Hoe bepalen wij de uitkering?. 3.a Hoe stellen wij de uitkering vast?
Hoe bepalen wij de uitkering?. U heeft alleen recht op een uitkering als: • uw zieke werknemer op de eerste dag van zijn/haar ziekte bij u in dienst was; • de eerste dag van de ziekte binnen de looptijd van deze verzekering is. U heeft pas recht op een uitkering na afloop van uw eigenrisicoperiode. Dus alleen de verzuimde werkdagen na deze periode tellen mee. Wanneer uw werknemer in een korte periode vaker arbeidsongeschikt is en deze periodes volgen elkaar op met tussenpozen van minder dan vier weken, dan rekenen wij de eigenrisicoperiode één keer. Er is dan sprake van samengesteld verzuim. De uitkering wordt per maand achteraf aan u betaald. Uw arbodienst en/of bedrijfsarts beoordeelt of uw werknemer zijn/haar werk kan doen en hoeveel deze kan werken. Met de gegevens van de arbodienst en/of bedrijfsarts bepalen wij of u recht heeft op een uitkering, hoeveel wij uitkeren en hoe lang wij uitkeren. Wij berekenen de uitkering per werkdag op basis van: • het arbeidsongeschiktheidspercentage. • de uitkeringspercentages van het eerste jaar en het tweede jaar, die op het polisblad staan. De uitkering mag niet hoger zijn dan het door u te betalen individuele loon zoals vermeld op de salarisstrook van uw werknemer. Loonsverhogingen op of na de eerste ziektedag van uw werknemer zijn niet verzekerd. Dat geldt ook voor verhogingen van het loon die u voor de eerste ziektedag toekent, maar die u betaalt na de eerste ziektedag. Loonsverhogingen die voortvloeien uit de cao zijn wel verzekerd en u geeft dit binnen één maand aan ons door. • een werkweek van vijf werkdagen. Wij gaan hierbij uit van 261 werkbare dagen per jaar. • het gemaximeerde of ongemaximeerde sv-loon. Op het polisblad staat vermeld of u het gemaximeerde of ongemaximeerde sv-loon heeft verzekerd. • de eventueel meeverzekerde werkgeverslasten. Wij betalen nooit meer dan het loon dat u daadwerkelijk aan uw werknemer moet betalen. Het dekkingspercentage van de twee jaar bij elkaar opgeteld mag daarom niet meer dan 170% van de loonsom zijn, behalve als in de cao een afwijkend uitkeringspercentage staat. De dekking in het 1e ziektejaar kan niet lager zijn dan de dekking in het 2e ziektejaar.
Hoe bepalen wij de uitkering?. U heeft alleen recht op een uitkering:
a) Als een werknemer overlijdt als gevolg van een ongeval (Rubriek A). Er zijn dan twee mogelijkheden.
1. Overlijdt de werknemer direct? Of binnen vijf jaar na het ongeval? Maar voordat het percentage blijvende invaliditeit is vastgesteld? Xxx geldt het verzekerde bedrag bij overlijden.
2. Overlijdt de werknemer binnen vijf jaar na het ongeval? Maar nadat het percentage voor blijvende invaliditeit is vastgesteld? Xxx geldt vanaf dat moment het verzekerde bedrag bij overlijden. Hebben wij al uitkeringen gedaan in verband met blijvende invaliditeit? En is het totaalbedrag hoger dan de uitkering bij overlijden? Dan vorderen wij dit verschil niet terug.
b) Als een werknemer invalide blijft als gevolg van een ongeval (Rubriek B). De uitkering is in dit geval een percentage van het verzekerde bedrag. Het uitkeringspercentage is gelijk aan het invaliditeitspercentage tenzij dit duidelijk anders is afgesproken. De hoogte van het invaliditeitspercentage hangt af van: het lichaamsdeel of orgaan dat bij het ongeval is beschadigd; de staat van dat lichaamsdeel of orgaan: o heeft de werknemer het niet meer of kan hij het niet meer gebruiken; o de mate waarin het lichaamsdeel of orgaan er niet meer is of onbruikbaar is geworden. Hoe bepalen wij het definitieve (functie)verlies? Wij bepalen de mate van het (functie)verlies met behulp van medische gegevens. Als hiervoor medisch onderzoek nodig is, moet dit onderzoek in Nederland plaatsvinden. Wij stellen de mate van (functie)verlies vast: volgens objectieve maatstaven; zonder dat wij rekening houden met beroepsbezigheden; volgens de op het moment van vaststelling laatste uitgave van de ‘Guides to the Evaluation of Permanent Impairment’ van de American Medical Associaton (A.M.A.); volgens de Nederlandse richtlijnen die naast of in aanvulling op de hierboven genoemde uitgave zijn opgesteld door een wetenschappelijke vereniging van medisch specialisten. Deze AMA Guide is leidend en heeft voorrang op de tabel. Verliest de werknemer een lichaamsdeel of orgaan? Of kan hij het niet meer gebruiken? U leest in de tabel wat het vaste percentage blijvende invaliditeit is dat er bij hoort. Tabel voor het bepalen van het vaste percentage blijvende invaliditeit (Rubriek B). Blind aan beide ogen 100% Blind aan één oog 30% Doof aan beide oren 60% Doof aan één oor 25% Kan niet meer praten 50% Kan niet meer ruiken 10% Kan niet meer proeven 10% Een hele arm 75% Een onderarm 70% Een hand 60% Een duim 25...
Hoe bepalen wij de uitkering?. Wij stellen de mate van blijvende invaliditeit vast Geheel verlies of functieverlies van: Bij samengesteld vinger- of handletsel keren wij nooit meer uit dan 60% van het verzekerd bedrag. Geheel verlies van:
Hoe bepalen wij de uitkering?. U heeft alleen recht op een uitkering als: de zieke werknemer op de eerste dag van zijn ziekte bij u in dienst was; de eerste dag van de ziekte binnen de looptijd van deze verzekering is. Ook heeft u pas recht op een uitkering na afloop van uw eigenrisicoperiode. Dus alleen de werkdagen na deze periode tellen mee. Uw arbodienst en/of bedrijfsarts beoordeelt of de werknemer zijn werk kan doen en hoeveel hij kan werken. Met de gegevens van de arbodienst en/of bedrijfsarts bepalen wij of u recht heeft op een uitkering. En hoeveel wij uitkeren en hoe lang wij uitkeren. Wij berekenen de uitkering per werkdag op basis van: het ziektepercentage; de uitkeringspercentages die op het polisblad staan. Het uitkeringspercentage mag niet hoger zijn dan het door u te betalen loon. Het individuele loon zoals vermeld op de salarisstrook van de werknemer. Loonsverhogingen op of na de eerste ziektedag van uw werknemer zijn niet verzekerd. Dat geldt ook voor verhogingen van het loon die u voor de eerste ziektedag toekent, maar die u betaalt na de eerste ziektedag. Loonsverhogingen die voortvloeien uit de CAO zijn wel verzekerd. Wij rekenen met een werkweek van vijf werkdagen. Wij gaan hierbij uit van 260 werkbare dagen per jaar. Het maximaal verzekerde jaarloon is € 100.000,-- inclusief opslagen. Dit bedrag kan worden verhoogd met maximaal 25% werkgeverslasten.
Hoe bepalen wij de uitkering?. 3.3.1 Als u overlijdt?
1. Overlijdt u direct als gevolg van een ongeval? Of overlijdt u alsnog als gevolg van een ongeval, maar voordat het percentage blijvende invaliditeit is vastgesteld? Dan geldt de verzekerde som bij overlijden.
2. Overlijdt u als gevolg van een ongeval nadat het percentage voor blijvende invaliditeit is vastgesteld? Xxx geldt vanaf dat moment de verzekerde som bij overlijden. Zijn er al uitkeringen gedaan in verband met blijvende invaliditeit? En is het totaalbedrag hoger dan de uitkering bij overlijden? Dan vorderen wij dit verschil niet terug. Xxxx u op het moment van het ongeval jonger dan 16 jaar? Of bent u 70 jaar of ouder? Xxx wordt de uitkering bij overlijden gehalveerd.
3.3.2 Als u invalide blijft? – het lichaamsdeel of orgaan dat bij het ongeval beschadigd is; – de staat van dat lichaamsdeel of orgaan: of het verloren gegaan is of onbruikbaar geworden; – de mate waarin het lichaamsdeel of orgaan verloren is gegaan of onbruikbaar is geworden. Let op! Vaste percentages
Hoe bepalen wij de uitkering?. 3.a Hoe stellen wij de uitkering vast? Wij stellen de uitkering vast zoals dat is beschreven in de productmodules. Bij beëindiging van de verzekering, bent u nog steeds verzekerd voor ziekte of arbeidsongeschiktheid die is ontstaan tijdens de looptijd van de verzekering. In dit geval geldt het volgende: • de overige bepalingen in de voorwaarden blijven van toepassing. • wij blijven uitgaan van de Ziektewet (ZW), Wet uitbreiding loondoorbetalingsverplichting bij ziekte (Wulbz), de Wet verlenging loondoorbetalingsverplichting bij ziekte (VLZ) en Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA) zoals deze gold onmiddellijk vóór de beëindigingsdatum. • is uw werknemer hersteld? Xxx heeft u geen recht meer op uitkering. Wordt uw werknemer binnen 28 kalenderdagen na herstelmelding weer ziek of arbeidsongeschikt? Dan zien wij dit als dezelfde ziekmelding en keren wij weer uit. Arbeidsongeschiktheid die is ontstaan tijdens de looptijd van de verzekering is na beëindiging niet verzekerd als de beëindiging het gevolg is van: • faillissement of surseance van betaling. Behalve als UWV ons als garantsteller aanspreekt. • fraude of wanbetaling.
Hoe bepalen wij de uitkering? a) Hoe stellen wij de uitkering vast? Mate van arbeidsongeschiktheid Uitkering voor rubriek A en B