INTESTAZIONE DEL CONTO CORRENTE. Cognome ......................................................................................................... Nome ............................................................................................................... Indirizzo ........................................................................................................... Comune ...................................................................... CAP............................. IBAN DEL CONTO DA ADDEBITARE Nome e Cognome Contraente/Legale Rappresentante data e firma _ □ SI □ NO
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INTESTAZIONE DEL CONTO CORRENTE. Cognome ......................................................................................................... Nome ............................................................................................................... Indirizzo ........................................................................................................... Comune ...................................................................... CAP............................. IBAN DEL CONTO DA ADDEBITARE Nome e Cognome Contraente/Legale Rappresentante data e firma _ □ SI □ NO
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INTESTAZIONE DEL CONTO CORRENTE. Cognome ......................................................................................................... Nome ............................................................................................................... Indirizzo ........................................................................................................... Comune ...................................................................... CAP............................. IBAN DEL CONTO DA ADDEBITARE Nome e Cognome Contraente/Legale Rappresentante data e firma _ □ SI □ NOPR99B AXA Assicurazioni S.p.A. COPIA PER IL CLIENTE - Pagina 4 di 4 Mod. 4812 – ed. 2016 Xxxxx Xxxx, 00 00000 Xxxxxx - Xxxxxx Tel. (+00) 00 000000 n. R.E.A. 1576311
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