente complicaciones no contempladas en el evento normal de un parto, serán cubiertos a contar xxx xxxxxx día, bajo las condiciones propias de un asegurado, es decir, sus gastos a reembolsar tendrán cobertura según los beneficios con cobertura en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
2. Tratamientos infertilidad y Esterilidad: Comprende todos aquellos procedimientos que tienen por finalidad lograr el embarazo, actuando sobre la causal directa de la infertilidad. Este beneficio considera los procedimientos hospitalarios, tales como la fertilización asistida, histeroscopía, laparoscopia, reanastomosis tubárica y otras intervenciones asociadas y además, considera procedimientos y exámenes especificos asociados al estudio, tales como histerosalpingografía y espermiograma.
C) BENEFICIO AMBULATORIO:
1. Consultas médicas general y de especialidades, domiciliaria, urgencia;
2. Exámenes de laboratorio y exámenes radiológicos;
3. Procedimientos de diagnóstico, incluyendo medio de contraste y o materiales para el procedimiento.
4. Procedimientos terapéuticos, que incluye el tratamiento médico ambulatorio, realizado al asegurado en una sala de procedimientos o pabellón quirúrgico, contemplando materiales y medicamentos utilizados en el procedimiento.
5. Tratamientos terapéuticos de Fonoaudiología y Kinesiología o Fisioterapia, debidamente ordenados por el médico tratante.
6. Cirugía ambulatoria, procedimiento médico que requiera de cirugía sin que fuere necesario la hospitalización en un hospital o clínica. El procedimiento contempla todos los gastos inherentes a esta prestación, tales como los honorarios médicos, pabellón, materiales, insumos y medicamentos utilizados. Este beneficio no contempla la Cirugía Ocular, definida en letra F) OTROS BENEFICIOS, numeral 4.
D) BENEFICIO DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
Bajo este beneficio y a opción de la aseguradora, se podrán proveer o reembolsar las siguientes categorías de medicamentos ambulatorios, todos los cuales deben contar con la debida certificación del Instituto de Salud Pública de Chile.
1. Medicamentos ambulatorios Genéricos y Bioequivalentes Genéricos: Corresponden a los medicamentos que se comercializan bajo la denominación del principio activo que incorpora, siendo igual en composición y forma farmacéutica a la marca original, pero sin marca comercial, que producen el mismo efecto terapéutico de un fármaco original.
2. Medicamentos ambulatorios no Genéricos y Bioequivalentes no Genéricos: Se entienden incluidos en esta categoría los medicamentos no incluidos en el numeral anterior, que se comercializan bajo un nombre comercial específico, sujeto a la protección comercial que otorgan las agencias internacionales de patentes y que han sido registrados por un laboratorio farmacéutico, los que pueden corresponder a la fórmula original o a una copia.
3. Medicamentos ambulatorios Inmunosupresores o Inmunomoduladores: Se entienden por esta categoría aquellos fármacos que actúan sobre el sistema inmunológico disminuyendo los efectos adversos sobre la enfermedad o trasplante. Estos medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos.
4. Medicamentos ambulatorios Antineoplásicos: Aquellos fármacos directamente asociados al tratamiento curativo o paliativo del cáncer. Se incluyen los medicamentos específicos usados en la quimioterapia y radioterapia, además de las drogas citotóxicas o citastaxicas.
Con todo, los medicamentos cubiertos por este beneficio, descritos en este artículo, serán sólo aquellos que el asegurado debe consumir durante su vigencia en la póliza, de acuerdo a las dosis prescritas por su médico tratante. En ningún caso, las dosis a reembolsar, podrán incluir un período de tratamiento superior a treinta (30) días a partir de la fecha de su compra.
A opción de la aseguradora, se proveerán los medicamentos a través de aquellas cadenas de farmacias en
convenio con la aseguradora, las cuales actuarán como mandatarios de la aseguradora y bajo los términos y condiciones establecidos en la póliza.
Adicionalmente, la aseguradora, previa evaluación del caso, podrá considerar bajo este beneficio los medicamentos recetados en el territorio nacional, pero adquiridos en el extranjero, siempre y cuando cumplan con las condiciones descritas en este beneficio, como asimismo, cuando dicho producto se encuentre aprobado por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos), o por la EMA (Agencia Europea de Medicamentos) o la ANVISA (Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria).
E) BENEFICIO DE SALUD MENTAL:
En esta cobertura, se incluye toda acción de evaluación, prestación o tratamiento asociada a un diagnóstico psiquiátrico o de salud mental, que considere:
1. Xxxxxx por consulta o sesiones de Psiquiatría
2. Xxxxxx por consulta o sesiones de Psicología. Para otorgar la cobertura de este beneficio, el asegurado debe proveer informe del médico tratante especificando el diagnóstico y la justificación del tratamiento y el periodo necesario de la terapia.
3. Gastos por consulta o sesiones por Psicopedagogía. Para otorgar la cobertura de este beneficio, el asegurado debe proveer informe del médico tratante especificando el diagnóstico y la justificación del tratamiento y el periodo necesario de la terapia.
4. Gastos por medicamentos asociados a terapia señalada en este beneficio.
5. Gastos hospitalarios, en función del diagnóstico médico, independiente de la especialidad del médico o del centro médico hospitalario que la otorgue. Este beneficio considerará todas las prestaciones que se incluyen bajo un procedimiento hospitalario.
F) OTROS BENEFICIOS:
1. Servicio de traslado vía ambulancia terrestre, para conducir al asegurado desde y hacia un hospital local, dentro de un radio máximo de 50 km., contados desde o hacia el recinto hospitalario.
2. Servicio de ambulancia aérea, cuando por la condición de gravedad del asegurado (riesgo vital), se hace indispensable la utilización de este servicio aéreo, dado que requiere traslado inminente a un centro asistencial de mayor complejidad, dada la insuficiencia técnica del prestador de origen y/o insuficiencia técnica de los centros hospitalarios de la ciudad de origen. Para otorgar la cobertura de este beneficio, se requerirá de informe del médico tratante que justifique y especifique su necesidad.
3. Gastos por Óptica, lo que incluye todo gasto por xxxxxx, cristales y lentes de contacto, que sean recetados por un oftalmólogo con el fin de corregir una malformación congénita o alteración de la visión. Este beneficio no incluye todos aquellos gastos que tengan fines de protección como los lentes V.D.T., polarizados, reflection free y otros similares, aún cuando estos incluyan cristales para corregir defectos visuales o refractivos.
4. Cirugía Ocular, comprende el tratamiento relacionado a esta cirugía, tales como procedimientos, insumos, honorarios médicos y lentes intraoculares, conforme a lo siguiente:
a) Cirugía específica por los siguientes diagnósticos (láser o no láser): miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia, defectos aberrométricos o astigmatismo irregular. Esta cobertura estará condicionada a que se trate de pérdidas de visión mayores o iguales a de 3 dioptrías y que, además, el asegurado que produce los gastos aquí descritos, sea mayor de veinte (20) años y con cobertura ininterrumpida en la póliza por más de dieciocho (18) meses.
b) Cirugía general por otros diagnósticos no incluidos en la letra a) anterior, cuando estos se produzcan por enfermedad diagnosticada o por accidente ocurrido con posterioridad al inicio de la vigencia del asegurado en la póliza. Esta cobertura estará sujeta a la acreditación de la necesidad de la cirugía mediante un informe del médico tratante y la presentación de todos los exámenes que lo respalden.
5. Prótesis y Ortesis Hospitalaria o Ambulatoria, Comprende los gastos de aparatos protésicos u ortésicos utilizados en el procedimiento hospitalario o ambulatorio, vale decir, aparatos que reemplazan temporal o permanentemente, un órgano o parte del mismo tales como las prótesis definidas como híbridas y bioeléctricas (marcapaso y válvulas cardiacas), así como los gastos provenientes de la adquisición de dispositivos ortopédicos o implantes que auxilian parcial o totalmente las funciones de un miembro con incapacidad física o invalidez, que se requieren en el tratamiento. Bajo este beneficio, se excluye la cobertura de lente intraocular, prótesis dentales y lo excluido en letra h) del articulo 6 Exclusiones, como asimismo, todas aquellas utilizadas con fines estéticos de embellecimiento.
6. Gastos hospitalarios o ambulatorios en el Extranjero: La cobertura rige únicamente para gastos de urgencia, y para otros gastos, solamente cuando estos sean aprobados previamente por la aseguradora. En ambos casos la cobertura procederá según lo establecido en las condiciones particulares de la póliza y en el Cuadro de Beneficios, el cual forma parte de esta.
Con todo, las coberturas señaladas en este Artículo serán los que se convengan expresamente en el Cuadro de Beneficios incluido en las Condiciones Particulares de la póliza.
ARTÍCULO 4°: MONEDA O UNIDAD DEL CONTRATO
El monto de los limites de cada beneficio en cobertura, los deducibles y el monto de la prima, se expresarán en, en Unidades de Fomento, o en moneda extranjera u otra unidad reajustable autorizada por la Comisión para el Mercado Financiero, que se establezca en las Condiciones Particulares.
El valor de la unidad de fomento, o de la unidad reajustable señalada en las Condiciones Particulares, que se considerará para el pago de prima y beneficios, será el vigente al momento del pago.
Si la moneda o unidad estipulada dejara de existir, se aplicará en su lugar aquella que oficialmente la reemplace, a menos que el contratante no acepte la nueva unidad, debiendo comunicarlo por escrito a la compañía aseguradora dentro de los 30 (treinta) días siguientes a la notificación que ésta última le haya hecho sobre el cambio de unidad, en cuyo caso se producirá la terminación anticipada del contrato.
ARTÍCULO 5°: DUPLICACIÓN DE BENEFICIOS
Los beneficios de este seguro no se duplicarán con los beneficios o coberturas de cualquier otro seguro, sistema o institución que otorgue beneficios médicos y al cual pertenezca o esté asociado el asegurado, de manera que este seguro, no cubrirá los gastos que deban pagar o reintegrar otras coberturas ya sean de seguro o no que tenga el asegurado; tales como bienestar, Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley N° 18.490, etc.
El contratante o el asegurado tendrá la obligación de informar a la compañía aseguradora de la existencia de otros beneficios contratados que otorguen iguales coberturas médicas o seguros que cubran la totalidad o alguno de los beneficios otorgados por el presente seguro, como asimismo, de su afiliación a alguna Institución de Salud Previsional (Isapre o Fonasa).
ARTÍCULO 6°: EXCLUSIONES
La presente póliza no otorga ninguna cobertura por gastos de beneficios que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las Condiciones Particulares.
Asimismo, no cubre ninguno de los beneficios o coberturas estipuladas en el contrato, cuando el reembolso o el pago directo correspondan a, o se originen por, o se produzcan a consecuencia de, o por complicaciones de:
a) Curas de reposo, Cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento
b) Epidemias oficialmente declaradas.
c) Cirugía y/o tratamientos plásticos, cosméticos o estéticos, que sean con fines de embellecimiento.
d) Xxxxxxx reparadora y/o tratamientos para corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia del asegurado en la póliza.
e) Cirugía y/o todo tipo de tratamientos dentales, entendiendo por tales, todos aquellos tratamientos efectuados en piezas dentales y por afecciones de tipo esquelético articulares (temporomandibular), inclusive aquellos tratamientos kinesiológicos o farmacológicos por causa de bruxismo, salvo por los gastos incurridos y señalados en artículo 3°, letra A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN, numeral 8 y 9, siempre y cuando en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares así lo contemple.
f) Cirugía y/o tratamientos por lesión o enfermedad causada por la adicción a drogas, alcoholismo, tabaquismo, o a por la ingesta voluntaria de alcohol, somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares.
g) Xxxxxxx y/o tratamientos a consecuencia de intento de suicidio, auto mutilación o auto lesión, conforme al inciso segundo del artículo 598 del Código de Comercio.
h) Cirugía y/o tratamientos por impotencia y esterilización masculina o femenina; tallas bajas, gigantismo u otros similares; tratamientos anticonceptivos; cirugía de reducción mamaria, rinoplastia y septoplastía.
i) Tratamientos inhibidores del apetito, gimnasios y masajes reductivos por obesidad mórbida. Asimismo, la cirugía por obesidad cuando el IMC mayor a 35 y menor a 40, no obedece o no existe comorbilidad asociada que comprometa la salud del asegurado, a causa de: diabetes, hipertensión arterial, enfermedad coronaria o enfermedad del aparato locomotor.
j) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, o vacunas, para el sólo efecto preventivo, no inherente o necesario para el diagnóstico de una incapacidad, salvo el control de niño sano, sus vitaminas, el control ginecológico en la mujer y el prostático en el hombre.
k) Tratamientos dermatológicos que requiera el uso de cremas, lociones faciales, jabones, shampús, filtros solares, u otros de higiene corporal, salvo cuando estos contengan un principio activo farmacológico (antibiótico), que sean recetados y justificados por el médico tratante y se encuentren con cobertura en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
l) Cualquier tipo de sustancia indicada como reemplazo o sustituto alimenticio, aunque sean con fines terapéuticos.
m) Tratamientos homeopáticos, iriología, reflexología, acupuntura, quiropraxia y, en general, tratamientos médicos no tradicionales o experimentales, empíricos y de medicina alternativa.
n) Insumos ambulatorios, tales como: gasas, jeringas, sondas, termómetros, etc., salvo aquellos que sean señalados expresamente en cada uno de los beneficios asegurados y pactados en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares.
o) Adquisición o arriendo de xxxxxx xx xxxxxx, camas médicas, ventiladores mecánicos, cintas glucosuria y aparato o dispositivo para medir glucemia, bomba de insulina, cpap, muletas, bastones, zapatos ortopédicos, plantillas, medias anti embolicas para el tratamiento de várices.
p) Crio preservación, compra de células madre, sangre o hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano.
q) Atención particular de enfermera domiciliaria.
r) Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.
s) Gastos de costo del asegurado que fueron reembolsados por el fondo de los excedentes de cotizaciones del sistema ISAPRE, al cual pertenece el asegurado.
t) Gastos ambulatorios u hospitalarios por cualquier procedimiento a través de nuevas tecnologías no reconocidas por el sistema previsional de salud (Fonasa).
u) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), y/o cualquier otro cuadro producido favorecido por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) sus consecuencias y complicaciones.
v) Embarazos, enfermedades y dolencias preexistentes.
Para los efectos de la aplicación de esta exclusión, al momento de la contratación la compañía aseguradora deberá consultar al solicitante acerca de todas aquellas situaciones, enfermedades, dolencias, lesiones, o condiciones, o problemas de salud en general que afecte al asegurado, y que hayan sido diagnosticadas o sean conocidas al momento de su declaración y que pueden importar una limitación o exclusión de cobertura.
w) Realización de una actividad o deporte riesgoso, independiente de la frecuencia con que se practique,
entendiéndose como tal aquellas en que se pone en peligro la vida o integridad física de las personas, aún cuando haya sido declarado por el asegurado y/o contratante y que no haya sido expresamente aprobada por el asegurador.
A modo de ejemplo se considera: manejo de explosivos, actividades subterráneas, trabajos en altura sobre 20 metros o en líneas de alta tensión, uso de vuelos en líneas aéreas no regulares, tanto como pasajero o piloto; inmersión submarina, alas delta, paracaidismo, esquí fuera de canchas habilitadas; carreras de automóviles, motocicletas, lanchas, o a caballo; montañismo, etc.
x) Lesión o enfermedad causada por:
Participación directa o no del asegurado en actos Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, sea que haya habido o no declaración xx xxxxxx, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, motín, o hechos que las leyes califican como delitos contra la ley de seguridad interior del Estado. Participación del asegurado en cualquier acto delictivo, o actos calificados como delito por la ley, sea este en calidad de autor, cómplice o encubridor, o quien pudiera reclamar la(s) cobertura(s) de esta póliza. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, o la participación del asegurado en cualquier acto temerario o notoriamente peligroso, entendiéndose por tales aquellas donde conscientemente y de manera imprudente se pone en peligro la vida o integridad física de las personas. y) Fisión o fusión nuclear o contaminación radioactiva.
ARTÍCULO 7º: RIESGOS CUBIERTOS BAJO ESTIPULACION EXPRESA
La compañía aseguradora podrá evaluar y otorgar cobertura a los riesgos excluidos en el artículo 6° de la presente póliza, con un pago de extra prima, si fuere el caso, y dejando expresamente establecido en las Condiciones Particulares de la póliza, los riesgos cubiertos bajo esta estipulación.
ARTICULO 8° EMISIÓN POLIZA:
Pactadas las condiciones particulares con el contratante, la aseguradora emitirá la póliza de seguro colectivo, dentro de un plazo de cinco (5) días hábiles, contados desde la perfección del contrato, es decir, desde que la aseguradora y el contratante a entera satisfacción de ambos, hayan acordado cada una de las condiciones que regirán el contrato.
Cumplido lo anterior, la aseguradora podrá entregar el contrato vía documento físico o digitalmente a través de correo electrónico al contratante.
ARTÍCULO 9°: INGRESO Y VIGENCIA DE LA COBERTURA INDIVIDUAL
El contratante de la póliza, deberá informar el ingreso de nuevos asegurados a la cobertura de la póliza, dentro de un plazo no mayor a treinta (30) días a contar de la fecha en la que estos califican para ingresar al seguro.
1. La vigencia de su cobertura, comenzará el primer día del mes inmediatamente siguiente al de su notificación a la aseguradora.
2. El plazo para incorporar a un asegurado es el siguiente:
a) Para el titular, dentro de los treinta (30) días siguientes de la fecha que pertenece al grupo, o de inicio de su contrato de trabajo, u otro, si así se indica en las Condiciones Particulares de la póliza.
b) Para el cónyuge, conjuntamente con el asegurado titular, o si se trata de un nuevo cónyuge de un asegurado titular vigente en la póliza, dentro de los treinta (30) días siguientes a la celebración del matrimonio, u otra condición si así se indica en las Condiciones Particulares de la póliza.
c) Para el o los hijos, conjuntamente con el asegurado titular, o si se trata de un nuevo hijo de un asegurado titular vigente en la póliza, dentro de los treinta (30) días siguientes de la fecha del nacimiento. Específicamente, el hijo recién nacido de madre asegurada, con fecha xx xxxxxxxxxx del hijo dentro de la vigencia de la cobertura para la asegurada madre en la póliza, será cubierto desde el primer día de vida, sin perjuicio a ello, debe también ser incorporado dentro del plazo señalado, u otro, si así se indica en las Condiciones Particulares de la póliza.
3. Todos los asegurados deberán completar los Requisitos de Asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza y su ingreso y posterior aceptación deberá constar y ser aprobada por la aseguradora.
4. La empresa contratante se hace responsable de informar a la aseguradora las personas que califican en el presente seguro y a cada una de sus coberturas, formalizando su incorporación a través del llenado de una solicitud de incorporación al seguro, cuyo procedimientos se podrá llevar a cabo mediante un documento físico o un documento vía digital, ambos provistos por la aseguradora al contratante. Para este último (documento digital), recibida la instrucción del contratante, la aseguradora habilitará y comunicará al solicitante directamente (asegurado titular) el medio de suscripción a utilizar vía internet, u otro sistema electrónico dispuesto para llevar a cabo su incorporación al seguro
5. Todo asegurado que no haya sido notificado a la aseguradora y/o no cumpliera con los Requisitos de Asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza, no tendrá cobertura en el presente seguro.
6. Las personas que reuniendo los Requisitos de Asegurabilidad establecidas en las condiciones generales y particulares de la póliza, no hayan ingresado al seguro en el momento que califican para ingresar, no lo podrán hacer hasta el aniversario siguiente de la póliza, debiendo acreditar en dicha ocasión a satisfacción de la compañía aseguradora, su buen estado de salud. Esta condición rige tanto para los asegurados titulares como para los asegurados dependientes de estos.
7. La aseguradora aprobada la incorporación del asegurado, a través del contratante entregará a cada uno de los asegurados incorporados al presente seguro, un certificado que acredite su cobertura, documento que podrá ser despachado vía correo electrónico dirigido al señalado por el asegurado en su solicitud de incorporación, o según sea el caso al del contratante.
Tanto la aseguradora, como el contratante y el corredor de seguros si lo hubiere, deberán mantener a disposición de los interesados una copia de los certificados.
8. El contratante se hace responsable de cumplir diligentemente con las notificaciones de incorporación al seguro y es responsable de cualquier menoscabo provocado a Seguros Vida Security Previsión S.A., por aquellas ordenes de suscripción o incorporación de un asegurado que no correspondía fuera incluido a la póliza o a una cobertura de la presente póliza, sea esta por cualquier causa, resolución, motivo u otra razón cualquiera.
ARTÍCULO 10°: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
El asegurado conforme al artículo 524 del Código de Comercio estará obligado a:
1. Declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para identificar los riesgos a que se encuentra expuesto el asegurado y apreciar la extensión de los mismos;
2. Informar, a requerimiento del asegurador, la existencia de otros seguros que amparen al mismo asegurado;
3. Pagar la prima en la forma y época pactadas, si así fuere el caso,
4. Emplear el cuidado y celo de un diligente padre de familia para prevenir el siniestro;
5. No agravar el riesgo y dar noticia al asegurador o compañía aseguradora sobre las circunstancias que lleguen a su conocimiento y que reúnan las características señaladas en el artículo 526 del Código de Comercio;
6. Notificar a la compañía aseguradora, tan pronto sea posible una vez tomado conocimiento, de la ocurrencia de cualquier hecho que pueda constituir o constituya un siniestro, y
7. Acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado, y declarar fielmente y sin reticencia, sus circunstancias y consecuencias. Si el tomador del seguro o contratante y el asegurado son personas distintas, corresponde al tomador o contratante el cumplimiento de las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidas por el asegurado. Las obligaciones del tomador o contratante podrán ser cumplidas por el asegurado.
ARTÍCULO 11°: OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE DEL SEGURO
Con anterioridad a la celebración de este seguro, el contratante deberá declarar por escrito a la compañía aseguradora, todos los hechos y circunstancias que ésta le consulte, respecto de las personas amparadas por esta póliza, que permitan a la compañía aseguradora evaluar y asumir correctamente el riesgo y que
puedan influir en las condiciones del contrato conforme a lo establecido en el artículo 525 del Código de Comercio.
Conforme al artículo 517 del Código de Comercio el contratante deberá entregar a cada uno de los asegurados que se incorporen al contrato de seguro Colectivo, una copia de la póliza o, al menos, un certificado que acredite la cobertura. En el último caso, tanto el asegurador como el tomador y el Corredor del Seguro deberán mantener a disposición de los interesados una copia de la póliza.
Así también el contratante deberá notificar a los asegurados de todas las modificaciones del seguro que haya convenido con el asegurador, las que sólo podrán efectuarse y regir, a partir de la siguiente renovación del contrato.
Las modificaciones no informadas serán inoponibles al asegurado, y en tal evento, el asegurado podrá renunciar al contrato mediante comunicación escrita dirigida al asegurador, dentro de los diez días siguientes de recibida la notificación, en cuyo caso deberá restituirse la prima que se hubiere abonado desde la modificación. Si la comunicación de renuncia se hubiere presentado ante el tomador o el intermediario, se presumirá su conocimiento por el asegurador, a contar de la fecha de su presentación.
Con todo, el contratante es responsable de los daños causados por su actuación en las pólizas colectivas en que intervenga, sin perjuicio de la responsabilidad del asegurador por las gestiones que hubiere encomendado.
El asegurador no podrá oponer al asegurado los errores, omisiones o deficiencias del tomador.
ARTÍCULO 12°: DECLARACIONES DEL ASEGURADO
El asegurado titular conforme al artículo 524 y 525 del Código de Comercio, tendrá la obligación de declarar por escrito el estado de salud y sus actividades (laborales o recreativas) propias y de sus dependientes, al tenor de lo que solicita el asegurador, sobre los hechos o circunstancias que conozca y que permitan a la aseguradora apreciar la extensión del riesgo.
La veracidad de las declaraciones hechas por el asegurado o el contratante, según sea el caso, en la propuesta o solicitud de incorporación al seguro, o en sus documentos accesorios o complementarios y en el reconocimiento médico, cuando éste corresponda, constituyen parte integrante y esencial de este contrato de seguro.
Asimismo, la compañía aseguradora se reserva el derecho de comprobar la veracidad de las declaraciones formuladas, en cualquier momento que ella lo estime conveniente, antes del inicio de la vigencia del asegurado en la póliza, incluso haciendo examinar médicamente a las personas amparadas por el presente seguro.
Cualquier omisión o reticencia, declaración falsa, equivoca o inexacta relativa a las materias consultadas por la compañía aseguradora sobre el estado de salud, edad, ocupación, actividades o deportes riesgosos del asegurado, que pudiere influir en la apreciación del riesgo, o de cualquiera circunstancia que, conocida por la compañía aseguradora, hubiese podido retraerla de la celebración del contrato o producir alguna modificación sustancial en sus condiciones, faculta a la compañía aseguradora para excluirlos del presente contrato y dicho asegurado no tendrá derecho a ninguna indemnización en virtud de esta póliza.
La compañía aseguradora podrá exigir la restitución de los gastos en que ella haya incurrido, cuando los asegurados hayan recibido beneficios fundamentados en documentos falsos o adulterados y otorgados a personas no cubiertas en el contrato. La no-restitución de dichos gastos producirá la resolución de la póliza.
ARTÍCULO 13°: MODIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DEL SEGURO
Las Condiciones Particulares del presente seguro, así como las Condiciones Particulares de las cláusulas adicionales, si las hubiere, podrán ser modificadas, al momento de la renovación de la póliza, por acuerdo entre la compañía aseguradora y el contratante del seguro colectivo, previa notificación a cada uno de los asegurados. Sin embargo, tal modificación no afectará en manera alguna a los siniestros incurridos con anterioridad a la fecha del cambio.
Las modificaciones a las Condiciones Particulares de la póliza deberán constar en endoso u otro documento similar, los cuales se entenderán que forman parte de las Condiciones Particulares de la póliza. Dichos documentos deberán ser firmados por el representante legal u otra persona autorizada de la compañía aseguradora, o en escrito separado suscrito por el contratante y el asegurador.
El contratante de la póliza deberá dar oportuno aviso a cada una de las personas aseguradas por esta póliza o de los beneficiarios de la misma, de cualquier modificación a las Condiciones Particulares de esta póliza o de las Condiciones Particulares de las cláusulas adicionales si las hubiere. Si así no lo hiciere, tales modificaciones serán inoponibles a los asegurados.
Por lo señalado anteriormente, el contratante asume las responsabilidades que emanen de su actuación como contratante del seguro colectivo.
ARTÍCULO 14°: PRIMA Y EFECTOS DEL NO PAGO DE LA PRIMA
1. Pago xx Xxxxxx: El pago de la prima será abonado en forma anticipada por el contratante, en la oficina principal de la compañía aseguradora o, en los lugares que ésta designe y dentro de los primeros 5 días de cada periodo de cobertura mensual, salvo que en las Condiciones Particulares se establezca una periodicidad y fecha de pago diferente.
2. Independiente de la forma de financiamiento de la prima, la recaudación, entrega y el pago de ésta a la compañía aseguradora, será de responsabilidad del contratante, salvo que en las Condiciones Particulares de la póliza se haya establecido otra.
3. Período xx xxxxxx: Para el pago de la prima se concede un plazo xx xxxxxx de treinta (30) días, salvo que en las Condiciones Particulares de la póliza se establezca otro plazo, el cual, será contado a partir del primer día del mes de cobertura no pagada, de acuerdo a la forma de pago convenida. Durante este plazo, la póliza permanecerá vigente.
4. Término Anticipado del Contrato: Si al vencimiento del plazo establecido para el pago de la prima, esta no hubiese sido pagada, conforme al artículo 528 del Código de Comercio, se producirá la terminación del contrato a la expiración del plazo de quince días contado desde la fecha de envío de la comunicación que, con este objeto, la compañía aseguradora dirija al contratante y dará derecho a la primera a exigir que se le pague la prima devengada hasta la fecha de terminación, incluyendo los gastos de formalización del contrato.
Producida la terminación, la responsabilidad de la compañía aseguradora por los siniestros posteriores cesará de pleno derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
El pago de la prima después de haber quedado sin efecto esta póliza, no dará derecho, en ningún caso, al pago de ninguna indemnización por un siniestro que se produzca con posterioridad a la fecha en que quede sin efecto esta póliza.
5. Impuestos: Se establece que cualquier cambio relativo a impuestos aplicables a la prima, no será de cargo del asegurador, por ende, a contar de la fecha de la modificación se aplicarán sobre la prima neta establecida para la póliza o sus adicionales, si fuere el caso.
ARTÍCULO 15°: BENEFICIARIO
Los beneficiarios por la cobertura amparada bajo el presente contrato, serán los propios asegurados y el monto reembolsable por cada siniestro presentado, será pagado al asegurado titular de la póliza, o en su defecto al contratante si así ha sido autorizado por el asegurado.
En el evento que corresponda pagar un reembolso al asegurado titular y este no se encuentre habido, el pago de dicho siniestro será girado a nombre del asegurado cónyuge o conviviente civil y, a falta de este, a sus herederos legales, o si así ha sido autorizado por el propio asegurado, al contratante de la póliza. En cualquiera de los casos, la compañía aseguradora se libera de cualquier responsabilidad o reclamo posterior por dicho pago.
ARTÍCULO 16°: DENUNCIA DE XXXXXXXXXX
1. Presentación de un reclamo o siniestro: Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente póliza, o sus cláusulas adicionales si fuere el caso, el asegurado deberá informarlo a la compañía aseguradora a través del contratante, dentro de un plazo de sesenta (60) días contados desde la fecha de la prestación, adjuntando conjuntamente en dicha oportunidad, la información que en él se exija.
El incumplimiento o presentación extemporánea de los antecedentes requeridos conforme a esta póliza o sus adicionales, según sea el caso, hará perder el derecho de los beneficiarios, liberando a la compañía aseguradora del pago de la indemnización o reembolso que habría correspondido bajo la presente póliza, salvo en caso de fuerza mayor debidamente justificado a juicio de la aseguradora.
2. En caso que se requiera de mayores antecedentes sobre la procedencia y monto a reembolsar, la compañía de seguros dispondrá la liquidación del siniestro conforme al procedimiento de liquidación establecido en el Título IV del D.S. N° 1.055, de 2012, sobre Reglamento de los Auxiliares del Comercio de Seguros. El pago de la indemnización al asegurado, se efectuará en las oficinas principales de la compañía aseguradora o a través del contratante.
Con todo, independiente de la antigüedad de los asegurados, la compañía aseguradora se reserva el derecho de solicitar la información necesaria que permita evaluar y definir la procedencia de una indemnización por las coberturas que da cuenta la póliza.
En caso que los gastos cuya cobertura se esté solicitando, se hubieren efectuado en moneda extranjera, el reembolso se hará en su equivalencia en moneda nacional, según el tipo de cambio oficial vendedor que exista a la fecha de pago, conforme el procedimiento establecido en el Titulo II de la Ley N° 18.010.
ARTÍCULO 17°: REQUISITOS PARA PAGO DE SINIESTRO
Constituye requisito esencial para cualquier reembolso de gasto por parte de la compañía aseguradora:
1. La entrega oportuna a la compañía aseguradora del formulario proporcionado por ella, con la información que en él se indique.
2. La declaración del asegurado respecto de su gasto, por el cual se solicita reembolso, si fue cubierto por otros seguros, o sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos y a los cuales pertenezca o esté asociado el asegurado.
3. La entrega a la compañía aseguradora de los originales extendidos a nombre del asegurado de los recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de órdenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos que acrediten el gasto incurrido y su cancelación; como asimismo, en su caso, los documentos que acrediten el pago o el reembolso de parte de los otros seguros, o instituciones referidos en el punto anterior, y el o los informes del médico tratante, para aquellos casos que la aseguradora lo exija.
Con todo, la compañía aseguradora queda facultada para solicitar, a su voluntad, los documentos adicionales que estime necesarios, a efectos de aclarar satisfactoriamente la ocurrencia de un siniestro y determinar su monto, como asimismo podrá practicar a su xxxxx, exámenes médicos al asegurado respecto del cual se refiera la solicitud de indemnización. De igual manera, tratándose de pago de siniestros a través de convenios de pagos automáticos a través de plataforma electrónica o en línea, no implicará precedente o derecho alguno para el asegurado, frente a la solicitud de nuevos reembolsos por la misma condición pagada a través de dichos medios, y la compañía aseguradora para estos casos, también queda facultada para solicitar a su voluntad, los documentos adicionales que estime necesarios para determinar el pago de una indemnización.
Sin el cumplimiento de dichos requisitos, la compañía aseguradora no estará obligada a efectuar reembolso alguno de gastos.
ARTÍCULO 18°: AUTORIZACION PARA SOLICITAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
Para la correcta liquidación del siniestro, tanto el asegurado como los beneficiarios deberán entregar a la compañía de seguros o a la persona que actúe en su representación, información confidencial o no, de cualquier Médico, Enfermera, Psicólogo, u otro profesional de salud, Clínica, Hospital, Laboratorio Clínico, Fondo Nacional de Salud (Fonasa), Isapre, compañía de seguros o a cualquier otra institución pública o privada, información relativa a su estado de salud y cualquier documento asociado, a vía de ejemplo, y sin ser restrictivos en su enumeración, copia del parte policial y relato de los hechos, ficha médica completa, epicrisis, cartola histórica detallada de gastos médicos en su institución de salud. Para lo anterior, tanto el asegurado como los beneficiarios desde ya autorizan a la compañía aseguradora para solicitar tales documentos.
ARTÍCULO 19°: TÉRMINO ANTICIPADO DE LA COBERTURA INDIVIDUAL
La presente póliza terminará anticipadamente respecto de un asegurado, en los siguientes casos:
1. Por la pérdida de requisitos que lo califican como asegurado, de acuerdo a lo señalado en el artículo 2°, numerales 2 y 3.
2. Por término de la cobertura del asegurado titular, termina automáticamente la cobertura de los asegurados dependientes.
3. Cuando el contratante lo excluya de la nómina de asegurados mediante comunicación dirigida a la compañía aseguradora.
4. Por término de la póliza, o por término de alguna cobertura adicional y el pago de alguna indemnización prevista en ella, proceda el término de esta cobertura, tal como se señala en el artículo 26° de este condicionado general.
5. Cuando el asegurado cambia su residencia fuera de Chile, según lo establecido e el artículo 27° de este condicionado general
6. Por xxxx en el pago de las primas requeridas, en los términos y condiciones establecidas en esta póliza.
7. Cuando el asegurado hubiere omitido, retenido o falseado información sobre si o sus dependientes que haya sido requerida por el asegurador y altere el concepto de riesgo asumido por la compañía aseguradora; o cuando presentare reclamaciones fraudulentas, o engañosas, o apoyadas en declaraciones falsas.
8. Si el Interés Asegurable no llegare a existir x xxxxxx durante la vigencia del seguro. En este caso, el asegurado tendrá derecho a la restitución de la parte de la prima pagada a la compañía aseguradora, pudiendo ésta retener el importe de sus gastos conforme al artículo 589 del Código de Comercio.
9. Cuando el asegurado sea declarado con una “Invalidez Dos Tercios”, otorgada por la
Comisión Médica Regional (CMR) correspondiente o por la Comisión Medica Central si fuese el caso, o por el Compin (Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez). La fecha de exclusión en estos casos, corresponderá a la fecha que dicha invalidez fue ejecutoriada.
Con todo, el término de la cobertura en el evento que sea informada tardíamente ya sea por el asegurado, el contratante o el beneficiario, la exclusión regirá a contar de la fecha que fue ejecutoriado el dictamen.
Excepcionalmente la aseguradora a solicitud del contratante, podrá evaluar la continuidad del asegurado en la póliza y determinar nuevas condiciones de asegurabilidad para el caso.
10. Por incumplimiento de los requisitos para la mantención del contrato, según artículo 22° de este condicionado general.
En estos casos, cesará toda responsabilidad de la compañía aseguradora y ésta no tendrá obligación alguna respecto de los riesgos que cubre al asegurado que fuere excluido, a contar de la fecha en que opere tal exclusión del asegurado. Del mismo modo, en tales casos y a contar de la misma fecha, cesará toda responsabilidad de la compañía aseguradora respecto de los riesgos que amparaba esta póliza a los Dependientes del asegurado excluido.
ARTÍCULO 20°: NULIDAD DE LA COBERTURA INDIVIDUAL
El contrato de seguro es nulo si el asegurado, a sabiendas, proporciona al asegurador o a la compañía aseguradora información sustancialmente falsa al prestar la declaración a que se refiere los artículos 10° y 11° de este condicionado general y se resuelve si incurre en esa conducta al reclamar la indemnización de un siniestro, conforme al artículo 539 del Código de Comercio.
En dichos casos, pronunciada la nulidad o la resolución del seguro, el asegurador o la compañía aseguradora podrá retener la prima o demandar su pago y cobrar los gastos que le haya demandado acreditarlo, aunque no haya corrido riesgo alguno, sin perjuicio de la acción criminal.
Por otra parte, esta póliza se encuentra sujeta al artículo 470 del Código Penal, que en su punto 10° establece que a los que maliciosamente obtuvieren para sí, o para un tercero, el pago total o parcialmente indebido de un seguro, sea simulando la existencia de un siniestro, provocándolo intencionalmente, presentándolo ante el asegurador o la compañía aseguradora como ocurrido por causas o en circunstancias distintas a las verdaderas, ocultando la cosa asegurada o aumentando fraudulentamente las pérdidas efectivamente sufridas. Si no se verifica el pago indebido por causas independientes de su voluntad, se aplicará el mínimo o, en su caso, el grado mínimo de la pena. La pena se determinará de acuerdo con el monto de lo indebidamente solicitado.
ARTÍCULO 21°: VIGENCIA Y TÉRMINO DE LA PÓLIZA
La póliza tendrá vigencia hasta la fecha señalada en las Condiciones Particulares, y se renovará automáticamente por nuevos períodos anuales, salvo aviso en contrario dado por escrito por cualquiera de las partes, con treinta (30) días de anticipación a la fecha de vencimiento del contrato. No obstante lo anterior, el contratante podrá poner término anticipado a la póliza, con aviso previo por escrito de a lo menos de treinta (30) días a la fecha en que se quiera terminar, y el asegurador, podrá poner término anticipado al seguro sólo en los casos previstos en las Condiciones Particulares, que así lo justifiquen.
Terminada la vigencia del contrato, sea anticipada o no, cesará toda responsabilidad de la compañía aseguradora sobre los riesgos que asume y éste no tendrá obligación alguna respecto de los siniestros que ocurran con posterioridad a esa fecha.
ARTÍCULO 22°: TERMINO ANTICIPADO DE LA POLIZA
La compañía aseguradora para mantener vigente la póliza, o su renovación por un nuevo período, establecerá como requisito mínimo el cumplimiento del porcentaje de adhesión o del número mínimo de asegurados establecidos en las respectivas Condiciones Particulares, u otro concepto que se haya definido en conjunto con el contratante, lo cual debe quedar establecido en forma expresa en dichas Condiciones Particulares.
ARTÍCULO 23°: REHABILITACION DE LA POLIZA
Producida la terminación anticipada del contrato por no pago de prima, podrá el contratante solicitar por escrito su rehabilitación dentro del período original de vigencia del contrato.
A tal efecto, deberá acreditar y reunir las condiciones de Asegurabilidad a satisfacción de la compañía aseguradora y pagar todas las primas vencidas y devengadas que corresponda, y que se encuentren pendientes de pago.
La sola entrega a la compañía aseguradora del valor de la prima vencida, no producirá el efecto de rehabilitar la póliza si previamente no ha habido aceptación escrita de la compañía de seguros a la solicitud de rehabilitación presentada por el contratante. El rechazo de la solicitud sólo generará la obligación de la compañía aseguradora de devolver el valor de las primas recibidas por este concepto, sin responsabilidad ulterior.
ARTÍCULO 24°: EXTENSIÓN DE LA COBERTURA PARA EL ASEGURADO POR TÉRMINO DE VIGENCIA
Tratándose del término de la cobertura para un asegurado según lo señalado en el artículo 19°, Termino Anticipado de la Cobertura Individual, numerales 1 al 3 de las presentes condiciones generales, se extenderá la cobertura para un asegurado que al momento del término de su cobertura se encontraré hospitalizado. Esta extensión de cobertura, operará por treinta (30) días más como máximo, contados desde la fecha de término de la cobertura del asegurado y mientras este se encuentre hospitalizado.
Con todo, la cobertura terminará automáticamente al momento en que el asegurado salga xxx xxxxxxx hospitalario o hasta el término de la extensión de 30 días, lo que suceda primero, y regirá, únicamente para los gastos incurridos dentro xxx xxxxxxx hospitalario y hasta el monto máximo disponible de reembolso del asegurado, antes del término de su cobertura.
ARTÍCULO 25°: INDISPUTABILIDAD
Esta póliza, respecto al contratante o cada asegurado en forma individual, no será impugnable, cuando hayan transcurrido dos (2) años completos desde que entró en vigencia el seguro en la compañía aseguradora, salvo en caso de dolo o de fraude conforme lo establecido en el artículo 592 del Código de Comercio.
ARTÍCULO 26°: CLÁUSULAS ADICIONALES
Las cláusulas adicionales que se contraten en forma accesoria a esta póliza complementan o amplían la cobertura establecida en ella, pudiendo, ciertos adicionales, con motivo del pago de las indemnizaciones contemplados en ellos, provocar el término anticipado de la cobertura de esta póliza o la pérdida de derechos establecidos en esta, cuando dichos efectos estén previstos en los adicionales respectivos.
ARTÍCULO 27°: LUGAR DE RESIDENCIA PARA LOS ASEGURADOS
Se establece como país de residencia para los asegurados, Chile, por lo tanto, en caso que un asegurado se encuentre en el extranjero por más de tres meses consecutivos, se considerará no califica como asegurado para los efectos de esta póliza y deberá ser excluido del presente contrato, y los gastos que se produzcan por prestaciones realizadas en el extranjero después de vencido el plazo, no tendrán cobertura de seguro.
ARTÍCULO 28°: COMUNICACIÓN ENTRE LAS PARTES
Cualquier comunicación, declaración o notificación que haya de hacerse entre la compañía aseguradora y el contratante, el asegurado o sus beneficiarios con motivo de esta póliza, deberá realizarse por correo electrónico u otro medio electrónico o no, registrado para estos efectos en las Condiciones Particulares o certificados correspondientes, según sea el caso, la cual se entenderá como recibida al día hábil siguiente de haberse enviado éstas, independientemente de la fecha en que el contratante, asegurado o beneficiario haya dado lectura al mismo. Asimismo, el contratante, asegurado y beneficiario serán responsables por la privacidad de este medio de comunicación, siendo de su exclusiva responsabilidad, la revisión, lectura y administración de los documentos enviados o su posible delegación a un tercero.
Sin perjuicio de lo anterior, respecto de la comunicación, declaración o notificación, la compañía aseguradora podrá efectuarla por escrito, mediante carta certificada u otro medio fehaciente que demuestre la recepción del comunicado, dirigida al domicilio registrado en la compañía aseguradora o al último domicilio del contratante, registrado en las Condiciones Particulares de la póliza. Las notificaciones hechas por carta certificada, se entenderán realizadas al tercer día hábil siguiente al ingreso a correos de la carta, según timbre que conste en el sobre respectivo.
Las comunicaciones dirigidas a la compañía de seguros deberán efectuarse al domicilio de ésta por carta certificada u otra forma que fehacientemente acredite su recepción por la compañía de seguros.
ARTÍCULO 29°: ARBITRAJE
Conforme lo dispone el artículo 543 del Código de Comercio, cualquier dificultad que se suscite entre el asegurado, el contratante o el beneficiario, según corresponda, y el asegurador, sea en relación con la validez o ineficacia del contrato de seguro, o con motivo de la interpretación o aplicación de sus condiciones generales o particulares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre la procedencia o el monto de una indemnización reclamada al amparo del mismo, será resuelta por un árbitro arbitrador, nombrado de común acuerdo por las partes cuando surja la disputa. Si los interesados no se pusieren de acuerdo en la persona del árbitro, éste será designado por la Justicia Ordinaria y, en tal caso, el árbitro tendrá las facultades de arbitrador en cuanto al procedimiento, debiendo dictar sentencia conforme a derecho.
En ningún caso podrá designarse en el contrato de seguro, de antemano, a la persona del árbitro.
En las disputas entre el asegurado y el asegurador que surjan con motivo de un siniestro cuyo monto sea inferior a diez mil (10.000) unidades de fomento, el asegurado podrá optar por ejercer su acción ante la Justicia Ordinaria.
Sin embargo, el asegurado o el beneficiario podrán por sí solos someter al arbitraje de la CMF (Comisión para el Mercado Financiero), las resolución de las dificultades que se produzcan con la compañía aseguradora cuando el monto de la indemnización reclamada no sea superior a ciento veinte (120) Unidades de Fomento.
ARTÍCULO 30°: DOMICILIO
Será tribunal competente para conocer de las causas a que diere lugar el contrato de seguro el del domicilio del beneficiario conforme al artículo 543 del Código de Comercio.