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Conditions Générales d'Assurance
81P
20.12.22
12006_FR_2_202212
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Entreprise d’assurances agréée sous le n° 739, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, dont le siège est situé à 0000 Xxxxxxxxx, Xxx xx Xxxxxxxxxx 00 x Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx toegelaten onder xxx xx. 000, xxxxx xxxxxxxx xxx xx Xxxxxxxxx Xxxx xxx Xxxxxx, met zetel te 0000 Xxxxxxx, Berlaimontlaan 14
Table des matières
1. Champ d’application 3
1.1 Qui est assurable ? 3
1.2 Qui est assuré ? 3
2. Étendue de la garantie d'assurance 3
2.1 Où l'assurance est-elle valable ? 3
2.2 Qu'est-ce qui est assuré ? 3
2.2.1 Dispositions générales 3
2.2.2 Critères de remboursement 3
2.2.3 Stages 3
2.2.4 Franchise 4
2.3 Frais couverts par le plan d'assurance DKV Daily Premium 4
2.3.1 Traitement médical 5
2.3.2 Traitement paramédical 5
2.3.3 Médicaments 5
2.3.4 Dispositifs médicaux 5
2.3.5 Traitement préventif 6
2.3.6 Traitement alternatif 6
2.3.7 Chirurgie oculaire réfractive 6
2.4 Qu'est-ce qui n'est pas assuré ? 7
3. Cas d'assurance (aussi appelés "sinistres") 7
3.1 Quelles sont vos obligations en cas de sinistre ? 7
3.2 Modalités de détermination du droit aux prestations d'assurance 8
3.3 Modalités de prestation d’assurance 8
3.4 Règlement des divergences d’opinion 8
4. Déroulement du contrat d'assurance 9
4.1 Début du contrat d'assurance et du plan d'assurance 9
4.1.1 Évaluation et acceptation du risque à assurer 9
4.1.2 Conclusion du contrat d'assurance et début de la garantie d'assurance 9
4.1.3 Durée du contrat d'assurance 10
4.2 Primes 10
4.2.1 Dispositions générales 10
4.2.2 Paiement de la prime 10
4.2.3 Primes impayées 10
4.2.4 Adaptation de la prime et/ou des conditions d'assurance 10
4.3 Fin du contrat d'assurance et du plan d'assurance 11
4.3.1 Fin du contrat d'assurance 11
4.3.2 Fin du plan d'assurance 11
4.4 Droit à la continuation à la sortie du contrat d'assurance 11
4.5 Déclarations obligatoires 12
4.6 Protection de la vie privée 12
4.7 Dispositions finales 12
4.7.1 Droit applicable et juridiction 12
4.7.2 Gestion des plaintes 12
5. Glossaire 13
Les mots repris en caractères italiques font référence à des termes pour lesquels une explication ou une définition concise est fournie au glossaire alphabétique situé à la fin de ce document.
Le contenu repris en caractères gras met en évidence des exclusions et/ou limites à la garantie d’assurance.
1. Champ d’application
Assurance individuelle soins de santé ambulatoires, à caractère indemnitaire, conformément à la législation belge applicable, en complément de toute intervention légale/statutaire ou autre. Cette assurance couvre les frais de soins de santé liés aux consultations et/ou traitements ambulatoires, tels que décrits ci-après.
1.1 Qui est assurable ?
Toute personne physique qui simultanément :
− n’a pas atteint l'âge de 70 ans au moment de la souscription du plan d'assurance ;
− a son lieu de résidence et sa résidence principale en Belgique, ce qui signifie qu'elle ne séjourne pas pendant plus de 90 jours consécutifs à l’étranger ;
− est assujettie à la sécurité sociale belge et en bénéficie.
Les nouveau-nés d’un assuré peuvent être assurés dès la naissance, sans examen médical du risque, dans tout plan d’assurance similaire à celui-ci et qui est activement commercialisé au moment de la naissance, pour autant que la demande d’affiliation soit effectuée, par écrit (en format papier ou digital), endéans les 60 jours suivant le jour de la naissance.
Le séjour effectif temporaire dans les États membres de l'Union européenne (à l'exclusion des territoires d'outre-mer) des étudiants de moins de 26 ans est couvert conformément à l'article 2.1, lorsqu’il est effectué en continuité de leurs études et cadre dans des programmes unilatéraux ou multilatéraux ou dans le cadre d’une convention entre deux ou plusieurs établissements d'enseignement supérieur. La durée maximale du séjour est de 6 mois, et l’assuré doit continuer à être soumis et à bénéficier de la couverture de sécurité sociale belge. À la demande de l'assureur, l'assuré (étudiant) fournit un certificat d'inscription de l'établissement d'enseignement supérieur à l'étranger indiquant la durée du séjour ainsi qu'une copie de sa carte européenne d'assurance maladie.
1.2 Qui est assuré ?
Sont assurées les personnes physiques, mentionnées sur la police, pour lesquelles l'assureur a reçu une proposition d'assurance qu’il a acceptée sur base de critères médicaux et techniques d'assurance. Elles bénéficient, à ce titre, du plan d'assurance souscrit dans le contrat d'assurance.
2. Étendue de la garantie d'assurance
L'étendue de la garantie d'assurance dépend du plan d'assurance souscrit.
2.1 Où l'assurance est-elle valable ?
Le plan d'assurance est valable pour les cas d'assurance survenant en Belgique. Dans le cas spécifique des soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger, le plan d'assurance est valable dans le monde entier.
2.2 Qu'est-ce qui est assuré ?
2.2.1 Dispositions générales
Le cas d'assurance est établi par une consultation et/ou un traitement ambulatoire suite à la survenance d'un
accouchement, d'un accident ou d'une maladie, ou destiné à prévenir celle-ci dans les limites précisées à l'article
2.3.5 "Traitement préventif".
Le cas d'assurance débute avec une consultation et/ou l’instauration d’un traitement ambulatoire et se termine lorsqu’il n’existe plus de nécessité médicale de traitement.
2.2.2 Critères de remboursement
Sauf mention contraire explicite dans le plan d'assurance souscrit, sont uniquement remboursés dans le cadre d'un cas d'assurance, les frais de consultations et/ou de traitements qui répondent simultanément aux conditions suivantes :
− ont un caractère ambulatoire diagnostique, curatif ou palliatif ;
− sont scientifiquement et thérapeutiquement éprouvés ;
− sont médicalement nécessaires et efficaces;
− sont dispensés et/ou prescrits par un prestataire de soins reconnu ;
− sont encourus pendant la durée du plan d'assurance.
S'il est établi qu'un prestataire de soins reconnu poursuit une politique de facturation excessive, ou une politique de facturation discriminatoire dans le contexte de la garantie "Dispositifs médicaux" de l'article 2.3.4, l'assureur se réserve le droit de ne pas intervenir à la suite des frais médicaux facturés par ce prestataire de soins reconnu, aussi longtemps que ladite politique est appliquée. Ceci sera communiqué par écrit (en format papier ou digital) à l'assuré.
L'assuré est libre de choisir son ou ses prestataires de soins reconnus pour une consultation et/ou un traitement
ambulatoire.
2.2.3 Stages
Un stage général de 3 (trois) mois s'applique à ce plan d'assurance. Un stage prend cours à la date de début du
plan d'assurance. Pendant un stage, l'assureur n'est pas redevable de prestation d’assurance.
Pour les soins de santé mentale de première ligne ainsi que pour les conseils nutritionnels et diététiques (voir articles 2.3.5 (3) et (4)), le stage est porté à 12 mois.
Pour la chirurgie oculaire réfractive (voir article 2.3.7), le stage est porté à 36 mois. Aucun stage ne s'applique lorsque le plan d'assurance débute à la naissance de l’assuré.
2.2.4 Franchise
Une franchise, dont le montant est déterminé dans la police, s'applique par cas d'assurance décrit à l'article 2.2.1 :
− par xxxxxx ;
− par année d'assurance, en tenant compte de la date de la consultation et/ou du traitement ambulatoire dispensé. Si la date de début du plan d'assurance souscrit ne coïncide pas avec la date d'échéance annuelle, la franchise est appliquée au prorata du nombre de mois entre la date de début du plan d'assurance souscrit et la date d'échéance annuelle du contrat d'assurance.
2.3 Frais couverts par le plan d'assurance DKV Daily Premium
L'assureur intervient, par cas d'assurance et selon les modalités décrites ci-dessous, dans les frais réels supportés (tickets modérateurs légaux et suppléments d'honoraires) des consultations et/ou traitements ambulatoires qui restent à la charge de l'assuré après déduction de toutes les interventions légales/statutaires ou autres.
Si une intervention légale/statutaire ou autre est soumise à une période de renouvèlement ou à une limitation de la fréquence de prestation par l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, les mêmes règles sont d'application pour déterminer le droit aux prestations d'assurance de l'assureur.
L'assureur rembourse à 80 % les frais de santé liés aux consultations et/ou traitements ambulatoires tels qu’énumérés aux articles 2.3.1 à 2.3.7 et dans les limites prévues. Ce taux de remboursement est maintenu lorsqu'il n'y a pas de droit à une indemnisation par l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
L'intervention de l'assureur ne peut jamais dépasser les frais réels supportés par l'assuré.
L'intervention de l'assureur au titre des prestations énumérées aux articles 2.3.1 à 2.3.7 est limitée à € 20.000 par
année d'assurance.
RÉSUMÉ : COUVERTURE DES SOINS DE SANTE AMBULATOIRES
L'intervention de l'assureur est limitée à € 20.000 par année d'assurance. Quelle que soit la hauteur des interventions mentionnées dans ce tableau, elles seront réduites à concurrence du capital annuel disponible pour les payer.
Prestations d'assurance Prestations clés Intervention de l'assureur (a)
− Consultations et prestations médicales auprès d'un médecin généraliste
− Consultations et prestations médicales avec
1. Traitement médical (§2.3.1)
un médecin spécialiste (p. ex. cardiologue, pédiatre)
− Imagerie médicale (p. ex. radiographies, scans, échographies) et la biologie clinique
80%
2. Traitement paramédical (§2.3.2)
3. Médicaments (§2.3.3)
4. Dispositifs médicaux (§2.3.4)
5. Traitement préventif (§2.3.5)
− Autres examens prescrits par et dispensés sous le contrôle prestataire de soins reconnu (p. ex. une gastroscopie)
− Consultations et prestations paramédicales avec des physiothérapeute, des infirmières, des sages-femmes, des podologues et des logopèdes
− Produits pharmaceutiques allopathiques
− Verres correcteurs de lunettes ou lentilles de contact
− Prothèses et membres artificiels, appareils auditifs
− Bandages, compresses, semelles orthopédiques, lombostats, béquilles, etc.
− Biologie clinique, sauf les tests génétiques
− Vaccins
− Soins de santé mentale de première ligne
− Conseils nutritionnels et diététiques
80%
(b) 80%
80%
(c)
80%
80% jusqu'à € 100 par année d'assurance
80% jusqu'à € 500 par année d'assurance
80% jusqu'à € 100 par année d'assurance
6. Traitement alternatif (§2.3.6) | − Traitements d'ostéopathie, de chiropractie, d'acupuncture et d'homéopathie − Produits pharmaceutiques homéopathiques | 80% |
7. Chirurgie oculaire réfractive (§2.3.7) | − Intervention chirurgicale (y compris le coût de la lentille artificielle) | 80% jusqu'à € 1.000 par œil |
(a) Les interventions de l’assureur concernent les frais réels encourus qui restent à charge de l'assuré après déduction de toutes les interventions légales/statutaires ou autres. (b) Le remboursement de la logopédie est soumise à l'approbation préalable du traitement par le médecin-conseil de et au remboursement par l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités ("mutualité"). (c) Un processus d'autorisation au préalable doit être respecté avant l'achat et la livraison à l'exception des verres de lunettes ou lentilles de contact prescrits, des appareils auditifs entièrement non-implantables, des bandages pour hernies, des bas à varices, des semelles orthopédiques, des coquilles plâtrées, des lumbostats, des attelles et des béquilles. | ||
Ceci est un résumé des garanties, veuillez consulter les paragraphes correspondants (§) pour tous les détails concernant les garanties/restrictions. | ||
2.3.1 Traitement médical
Cela comprend les coûts des prestations médicales suivantes :
− les consultations (p. ex. au cabinet, la visite à domicile, la consultation urgente, la consultation en dehors des heures normales de travail) et les traitements avec le médecin généraliste;
− les consultations et traitements auprès d'un médecin spécialiste. Un médecin spécialiste est un médecin qui se spécialise dans un domaine particulier de la médecine tel que (liste non exhaustive) la cardiologie, la dermatologie, l'oncologie, la pédiatrie, l'ophtalmologie, etc. Les consultations et traitements liés aux soins dentaires (p. ex. dentiste, orthodontiste, parodontiste) ne sont pas couverts par ce plan d’assurance, mais peuvent être couverts par les assurances spécifiques soins dentaires de l'assureur ;
− l'imagerie médicale (p. ex. radiographies, scans, échographies), la biologie clinique et tous les autres examens médicaux prescrits et dispensés sous le contrôle d'un prestataire de soins reconnu (p. ex. une gastroscopie).
2.3.2 Traitement paramédical
Sont compris les frais des prestations paramédicales suivantes : les consultations et/ou traitements au cabinet ou au domicile de l'assuré qui sont dispensés par un prestataire de soins autre qu'un médecin généraliste ou un médecin spécialiste. Les professions suivantes sont considérées comme paramédicales (liste exhaustive) :
− le physiothérapeute (kinésithérapeute) ;
− l’infirmière diplômée ;
− la sage-femme ;
− le podologue ;
− le logopède. Le droit aux prestations d'assurance par l'assureur est soumis à l'approbation préalable du traitement par le médecin-conseil de et au remboursement par l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités ("mutualité").
Les prestations paramédicales doivent toujours être prescrites par un prestataire de soins reconnu.
2.3.3 Médicaments
Cela comprend les coûts des produits pharmaceutiques allopathiques qui sont mentionnés sur une attestation (e-)BVAC (uniquement applicable en Belgique et pas à l'étranger), qui répondent aux critères énumérés à l'article 2.2.2, sont disponibles auprès d'une pharmacie reconnue et ne sont pas en vente libre.
Ces médicaments doivent toujours être prescrits par un prestataire de soins reconnu.
2.3.4 Dispositifs médicaux
Cela comprend les coûts dûment prouvés des dispositifs médicaux prescrits par un prestataire de soins reconnu.
Dans le cadre de ce plan d'assurance, les dispositifs médicaux sont des produits de soins de santé qui accomplissent mécaniquement leur effet médical et ne sont pas entièrement implantés à l'intérieur du corps humain, tels que (liste non exhaustive) les appareils auditifs à ancrage osseux partiellement implantables, les membres artificiels, les semelles orthopédiques, les prothèses médicales, les verres correcteurs de lunettes, etc.
Le droit aux prestations d'assurance est toujours soumis à l'approbation préalable de l'assureur, à l'exception des verres de lunettes ou lentilles de contact, des appareils auditifs entièrement non-implantables, des bandages pour hernies, des bas à varices, des semelles orthopédiques, des coquilles plâtrées, des lumbostats, des attelles et des béquilles.
Les verres de lunettes peuvent être remplacés tous les trois ans (c'est-à-dire trois années civiles complètes doivent s'être écoulées entre deux cas d'assurance similaires), ou plus tôt à condition que la dioptrie ait changé
d'au moins 0,5. Les montures de lunettes et les verres non-correcteurs de lunettes (de soleil) ne sont pas couverts.
Les frais d'entretien raisonnables et nécessaires, les frais de réparation, les pièces de rechange sont couverts dans la mesure où l’assuré utilise le dispositif médical avec le soin et la diligence requis. Tous les frais résultants d'une utilisation incorrecte et/ou inappropriée par l'assuré et/ou d’une négligence et d’une perte de sa part ne sont pas couverts.
Les coûts d’accessoires et d'équipements auxiliaires non médicalement nécessaires qui ne peuvent être attribués au fonctionnement et à l'utilisation standard des dispositifs médicaux ne sont pas couverts.
2.3.5 Traitement préventif
Par dérogation à l'article 2.2.2, premier tiret, le présent plan d'assurance couvre les frais médicaux des prestations ambulatoires suivantes (liste exhaustive), qu'elles aient un caractère préventif, diagnostique ou curatif :
(1) Biologie clinique prescrite par un prestataire de soins reconnu. Dans le cadre de cette garantie, les tests génétiques ne sont pas couverts ;
(2) Tous les vaccins disponibles en Belgique, prescrits par un prestataire de soins reconnu, jusqu'à € 100 par année d'assurance, à condition que les directives relatives à la vaccination du Conseil supérieur de la santé belge soient respectées et que toutes les autres possibilités existantes de remboursement de ces frais aient été préalablement épuisées ;
(3) Soins de santé mentale de première ligne jusqu'à € 500 par année d'assurance pour les consultations qui répondent à toutes les conditions suivantes :
− la thérapie est dispensée par un psychologue clinicien agréé et certifié en Belgique ;
− la thérapie est axée sur des problèmes liés à la santé mentale et a un objectif thérapeutique clair. Ne sont donc pas couverts (liste non exhaustive) : le coaching de carrière professionnelle ;
− la thérapie ne concerne pas le traitement de santé mentale spécialisé de troubles psychiatriques complexes ou plus graves par un psychiatre, requis en raison de la maladie mentale sous-jacente de l’assuré. Ces consultations sont couvertes par l'article 2.3.1 ;
− le traitement n'est pas dispensé dans le cadre d'une admission dans un centre de soins ou un hôpital (psychiatrique).
Les tickets modérateurs légaux des consultations de soins de santé mentale de première ligne qui ont eu lieu dans le cadre du système conventionné (i.e. la convention INAMI concernant le financement des fonctions psychologiques dans la première ligne par le biais de réseaux et de partenariats locaux multidisciplinaires) sont également éligibles au remboursement au titre de cette garantie, quel que soit le titre professionnel ou la certification du prestataire de soins.
Une seule séance par jour est remboursable.
Les frais seront remboursés sans l'accord préalable de l'assureur et sans recommandation par un médecin généraliste, mais à condition que l'assuré soumette le formulaire de déclaration de sinistre dédié de l'assureur, dont un exemplaire est annexé aux présentes Conditions Générales d'Assurance ou est disponible sur xxx.xxx.xx.
(4) Conseils nutritionnels et diététiques jusqu'à € 100 par année d'assurance pour les consultations fournies par un diététicien agréé et certifié par l'INAMI.
Les frais seront remboursés sans l'accord préalable de l'assureur ou la recommandation d'un médecin généraliste.
2.3.6 Traitement alternatif
Par dérogation à l'article 2.2.2, deuxième tiret, le présent plan d'assurance couvre les prestations et les produits pharmaceutiques prescrits par un prestataire de soins reconnu dans les domaines exhaustifs suivants :
− l'homéopathie ;
− l'ostéopathie ;
− la chiropractie ;
− l'acupuncture.
2.3.7 Chirurgie oculaire réfractive
Ce plan d'assurance couvre la chirurgie oculaire au laser et la chirurgie des lentilles intraoculaires pour corriger les problèmes de réfraction oculaire d'un assuré âgé de 25 à 49 ans. Cela comprend les frais de l'intervention chirurgicale (y compris le coût de la lentille artificielle) et tout le suivi dans les 2 ans suivant la chirurgie.
Les frais sont remboursés jusqu'à € 1.000 par œil, sans accord préalable de l'assureur, et l'assuré est libre de choisir n'importe quel ophtalmologiste reconnu.
Ne sont pas couverts (1) les traitements suite à une récidive ou d'amélioration (dus à la régression naturelle) en dehors de la période de garantie de 2 ans, (2) le traitement dont le seul objective et d’obtenir un meilleur contraste ou une meilleure vision nocturne (p.ex. le traitement au laser guidé par le front d'onde), (3) les formes de chirurgie oculaire réfractive non-laser (p. ex. la kératoplastie conductive ou la pose des anneaux intracornéens).
Comme décrit à l'article 2.2.1, seuls les traitements ambulatoires sont couverts. Cela signifie que les interventions chirurgicales (y compris le coût de la lentille artificielle) effectuées au cours d'une hospitalisation (hospitalisation avec nuitée ou hospitalisation de jour) ne sont pas couvertes.
2.4 Qu'est-ce qui n'est pas assuré ?
Sont exclus de la couverture d'assurance du plan d'assurance DKV Daily Premium :
a) Les frais de consultations et/ou de traitements ambulatoires encourus pendant les stages du plan d'assurance ;
b) Les frais de consultations et/ou de traitements ambulatoires qui découlent :
• d’un accident survenu avant la date de début du plan d'assurance ;
• d’une grossesse, d’une maladie ou d’une affection qui existait déjà avant la date de début du plan d'assurance ou dont les symptômes s’étaient déjà manifestés avant la date de début du plan d'assurance ;
c) Les frais de consultations et/ou de traitements ambulatoires qui découlent :
• d’une maladie ou d’un accident survenant de la participation active de l’assuré à une guerre civile ou autre, à des émeutes, des actes de violence à caractère politique, idéologique ou social ;
• de la participation volontaire de l'assuré à un délit, sauf en cas de légitime défense ;
• d’un acte intentionnel ou d'un acte téméraire de l'assuré, sauf en cas de légitime défense de personnes ou de biens ;
• de la pratique sportive professionnelle ou rémunérée, y compris l'entraînement ;
• d'un acte de terrorisme commis à l'aide d'armes ou d'engins destinés à exploser par une modification de structure du noyau atomique ;
• d’une tentative de suicide ou d’un suicide ;
• de l’alcoolisme, la toxicomanie, la consommation de produits dopants, l’utilisation de médicaments non conformes aux indications de la notice d’usage pour le patient et/ou à la prescription médicale, l’état d’ivresse, d’intoxication punissable ou un autre état analogue résultant de produits autres que les boissons alcoolisées, à condition qu'il soit démontré qu’il existe un rapport de causalité entre ces états et le traitement ;
• des troubles dont la cause et les symptômes ne peuvent être objectivés médicalement, ou dont le traitement ou la thérapie ne s’impose pas d'un point de vue purement médical;
d) Les frais de soins de santé autres qu’une consultation qui sont en lien avec une stérilisation, la contraception, la procréation médicalement assistée ;
e) Les produits pharmaceutiques et tout autre type de produit librement disponible dans le commerce en général (entre autres les produits d'hygiène et cosmétiques, les vitamines, les minéraux et les compléments alimentaires) ;
f) Les soins esthétiques ambulatoires et les frais de consultations et/ou de traitements ambulatoires découlant des soins esthétiques ambulatoires, à l'exception de la chirurgie plastique reconstructrice pour autant qu'un devis précis des coûts, établi par le prestataire de soins reconnu, soit approuvé au préalable par l'assureur ;
g) Les soins dentaires, y compris les prothèses dentaires ;
h) Les frais qui, conformément à la loi et aux règlements belges, ne peuvent pas être facturés.
L'assureur supporte la charge de la preuve pour toutes les exclusions et limitations du plan d’assurance.
3. Cas d'assurance (aussi appelés "sinistres")
3.1 Quelles sont vos obligations en cas de sinistre ?
− Prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir et limiter les conséquences d'un cas d'assurance ;
− Avant de demander une indemnisation à l'assureur, d’abord faire valoir les demandes d'indemnisation dans le cadre de toutes les interventions légales/statutaires ;
− Déclarer chaque cas d'assurance à l'assureur, de préférence via le portail client digital ou l’application sur smartphone mis à disposition par l'assureur, le cas échéant en utilisant les formulaires de déclaration spécifiques prévus et conformément aux consignes et au(x) délai(s) décrit(s). La copie digitale doit être de bonne qualité (lisible) et conforme à l'original (aucune modification ou mise à jour manuscrite). L'assureur se réserve le droit de demander l'original à l'assuré, qui se doit de le conserver ou de supporter les frais éventuels d'un duplicata. Si les pièces justificatives (rapports ou certificats médicaux, facture ou note d'honoraires) ont été rédigées dans une langue autre que le français, le néerlandais ou l'anglais, l'assureur peut en demander la traduction de plein droit dans la langue du contrat d’assurance. Les frais de traduction seront à la charge de l'assuré. Les documents envoyés resteront en possession de l'assureur ;
− Signaler l'existence de tout autre accord couvrant un risque similaire ou identique, totalement ou partiellement. Un autre accord comprend notamment toute assurance hospitalisation individuelle ou collective, complémentaire à l'intervention de l'assurance maladie légale belge, qui rembourse les frais ambulatoires réels encourus avant et après une hospitalisation et/ou liés à des maladies dites "graves". Si le preneur d'assurance et/ou l'assuré est en droit de réclamer l’indemnisation des frais réels encourus, l'assureur peut faire valoir les droits et les actions en justice du preneur d'assurance et/ou de l'assuré dans la limite de ses prestations d'assurance. Par conséquent, le preneur d'assurance et/ou l'assuré ne peuvent renoncer à aucun droit de recours sans l'accord écrit préalable de l'assureur. Si, par les actions du preneur d'assurance et/ou de l'assuré, la substitution de l'assureur ne peut avoir aucun effet, l'assureur peut demander le remboursement de l'indemnité versée dans la mesure du préjudice subi ;
− Le délai de prescription pour soumettre des frais d'un cas d'assurance est de 3 ans à compter de la date de traitement de la prestation.
Si le preneur d'assurance ou l'assuré ne respectent pas leurs obligations contractuelles et que ce manquement entraine un préjudice pour l'assureur ou la personne mandatée par lui dans un cas d'assurance, alors l'assureur peut réduire ses prestations d'assurance dans la mesure du préjudice subi ou même refuser d’intervenir intégralement dans les prestations d’assurance si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse.
3.2 Modalités de détermination du droit aux prestations d'assurance
L'assureur ou la personne mandatée par lui, le preneur d'assurance et l'assuré collaborent ensemble afin de déterminer le droit aux prestations au moyen de toutes les informations utiles demandées :
− le preneur d'assurance et l'assuré donnent leur accord pour que l'assureur ou la personne mandatée par lui obtiennent les informations nécessaires et s'engagent à coopérer à la bonne exécution des mesures requises en matière d'information et d'enquête sur les circonstances et l’étendue du cas d'assurance, auxquelles le droit aux prestations donne lieu ;
− l'assureur, ou la personne mandatée par lui, peut subordonner le droit aux prestations à la présentation de preuves et/ou de documents médicaux supplémentaires qui objectivent le diagnostic posé et/ou la nécessité médicale du traitement. En outre, il a le droit de faire examiner à tout moment l'exactitude ou l'exhaustivité des déclarations et, si nécessaire, de demander des informations ou des données médicales supplémentaires à un médecin-conseil désigné par lui-même ;
− le médecin-conseil de l'assureur s'abstient de toute mesure disproportionnée, non pertinente et excessive dans le cadre de l'enquête sur le droit aux prestations. Seules les informations/données médicales pertinentes, qui se limitent à la description de l'état de santé initial au moment de la survenance du cas d'assurance, seront transmises au médecin-conseil de l'assureur.
Si le preneur d'assurance ou l'assuré ne respectent pas leurs obligations contractuelles et que ce manquement entraine un préjudice pour l'assureur ou la personne mandatée par lui dans un cas d'assurance, alors l'assureur peut réduire ses prestations d'assurance dans la mesure du préjudice subi ou même refuser d’intervenir intégralement dans les prestations d’assurance si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse.
Les accords que le preneur d'assurance et/ou l'assuré a conclus avec des tiers concernant des droits qui découlent de l'exécution du contrat d'assurance (p. ex. des accords avec des prestataires de soins de santé reconnus pour facturer des suppléments d’honoraires ou d'autres frais qui ne seraient pas conformes à la législation et à la réglementation belges) ne sont opposables à l'assureur qu'à partir de la date à laquelle l'assureur a approuvé ces droits.
3.3 Modalités de prestation d’assurance
L'indemnité est versée sur le numéro de compte indiqué par le preneur d’assurance lors de la déclaration du sinistre et libère complètement l'assureur de toute poursuite pour paiement incorrect.
Le paiement s’effectue en euros. Les frais couverts de soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger facturés en devise étrangère sont remboursés au taux de change moyen de la devise étrangère à la date de l'indemnisation.
L'assureur se réserve le droit de récupérer toute prestation indument payée. Le délai de prescription pour la réclamation est de 10 ans à compter de la date du paiement indu.
3.4 Règlement des divergences d’opinion
Tout litige concernant le droit aux prestations d'assurance doit être signalé à l'assureur par écrit (en format papier ou digital) dans un délai de 30 jours suivant la décision de l'assureur ou dès que raisonnablement possible.
L'assuré a le droit de soumettre les litiges de nature médicale à une expertise médicale à l’amiable comme précisé ci-après. La décision qui en résulte est définitive et contraignante pour les deux parties.
Le preneur d'assurance et/ou l'assuré d’une part et l'assureur d’autre part, désignent chacun un médecin-expert pour régler le litige. Si les deux médecins-experts ne parviennent pas à un accord, ils désigneront un troisième médecin-expert. Les trois médecins-experts prennent la décision à la majorité, mais à défaut de majorité, l'avis du troisième médecin-expert est déterminant.
Si l'une des parties ne désigne pas son médecin-expert endéans les 14 jours après la demande de la partie adverse, ou si les deux médecins-experts ne s'accordent pas sur le choix du troisième médecin-expert, celui-ci est désigné par le président du Tribunal de première instance du lieu de résidence du preneur d'assurance ou de l'assuré à la demande de la partie la plus diligente.
Chaque partie supporte les frais et honoraires de son médecin-expert, y compris tout examen ou acte médical supplémentaire que son médecin-expert pourrait demander dans le cadre de l'expertise. La partie perdante supporte les frais et honoraires du troisième médecin-expert ainsi que les frais de sa nomination, y compris tout examen ou acte médical supplémentaire que le troisième médecin-expert pourrait demander dans le cadre de l'expertise.
4. Déroulement du contrat d'assurance
4.1 Début du contrat d'assurance et du plan d'assurance
4.1.1 Évaluation et acceptation du risque à assurer
L'assureur est responsable de l'évaluation, de l'acceptation du risque à assurer et de la conclusion du contrat d'assurance au moyen des données personnelles et/ou médicales des personnes à assurer indiquées sur la proposition d'assurance, dument complétée et signée.
La proposition d'assurance consiste en un questionnaire administratif et médical pour chaque personne à assurer.
Toutes les circonstances connues et pertinentes, qui déterminent l'évaluation du risque à assurer, doivent être méticuleusement rapportées par le preneur d'assurance et par l’assuré jusqu'à la conclusion du contrat d'assurance, afin que le médecin-conseil de l'assureur puisse évaluer correctement le risque à assurer. Cela s'applique également si les informations ont été fournies et/ou complétées par une personne mandatée par le preneur d'assurance et/ou par l’assuré.
Toute omission intentionnelle ou communication incorrecte dans les déclarations du preneur d'assurance et/ou de la personne à assurer, qui induit l'assureur en erreur dans l'appréciation du risque à assurer, rend le contrat d'assurance nul et non avenu, sans préjudice des primes déjà versées au moment où l'assureur a pris connaissance de l’omission intentionnelle ou de la communication incorrecte.
La proposition d'assurance n'engage ni le preneur d'assurance ni l'assureur à conclure le contrat d'assurance. Ce n'est que si l'assureur n'a pas notifié d’offre d'assurance dans les 30 jours suivant la réception de la proposition d'assurance, n'a pas soumis l'assurance à une demande d’information ou n'a pas refusé l'assurance, que l'assureur s'engage à conclure le contrat sous peine de dommages et intérêts.
Conformément à la législation belge applicable, l'assureur peut refuser d'assurer des personnes qui constituent un risque aggravé ou bien peut décider de les assurer à des conditions particulières ; si nécessaire, exclure certains risques de la garantie d'assurance et/ou facturer une surprime pour une maladie ou une affection qui existait avant la conclusion du contrat d'assurance. Celles-ci sont déterminées lors de l'émission de la police et de ses avenants et sont décrites dans les Conditions Particulières d'Assurance.
La décision d'acceptation est communiquée par écrit (en format papier ou digital) au preneur d'assurance tandis que la motivation est communiquée à l'assuré.
4.1.2 Conclusion du contrat d'assurance et début de la garantie d'assurance
Sauf convention contraire expresse, la conclusion du contrat d'assurance ne peut avoir lieu qu’à distance, via le portail de souscription numérique mis à disposition par l'assureur à cet effet.
Cela signifie que, jusqu'à la conclusion du contrat d'assurance, seulement une ou plusieurs techniques de communication à distance (p. ex. le courrier électronique, internet) sont utilisées, sans la présence physique et concomitante de l'assureur et/ou de l'intermédiaire d'assurance d'une part, et le preneur d'assurance d'autre part.
Le contrat d'assurance est conclu au moment de l’émission de la police.
La couverture d'assurance n’entrera en vigueur qu’après le paiement de la première prime annuelle complète ou de la prime partielle convenue dans le délai imparti. En aucun cas, le plan d'assurance ne prendra effet avant la date de début du contrat d'assurance, comme stipulé dans la police. En payant la première prime annuelle ou la prime partielle convenue, le preneur d'assurance et les assurés sont réputés avoir accepté les Conditions Générales et Particulières d’Assurance applicable à leur couverture (y compris les éventuelles exclusions et/ou surprimes).
L'assureur ne fournira aucune prestation d'assurance avant la date d'entrée en vigueur effective du plan d'assurance, pour autant que les stages aient pris fin.
Tant le preneur d'assurance que l'assureur peuvent se rétracter du contrat d'assurance conclu à distance sans pénalité et sans justification de motifs, par écrit (en format papier ou digital) et endéans les 14 jours aux adresses suivantes : 25 rue de Loxum à 0000 Xxxxxxxxx (format papier) ou xxxxxxxx-xx@xxx.xx (format digital). Ce délai, pendant lequel le droit de rétractation peut être exercé, commence à courir à partir du jour où le contrat d'assurance est conclu, ou du jour où le preneur d'assurance a reçu la police et toutes les informations (précontractuelles) connexes sur un support de données durable, si cette seconde date est postérieure à la première.
La rétractation par le preneur d'assurance prend effet immédiatement au moment de la notification, tandis que la rétractation de l'assureur ne prend effet que 8 jours après sa notification.
Si le contrat d'assurance est rétracté par le preneur d'assurance ou par l'assureur et que, à la demande du preneur d'assurance, l'exécution du contrat d'assurance avait déjà commencé avant la rétractation, le preneur d'assurance est tenu de payer la prime au prorata de la période pendant laquelle la couverture d'assurance a été fournie.
À l'exception de cette partie de la prime, l'assureur rembourse le solde de la prime reçue du preneur d’assurance.
Il dispose d'un délai de 30 jours pour ce faire, qui commence aux dates suivantes :
− à partir du jour où l'assureur reçoit la rétractation par le preneur d'assurance ;
− à partir du jour où l'assureur envoie la rétractation au preneur d'assurance.
4.1.3 Durée du contrat d'assurance
Conformément à la législation belge applicable, le contrat d'assurance est conclu à vie, sans préjudice des dispositions légales ou énoncées à l'article 4.3. et du droit de résiliation du preneur d'assurance.
4.2 Primes
4.2.1 Dispositions générales
Le preneur d'assurance est redevable de la totalité de la prime annuelle (pour tous les assurés) à la date d'échéance annuelle. En contrepartie, l'assureur s’engage à exécuter le contrat d'assurance.
Lors de la conclusion du contrat d'assurance, la prime annuelle est calculée selon :
− le lieu de résidence du preneur d'assurance ;
− l'âge d’entrée de chaque assuré, obtenu en soustrayant l'année de naissance de l'année en cours ;
− l’état de santé de chaque assuré.
Le tableau de primes est disponible dans les Conditions Particulières d'Assurance, dont il fait intégralement partie.
4.2.2 Paiement de la prime
La prime annuelle est payable annuellement et à l'avance. Elle doit être payée au plus tard à la date d'échéance, selon la périodicité convenue (mensuelle, trimestrielle, semestrielle ou annuelle) stipulée dans la police, sur présentation d’un avis d'échéance ou d'une simple invitation à payer à la dernière adresse connue du preneur d'assurance.
Le paiement de la prime n'est pas exonéré après la survenance d'un cas d'assurance ni pendant celui-ci.
4.2.3 Primes impayées
En cas de non-paiement de la prime, l'assureur est en droit de résilier le contrat d'assurance, à condition que le preneur d'assurance ait été mis en demeure par lettre recommandée. La totalité de la prime annuelle est payable de plein droit.
En cas de paiement incomplet ou de non-paiement de la prime, le preneur d'assurance sera mis en demeure par lettre recommandée. Celle-ci appelle le preneur d'assurance à régler les arriérés de primes endéans les 15 jours à compter du lendemain de la date du dépôt de la lettre recommandée à la Poste. Cette lettre indiquera le début de ce délai, ainsi que les conséquences du non-paiement de la prime par le preneur d’assurance. Si le preneur d'assurance ne règle pas les arriérés de primes dans le délai imparti, la garantie de l'assurance sera automatiquement suspendue de plein droit à l’expiration du délai prévu dans la mise en demeure.
Si le preneur d’assurance n'a toujours pas payé la prime endéans un second délai de 15 jours courant à partir du premier jour de suspension, le contrat d'assurance sera résilié de plein droit. La résiliation du contrat d'assurance pour non-paiement de la prime prend effet à compter du jour suivant le jour où le délai précité prend fin.
Il n'y a aucun droit aux prestations pour les cas d'assurance survenant pendant la période de suspension. La garantie d'assurance reprend cours pour tous les cas d'assurance survenant après le paiement de toutes les primes impayées et échues, ainsi que des éventuels frais de recouvrement, par le preneur d’assurance, pour autant que le contrat d’assurance n’ait pas fait l’objet d’une résiliation comme mentionné à l’alinéa précédent.
4.2.4 Adaptation de la prime et/ou des conditions d'assurance
La prime et les conditions d'assurance sont définies compte tenu des paramètres contenus dans le plan technique que l’assureur constitue sur base de critères actuariels et de souscription.
Pendant la durée du contrat d'assurance, la prime de chaque assuré est adaptée :
− à la date d'échéance annuelle sur base de la catégorie d'âge alors atteinte par l'assuré et du tarif déterminé pour cette catégorie d'âge ;
− à partir du premier jour du mois qui suit le changement du lieu de résidence du preneur d'assurance et du tarif déterminé pour cette adresse.
Le preneur d'assurance ne peut pas invoquer l’adaptation de la prime pour résilier le contrat d'assurance, comme décrit à l'article 4.3.1.
Conformément à la législation belge applicable, la prime, la franchise et/ou les prestations d'assurance peuvent également être adaptées à la date d’échéance annuelle jusqu’à concurrence maximum de l’un des indices publiés au Moniteur belge suivants :
− l’indice des prix à la consommation. Le taux d'indexation se calcule alors en comparant les indices des mois de juin de l'année civile en cours et précédente ; ou
− les indices médicaux spécifiques liés au type de soins ambulatoires couverts par les contrats d'assurance maladie privée, s’il apparait du tableau des indices médicaux spécifiques de l’année civile précédente que l’évolution dépasse celle de l’indice des prix à la consommation. Cette adaptation peut être appliquée de manière différenciée par catégorie d’âge.
Ces adaptations sont notifiées par écrit (en format papier ou digital) au preneur d’assurance au plus tard à la date d’échéance annuelle. Elles ne peuvent être invoquées par le preneur d’assurance pour résilier le contrat d’assurance, comme indiqué à l’article 4.3.1.
Outre l’indexation annuelle, la prime et/ou les conditions d’assurance ne peuvent être adaptées après la conclusion du contrat d’assurance que par l’intervention des autorités de contrôle, si celles-ci déterminent ou si l’assureur les informe que, nonobstant l’indexation de la prime, le plan d’assurance est ou risque d’être déficitaire et que, conformément à la législation belge applicable, elles décident que l'assureur doit équilibrer ce plan d’assurance.
Cette adaptation est également notifiée par écrit (en format papier ou digital) au preneur d’assurance au plus tard à la date d’échéance annuelle. L’adaptation peut être invoquée par le preneur d’assurance pour résilier le contrat d’assurance, comme décrit à l’article 4.3.1. (2) et (3).
Si le preneur d’assurance ne résilie pas son contrat d’assurance conformément aux articles 4.3.1. (2) ou (3), l’adaptation de la prime et/ou des conditions d’assurance s'appliquera à tous les contrats en cours conformément aux délais et dispositions prescrits par la législation belge applicable.
4.3 Fin du contrat d'assurance et du plan d'assurance
4.3.1 Fin du contrat d'assurance
Le contrat d'assurance expire en cas :
− de résiliation par le preneur d'assurance par écrit (par lettre recommandée, par exploit d'huissier, ou par remise d’une lettre contre récépissé)
(1) à chaque date d’échéance annuelle moyennant un préavis de trois mois. La résiliation du contrat d'assurance prend effet à la date d'échéance annuelle du contrat d'assurance ;
(2) endéans les 3 mois qui suivent la notification d'une adaptation de la prime et/ou des conditions d'assurance imposée par les autorités de contrôle faite au moins 4 mois avant l’échéance annuelle du contrat d'assurance en cours. La résiliation du contrat d'assurance prend effet à la date d’échéance annuelle du contrat d'assurance ;
(3) endéans les 3 mois qui suivent la notification d'une adaptation de la prime et/ou des conditions d'assurance imposée par les autorités de contrôle faite moins de 4 mois avant l’échéance annuelle du contrat d'assurance en cours. La résiliation prend effet après un mois à compter du lendemain de la notification ou de la date du récépissé ou, dans le cas d’une lettre recommandée, à compter du lendemain de son dépôt à la Poste.
− de résiliation par l'assureur par lettre recommandée
(4) en cas de non-paiement des primes, comme décrit à l’article 4.2.3 second point.
− de déménagement à l'étranger : dès que le preneur d'assurance transfère son lieu de résidence ou sa résidence principale à l'étranger, le contrat d'assurance prend fin automatiquement. Le preneur d'assurance en sera informé par écrit.
4.3.2 Fin du plan d'assurance
Le plan d'assurance expire :
− pour tous les assurés à la fin du contrat d'assurance ;
− pour les assurés auxquels une circonstance décrite ci-après s’applique :
• les conditions d'assurabilité (voir article 1.1) ne sont plus remplies ;
• décès ;
• sortie du contrat d'assurance, sans préjudice au droit de continuation individuelle (voir article 4.4) ;
• fraude ou de tentative de fraude.
La garantie d'assurance prend fin en même temps que le plan d'assurance.
4.4 Droit à la continuation à la sortie du contrat d'assurance
Le preneur d'assurance informe l'assureur dans un délai de 30 jours, par écrit (en format papier ou digital), du moment où un assuré quitte le contrat d'assurance et de son nouveau lieu de résidence et résidence principale. Sur la base de ces informations, l’assureur soumet à l’assuré, dans les 30 jours, une offre de continuation du contrat d’assurance, avec effet au premier jour qui suit la fin du plan d’assurance.
Si l’assuré accepte l’offre d’assurance dans un délai de 60 jours par écrit (en format papier ou digital), le contrat d’assurance se poursuit de manière ininterrompue et sans nouvel examen médical du risque.
Le droit à la continuation s'éteint après l'expiration de ce délai et n’est pas d’application au cas où le contrat d’assurance
expire par résiliation du preneur d'assurance ou de l'assureur comme prévu sous les articles 4.3.1. (1) à (4).
4.5 Déclarations obligatoires
Pendant la durée du contrat d'assurance, le preneur d'assurance, l'assuré ou la personne mandatée par lui sont tenus de:
− faire toutes les déclarations et communication à l'assureur par écrit (en format papier ou digital), à moins que le
contrat d'assurance ne prévoie d'autres modalités de notification ;
− aviser l'assureur dans les meilleurs délais, de l'existence de tout autre accord couvrant un risque similaire ou identique, totalement ou partiellement ;
− aviser l'assureur dans les 30 jours de la date à laquelle les conditions pour maintenir le contrat ne sont plus réunies. En particulier :
• tout changement de lieu de résidence ou de résidence principale du preneur d’assurance ou de l’assuré;
• tout séjour à l'étranger de plus de 90 jours consécutifs de la part de l'assuré ;
• tout séjour temporaire de plus de 6 mois dans les États membres de l'Union européenne (à l'exclusion des territoires d'outre-mer) des étudiants de moins de 26 ans, lorsqu’ils sont effectués en continuité de leurs études et rentrent dans des programmes unilatéraux ou multilatéraux ou dans le cadre d’une convention entre deux ou plusieurs établissements d'enseignement supérieur (voir article 1.1) ;
• tout changement de statut de sécurité sociale qui a pour conséquence que l'assuré n'est plus assujetti à la sécurité sociale belge et ne peut plus en bénéficier.
L'assureur peut résilier le contrat avec effet rétroactif au jour de la nouvelle situation s'il apparait que, du fait du changement de situation, les conditions pour le maintien du contrat d'assurance ne sont plus remplies. Dans la mesure du possible, l'assureur formulera une proposition d'ajustement dans les 30 jours suivant la réception de cette déclaration, avec effet au premier jour du mois suivant le changement de situation.
Si le preneur d'assurance ou l'assuré ne respectent pas leurs obligations contractuelles et que ce manquement entraine un préjudice pour l'assureur ou la personne mandatée par lui dans un cas d'assurance, alors l'assureur peut réduire ses prestations d'assurance dans la mesure du préjudice subi ou même refuser d’intervenir intégralement dans les prestations d’assurance si le manquement a été commis avec une intention frauduleuse.
4.6 Protection de la vie privée
L'assureur traite les données personnelles et médicales du preneur d'assurance et de l'assuré uniquement dans le cadre des prestations d'assurance précitées, conformément à la loi belge du 30 juillet 2018 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et au règlement 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données.
Pour plus d'informations sur le traitement de vos données personnelles, y compris vos données médicales, ainsi que sur vos droits relatifs aux données, veuillez consulter la page "Privacy" sur notre site xxx.xxx.xx/xxxxxxx.
4.7 Dispositions finales
4.7.1 Droit applicable et juridiction
Le droit belge s'applique à ce contrat d'assurance.
Tous les litiges relatifs à la conclusion, la validité, l'exécution, l'interprétation ou la dissolution du présent contrat d'assurance relèvent de la compétence exclusive des cours et tribunaux belges.
4.7.2 Gestion des plaintes
Toute plainte relative au contrat d'assurance ou la gestion d'un sinistre peuvent être adressées à DKV Belgium
S.A. – Quality Control, 00 xxx xx Xxxxx, 0000 Xxxxxxxxx - (xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx).
Sans préjudice de la possibilité pour le preneur d'assurance d'engager une procédure judiciaire, le preneur d'assurance peut s'adresser à l’ombudsman de l’assurance, xxxxxx xx Xxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx - (xxx.xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx, x00 (0) 0 000 00 00, xxxx@xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx).
5. Glossaire
Accident
Événement soudain survenant indépendamment de la volonté de l'assuré et causant des lésions corporelles à l’assuré, dont la cause ou l'une des causes se situe en dehors de son organisme.
Accouchement
L'acte par lequel un enfant est né.
Acte intentionnel
L'acte intentionnel est l'acte volontaire et délibéré commis dans l'intention de causer un dommage.
Acte téméraire
Un acte téméraire est un acte risqué et imprudent qui est commis intentionnellement ou de manière imprudente.
Année d'assurance
La période de 12 mois à compter de la date d’échéance annuelle du contrat d'assurance.
Appareil auditif
Tout dispositif médical interne et/ou externe destiné à améliorer l'audition d'une personne malentendante.
Assureur
DKV Belgium S.A., ayant son siège social au 00 xxx xx Xxxxx x 0000 Xxxxxxxxx (Xxxxxxxx), compagnie d'assurances agréée sous le numéro 739, sous le contrôle de la Banque Nationale de Belgique, ayant son siège social au 00 xx xx Xxxxxxxxxx x 0000 Xxxxxxxxx (Xxxxxxxx), inscrite à la Banque carrefour des entreprises à Bruxelles sous le numéro 0414858607.
Assuré
La personne physique sur qui repose le risque et qui est bénéficiaire du contrat d'assurance.
Autorités de contrôle
Il existe deux autorités de contrôle, chacune ayant des compétences spécifiques :
• FSMA : Autorité des Services et Marchés Financiers
12-14 rue du Congrès à 0000 Xxxxxxxxx Tél. 00 000 00 00 - Fax 00 000 00 00 -
• Banque Nationale de Belgique
14 bd de Berlaimont à 0000 Xxxxxxxxx Tél. 00 000 00 00 - Fax 00 000 00 00 -
aux aides optiques telles que les lunettes ou les lentilles de contact.
Les présentes Conditions Générales d'Assurance font référence aux interventions chirurgicales d'implantation/remplacement de lentilles et de laser les plus courantes, telles que le LASIK, le Femto LASIK, le ReLEx Smile, le RLE, l'ICL, qui sont utilisées pour remédier aux erreurs de réfraction admissibles éligibles suivantes : myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie (vision floue à une distance de lecture normale).
Conseils nutritionnels et diététiques
Les conseils nutritionnels et diététiques sont dispensés par un diététicien, qui est un prestataire de soins paramédical reconnu et spécialisé en nutrition et diététique dans de diverses circonstances (p. ex. la grossesse, les enfants, les personnes âgées ou le sport) et en cas de maladie.
Il fournit des conseils nutritionnels ou diététiques scientifiquement éprouvés et un accompagnement sur mesure à l'assuré qui a besoin ou souhaite modifier ses habitudes alimentaires pour adopter un mode de vie plus sain. En cas de maladie, une prescription médicale/un renvoi vers un médecin généraliste ou d’un spécialiste est nécessaire.
Il est titulaire d'une autorisation, certifié et reconnu par l'INAMI.
Contrat d'assurance
Le contrat d'assurance est formé par la police. La police se compose des Conditions Générales et Particulières d'Assurance et de leurs avenants.
Date d’échéance annuelle
Date d’échéance annuelle de la prime ou date d’échéance principale telle que définie dans la police.
Dispositif médical
Un dispositif médical est un produit de santé qui accomplit son effet médical par des moyens physiques ou mécaniques. Un dispositif médical est donc tout instrument, appareil, équipement, logiciel, implant, réactif, matière ou autre article, utilisé seul ou en combinaison, destiné à un usage médical spécifique, tel que mentionné et décrit au chapitre VI "Lunettes et autres prothèses de l'oeil, appareils auditifs, bandages, appareils orthopédiques et autres prothèses" de la nomenclature :
• article - 27 Bandagistes (bandages, ceintures, lombostats, appareillage après mammectomie, semelles, urinal ambulatoire, appareils pour anus artificiel, canule trachéale, matériel pour mucoviscidose);
• article - 28 Fournisseurs d'implants;
• article - 28 Bandagistes (aides à la mobilité);
Biologie clinique
Un laboratoire de biologie clinique est un établissement reconnu par le SPF Santé publique où des techniciens de laboratoire analysent divers échantillons de fluides corporels (p. ex. du sang, de l'urine, des selles ou du mucus, etc.) sur la base de tests de laboratoire. Ces analyses permettent de déterminer le diagnostic, le suivi ou le traitement de l'état de santé de l'assuré ou la prévention d'une maladie.
Cas d'assurance ou cas de sinistre
L'objet de la garantie d'assurance, tel que stipulé dans le contrat d'assurance.
Chirurgie oculaire réfractive
La chirurgie réfractive de l'œil est une (sous-)spécialité de l'ophtalmologie qui concerne la chirurgie oculaire élective pour améliorer/modifier l'état de réfraction de l'œil de l'assuré au moyen d'interventions chirurgicales, telles que le traitement au laser ou l'implantation/le remplacement de lentille pour corriger l'amétropie dans le but de réduire ou d'éliminer partiellement ou complètement la dépendance
• article - 29 Orthopédistes (appareils orthopédiques, prothèses et chaussures orthopédiques);
• article - 30 Opticiens;
• article - 31 Audiciens.
Efficace
Partant du principe établi dans l’article 2.2.2 des présentes Conditions Générales d'Assurance que seuls les couts efficaces et nécessaires sont remboursables, l'analyse cout-efficacité étudie la relation entre le cout d'un traitement et son efficacité. Lorsque différents traitements sont possibles, avec le même objectif mais des couts différents pour l'assureur, celui-ci se réserve le droit de limiter son intervention au remboursement du cout du traitement le plus efficace en termes de couts. Dans la même optique, l’assureur se réserve le droit de refuser le remboursement d’un traitement qui est disproportionné en termes de couts par rapport à un gain marginal ou temporaire pour la santé l’assuré.
Franchise
La partie des frais couverts qui reste à charge de l’assuré et qui vient en déduction de l'intervention de l'assureur.
Infirmière
Une infirmière est un prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est chargée des activités suivantes :
• d’observer, d’identifier et d’établir l'état de santé psychologique, physique et social de l’assuré ;
• de définir ses problèmes de soins infirmiers ;
• d’assister un médecin dans l'établissement du diagnostic médical et l'exécution du traitement prescrit ;
• d’informer et de conseiller l'assuré et sa famille ;
• de fournir une assistance continue, poser ou aider à poser des actes visant à maintenir, améliorer et rétablir l'état de santé de la personne assuré.
Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité (INAMI)
L’Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité est un organisme public fédéral de la sécurité sociale belge.
Intervention légale/statutaire ou autre
Toute intervention ou remboursement (partiel) de frais réels encourus en application de :
• l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, telle qu'elle est organisée par la loi du 14 juillet 1994 et ses arrêtés royaux d'exécution et par l'arrêté royal du 30 juin 1964 ;
• les législations relatives aux accidents du travail (loi du 10 avril 1971 et ses arrêtés royaux d'exécution) et aux maladies professionnelles (loi du 3 juin 1970 et ses arrêtés royaux d'exécution) ;
• la loi sur le maximum à facturer (loi du 03 juin 2002);
• loi relative à la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'acte de terrorisme (loi du 18 juillet 2017) ;
• les règlements européens 1408/71, 574/72 et 883/04 ou par une convention multilatérale ou bilatérale de sécurité sociale conclue par la Belgique ou, à défaut, un montant égal au remboursement prévu par la législation belge ;
• toute assurance hospitalisation individuelle ou collective (p. ex. contrat collectif conclu par un employeur à titre d'avantage collectif pour l'ensemble ou une partie de son personnel), complémentaire à l'intervention de l'assurance maladie légale belge, qui rembourse les frais ambulatoires réels encourus avant et après une hospitalisation (frais dits "pré-
/post-hospitalisation") et/ou liés à des maladies dites "graves" (p. ex. le cancer, la leucémie, la maladie de Parkinson, la maladie d'Alzheimer, le SIDA, le diabète, la sclérose en plaques, une maladie rénale qui nécessite un traitement de dialyse, etc.) ;
• l'assurance complémentaire des mutualités (loi du 06 aout 1990 sur mutualités et aux unions nationales de mutualités) comprenant tous les services et prestations des mutualités ;
• le service "soins urgents à l'étranger" des mutualités;
• une disposition de droit commun.
Lieu de résidence
Lieu auquel la personne physique est inscrite au registre de la population.
Logopède
Un logopède est un prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est spécialisé en logopédie.
Il détecte et diagnostique (à l'aide de tests standardisés et d'observations), traite les troubles et les limitations dans le domaine de la voix, de la parole, du langage, de l'audition, de la lecture, de l'écriture, du calcul et de la déglutition, ainsi que dans les domaines de la communication, de l'apprentissage, de l'alimentation et de la boisson.
Maladie
Toute altération de l’état de santé non causée par un accident, dont la cause et les symptômes sont médicalement objectivables et qui, en tant que tels, permettent un diagnostic et nécessitent une thérapie ou un traitement.
Médecin généraliste
Le médecin généraliste est un prestataire de soins de santé reconnu qui est généralement le premier point de contact et traite les problèmes de santé dans une perspective globale. Il garde une vue d'ensemble de la situation sanitaire globale de ses patients et coordonne tous les soins nécessaires. Il est souvent appelé "médecin de famille".
Médecin spécialiste
Le médecin spécialiste est un médecin reconnu qui se spécialise dans un domaine particulier de la médecine et est le point de contact pour les problèmes de santé qui nécessitent des soins spécifiques. Dans la plupart des cas, l'assuré sera référé par son médecin généraliste.
Il
• a suivi une formation théorique et pratique spécifique dans une spécialité, et est reconnue comme telle selon les critères applicables et sous le contrôle du comité de reconnaissance compétente pour cette spécialité;
• porte un titre professionnel spécial de médecin spécialiste tel que visé dans l' "Arrêté royal établissant la liste des titres professionnels particuliers réservés aux praticiens de l'art médical, en ce compris l'art dentaire".
La liste exhaustive des spécialités médicales éligibles comprend: anatomie pathologique, anesthésie- réanimation, biologie clinique, cardiologie, chirurgie générale, chirurgie orale et maxillo-faciale (stomatologie), chirurgie orthopédique, chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, dermato-vénéréologie, endocrino-diabétologie, gastro-entérologie, gastro- entérologie oncologique, génétique clinique, gériatrie, gynécologie-obstétrique, hématologie clinique, hématologie et oncologie pédiatrique, infectiologie clinique, médecine aiguë, médecine du travail, médecine d'urgence, médecine interne, médecine nucléaire, médecine physique et réadaptation, microbiologie clinique, néonatologie, néphrologie, neurochirurgie, neurologie, neurologie pédiatrique, oncologie médicale, ophtalmologie, oto-rhino-laryngologie, pédiatrie, pneumologie, pneumologie oncologique, psychiatrie, psychiatrie adulte, psychiatrie infanto-juvénile, radiodiagnostic, radiothérapie-oncologie, réadaptation fonctionnelle et professionnelle des personnes handicapées, rhumatologie, soins intensifs, urologie.
Médicament
Tout produit pharmaceutique qui est exclusivement délivré dans une pharmacie agréée, prescrit par un prestataire de soins de santé reconnu et qui soit a été autorisé en tant que médicament par le Ministre compétent en matière de santé publique ou par la Commission européenne, soit comme préparation magistrale conformément à l'article 6 de la loi du 25 mars 1964 et de l'arrêté royal du 3 juillet 1969, modifié par les arrêtés ultérieurs.
Nomenclature
La nomenclature et la pseudo-nomenclature des prestations médicales est une liste codée des prestations
médicales qui sont totalement ou partiellement remboursées par l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (assurance maladie légale).
La liste et les modifications sont publiées au Moniteur belge. Les présentes Conditions Générales d’Assurance font toujours référence à la nomenclature en vigueur au moment de la prestation médicale.
Physiothérapie
La physiothérapie (ou kinésithérapie) est dispensée par un physiothérapeute, qui est un prestataire médical reconnu.
Il détecte les affections physiques d'un assuré et en recherche la cause, dans le but de contribuer à un diagnostic par un médecin sur la base d'une prescription médicale ou d'instaurer un traitement.
L'objectif principal de la physiothérapie est de maintenir et d'améliorer la qualité de mouvement et le fonctionnement du corps de l'assuré sur la base de traitements physiques et exercices de mouvement à des fins médicales (p. ex. exercices avec ou sans assistance physique, massothérapie, thérapie par l'application de stimuli physiques non invasifs tels que le courant électrique, le rayonnement électromagnétique, les ultrasons, les applications de chaleur et de froid, etc.) et la gymnastique prénatale et postnatale.
Plan d'assurance
La garantie d'assurance.
Plan d’assurance similaire
Un plan d'assurance similaire offre des garanties similaires, c'est-à-dire rembourse une gamme similaire de frais médicaux liés à des consultations et/ou traitements ambulatoires.
Podologue
Le podologue est un prestataire de soins paramédicaux reconnu, qui est spécialisé dans l'analyse, le diagnostic et le traitement des problèmes de pieds et de chevilles d'un assuré (affections tant ongulaires, cutanées que mécaniques liées à la fonction du pied et de la cheville). Il détecte les problèmes d'un assuré et en recherche la cause, dans le but de contribuer à l'établissement d'un diagnostic par un médecin ou d'instituer un traitement podologique (p. ex. poser des bandes pour soutenir une articulation, enlever des callosités, corriger des anomalies de l'ongle plaque, soigner une plaie au pied, fabriquer des semelles podologiques, etc.).
Selon le type de patient (p. ex. les patients ayant des pieds sans risque, les patients ayant subi un traumatisme ou une intervention chirurgicale au niveau du pied et/ou de la cheville, les patients atteints de diabète ou de rhumatismes, etc.), le podologue effectuera des examens ou des traitements de manière autonome, ou nécessitera la prescription médicale ou la supervision d'un médecin.
Politique de facturation discriminatoire
L'assureur considère qu'un prestataire de soins reconnu poursuit une politique de facturation discriminatoire si les frais médicaux facturés par ce prestataire de soins reconnu varient selon que son patient a (ou n'a pas) souscrit une assurance soins de santé ambulatoires et/ou selon l'assureur auprès duquel cette assurance a été souscrite.
Politique de facturation excessive
L'assureur détermine si un prestataire de soins reconnu applique une politique de facturation excessive en comparant les frais médicaux facturés par ce prestataire de soins aux assurés (de l'assureur) avec le tarif conventionné correspondant (en vigueur au moment du traitement) et/ou coût moyen facturé par d'autres prestataires de soins pour des traitements similaires.
Preneur d’assurance
La personne physique, ayant son lieu de résidence et sa résidence principale en Belgique, qui souscrit le contrat d'assurance et qui est redevable du paiement de la prime.
Prestataire de soins reconnu
Un prestataire de soins reconnu est une personne physique qui :
• est titulaire d'un diplôme (para)médical ;
• est autorisé à exercer la médecine ou de dispenser des soins paramédicaux en Belgique au moyen d'un visa délivré par le SPF Santé publique ou une agence gouvernementale similaire dans le cas particulier de soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger ;
• est inscrit à l'Ordre des médecins (lorsqu'il est autorisé à exercer la médecine) ;
• est accrédité par l’INAMI et dispose d'un numéro d'agrément de l’INAMI, par lequel il est autorisé à certifier les prestations visées dans la nomenclature des procédures médicales.
Prestation ambulatoire
Prestation qui n’est pas dispensée lors d’une hospitalisation (hospitalisation avec nuitée ou de jour) et pour laquelle l'hôpital ne peut pas facturer une journée d’hospitalisation ou un forfait spécifique pour l'admission en hôpital de jour.
Prestation médicale
Dans les présentes Conditions Générales d'Assurance, le terme désigne les prestations médicales que mentionnées et décrites dans les articles suivants de la nomenclature :
• Chapitre II - Consultations, visites et avis; Psychothérapies et autres prestations, Article 2 - Consultations et visites ;
• Chapitre III - Soins Courants, Section 1 Article 3 - Prestations techniques médicales;
• Chapitre IV - Accouchements, article 9 ;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 2, Article 11 - Prestations spéciales générales;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 3, Article 12 - Anesthésiologie;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 4, Article 13 - Réanimation;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 5 - Chirurgie, Article 00x - Xxxxxxxxx générale;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 5 - Chirurgie, Article 00x - Xxxxxxxxxxxxxx;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 5 - Chirurgie, Article 00x - Xxxxxxxxx plastique;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 5 - Chirurgie, Article 14d - Chirurgie abdominale ;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 5 - Chirurgie, Article 14e - Chirurgie thoracique ;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 5 - Chirurgie, Article 14f - Chirurgie des vaisseaux;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 5 - Chirurgie, Article 14g - Gynécologie-obstétrique;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 5 - Chirurgie, Article 14h - Ophtalmologie;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 5 - Chirurgie, Article 14i - Oto- rhino-laryngologie;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 5 - Chirurgie, article 14j - Urologie ;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 5 - Chirurgie, Article 14k - Orthopédie ;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 5 - Chirurgie, Article 14l - Stomatologie ;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 6 - Imagerie médicale - Médecin spécialiste en radiodiagnostic, Article 17 - 17bis - Radiodiagnostic - Echographies;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 6 - Imagerie médicale - Médecin spécialiste à l'exception du médecin spécialiste en radiodiagnostic, Article 17ter - 17quater : Radiodiagnostic - Echographies;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 7 - Radiothérapie et radiumthérapie, Article -18 Médecine nucléaire ;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 8, Article 20 - Médecine interne;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 9, Article 21 - Dermato- vénéréologie;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, section 10, Article 22 - Physiothérapie;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 11, Article 24 - 24bis - Biologie clinique ;
• Chapitre V - Prestations techniques médicales spéciales, Section 13, Article 26 - Suppléments d'honoraires pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié;
• Chapitre VII - Anatomo-pathologie et examens génétiques, Article 32 - Anatomo-pathologie;
• Chapitre VIII - Prestations interventionnelles, Article 34.
Prestation paramédicale
Les prestations paramédicales sont dispensées par des prestataires de soins reconnus qui ne sont pas reconnus comme médecin, mais qui prodiguent des soins et des traitements paramédicaux en étroite collaboration avec ou sous supervision d’un médecin.
Les présentes Conditions Générales d'Assurance font référence aux consultations et/ou traitements ambulatoires d'infirmières, sages-femmes, kinésithérapeutes, podologues et logopèdes que mentionnées et décrits dans les articles suivants :
• Chapitre III - Soins Courants, Section 3 - Article 7 Kinésithérapie;
• Chapitre III - Soins Courants, Section 4 - Article 8 Soins infirmiers;
• Chapitre IV - Accouchements - Article 9 ;
• Chapitre X - Article 00 - Xxxxxxxxx de la nomenclature.
Prime
Le montant y compris toutes les taxes d'assurance, les impôts, les contributions légales et les charges dus en contrepartie des obligations de l’assureur en exécution du contrat d’assurance.
Proposition d'assurance
La proposition d'assurance est le formulaire émis par l'assureur, rempli par le preneur d'assurance, dont le but est d'informer l'assureur de la nature de la transaction, des faits et des circonstances, qui lui permettront d'évaluer le risque. Elle vise à la conclusion du contrat d'assurance.
Prothèse
Un membre artificiel ou tout autre dispositif médical sur mesure qui remplace artificiellement tout ou partie (de la fonction) d'une partie du corps affectée ou d'un membre
manquant ou amputé (entre autres les prothèses de bras, oculaires, de pied, de cheveux, de main, de jambe).
Il peut s'agir d'une prothèse amovible que l'assuré peut poser et retirer lui-même ou d'une prothèse fixe qu'il ne peut pas poser et retirer lui-même.
Psychiatre
Un psychiatre est un prestataire de soins de santé reconnu qui s'est spécialisé en psychiatrie (étude des troubles mentaux, émotionnels et comportementaux). Grâce à sa formation de médecin, le psychiatre peut poser un diagnostic et prescrire des médicaments. Il traite donc souvent des patients présentant des troubles psychiatriques plus complexes ou graves. Ce traitement relève des soins de santé mentale spécialisés.
Psychologue clinicien
Le psychologue clinicien est un prestataire de soins reconnu qui est compétent dans la connaissance du fonctionnement psychologique et dans l'accompagnement de l'assuré ayant besoin d'une aide psychologique. Il est autorisé à :
• effectuer des tests ou des examens psychologiques à des fins de diagnostic, d'évaluation, de conseil ou de dépistage ;
• fournir un soutien thérapeutique au moyen d’entretiens.
Pour pouvoir utiliser le titre de psychologue clinicien, le prestataire de soins doit remplir les deux conditions suivantes :
• être titulaire d'une maîtrise en psychologie ;
• être inscrit sur la liste des psychologues de la Commission des Psychologues.
Résidence principale
Le lieu où les personnes physiques résident de manière habituelle (pendant la majeure partie de l'année) sur base de la situation factuelle.
Sage-femme
Une sage-femme est un prestataire de soins paramédicaux reconnu qui est autorisé à :
• surveiller, soigner et conseiller une assurée pendant la grossesse, l'accouchement et la période qui suit l'accouchement ;
• surveiller les grossesses normales, effectuer des accouchements normaux et prodiguer les soins primaires au nouveau-né et à la mère assurée.
Scientifiquement et thérapeutiquement éprouvé
Un traitement est scientifiquement et thérapeutiquement éprouvé quand il répond à l'état de l'art et aux normes reconnues de la pratique médicale.
Un tel traitement n'est ni expérimental ni en phase de recherche. Elle est évaluée sur la base de la médecine factuelle (EBM, ‘evidence-based medicine'). La médecine factuelle est l'utilisation explicite, judicieuse et consciencieuse des meilleures preuves disponibles lors du choix du traitement d'un patient. Tout cela étant donné l'état de la science (médicale) à cette époque.
Soins de santé ambulatoires urgents à l'étranger
Les soins ambulatoires urgents sont des soins médicaux imprévus, non planifiés, urgents lors d'un séjour temporaire à l'étranger qui ne peuvent raisonnablement être reportés jusqu'au retour de l'assuré en Belgique.
Il s'agit de prestations médicales, effectuées sur place par un prestataire de soins de santé reconnu, qui sont requis de toute urgence pour soulager une douleur aiguë et sévère ou pour prévenir l'aggravation d'une affection aiguë qui constitue une menace immédiate et grave pour l'état de santé général de l'assuré.
Soins esthétiques ambulatoires
Traitement ambulatoire de nature cosmétique, dont le seul but est de corriger les imperfections et d'embellir le corps. Le traitement ne vise pas à diagnostiquer et/ou à guérir des maladies, des troubles et des lésions.
Supplément d’honoraires
Supplément facturé en plus du tarif conventionné. Le supplément est exprimé en pourcentage. Un supplément de 100 % signifie un doublement du tarif officiel.
Tarif conventionné
Taux officiel des honoraires d'un prestataire de soins tel que convenu dans l’Accord National Médico-Mutualiste. C'est également sur cette base qu’est calculée l’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
Ticket modérateur légal
La différence entre le tarif conventionné et l’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
Vaccin
Un vaccin est une préparation d'un ou plusieurs antigènes microbiens qui est utilisée pour induire une immunisation active protectrice et de longue durée.
Les vaccins disponibles en Belgique sont répertoriés au chapitre 12.1 du répertoire du Centre Belge d'Information Pharmacothérapeutique (CBIP, xxx.xxxx.xx)