제도성 특별약관. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제도성 특별약관. 루게릭병진단금 ▣ 진단서(질병분류코드(진단명)) ▣ (진단을 위해 시행한) 정밀검사 판독결과지 전체 의료기관 질병입원일당(4 일이상) /질병입원일당(1 일이상) /질병종합병원입 원일당(4일이상) ▣ 진단명(질병분류코드)·입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서 의료기관 일반상해수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 의료기관 질병수술 ▣ 진단명(질병분류코드)·수술·수술일자가 포함된 서류 (예 : 수술확인서, 진단서 등) 의료기관 기타 ▣ 진단 사실 확인 서류 (약관내용에 따라 추가 서류 필요) 구분 구비서류 발급처 사 망 기본 □ 사망진단서(원본) 의료기관 □ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)와 함께 사망진단서(시체검안서) 사본 관공서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 수익자서류 ▣ 상속관계확인 서류 - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 ▣ 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장(원본) 및 인감증명서(원본) 또 는 본인서명사실확인서(원본) 필요 관공서 상해사망 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 후 유 장 해 일반상해 80%이상 후유장해 □ 후유장해진단서 □ 일반진단서(일반 진단서로 대체 가능한 경우) [일반진단서 제출 시 추가 필요서류] - 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시) : X-ray 필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) : 수술기록지 - 비장·신장·안구적출(적출일자, 부위명시) : 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지 의료기관 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 유형별상이 ※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다. □ 상해사고시 유형별 사고입증 서류 AXA건강지킴이 서비스 안내문
1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서
2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
3. 군인재해사고 : 공무상병인증서
4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문
5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시 : 변사사실확인원(경찰서 발행) 제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.
제도성 특별약관. 제2항에서 정한 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제1절 보통약관 제7조(보험금 의 청구) 제1항의 서류 중 해당 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합 니다. 책임준비금의 지급절차는 제1절 보통약관 제8조(보험금의 지급절차)을 따르며, 지급기 일의 다음날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산(【별표14】 참조)을 따릅니다.
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(2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다. 【별표4】 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 약관에 규정하는 경계성종양으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D37
2. 중이, 호흡기관, 흉곽내기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D38
3. 여성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D39
4. 남성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D40
5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D41
6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D42
7. 뇌 및 중추신경계통의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D43
8. 내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D44
9. 행동양식 불명 및 미상의 조직구 및 비만세포 종양 D47.0
10. 미결정의 단클론감마글로불린병증 D47.2
11. 기타 명시된 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D47.7
12. 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의 상세불명 신생물 D47.9
13. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D48
(1) 제8차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.
제도성 특별약관. 만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않은 때에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 드립니다. 이 주요내용 요약서는 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관(보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.
제도성 특별약관. 보험업감독규정(금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정)에 의하면 ‘금융기관의 업무위탁은 금융업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다’라고 명시하고 있습니다. ○ 손해사정사 선임 및 조사 - 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정 법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다. ※ 손해사정법인: 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대한 인가를 받은 업체 - 회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 회사가 부담합니다.
제도성 특별약관. 5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피 보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지 하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하 더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되 는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.
제도성 특별약관. 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여「개인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.
제도성 특별약관. <붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 유형 제한 정도에 따른 지급률 이동동작 - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는(절뚝거리는) 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%) 음식물 섭취 - 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%) 배변· 배뇨 - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) 목욕 - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) 옷입고 벗기 - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) 【별표2】 자동차사고부상등급표 아래의 부상등급은 자동차손해배상보장법시행령 제3조 제1항 제2호와 관련되며, 법령 변경시 변경된 내용을 적용합니다.
1. 상해 구분별 한도금액
제도성 특별약관. 영역별 세부지침