Common use of Consenso al trattamento dei dati personali Clause in Contracts

Consenso al trattamento dei dati personali. L’Assicurato, preso atto dell’informativa ai sensi della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali - contenuta nel presente Modulo di Adesione – acconsente al trattamento dei propri dati personali, anche sensibili, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativo. Firma Assicurato Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documento.

Consenso al trattamento dei dati personali. L’Assicurato, preso atto dell’informativa ai sensi della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali - contenuta nel presente Modulo di Adesione – acconsente al trattamento dei propri dati personali, anche sensibili, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativo. Firma Assicurato DESIGNO quali Beneficiari della Prestazione Assicurata in base alla Polizza Vita, i seguenti soggetti: Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiarioBeneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiarioBeneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZADESIGNO quali Beneficiari della Prestazione Assicurata in base alla Polizza Vita, gli eredi testamentari o, in mancanza legittimi. In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal Beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di comunicazione a distanza Telefono E-mail Firma Assicurato La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documento.

Consenso al trattamento dei dati personali. L’AssicuratoIl Contraente, preso atto dell’informativa ai sensi della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali - contenuta nel presente Modulo di Adesione – acconsente al trattamento dei propri dati personalidel D. Lgs. 196/2003 e s.m.i. , anche sensibili, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativo. Firma Assicurato Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo autorizza al trattamento dei dati personali, nonché disgiuntamente, la Società ed il Broker. La Società Il Contraente ………………………. ……………………… La Società Il Contraente Spett. Compagnia di Assicurazione CAP: CITTA’ E p.c. GBSAPRI Xxx , 00000 - Xxxx C.A. Ufficio sinistri (Vs. Rif: inserire il numero di polizza) Il Sottoscritto (nome, cognome e codice fiscale) proprietario del veicolo (tipologia di veicolo modello e targa) e assicurato con la Compagnia chiede il risarcimento dei danni subiti a seguito del sinistro avvenuto il (data) in (località con indicazione precisa del luogo di L’altro veicolo coinvolto nell’incidente è (indicare marca e modello) targato assicurato per la responsabilità civile auto con la compagnia con polizza n. intestata al Sig. (indicare nome e cognome dell’assicurato) . Alla guida dell’altro veicolo si trovava il Sig. (indicare nome e cognome, codice fiscale e se possibile numero della patente del conducente) Le modalità e le conseguenze del sinistro sono riportate nell’allegato modello di constatazione amichevole di sinistro (compilare in ogni sua parte il modello) a firma (indicare se singola o congiunta). Si invita codesta società a procedere all’accertamento e alla libera circolazione quantificazione dei danni precisando che le cose danneggiate restano a disposizione per gli eventuali accertamenti peritali per otto giorni non festivi consecutivi a far data dalla ricezione della presente in orari lavorativi (ovvero dalle ore .. alle ore .. scegliendo un arco temporale di tali dati almeno due ore giornaliere nell’arco dell’orario solitamente dedicato al lavoro al seguente indirizzo previo appuntamento telefonico al numero . Poiché dal sinistro sono derivati anche danni fisici al sig.(nome, cognome, codice fiscale, indirizzo di residenza, professione e reddito) si allega la relativa documentazione medica dalla quale si evince: - la durata della inabilità temporanea (regolamento generale sulla protezione con eventuale dichiarazione di guarigione) - la quantificazione della inabilità permanente subita - se il danneggiato abbia diritto a percepire l’indennità di malattia da un ente di assicurazione sociale. Si resta in attesa di Vostre comunicazioni. Luogo e data FIRMA All’Ispettorato sinistri della Società CAP: CITTA’ E p.c. Al proprietario del veicolo Sig Indirizzo: CAP: CITTA’ E p.c. GBSAPRI SpA Xxx 00000 - Xxxx C.A. Ufficio sinistri (Vs. Rif: inserire il numero di polizza) Il Sottoscritto (nome, cognome e codice fiscale) proprietario del veicolo (tipologia di veicolo modello e targa) con la presente intende costituire in mora codesta società per i danni patrimoniali e non patrimoniali subiti a seguito del sinistro avvenuto il (data) in (località con indicazione precisa del luogo di Il sinistro si è verificato per esclusiva responsabilità del conducente dell’autovettura (tipologia del veicolo, modello, e targa) assicurata per la responsabilità civile auto con codesta società (polizza numero se Le modalità e le conseguenze del sinistro sono riportate nell’allegato modello di constatazione amichevole di sinistro (compilare in ogni sua parte il modello) a firma (indicare se singola o congiunta). Si invita codesta società a procedere all’accertamento e alla quantificazione dei datidanni precisando che le cose danneggiate restano a disposizione per gli eventuali accertamenti peritali per otto giorni non festivi consecutivi a far data dalla ricezione della presente in orari lavorativi (ovvero dalle ore al seguente indirizzo previo appuntamento telefonico al numero . Poiché dal sinistro sono derivati anche danni fisici al sig. (nome, cognome, codice fiscale, indirizzo di residenza, professione e reddito) garantisce che si allega la relativa documentazione medica dalla quale si evince: - la durata della inabilità temporanea (con eventuale dichiarazione di guarigione) - la quantificazione della inabilità permanente subita - se il trattamento personale danneggiato abbia diritto a percepire l’indennità di malattia da un ente di assicurazione sociale. Si informa sin d’ora che, in assenza di comunicazione dell’offerta ovvero dei dati motivi in base ai quali si svolga nel rispetto dei diritti, ritiene di non poter procedere all’offerta nei tempi stabiliti dalla normativa si provvederà ad inviare segnalazione all’Isvap – sezione reclami – affinché proceda all’irrogazione delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documentorelative sanzioni.

Consenso al trattamento dei dati personali. L’Assicurato, preso atto dell’informativa Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l'informativa ai sensi della normativa vigente dell'Art. 13 del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196 recante il codice in materia di protezione dei dati personali - contenuta nel presente Modulo di Adesione – ed ai sensi degli articoli 23, 26 e 43 del Codice acconsente al trattamento dei propri dati personalisensibili che lo riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Società assicuratrice e, inoltre acconsente: • al trattamento, dei dati personali comuni che lo riguardano, per la rilevazione della qualità dei servizi o dei bisogni della clientela effettuata da noi o, per nostro conto, da società specializzate cui, a tale scopo, potremo comunicare dati, anche sensibilicon uso di telefono o posta elettronica • al trattamento, dei dati personali comuni che lo riguardano, per le finalitàfinalità d'informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi delle Società del Gruppo effettuate da noi o, per nostro conto, da società specializzate cui, a tale scopo, potremo comunicare i dati, anche con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse uso di telefono o posta elettronica • alla conclusione ed all’esecuzione comunicazione a Società del presente contratto assicurativo. Firma Assicurato Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed Gruppo che utilizzano i dati di recapito (incluso email per rilevare la qualità o i bisogni della clientela e/o telefonoeffettuare attività promozionali relativi a prodotti o servizi delle Società del Gruppo anche con uso di telefono o posta elettronica SÌ NO SÌ NO SÌ NO Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Da apporre in ogni caso (*) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designatoFirma dell'Intermediario che ha ricevuto la richiesta, facente fede della corretta compilazione del modulo e dell'identificazione personale del firmatario. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA IndirizzoAllegati: Via/Corso/Piazza, Esemplare del simplo della polizza n° civico* Città* CAP* Numero ed eventuali appendici emesse sulla stessa Certificato di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero esistenza in vita dell'Assicurato alla data di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito scadenza (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi solo se l'Assicurato della polizza in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, scadenza n° civico* Città* CAP* Numero è persona diversa dal Beneficiario della polizza stessa) Esemplare del simplo della polizza di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione reinvestimento relativo a distanza La normativa vigenteSaracontoextra - tar.103. Esemplare del simplo della polizza relativa al prodotto Saradanaio - tar.507 sottoscritto dal Contraente. L'Agenzia ha emesso la polizza n. per la tariffa 103 L’Agenzia ha emesso la polizza n. per la tariffa 507 pagina bianca xxx Xx, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documento.00 - 00000 Xxxx xxx.xxxx.xx

Consenso al trattamento dei dati personali. L’AssicuratoIl sottoscritto, dopo aver ricevuto copia e preso atto dell’informativa visione dell’Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali - contenuta nel presente Modulo di Adesione – sulla privacy (D.Lgs. n. 196/2003) acconsente al trattamento dei propri dati personali, anche sensibili, da parte delle Imprese di Assicurazione per le finalità, con secondo le modalità e da parte dei mediante i soggetti indicati nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativopredetta informativa. Firma Assicurato Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefonoleggibile) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE Consenso facoltativo UTILIZZO DELLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy (CONSENSO FACOLTATIVO) Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 21 e sulle tecniche 38 del Regolamento ISVAP n. 35/2010, accetta di comunicazione ricevere tramite la tecnica a distanza La normativa vigentesotto prescelta ogni e qualsivoglia comunicazione che l’Assicuratore vorrà o dovrà effettuare nel corso del presente contratto, definita prendendo atto che tali comunicazioni saranno da ritenersi validamente effettuate a tutti gli effetti di legge nel momento in relazione cui giungeranno al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessirecapito fornito. A tal fine fornisce il/i seguente/i recapito/i: Fax: Email: Il sottoscritto prende altresì atto che eventuali mdifiche alle informazioni contenute nel Fascicolo informativo saranno pubblicate dalle Imprese di Assicurazione sui propri siti internet. Firma (leggibile) Sottoscrivere in caso di adesione, barrando la copertura prescelta Convenzioni assicurative AH/14/06 stipulate da DEUTSCHE BANK S.p.A. con MetLife Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia ADESIONE AL PROGRAMMA ASSICURATIVO db Salute Il sottoscritto, dopo aver preso visione dell’Informativa precontrattuale e delle Condizioni di assicurazione relative al prodotto assicurativo, aderisce alla copertura assicurativa (barrare la formula scelta): [ ] db Salute durata 12 mesi – Individuale(AH/14/06) premio unico € 174 [ ] db Salute durata 12 mesi – Nucleo Familiare (AH/14/06) premio unico € 330 [ ] db Salute durata 24 mesi – Individuale (AH/14/06) premio unico € 348 [ ] db Salute durata 24 mesi – Nucleo Familiare (AH/14/06) premio unico € 660 offerta da MetLife Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia. A tal fine dichiara di soddisfare i requisiti di assicurabilità indicati all’art. 3 delle Condizioni di assicurazione. Si informa l’Assicurato che le precisiamo commissioni percepite dall’Intermediario Brokeronline S.r.l. sono pari al 4,00% dell’Importo del Premio Unico al netto delle Imposte e che la nostra società deve acquisire a tale importo devono essere aggiunti i costi di distribuzione indicati nel riquadro che segue. Firma (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicuratileggibile), come precisato nel presente documento.

Consenso al trattamento dei dati personali. L’Assicurato, preso atto dell’informativa ai sensi della normativa vigente in materia Il/i sottoscritto/i Cliente/Coobbligato dichiaro/dichiariamo di protezione essere stato/i preventivamente informato/i e di avere ricevuto l'Informativa sul trattamento dei dati personali - contenuta nel presente Modulo e di Adesione – acconsente al trattamento acconsentire a quanto in essa previsto. Il Cliente Il Coobbligato Ai fini di informazione precontrattuale e di trasparenza bancaria, il/I sottoscritto/i dichiara/no che è stata consegnata e ha/hanno preso visione di: copia del Modello Informazioni europee di base sul credito ai consumatori, della Rilevazione dei propri dati personalitassi effettivi globali, anche sensibili, per le finalità, con le modalità di aver ricevuto copia completa di questo Contratto e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativo. Firma Assicurato Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo aver ricevuto inoltre copia dell’informativa specifica relativa al trattamento dei dati personalipersonali effettuato nell’ambito di Sistemi di Informazioni Creditizie. La Guida pratica all’accesso ai meccanismi di soluzione stragiudiziale delle controversie ex art. 128-bis del D. Lgs. 385/1993 (Arbitro Bancario Finanziario) ) e le ulteriori Guide pratiche sono a disposizione presso le filiali della banca, nonché alla libera circolazione presso gli Agenti ed intermediari finanziari convenzionati o al seguente indirizzo internet: xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxx-xxxxxxxxxxx.Xx/X sottoscritto/i afferma/no che tutto quanto dichiarato corrisponde a verità e dichiara/no di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che non aver mai subito protesti, decreti ingiuntivi o procedure esecutive, salva la facoltà per il trattamento personale Finanziatore di effettuare ogni accertamento utile in merito a questa richiesta, anche mediante verifica presso terzi della veridicità dei dati si svolga nel rispetto dei dirittiforniti, delle libertà fondamentaliivi compreso l’accertamento presso il datore di lavoro della sussistenza del rapporto di dipendenza. Dichiaro/iamo di aver preso visione e di aver ricevuto le Condizioni Generali, nonché della dignità delle persone fisicheriportate in allegato a questo modulo che formano parte integrante del presente Contratto e che accetto/iamo integralmente senza riserva alcuna. Le Informazioni europee di base sul credito ai consumatori sono allegate al Contratto e ne costituiscono il frontespizio. Il Cliente Il Coobbligato Comunicazioni al Cliente/Coobbligato - Le comunicazioni periodiche di trasparenza saranno messe a disposizione del Cliente/Coobbligato gratuitamente attraverso l’accesso all’area riservata presente sul sito internet del Finanziatore xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx., con particolare riferimento alla riservatezzamediante l’utilizzo di codici di accesso personale. Se invece il Cliente vuole ricevere le comunicazioni periodiche di trasparenza a mezzo lettera, all’identità personale e al costo di € 1,00 all’anno deve barrare la seguente casella I_I. In ogni momento del rapporto il Cliente ha il diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezzadi cambiare la tecnica di comunicazione utilizzata. Nel rispetto di questo quadro normativoIl Cliente Il Coobbligato Riferimento Univoco Mandato SEPA – verrà indicato successivamente, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessiall’attivazione dell’SDD. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire Il Cliente (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicurati"Debitore"), come precisato generalizzato (dati anagrafici, codice fiscale) nel corpo del presente documentoContratto, nel quale è anche indicato il Conto Corrente (codice IBAN) di cui il Cliente è titolare, autorizza: • Santander Consumer Bank S.p.A. (o "Creditore"/"Finanziatore"), come generalizzata nel corpo del presente Contratto, codice identificativo del Creditore IT910010000005634190010, a disporre sul Conto Corrente sopra richiamato: o addebiti in via continuativa o un singolo addebito (Non applicabile al presente Contratto); • la propria Banca a eseguire l'addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore. Il rapporto del Cliente con la propria Banca è regolato dal contratto fra essi stipulato. Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. Cognome, nome e codice fiscale del sottoscrittore sono riportati nel corpo del presente Contratto. Luogo Data Firma del Debitore /Coobbligato SPAZIO DA COMPILARE A CURA DELLA BANCA L’incaricato della identificazione ai sensi del D. Lgs. n. 231/07 e relative disposizioni di attuazione, dichiara sotto la propria personale responsabilità che le firme apposte su questo Contratto, vere ed autentiche, sono state apposte personalmente dal richiedente e dal Coobbligato/firmatario, le cui generalità sono state perfettamente riportate sullo stesso Contratto. L’incaricato Luogo Data

Consenso al trattamento dei dati personali. L’AssicuratoFirma dell’Aderente (Art. 6, par. 1, lett. a) e art. 0, xxx. 0, xxxx. x) xxx Xxxxxxxxxxx (XX) 2016/679) Ho preso atto visione dell’informativa ai sensi della normativa vigente in materia di protezione sul trattamento dei dati personali contenuta nell’Informativa Privacy fornitami, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (“GDPR”), da CNP Santander Insurance Life DAC e CNP Santander Insurance Europe DAC - contenuta nel presente Modulo di Adesione – acconsente al trattamento dei propri dati personaliRappresentanze generali per L'Italia, anche sensibili, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativoche mi impegno a rendere nota agli altri interessati. Firma Assicurato Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare Sono consapevole che il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo mancato consenso al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione sensibili e/o giudiziari, necessari alle Compagnie per le finalità ivi illustrate, comporta l’impossibilità di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che dare esecuzione al rapporto contrattuale. Esprimo il mio consenso al trattamento personale dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili e/o giudiziari, per le finalità e con le modalità illustrate nell’informativa ricevuta. Luogo Firma dell’Aderente Data: __ Firma dell’Assicurato 27 FAC SIMILE - Per i dettagli relativi alla specifica copertura assicurativa richiesta si svolga nel rispetto dei dirittiprega di fare riferimento al Modulo di Adesione in forma personalizzata consegnato dalla contraente Modulo Adesione e Designazione Beneficiario / Terzo Referente Pag. 1/3 GENTILE Cliente, Ai sensi dell’Art. 5 ”Beneficiari” delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisicheCondizioni di Assicurazione, con particolare riferimento alla la compilazione e sottoscrizione del presente modulo, le è concessa la facoltà di designare il /i beneficiario/i dell’indennità in forma nominativa per la garanzia Decesso. Nel caso in cui non venissero compilati i dati del/dei Beneficiario/i designato/i, gli Assicuratori, in caso di Decesso dell’Assicurato, potranno incontrare maggiori difficoltà nella identificazione e nella ricerca del/i beneficiario/i. DATI ADERENTE Cognome e Nome*: Num. Finanziamento / Num. Polizza *: DESIGNAZIONE NOMINATIVA BENEFICIARIO 1 Dati relativi al Beneficiario 1 in caso di Decesso dell’Assicurato _ Ragione Sociale ** P.IVA/ Codice Fiscale** Sede Legale _ Cognome e Nome * / Legale Rappresentante o Delegato d’Impresa** Codice Fiscale* _ Data di Nascita* Sesso* Luogo di nascita (città)* Prov.* Nazionalità (Paese)* Cittadinanza (se diverso da Italia) _ Indirizzo di residenza* Città* Prov.* CAP* Stato* _ Telefono * E-mail IL BENEFICIARIO INDICATO È UNA PEP? (Persona Politicamente esposta) SI □ NO □ Descrizione PEP Per la definizione di PEP vedere pag. 2/2 In caso di designazione di più beneficiari, l’indennità verrà suddivisa in parti uguali. Legame tra il Cliente e il Beneficiario indicato*: □ Familiare □ Affettivo □ Tutore □ Curatore □ Xxx.xx di sostegno □ Curatela fallimentare * Campi sempre obbligatori ** Campi obbligatori solo se si vuole indicare come beneficiario un’Impresa DESIGNAZIONE NOMINATIVA BENEFICIARIO 2 Dati relativi al Beneficiario 2 in caso di Decesso dell’Assicurato _ Ragione Sociale ** P.IVA/ Codice Fiscale** Sede Legale _ Cognome e Nome * / Legale Rappresentante o Delegato d’Impresa** Codice Fiscale* _ Data di Nascita* Sesso* Luogo di nascita (città)* Prov.* Nazionalità (Paese)* Cittadinanza (se diverso da Italia) _ Indirizzo di residenza* Città* Prov.* CAP* Stato* _ Telefono * E-mail IL BENEFICIARIO INDICATO È UNA PEP? (Persona Politicamente esposta) SI □ NO □ Descrizione PEP Per la definizione di PEP vedere pag. 2/2 In caso di designazione di più beneficiari, l’indennità verrà suddivisa in parti uguali. Legame tra il Cliente e il Beneficiario indicato*: □ Familiare □ Affettivo □ Tutore □ Curatore □ Xxx.xx di sostegno □ Curatela fallimentare * Campi sempre obbligatori ** Campi obbligatori solo se si vuole indicare come beneficiario un’Impresa Inoltre, nel caso in cui lei abbia specifiche esigenze di riservatezza, all’identità personale può indicare un referente terzo diverso dal/i beneficiario/i cui la Compagnia potrà fare riferimento in caso di decesso dell’Assicurato. Escludo l’invio di comunicazioni da parte della/e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che Compagnia/e al/ai Beneficiario/i prima del verificarsi dell’evento (barrare se intende escludere l’invio di comunicazioni ai beneficiari prima dell’eventuale decesso) DESIGNAZIONE REFERENTE TERZO (non può coincidere con il BENEFICIARIO) Qualora Lei abbia specifiche esigenze di riservatezza, può compilare i dati siano trattati sottostanti relativi ad un Referente terzo che sarà contattato in modo lecito caso di Decesso dell’Assicurato. Il Referente può essere indicato anche se Lei ha deciso di non designare nominativamente i Beneficiari. Cognome e secondo correttezzaNome * Indirizzo* Città* Prov.* CAP Stato* Telefono* e-mail *Campi obbligatori Luogo e Data Firma dell’Aderente Questo modulo (solo se compilato) deve essere inviato a: (cartaceo) CNP Santander Insurance Life – Post Vendita Xxxxxxx Xxxxxxx 00000, CDP Xxxxxx XXXXX, x.x.x. Nel rispetto di questo quadro normativo00000, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire Xxxxxx (o già detieneXX) alcuni dati relativi agli interessati oppure (Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documento.elettronico) e-mail: xxxxxxxxxx-xxxxxxx@xx.xxxxxxxxxxxx.xxx

Consenso al trattamento dei dati personali. L’Assicurato, preso atto dell’informativa ai sensi della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali - contenuta nel presente Modulo di Adesione – acconsente al trattamento dei propri dati personali, anche sensibili, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativo. Firma Assicurato DESIGNO quali Beneficiari della Prestazione Assicurata in base alla Polizza Vita, i seguenti soggetti: Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO DESIGNO quali Beneficiari della Prestazione Assicurata in base alla Polizza Vita, gli eredi testamentari o, in mancanza legittimi. In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documento.

Consenso al trattamento dei dati personali. L’AssicuratoIo sottoscritto, preso atto dell’informativa dopo aver letto l’Informativa Privacy della compagnia Titolare del Trattamento redatta ai sensi della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali - contenuta nel presente Modulo di Adesione – acconsente al trattamento dei propri dati personali, anche sensibili, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativo. Firma Assicurato Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito Regolamento (incluso email e/o telefonoUE) di un soggetto terzo 2016/679 (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali), nonché alla libera circolazione sopra riportata, della quale confermo ricezione, presto il consenso al trattamento dei miei dati personali, ivi inclusi quelli eventualmente da me conferiti in riferimento al mio stato di tali salute, per le finalità di esecuzione del rapporto assicurativo. Resta inteso che in caso di negazione del consenso non sarà possibile finalizzare il rapporto contrattuale. Data (gg/mm/aa): Firma (leggibile) Attività promozionali e di vendita di prodotti di AXA France Vie Acconsento al trattamento dei miei dati non sensibili per lo svolgimento di comunicazioni ed iniziative promozionali e di vendita di prodotti e/o servizi di AXA France Vie e di società appartenenti allo stesso Gruppo. Queste attività vengono realizzate da AXA France Vie, da società appartenenti allo stesso Gruppo o da società terze, anche avvalendosi di mezzi di comunicazione a distanza (regolamento generale sulla protezione lettere, telefono, email): si no Attività promozionali e di vendita di prodotti e servizi di società terze. Acconsento al trattamento dei datimiei dati personalI per lo svolgimento di comunicazioni ed iniziative promozionali, di vendita e di ricerche di mercato riferite a prodotti e/o servizi di società partner di AXA France Vie. Queste attività vengono realizzate da AXA, da società appartenenti allo stesso Gruppo o da società terze, anche avvalendosi di mezzi di comunicazione a distanza (lettere, telefono, email) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei dirittino Data (gg/mm/aa): Firma (leggibile) Si richiede la sottoscrizione della Dichiarazione di buona salute riportata di seguito. “Il Sottoscritto dichiara: di non compiere, al termine del piano di rimborso del finanziamento/leasing, 75 anni di età, di non essere attualmente colpito da un’infermità o da una malattia cronica; di non essere stato colpito, negli ultimi 10 anni, da affezioni cardiache, vascolari, respiratorie, digestive, renali, reumatiche, discovertebrali, psichiatriche, psichiche croniche (o gravi) o da diabete; di non aver subito, negli ultimi 10 anni, interventi chirurgici (ad esclusione dell’asportazione dell’appendice, delle libertà fondamentalitonsille e/o delle adenoidi, nonché della dignità delle persone fisichecistifellea, con particolare riferimento alla riservatezzadi un parto cesareo, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativoun’ernia inguinale o ombelicale) e/o di non dover subire, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo a mia conoscenza, un intervento chirurgico nei prossimi dodici mesi; che la nostra società deve acquisire differenza tra la mia altezza in centimetri ed il mio peso in chilogrammi non è inferiore a 80 o superiore a 120.” Data (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraentegg/Assicurati), come precisato nel presente documento.mm/aa):

Consenso al trattamento dei dati personali. L’AssicuratoL’Aderente/Assicurato dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali fornita, preso atto dell’informativa ai sensi della normativa vigente del Regolamento Generale (UE) sulla Protezione dei Dati n. 2016/679 (il “GDPR”), dalle Rappresentanze Generali per l’Italia di Cardif Assurance Vie e Cardif Assurances Risques Divers tramite l’Art. 20 delle Condizioni di Assicurazione e il documento “Informativa sulla protezione dei dati personali” ivi richiamato, che si impegna a rendere nota agli altri interessati. Con la sottoscrizione in materia di protezione calce, esprime dunque il proprio consenso al trattamento dei dati personali - contenuta nel presente Modulo ivi compresi quelli appartenenti a categorie particolari ai sensi dell’Art. 9 del GDPR, ove necessario per i servizi richiesti come specificato nell’informativa ricevuta - effettuato da parte delle Compagnie e di Adesione – acconsente al trattamento dei propri dati personali, anche sensibilitutti i soggetti diversi indicati nell’informativa, per le finalità, finalità e con le modalità illustrate nell’informativa stessa. Data e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione luogo Alla Polizza Collettiva “GAP” n. 5522/02 tra Volkswagen Financial Services S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers Pratica Leasing n.: Durata Leasing (in mesi): Durata Copertura (in mesi) GAP: Costo del presente contratto assicurativo. Firma Assicurato CognomeVeicolo (in euro) GAP: (Leasing: costo al netto dell’IVA come riportato sulla fattura di acquisto) Cognome e Nome/Ragione sociale* Nome* Codice FiscaleSociale C.F./P.IVA Sesso Data di nascita Luogo di nascita Prov. Cittadinanza Documento Numero Data rilascio Luogo rilascio Indirizzo/P.IVA* IndirizzoSede Legale: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono Via e n. Civico Città Prov. C.A.P. Professione E-mail Indirizzo di corrispondenza (se diverso dalla residenza) Via e n. Civico Città Prov. C.A.P. Cognome e Nome C.F. Professione Indirizzo (domicilio) Città Prov. C.A.P. FACSIMILE Confermo di avere ricevuto in forma cartacea, letto, ben compreso ed accettato, prima di firmare questa dichiarazione: la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti – Allegato 3 del Reg. IVASS n. 40/2018; un documento conforme all’Allegato 4 del Reg. IVASS n. 40/2018 e la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni (Set informativo) relativa alla Polizza collettiva n. 5522/02 e che mi è stato richiesto di fornire una serie di informazioni ritenute necessarie per valutare la coerenza della Polizza alle mie richieste ed esigenze di copertura assicurativa. Ho compreso che è possibile richiedere alla Compagnia le credenziali per l’accesso all’area riservata. I costi totali della copertura assicurativa per la durata stabilita sono di euro (di cui euro riconosciuti all’intermediario). Il Premio lordo è unico e anticipato. Il Premio sarà anticipato dalla Contraente e da quest’ultima addebitato all’Assicurato unitamente alla rata mensile del Contratto. Le spese di emissione del Contratto sono di 10 euro. In caso di specifiche esigenze durata poliennale il Premio usufruisce di riservatezzauna riduzione rispetto alla corrispondente tariffa annuale, potrà indicare il nominativo ed nella misura del 12,4%. L’Aderente dichiara di approvare specificamente, ai sensi e per gli effetti degli Artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, le condizioni sulla copertura assicurativa e, in particolare, gli Artt. 1 (Cosa e chi copre l’Assicurazione?); Art. 3 (A quali condizioni operano le Garanzie Assicurative?); Art. 5 (Quali sono le prestazioni?); Art. 6 (Quali eventi sono esclusi dalle Garanzie Assicurative?); Art. 7 (Quanto durano le Garanzie Assicurative?); Art. 9 (Quali sono i dati di recapito Massimali?); Art. 12 (incluso email e/Si può recedere dall’Assicurazione?); Art. 16 (È possibile cedere o telefono) di trasferire a terzi le Garanzie Assicurative o altri diritti dell’Assicurazione?); Art. 17 (Oneri); Art. 20 (Come si denuncia un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designatoSinistro?). Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono EMod. 26-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E5303-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documento.bis - VWFS Gap - 02/2020 - 1FIVE1

Consenso al trattamento dei dati personali. L’AssicuratoSe hai ricevuto l’informativa e ne hai compreso il contenuto, preso atto dell’informativa CNP ti chiede di prestare esplicito consenso, firmando in calce alla presente dichiarazione, al trattamento dei tuoi dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e alla loro comunicazione a terzi e destinatari. L’Aderente, ad integrazione di quanto indicato precedentemente, indica i seguenti dati relativi ai sensi Beneficiari della copertura assicurativa Decesso. L’aderente, per esigenze specifiche di riservatezza, dichiara di voler indicare il seguente referente terzo diverso dal beneficiario a cui la compagnia può fare riferimento in caso di Decesso.  Si  No  Non autorizza l’invio di comunicazioni al beneficiario prima della data del Decesso  Autorizza l’invio di comunicazioni al beneficiario, anche prima della data del Decesso Data Firma Aderente La Compagnia CNP Assurances S.A. (di seguito CNP o Compagnia) con sede in Xxxxxx, xxx Xxxxxxxxx 0, in qualità di Titolare del trattamento, si impegna a tutelare la riservatezza dei tuoi dati personali e a garantire ad essi la protezione necessaria da ogni evento che possa metterli a rischio di violazione. CNP mette in pratica, al fine, policy e prassi aventi riguardo alla raccolta e all’utilizzo dei dati personali e all’esercizio dei diritti che ti sono riconosciuti dalla normativa vigente in materia applicabile. La Compagnia ha cura di aggiornare le policy e le prassi adottate per la protezione dei dati personali - contenuta nel presente Modulo ogni volta che ciò si renda necessario e comunque in caso di Adesione – acconsente al trattamento modifiche normative e organizzative che possano incidere sui trattamenti dei propri tuoi dati personali, anche sensibili, per le finalità, con le modalità e da parte . La Compagnia ha nominato un Responsabile della protezione dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativodati interno. Firma Assicurato Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono EPuoi contattare il Responsabile tramite e-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email al seguente indirizzo: xxx.xx@xxxxxxxxxxx.xx La Compagnia raccoglie e/o telefono) riceve le informazioni che ti riguardano, quali in generale: nome, cognome, codice fiscale, luogo e data di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa nascita, indirizzo fisico e telematico, numero di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email telefono fisso e/o telefono) mobile, numero di un soggetto terzo conto corrente e, in via residuale, quelli afferenti le condanne penali, reati o connesse misure di sicurezza. I tuoi dati personali sono raccolti anche presso terzi quali, a titolo esemplificativo: - banche e altri intermediari assicurativi e riassicurativi (diverso dal beneficiario) agenti, broker ); - familiari, eredi, conviventi e rappresentanti legali (es. tutori, curatori); - elenchi tenuti da enti pubblici o equiparati o sotto il controllo dell’autorità pubblica in base a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email specifica normativa nazionale e/o telefono) europea (liste internazionali); - autorità giudiziarie e forze di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) polizia. I dati servono alla Compagnia per dar seguito alla gestione della tua polizza assicurativa e all’adempimento degli obblighi di legge e di regolamento, presupposti e anche conseguenti al contratto, a cui l’Impresa la stessa è tenuta in funzione dell’attività esercitata. La comunicazione dei tuoi dati personali avviene nei confronti del gruppo cui appartiene la Compagnia per fini amministrativi, oltre che nei confronti di Assicurazione potrà rivolgersi terzi e/o destinatari, la cui attività è necessaria per il corretto svolgimento del servizio o per migliorare i prodotti che la Compagnia ti offre, e anche per rispondere a determinati obblighi di legge o prescritti per il controllo e la vigilanza dell’attività assicurativa. Ogni comunicazione che non risponde a tali finalità sarà sottoposta al tuo consenso. La Compagnia non trasferisce i tuoi dati personali all’estero. I tuoi dati personali non saranno in alcun modo diffusi o divulgati. A soggetti esterni all’organizzazione di CNP, individuati o meno quali responsabili del trattamento. Nello specifico i destinatari dei tuoi dati sono: le società del gruppo cui appartiene la Compagnia CNP Assurances per fini amministrativi; consulenti legali per la gestione del contenzioso, società terze che si occupano di attività riguardanti la gestione del rischio assicurato e, infine, società dell’informazione e di assistenza informatica nonché principali enti di riferimento (autorità amministrative, di controllo, giudiziarie etc.) e soggetti (familiari, conviventi, eredi, curatori e/o tutori) nel caso delegati a ricevere informazioni che ti riguardano. Quelli tra i tuoi dati, raccolti o comunque ottenuti da CNP indicati con l’asterisco <*> si intendono necessari nel senso che il loro mancato conferimento comporta l’impossibilità per la Compagnia di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo dar seguito alle attività relative al trattamento principale.  nome, cognome*;  codice fiscale*;  luogo e data di nascita*;  indirizzo fisico di residenza*;  indirizzo telematico;  numero di telefono fisso e/o mobile;  numero di conto corrente*;  in via residuale, quelli afferenti le condanne penali, reati o connesse misure di sicurezza. I tuoi dati personali sono necessari per le attività di trattamento relative a: − la valutazione del rischio e dell’adeguatezza della copertura assicurativa; − la gestione del contratto (anche attraverso terzi e destinatari) e quindi della polizza assicurativa che ti riguarda; − il controllo della sostenibilità e della redditività dei prodotti assicurativi; − l’adempimento degli obblighi che derivano dal rapporto instaurato; − l’assistenza alla clientela sui servizi e i prodotti assicurativi. Quelli tra i tuoi dati che invece non sono indicati con l’asterisco <*> si intendono facoltativi e il mancato conferimento non pregiudica il trattamento principale. La Compagnia ha inteso svolgere alcuni trattamenti in funzione di determinati legittimi interessi che non pregiudicano il tuo diritto alla riservatezza, come quelli che: − permettono di gestire al meglio il rischio assicurato; − permettono di prevenire frodi anche contrattuali; − permettono di prevenire incidenti informatici e di procedere alla notificazione all’autorità di controllo o la comunicazione agli utenti, se necessarie, della violazione dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione ; − permettono la comunicazione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto alle società del gruppo di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato appartenenza della Compagnia per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che fini amministrativi; − permettono la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraentecomunicazione a terzi/Assicurati), come precisato nel presente documentodestinatari per attività legate a quelle di gestione del contratto.

Consenso al trattamento dei dati personali. L’AssicuratoMODALITÀ DI PAGAMENTO DEI PREMI I mezzi di pagamento ammessi sono i seguenti: • assegno (circolare, preso bancario o postale) o vaglia (cambiario, postale o telegrafico), sempre intestato ad AXA Assicurazioni S.p.A. ovvero all’Intermediario (“in qualità di Agente di AXA Assicurazioni S.p.A.”) e munito di clausola di non trasferibilità, accettato salvo buon fine; • bonifico, indicando nella causale il n° di polizza (se non conosciuto, il n° di proposta), con valuta pari a quella della banca ordinante; • bollettino postale da utilizzarsi secondo le modalità previste dalla legge intestato ad AXA Assicurazioni S.p.A. ovvero all’Intermediario (“in qualità di Agente di AXA Assicurazioni S.p.A:”); • moneta elettronica (carta di credito, carta di debito, POS - bancomat -). Non è consentito per questo tipo di polizza effettuare pagamenti in contanti (banconote e monete metalliche). ATTENZIONE: Il presente documento non costituisce quietanza di pagamento e non impegna la Compagnia alla successiva accettazione ed emissione del contratto di polizza AUTORIZZAZIONE DI ADDEBITO SU CONTO CORRENTE delle DISPOSIZIONI SEPA DIRECT DEBIT – Importo Prefissato NOME E COGNOME DELL’ADERENTE CODICE FISCALE DELL’ADERENTE NUMERO DELLA PRESENTE PROPOSTA CODICE IDENTIFICATIVO CREDITORE I T 8 7 Y 0 1 0 0 0 0 0 0 0 9 0 2 1 7 0 0 1 8 INTESTAZIONE DEL CONTO CORRENTE Cognome.................................................................................................... Nome ........................................................................................................ Indirizzo .................................................................................................... Comune ........................................................................ CAP .................... IBAN DEL CONTO DA ADDEBITARE Il sottoscritto autorizza: • l’Azienda di Credito ad eseguire il versamento periodico, addebitando il conto sopraindicato • AXA Assicurazioni a disporre in via continuativa di operazioni SDD ad importo prefissato a Euro e prende atto dell’informativa che, ai sensi della normativa vigente dell’art. 13 del D. Lgs. 11/2010, non sussiste la condizione di esercitare il diritto di rimborso dell’addebito, ferma restando la possibilità di chiedere alla propria azienda di Credito di revocare l’operazione fino alla data in materia di protezione dei dati personali - contenuta nel presente Modulo di Adesione – acconsente al trattamento dei propri dati personali, anche sensibili, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione cui il pagamento è dovuto. Si precisa che l’importo del presente contratto assicurativomandato è stato arrotondato all’unità superiore per esigenze gestionali. L’effettivo addebito sarà in ogni caso pari al premio di rata di polizza. Firma Assicurato Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* IndirizzoNota: Via/Corso/PiazzaI diritti del debitore, n° civico* Città* CAP* Numero sottoscrittore del presente mandato e riguardanti l’autorizzazione sopra riportata, sono indicati nella documentazione ottenibile dall’Azienda di Telefono E-mail In caso Credito. Prima di specifiche esigenze di riservatezzafornire i suoi consensi, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) La invitiamo a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazzaleggere attentamente l’informativa Privacy consegnata, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 disponibile anche nella sezione Privacy del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documentosito xxx.xxx.xx.

Consenso al trattamento dei dati personali. L’AssicuratoI sottoscritti Assicurato e Investitore-Contraente prendono atto dell'Informativa ricevuta e, preso atto dell’informativa ai sensi degli artt. 23, 26 e 43 del D.Lgs.30/6/2003 n.196, * al trattamento da parte del Titolare, nonche' degli altri soggetti della normativa vigente in materia di protezione Catena Assicurativa , dei dati personali - contenuta nel presente Modulo di Adesione – acconsente sia comuni sia sensibili, che li riguardano , funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Societa' assicuratrice , nonche' alla prevenzione ed individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; * al trasferimento degli stessi dati all' estero (Paesi UE e Paesi extra UE); * al trattamento , dei propri dati personalipersonali comuni che li riguardano per finalita' di profilazione della Clientela , anche sensibilid'informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi di Societa' del Gruppo FONDIARIA-SAI, nonche' di indagini sul gradimento circa la qualita' di quelli gia' ricevuti e di ricerche di mercato; * al trasferimento degli stessi all'estero (Paesi UE e Paesi extraUE) per le finalitàfinalita' di profilazione della Clientela , con le modalità d'informazione e da parte promozione commerciale di prodotti e servizi delle Societa' del Gruppo FONDIARIA-SAI, nonche' di indagini sul gradimento circa la qualita' di quelli gia' ricevuti e di ricerche di mercato. (*) (ove gli Interessati NON intendano dare il proprio consenso al trattamento e trasferimento all'estero dei soggetti nella medesima indicati nonché loro dati personali per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativo. Firma Assicurato Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazzafinalita' di profilazione della Clientela , n° civico* Città* CAP* Numero d'informazione e promozione commerciale , nonche' di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email indagine sul gradimento circa la qualita' dei prodotti e/o telefono) servizi ricevuti e di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa ricerche di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designatomercato, devono premettere la parola NON alla parola "acconsentono"). Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce Rimane fermo che il trattamento personale dei dati si svolga nel loro consenso e' condizionato al rispetto dei dirittidelle disposizioni della vigente normativa. * * * La presente proposta-polizza e' stata perfezionata e l' importo del premio unico, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale pari a EUR e' stato versato in mie mani il .......... Certifico inoltre le firme dell'Assicurato e al diritto alla protezione dei dell'Investitore- Contraente apposte sul presente contratto. * * * La presente proposta-polizza e' stata emessa in * * * dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito comuni e secondo correttezzasensibili ai sensi dell’art. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documento.13 Decreto Legislativo 30.6.2003 n. 196

Consenso al trattamento dei dati personali. L’Assicurato, preso atto dell’informativa ai sensi della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali - contenuta nel presente Modulo di Adesione – acconsente al trattamento dei propri dati personali, anche sensibili, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativo. Firma Assicurato Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documento.

Consenso al trattamento dei dati personali. L’Assicurato, preso atto dell’informativa ai sensi della normativa vigente in materia Io sottoscritto cliente/coobbligato dichiaro/dichiariamo di protezione essere stato/i preventivamente informato/i e di avere ricevuto l'Informativa sul trattamento dei dati personali - contenuta nel presente Modulo e di Adesione – acconsente al trattamento acconsentire a quanto in essa previsto. Ai fini di informazione precontrattuale e di trasparenza bancaria, il/I sottoscritto/i dichiara/no che è stata consegnata e ha/hanno preso visione di: copia del Modello Informazioni europee di base sul credito ai consumatori, della Rilevazione dei propri dati personalitassi effettivi globali, anche sensibili, per le finalità, con le modalità di aver ricevuto copia completa di questo contratto e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativo. Firma Assicurato Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo aver ricevuto inoltre copia dell’informativa specifica relativa al trattamento dei dati personalipersonali effettuato nell’ambito di Sistemi di Informazioni Creditizie. La Guida pratica all’accesso ai meccanismi di soluzione stragiudiziale delle controversie ex art. 128-bis del D. Lgs. 385/1993 (Arbitro Bancario Finanziario) è a disposizione presso le filiali, nonché alla libera circolazione gli agenti in attività finanziaria e il sito internet del Finanziatore xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Il/I sottoscritto/i afferma/no che tutto quanto dichiarato corrisponde a verità e dichiara/no di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che non aver mai subito protesti, decreti ingiuntivi o procedure legali esecutive, salva la facoltà per il trattamento personale Finanziatore di effettuare ogni accertamento utile in merito a questa richiesta, anche mediante verifica presso terzi della veridicità dei dati si svolga nel rispetto dei dirittiforniti, delle libertà fondamentaliivi compreso l’accertamento presso il datore di lavoro della sussistenza del rapporto di dipendenza. Xxxxxxxx/iamo di aver preso visione e di aver ricevuto le Condizioni Generali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale riportate in allegato a questo modulo che formano parte integrante del presente contratto e che accetto/iamo integralmente senza riserva alcuna. Le Informazioni europee di base sul credito ai consumatori sono allegate al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito Contratto e secondo correttezzane costituiscono il frontespizio. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessiRiferimento Univoco Mandato Sepa - verrà indicato successivamente all’attivazione dell’SDD. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire Il Cliente (“o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/AssicuratiDebitore”), come precisato generalizzato (dati anagrafici, codice fiscale) nel corpo del presente documentoContratto, nel quale è anche indicato il Conto Corrente (codice IBAN) di cui il Cliente è titolare, autorizza: • Santander Consumer Bank S.pa.A. (o “Creditore”/“Finanziatore”), come generalizzata nel corpo del presente Contratto, codice identificativo del Creditore IT910010000005634190010, a disporre sul Conto Corrente sopra richiamato: - addebiti in via continuativa - un singolo addebito (Non applicabile al presente contratto); • la propria Banca a eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore. Il rapporto del Cliente con la propria Banca è regolato dal contratto fra essi stipulato. Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali ri- chieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. Cognome, nome e codice fiscale del sottoscrittore sono riportati nel corpo del presente contratto. Comunicazioni al Cliente/Coobbligato – Le comunicazioni periodiche di trasparenza saranno messe a disposizione del Cliente/Coobbligato gratuitamente attraverso l’accesso al sito internet del Finanziatore xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Se invece il Cliente vuole ricevere le comunicazioni periodiche di trasparenza a mezzo lettera, al costo di € 1,00 per ogni invio, deve barrare la seguente casella I_I. In ogni momento del rapporto il cliente ha il diritto di cambiare la tecnica di comunicazione utilizzata.

Consenso al trattamento dei dati personali. L’Assicurato, preso atto dell’informativa ai sensi della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali - contenuta nel presente Modulo di Adesione – acconsente al trattamento dei propri dati personali, anche sensibili, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativo. Firma Assicurato Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documento.

Consenso al trattamento dei dati personali. L’AssicuratoIl/i sottoscritto/i dà/danno atto di essere stato/a previamente informato/a circa gli elementi indicati dall’art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, preso atto dell’informativa n. 196, nonché dall’art. 5 del Codice Deontologico sui Sistemi d’Informazione Creditizia, ed espressamente consente/ono che i dati forniti per lo svolgimento dell’istruttoria preliminare e, in caso di accoglimento della domanda di finanziamento, i dati relativi allo svolgimento del rapporto contrattuale, siano trattati e comunicati a terzi nei termini della predetta informativa. ➥ FIRMA UTILIZZATORE (timbro e firma Legale Rappresentante / Procuratore) ➥ FIRMA GARANTE (leggibile) Il sottoscritto delega Fiditalia S.p.A. a richiedere ad Istituti di Patronato autorizzati, a proprio nome e conto, il proprio estratto conto contributivo. ➥ FIRMA UTILIZZATORE (timbro e firma Legale Rappresentante / Procuratore) ➥ FIRMA GARANTE (leggibile) Il/i sottoscritto/i consente/ono che i propri dati anagrafici siano utilizzati da Fiditalia S.p.A. e/o comunicati a terzi che svolgono attività commerciali e promozionali, anche mediante l’utilizzo di sistemi automatizzati di chiamata senza l’intervento di un operatore e SMS, nonché per finalità di marketing ivi compreso l’invio di materiale illustrativo relativo ai servizi e ai prodotti commercializzati. ➥ FIRMA UTILIZZATORE (timbro e firma Legale Rappresentante / Procuratore) ➥ FIRMA GARANTE (leggibile) Il/i sottoscritto/i dichiara/ano sotto la propria responsabilità che le notizie fornite sul presente modulo, debitamente compilato in ogni sua parte, sono complete e veritiere e di aver esaminato le “Condizioni Generali di Contratto”, che tutte dichiara di accettare. ❑ ❑ Il/i sottoscritto/i dichiara/ano altresì di aver ritirato copia: del Foglio Informativo, dell'Informativa ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/03 e dell’art. 5 del Codice Deontologico sui Sistemi d’Informazione Creditizia, del Contratto compilato in ogni sua parte, delle Condizioni Generali di Contratto, del “Documento di Sintesi” e della normativa vigente Guida pratica all’Arbitro Bancario e Finanziario, ovvero di essere stato debitamente informato dall’intermediario della possibilità di scaricare la Guida pratica all’Arbitro Bancario e Finanziario dal sito web xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Il/La sottoscritto/a dichiara che, prima della stipulazione del Contratto, si è avvalso o non si è avvalso della possibilità di chiedere a Fiditalia S.p.A. una copia del Contratto idonea per la stipula. ➥ FIRMA UTILIZZATORE (timbro e firma Legale Rappresentante / Procuratore) ➥ FIRMA GARANTE (leggibile) Il/i sottoscritto/i dichiara/ano di aver letto e di accettare integralmente tutte le clausole delle Condizioni Generali di Contratto ed in materia particolare di protezione dei dati personali - contenuta nel approvare espressamente ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile: Articolo 1 (Premesse); 3 (Conclusione del Contratto); 5 (Consegna e verifica del Veicolo); 6 (Condizioni Economiche, Corrispettivo del Contratto, Indicizzazione, Premio Assicurativo ed Interessi di Mora); 7 (Commissioni applicabili al Contratto per operazioni e servizi accessori); 8 (Termine della Locazione); 9 (Obblighi e Divieti a carico dell’Utilizzatore); 10 (Diritti e Facoltà della Concedente); 11 (Garante); 12 (Clausola Risolutiva Espressa); 13 (Conseguenze della risoluzione – Penale); 14 (Risoluzione consensuale del Contratto); 15 (Facoltà di modifica delle Condizioni Contrattuali. Diritto di recesso dell’Utilizzatore); 16 (Gestione delle Controversie da parte dell’Utilizzatore); 18.5 (Invio fatture); 20 (Foro esclusivamente competente); 21 (Tipologia e misura di imposta); 23 (Registrazione delle comunicazioni). ➥ FIRMA UTILIZZATORE (timbro e firma Legale Rappresentante / Procuratore) ➥ FIRMA GARANTE (leggibile) Il/i sottoscritto/i autorizza/ano Fiditalia ad attivare, avvalendosi delle autorizzazioni concesse a quest’ultima, un sistema di registrazione, in via continuativa ed automatica, delle conversazioni telefoniche o mediante reti informatiche, intercorrenti fra l’Utilizzatore / Garante e le piattaforme telefoniche di Fiditalia stessa, riconoscendo alle stesse la piena validità ai fini dell’esecuzione delle disposizioni impartite. ➥ FIRMA UTILIZZATORE (timbro e firma Legale Rappresentante / Procuratore) ➥ FIRMA GARANTE (leggibile) Il/i sottoscritto/i dichiara/ano sotto la propria responsabilità di aver preso visione e ricevuto copia della Documentazione Informativa Precontrattuale di cui all'art. 49 del Regolamento ISVAP n. 5/2006 (Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti degli assicurati; Informazioni sull'intermediario, su potenziali situazioni di conflitto d'interessi e sugli strumenti di tutela dell'assicurato; Nota illustrativa della copertura assicurativa) prima della sottoscrizione dell’adesione al Programma Assicurativo. ➥ FIRMA UTILIZZATORE (timbro e firma Legale Rappresentante / Procuratore) ➥ FIRMA GARANTE (leggibile) Io/La sottoscritto/a dichiaro/a sotto la propria responsabilità, anche ai sensi del D. Lgs. n. 231/07 (Decreto Antiriciclaggio), e successive integrazioni e modifiche, che le firme apposte sulla presente Modulo di Adesione – acconsente al trattamento dei propri domanda sono vere e che sono state apposte personalmente ed in mia presenza dai Richiedenti / Xxxxxxx, i cui dati personali, anche sensibiliriportati nella presente richiesta, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativosono stati verificati dai documenti d’identità esibiti in originale. Firma Assicurato Cognome➥ TIMBRO E FIRMA DEL SOGGETTO TERZO CHE IDENTIFICA IL CLIENTE/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documento.GARANTE

Consenso al trattamento dei dati personali. L’AssicuratoL’Aderente dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali fornita, preso atto dell’informativa ai sensi della normativa vigente del Regolamento Generale (UE) sulla Protezione dei Dati n. 2016/679 (il “GDPR”), da BNP Paribas Cardif Vita Compagnia di Assicurazione e Riassicurazione S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers, Rappresentanza Generale per l’Italia, tramite l’art. 21 delle Condizioni di Assicurazione e il documento “Informativa sulla protezione dei dati personali” ivi richiamato, che si impegna a rendere nota agli altri interessati. Con la sottoscrizione in materia di protezione calce, esprime dunque il proprio consenso al trattamento dei dati personali - contenuta nel presente Modulo ivi compresi quelli appartenenti a categorie particolari ai sensi dell’art. 9 del GDPR, ove necessario per i servizi richiesti come specificato nell’informativa ricevuta - effettuato da parte delle Compagnie e di Adesione – acconsente al trattamento dei propri dati personali, anche sensibilitutti i soggetti diversi indicati nell’ informativa, per le finalità, finalità e con le modalità illustrate nell’informativa stessa. Luogo e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione data Firma Aderente (o suo rappresentante*): II titolare/intestatario del presente contratto assicurativoconto corrente sotto indicato autorizza la Banca Nazionale del Lavoro S.p.A. ad addebitare in conto il premio periodico determinato in funzione dell’importo del Saldo medio Liquido Mensile del mese precedente come meglio specificato nelle Condizioni di assicurazione. Firma Assicurato Cognome__ _ __ Pagina 4 di 4 IL PRESENTE MODULO È PARTE INTEGRANTE DEL MODULO DI PROPOSTA/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE MODULO DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita ADESIONE Modalità d'entrata in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche cliente con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione l'intermediario: Regione collocamento polizza: Scopo e finalità del rapporto: Protezione congiunti Piani di tali dati accumulo - previdenza complementare Esigenze ereditarie Progetto immobiliare Continuità aziendale Ottimizzazione fiscale Copertura Giuridica Valorizzazione del capitale Altro (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo che la nostra società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi agli interessati (Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documento.specificare): Ragionevolezza operazione: Natura operazione: Modalità pagamento:

Consenso al trattamento dei dati personali. L’Assicurato, preso atto dell’informativa ai sensi della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali - contenuta nel presente Modulo di Adesione – acconsente al trattamento dei propri dati personali, anche sensibili, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati nonché per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativo. Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARI DESIGNO quali Beneficiari della Prestazione Assicurata in base alla Polizza Vita, i seguenti soggetti: DESIGNAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail INDICAZIONE REFERENTE TERZO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail DESIGNAZIONE ALTRO BENEFICIARIO NOMINATO Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA* Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Numero di Telefono E-mail Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO INDICAZIONE REFERENTE TERZO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail AVVERTENZA: In caso di designazione del/dei beneficiario/i in forma generica nonché in caso di designazione in forma nominativa con indicazione par- ziale dei relativi dati anagrafici e recapiti, la Società potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca del/dei beneficiario/i stesso/i. Si ricorda che la modifica o la revoca del beneficiario dovrà essere comunicata per iscritto alla Società, ai sensi degli art. 1920 e 1921 codice civile. AVVERTENZA: il dichiarante assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamen- to UE 679/2016), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati a. CreditRas Vita S.p.A.. Firma Assicurato DESIGNAZIONE BENEFICIARIO GENERICO DESIGNO quali Beneficiari della Prestazione Assicurata in base alla Polizza Vita, gli eredi testamentari o, in mancanza legittimi. INDICAZIONE REFERENTE TERZO In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui l’Impresa di Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome/Ragione sociale* Nome* Codice Fiscale/P.IVA Indirizzo: Via/Corso/Piazza, n° civico* Città* CAP* Numero di Telefono E-mail AVVERTENZA: In caso di designazione del/dei beneficiario/i in forma generica nonché in caso di designazione in forma nominativa con indicazione par- ziale dei relativi dati anagrafici e recapiti, la Società potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca del/dei beneficiario/i stesso/i. Si ricorda che la modifica o la revoca del beneficiario dovrà essere comunicata per iscritto alla Società, ai sensi degli art. 1920 e 1921 codice civile. AVVERTENZA: il dichiarante assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamen- to UE 679/2016), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati a. CreditRas Vita S.p.A.. Firma Assicurato AVVERTENZA: *campi obbligatori INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza La normativa vigente, definita in relazione al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (regolamento generale sulla protezione dei dati) garantisce che il trattamento personale dei dati si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali assicurando che i dati siano trattati in modo lecito e secondo correttezza. Nel rispetto di questo quadro normativo, i Titolari autonomi acquisiscono il Titolare acquisisce i dati dell’interessato per poter erogare i servizi assicurativi e soddisfare le richieste che pervengono dagli interessati stessi. A tal fine le precisiamo si precisa che la nostra società deve Società debba acquisire (o già detienedetenga) alcuni dati relativi agli interessati (esempio Contraente/Assicurati), come precisato nel presente documento.