DAS DESPESAS Segundo apresentado, tabela 03, relacionado à despesa incorrida com pessoal, no período, o valor total foi de R$101.171,67 (cento e um mil e cento e setenta e um reais e sessenta e sete centavos) e está acima do limite de gasto programado de R$107.016,30 (cento e sete mil e dezesseis reais e trinta centavos) conforme programação orçamentária trimestral apresentada na proposta de trabalho da Organização Social Adesba. Esse desembolso corresponde a 61,45%, isto significa que a rubrica se comportou dentro do limite de 65% do valor total da receita disponível para o trimestre, que é de R$119.942,08 (cento e dezenove mil e novecentos e quarenta e dois reais e oito centavos) com base no valor do repasse da 12ª parcela. A Contratada relata que no trimestre efetivou regularmente o pagamento da remuneração e das obrigações trabalhistas, como também ajuda de custo, férias e verbas rescisórias. Houve o desligamento do agente de vendas. Ainda que despesas trabalhistas sejam provisionadas mensalmente como pagamento de férias e rescisão, o desembolso no referido período provocou dispêndio de recurso além do programado para o trimestre. Tal situação impactou o saldo da rubrica “Encargos Sociais” que excedeu o limite esperado, no entanto, as demais se mantiveram dentro do programado com base no orçamentário. A apuração foi possível mediante comparativo do previsto e realizado com base no quadro orçamentário da proposta de trabalho apresentado pela Organização Social Adesba. E quanto a contratação de colaboradores, é interessante compartilhar o processo de seleção e contratação com a comissão de acompanhamento, monitoramento e avaliação. As despesas incorridas com “Serviços de Terceiros” e “Despesas Gerais”, tabela 03, excederam o saldo previsto no orçamentário para o referido período. Vale ressaltar, que no saldo da rubrica “Despesas Gerais” foi alocado o total das devoluções, os pagamentos não processados, mas ainda que subtraia este valor a rubrica permanece acima do previsto.Para mais, a Contratada registra nos lançamentos financeiros que realizou pagamentos atrelados a “visitas e assistências técnicas aos EES”, “serviços prestados por MEI”, “serviços gráficos”, “logísticas de entrega de produtos” e “assessoria contábil para o Cesol”. Nos demonstrativos financeiros do Relatório Trimestral de Prestação de Contas possui registro, na rubrica Tributos, de pagamento de imposto de renda (IRRF) sobre aplicação de recurso e outros tributos: PIS- PASEP, Confins e CSLL, sendo estas despesas apuradas por meio dos extratos bancário da conta aplicação apresentado pela Contratada. Em síntese, o total de gasto no período foi de R$231.295,88 (duzentos e trinta e um mil e duzentos e noventa e cinco reais e oitenta e oito centavos) e está inferior ao total de saídas de recursos esperado para o trimestre. É importante destacar que a Contratada dispôs de saldo remanescente do 11º trimestre, além do repasse da 12ª parcela como previsto e o somatório destes, resulta no saldo total da receita disponível que supri as obrigações do 12º trimestre. A comissão de acompanhamento, monitoramento e avaliação declara que diante da análise financeira, a Contratada foi orientada a alocar os valores referentes aos estornos bancários numa conta específica (sugerido a rubrica “Despesas Gerias – conta: Pagamentos inconsistentes”), registrar o saldo do recurso provisionado na coluna “Despesas a pagar”, além disso, a compartilhar, quando ocorrer a seleção e contratação de técnico para equipe do Cesol, por intermédio da ferramenta e-mail, especialmente, para os achados de teor financeiro.
EXCLUSÕES DE COBERTURA 5.1. Em conformidade com o previsto no artigo 10 da Lei nº 9.656/98, respeitadas as coberturas obrigatórias previstas no artigo 12 da Lei nº 9.656/1998 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela ANS, vigente à época do evento, estão excluídos da cobertura do plano ora contratado os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste contrato, bem como:
(1) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).
(2) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
(3) Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas.
(4) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais.
(5) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA.
(6) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos incisos X e XI do art. 21 da Resolução Normativa – RN n° 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações e, ressalvando o disposto no artigo 14 da Resolução Normativa referenciada.
(7) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
(8) Cirurgias e tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
(9) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
(10) Tratamentos em clínicas de emagrecimento, estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
(11) Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou antes do cumprimento dos prazos de carências ou cobertura parcial temporária decorrente de doenças preexistentes, bem como aqueles prestados em desacordo com o estabelecido neste contrato.
(12) Cobertura de medicamentos e de produtos registrados pela ANVISA, nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro daquela Agência, nos casos em que:
a) a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC NÃO tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido; e
b) a ANVISA não tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21, do Decreto n° 8.077, de 14 de agosto de 2013.
(13) Fornecimento de medicamentos de manutenção, durante a fase de acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações.
(14) Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza, inclusive as relacionadas com acidentes, exceto a cobertura de cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar e para aquelas passíveis de realização ambulatorial, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar.
(15) Despesas de acompanhantes não previstas neste contrato.
(16) Cirurgias para mudança de sexo.
(17) Produtos de toalete e higiene pessoal, fraldas, serviços telefônicos ou qualquer outra despesa que não seja vinculada à cobertura deste contrato.
(18) Consultas, exames, procedimentos, terapias e tratamentos realizados fora da área geográfica de abrangência Contratada, bem como das despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados por médicos ou entidades não credenciadas à OPERADORA, à exceção dos atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, que poderão ser realizados nos moldes deste contrato.
(19) Consultas, exames, procedimentos, terapias ou tratamentos realizados no exterior.
(20) Enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar.
(21) Cirurgias plásticas e procedimentos de natureza estética.
(22) Aplicação de vacinas.
(23) Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo.
(24) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares.
(25) Transplantes que não estejam cobertos na Resolução Normativa – RN n°465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), seus Anexos e suas atualizações.
(26) Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade.
(27) Procedimentos que não estejam previstos na Resolução Normativa – RN n°465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), seus Anexos e suas atualizações.
(28) Procedimentos que não atendam ou preencham a integralidade dos requisitos, critérios e diretrizes exigidos no Anexo II – Proposta de Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde, no Anexo III – Proposta de Diretrizes Clínicas e no Anexo IV – Protocolo de Utilização – PROUT, todos da Resolução Normativa – RN n° 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações.
(29) Especialidade médica não reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.
(30) Aparelhos ortopédicos.
(31) Realização dos exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais.
(32) Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto.
(33) Procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas, quando NÃO especificados no Anexo I da Resolução Normativa – RN 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações, de acordo com a segmentação Contratada.
(34) Atendimentos realizados por profissionais e/ou estabelecimentos não credenciados à OPERADORA, ou seja, não indicados no Guia Médico do plano ora contratado, ou de forma a não respeitar os MECANISMOS DE REGULAÇÃO ASSISTENCIAIS.
(35) Serviços ou coberturas adicionais de assistência à saúde não previstos neste instrumento, tais como, a título exemplificativo: assistência/internação domiciliar, assistência farmacêutica, transporte aeromédico, emergência domiciliar, transplantes não obrigatórios, procedimentos estéticos, assistência internacional, saúde ocupacional, remissão por período determinado para dependentes em caso de falecimento do titular responsável, prêmios em dinheiro por sorteio vinculado à adimplência, isenção por prazo determinado do pagamento da mensalidade na eventualidade de desemprego e outros.
(36) Atendimentos domiciliares, escolares, em logradouros públicos, praças e parques, escolas esportivas, em qualquer local diverso ao previsto na Lei 9.656/98 e nesse contrato.
(37) Quaisquer procedimentos, exames e atendimentos, à exceção da consulta médica, não solicitados por médico assistente.
