SulAmérica Odontológico Coletivo Empresarial
SulAmérica Odontológico Coletivo Empresarial
SulAmérica Odontológico PME
SulAmérica Odontológico PME Condições Gerais
ANS - nº 000043
0063.0039.0397
SulAmérica Odontológico Coletivo Empresarial
Índice
Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico PME
• Condições Gerais 01
1. Objeto do Seguro 01
2. Definições 01
3. Coberturas e Procedimentos Garantidos 04
4. Exclusões de Cobertura 08
5. Carência 08
6. Reembolso 09
7. Rede Referenciada 11
8. Autorizações Prévias 11
9. Contratação do Seguro 11
10. Inclusão de Segurados 12
11. Planos de Seguro 12
12. Prêmios 13
13. Reajustes do Prêmio do Seguro 14
14. Exclusão do Segurado. 15
15. Extensão de Cobertura Assistencial. 15
16. Vigência e Condições de Renovação Automática 17
17. Cancelamento do Seguro 17
18. Rescisão de Contrato 18
19. Divergências Odontológicas 18
20. Sigilo Odontológico 19
21. Foro 19
SulAmérica Odontológico Coletivo Empresarial
Sul América Seguro Saúde S.A. Registro na ANS nº 000043 | Contrato Nº 400-2 |
Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico PME 1. Objeto do Seguro Serão reembolsadas ao Segurado ou efetuado o pagamento, por conta e ordem deste, diretamente à rede referenciada, as despesas efetuadas com os serviços odontológicos relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, na Segmentação Odontológica. 1.1 Natureza do Contrato O Seguro Odontológico SulAmérica trata-se de um Contrato de Seguro regido pelo art. 757 e seguintes do Código Civil Brasileiro e pela Lei n.º 9.656, de 1998. É contrato de adesão, conforme dispõe o art. 54, caput, do Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, por ter suas cláusulas aprovadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 1.2 Área Geográfica de Abrangência A abrangência geográfica deste seguro, com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regu- lamentação, é Nacional. 1.3 Tipo de Contratação O Seguro Odontológico SulAmérica tem, como tipo de contratação de que trata as Resoluções Normativas n.º 195/2009, 200/2009 e 204/2009, na segmentação Coletivo Empresarial. 1.4 Tipo de Segmentação Assistencial Garantia, ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimen- tos e Eventos em Saúde e suas atualizações, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS na Segmentação Odontológica. 2. Definições 2.1 Abrangência Geográfica Região estabelecida pela Seguradora para atendimento odontológico ao Segurado. | |
2.2 Acidente Pessoal
Evento, exclusivo e diretamente externo, súbito involuntário e violento, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, causador de lesão bucal que, por si só, e independentemente de qualquer outra causa, torne necessário o tratamento odontológico.
2.3 Apólice de Seguro
Documento emitido pela Seguradora ao Estipulante para formalizar a contratação do seguro.
2.4 Autorização Prévia de Orçamento
Registro formal na Seguradora do pedido do cirurgião-dentista para realiza- ção de determinados procedimentos odontológicos.
2.5 Carência
É o período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio men- sal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.
2.6 Cartão Proposta
Documento que formaliza a intenção de ingresso do proponente ao seguro contratado, que deverá ser preenchido e assinado pelo proponente titular e pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa.
2.7 Cartão SulAmérica Odontológico
Cartão individual e personalizado, que servirá para identificar o Segurado junto à Xxxxxxxxxx e à Rede Referenciada.
2.8 Categoria Funcional
Conjunto de Pessoas que façam parte de um mesmo cargo funcional na empresa.
2.9 Cobertura Odontológica
É a garantia, ao Segurado, de realização dos itens constantes no Rol de Pro- cedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na Segmentação Odontológica.
2.10 Corretor de Seguros
Profissional autônomo ou pessoa jurídica, habilitado pela Superintendência de Seguros Privados – SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguros. A escolha do corretor é da inteira e exclusiva responsabilidade do Estipulante, conforme previsto na Lei n.º 4.594/64,Decreto-lei n.º 73/66 e De- creto n.º 60.459/67.
2.11 Dependentes Seguráveis
Exclusivamente o cônjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial.
2.12 Estipulante
Pessoa jurídica, legalmente constituída, que contrata o Seguro com a Segu- radora, responsável pelo pagamento dos prêmios mensais, investida dos po- deres de representação dos Segurados perante a Seguradora.
2.13 Grupo Segurado
Conjunto de pessoas efetivamente incluído no seguro.
2.14 Grupo Segurável
Conjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vínculo concreto empregatício mantido com o Estipulante. O vínculo mantido com o Estipulante poderá abranger os sócios, administradores/diretores, estagiários, aprendizes e seus respectivos Dependentes Seguráveis, passível de aderir ao Seguro.
2.15 Plano de Seguro Odontológico
Conjunto composto pelo valor a ser reembolsado, rede referenciada e prê- mio mensal.
2.16 Prêmio
É a importância paga, mensal e antecipadamente pelo Estipulante à Segura- dora, em moeda corrente nacional, para garantia ao Grupo Segurado do di- reito às coberturas contratualmente estabelecidas.
2.17 Proponente
Xxxxxx física, devidamente caracterizada pelo vínculo concreto empregatício bem como o sócio, o administrador/diretor, o estagiário e o aprendiz que propõe o seu ingresso e o de seus dependentes no seguro. Quando o Proponente for menor de idade, assim legalmente reconhecido, deverá ser representado por responsável legal.
2.18 Proposta de Seguro
Parte integrante das Condições Gerais do Seguro Odontológico Coletivo Empre- sarial, é o documento preenchido com informações que qualificam o Estipulante e através do qual expressa a sua intenção de contratação do seguro.
2.19 Rede Referenciada
Conjunto de profissionais e instituições, opcionalmente colocado à disposi- ção do Segurado para prestar atendimento odontológico.
2.20 Reembolso
Ressarcimento ao Segurado Titular das despesas odontológicas cobertas pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus dependen- tes segurados, com profissionais ou instituições que não façam parte da Rede Referenciada. O ressarcimento será de acordo com a Tabela SulAmérica Odontológico e plano contratado.
2.21 Segurado
Xxxxxx física a favor da qual o Estipulante contrata com a Seguradora o Se- guro Odontológico Coletivo Empresarial, sendo:
a) Segurado Titular
Pessoa com vínculo concreto empregatício bem como o sócio, o administra- dor/diretor, o estagiário e o aprendiz devidamente incluído no Seguro, respon- sável pelas informações prestadas no cartão proposta.
b) Segurado Dependente
Dependente Segurável efetivamente incluído no seguro.
2.22 Seguradora
Sul América Seguro Saúde S.A., pessoa jurídica de direito privado, legal- mente autorizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada sob o n.º 000043 na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, classificada como Seguradora Especializada em Seguro Saúde, inscrita no CNPJ n.º 86.878.469/0001-43, situada à Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx, 000 - Xxxxxx Xxxx, Xxx xx Xxxxxxx, XX, XXX 00.000-000.
2.23 Sinistralidade
Resultado da divisão do valor total dos sinistros pelo total de prêmios cobrados durante o período de apuração.
2.24 Sinistro
Toda despesa odontológica efetuada pelo Segurado e coberta pelo seguro.
2.25 Tabela SulAmérica Odontológico - TSO
É a relação de procedimentos odontológicos estabelecidos em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações, que servirá como base para o reembolso das despesas realizadas com o tratamento do Se- gurado Titular ou seu(s) dependente(s) incluído(s) no seguro. Esta relação poderá ser atualizada com inclusões e/ou exclusões de procedimentos, sempre em con- formidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. A Tabela SulAmérica Odontológico está disponível a todos os Segurados no web site xxxxxxxxxx.xxx.xx/ saudeonline.
2.26 Urgência
Em odontologia, este termo é aplicável somente ao atendimento imediato, motiva- do por processo doloroso ou de desconforto momentâneo, decorrente ou não de acidente.
3. Coberturas e Procedimentos Garantidos
Estão cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de acordo com a Segmentação Odontológica e suas atualizações instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vigor na data da realização do evento, conforme descritos a seguir:
3.1 Cirurgia
• Alveoloplastia
• Apicetomia com ou sem obturação retrógrada
• Aprofundamento/aumento de vestíbulo
• Biópsia de boca
• Biópsia de glândula salivar
• Biópsia de lábio
• Biópsia de língua
• Biópsia de mandíbula/maxila
• Bridectomia/bridotomia
• Cirurgia para tórus/exostose
• Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila
• Exérese ou excisão de mucocele, rânula ou cálculo salivar
• Exodontia a retalho
• Frenotomia/frenectomia labial
• Frenotomia/frenectomia lingual
• Punção aspirativa com agulha fina/coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial
• Redução de fratura alvéolo dentária
• Redução de luxação da ATM
• Remoção de dentes retidos (inclusos,semi inclusos ou impactados)
• Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais
• Tratamento cirúrgico de tumores benignos de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na mandíbula/maxila
• Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles da região buco-maxilo-facial
• Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos s/ reconstrução
• Ulectomia/Ulotomia
3.2 Consultas
• Condicionamento em Odontologia
3.3 Dentística
• Coroa unitária provisória com ou sem pino/ provisório para preparo de RMF
• Faceta direta em resina fotopolimerizável
• Núcleo de preenchimento
• Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato
• Reabilitação com coroa total de cerômero unitária - inclui peça protética
• Reabilitação com coroa total metálica unitária - inclui peça protética
• Reabilitação com núcleo metálico fundido/núcleo pré fabricado - inclui a peça protética
• Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária - inclui peça protética
• Restauração em amálgama
• Restauração em ionômero de vidro
• Restauração em resina fotopolimerizável
3.4 Diagnóstico
• Consulta odontológica inicial
• Procedimento diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica, material de punção/biópsia e citologia esfoliativa da região buco- maxilo-facial
• Teste de fluxo salivar
3.5 Endodontia
• Capeamento pulpar direto - excluindo restauração final
• Pulpotomia
• Remoção de corpo estranho intra canal
• Remoção de núcleo intra canal
• Remoção de peça/trabalho protético
• Retratamento endodôntico em dentes permanentes
• Tratamento de perfuração (radicular/câmara pulpar)
• Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta
• Tratamento endodôntico em dentes decíduos
• Tratamento endodôntico em dentes permanentes
3.6 Periodontia
• Ajuste oclusal
• Amputação radicular com ou sem obturação retrógrada
• Aumento de coroa clínica
• Cirurgia periodontal a retalho
• Cunha proximal
• Dessensibilização Dentária
• Gengivectomia/gengivoplastia
• Imobilização dentária
• Odontosecção
• Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana)
3.7 Prevenção em Saúde Bucal
• Adequação do meio bucal
• Aplicação de cariostático
• Aplicação de selante
• Aplicação tópica de flúor
• Atividade educativa em Saúde Bucal
• Controle de Biofilme Dental (Placa Bacteriana)
• Profilaxia - Polimento Coronário
• Raspagem sub gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal
• Raspagem supra gengival e polimento coronário
• Remineralização Dentária
• Tratamento restaurador atraumático
3.8 Radiologia
• Radiografia interproximal (bite wing)
• Radiografia oclusal
• Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)
• Radiografia pariapical
3.9 Urgência
• Colagem de fragmentos dentários
• Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático
• Exodontia de raiz residual
• Exodontia simples de decíduo
• Exodontia simples de permanente
• Incisão e drenagem (intra ou extra oral) de abcesso, hematoma ou flegmão da região buco-maxilo-facial
• Recimentação de peça/trabalho protético
• Reimplante de dente avulsionado com contenção
• Restauração temporária/tratamento expectante
• Sutura de ferida buco-maxilo-facial
• Tratamento de abcesso periodontal
• Tratamento de alveolite
• Tratamento de odontalgia aguda
4. Exclusões de Cobertura
Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir:
4.1 Tratamento odontológico decorrente de casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
4.2 Tratamentos odontológicos, mesmo que decorrentes de situações de emergência e urgência, exames, terapias e consultas odontológicas rea- lizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconheci- das pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou não habilitados le- galmente no Conselho Regional de Odontologia – CRO;
4.3 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo;
4.4 Serviços odontológicos com finalidade exclusivamente estética;
4.5 Serviços em ouro ou qualquer outro tipo de metal nobre;
4.6 Despesas hospitalares relacionadas a extrações sob anestesia geral;
4.7 Cirurgias buco-maxilo-faciais em regime de internação;
4.8 Remoções do segurado;
4.9 Atendimento domiciliar;
4.10 Internações;
4.11 Todo e qualquer atendimento médico ou hospitalar;
4.12 Procedimentos que não constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações, instituído pela Agência Nacional de Saúde Su- plementar – ANS para a Segmentação Odontológica vigente na data de rea- lização do evento.
5. Carência
Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.
5.1 A carência somente será aplicada aos segurados elegíveis para esta condi- ção.
5.2 As coberturas garantidas neste contrato de seguro, somente terão efeito após o cumprimento dos prazos de carência, contados a partir da vigência do Seguro.
5.2.1 Grupos de Carência Grupo de carência 0
0 (zero) hora da data de vigência para emergências.
Grupo de carência 1
15 (quinze) dias da data de vigência para diagnóstico, radiologia, preven- ção em saúde bucal, dentística e cirurgia.
Grupo de carência 2
90 (noventa) dias para endodontia e periodontia.
6. Reembolso
Será garantido o reembolso das despesas odontológicas cobertas, comprovadamente pagas, de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Odontológica, quando o Segurado utilizar os serviços de profissionais ou instituições que não façam parte da rede referenciada.
6.1 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negoci- ados pelo Segurado diretamente com os dentistas ou clínicas odontológicas não pertencentes à rede referenciada,não havendo obrigatoriedade contratual de re- embolso integral.
6.2 Os procedimentos odontológicos estão contemplados na Tabela SulAmérica Odontológico – TSO que está em conformidade com o Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde, de acordo com a Segmentação Odontológica e suas atualizações instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A TSO está disponí- vel a todos os Segurados no web site xxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxx.
6.2.1 A TSO define o valor unitário de cada procedimento e está expresso em moeda corrente nacional.
6.2.2 O valor unitário de cada procedimento poderá ser reajustado anualmente com base na variação dos custos odontológicos.
6.2.3 O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente nacional e calcula- do da seguinte forma:
Valor unitário do procedimento* x Quantidade de vezes que o procedimento foi realizado
*Previsto na Tabela SulAmérica Odontológico, para o procedimento reali- zado, de acordo com o plano contratado.
6.3 Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de pagamen- to e a análise técnica necessárias para o reembolso das despesas odontológicas realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará na recontagem do prazo estabelecido para reembolso.
6.4 É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias do efetivo pagamento pela Seguradora.
6.5 Ainda que o Segurado tenha mais de um seguro odontológico na Seguradora, em seu nome ou de outra pessoa no qual seja incluído como dependente, a quantia relativa ao reembolso será devida uma única vez, por procedimento realizado. Nesse caso, o reembolso a ser pago será com base no maior valor.
6.6 O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efeti- vamente pago pelo Segurado pelas respectivas despesas.
6.7 A Seguradora manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais refe- rentes às despesas ressarcidas total ou parcialmente.
6.8 Prazos para Reembolso
6.8.1 O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano após a realização dos eventos cobertos em território nacional.
6.8.2 O Reembolso será efetuado diretamente ao Segurado Titular, em até 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos documen- tos originais específicos para cada procedimento.
6.9 Documentos necessários para reembolso das despesas odontológicas
Os documentos necessários são:
a) Cópia do cartão de identificação;
b) Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF e/ou nota fiscal original, constando:
• Número de inscrição no CRO (Conselho Regional de Odontologia);
• Valor da consulta inicial e descrição de cada um dos procedimentos realizados com as respectivas datas e valores;
• Formulário próprio da Seguradora denominado Prévia de Reembolso, com aprovação do orçamento, se houver;
c) Para os casos de reembolso dos exames complementares de radiografi- as, no recibo e/ou nota fiscal deverá constar nome de cada exame realiza- do com preço unitário, partes radiografadas, número de incidências e for- mulário próprio da Seguradora com autorização do orçamento.
6.10 Todos os processos de reembolso passam por análise de consultor téc- nico, que poderá solicitar documentos complementares para melhor aná- lise, bem como as radiografias.
7. Rede Referenciada
7.1 A Rede Referenciada consiste no conjunto de dentistas especializados opcionalmente colocados à disposição dos Segurados pela Seguradora, para prestar atendimento odontológico de acordo com o plano contratado.
7.2 A Seguradora efetuará, por conta e ordem do Segurado, o pagamento aos pro- fissionais ou instituições da Rede Referenciada pelos serviços odontológicos cobertos realizados.
7.3 A Rede Referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critérios estabelecidos na legislação vigente.
7.4 Para utilização dos serviços de profissionais ou instituições da Rede Referenciada será indispensável a apresentação do Cartão SulAmérica Odontológico e documento de identidade.
8. Autorizações Prévias
É obrigatório que todos os orçamentos realizados pelos prestadores referenciados, ou pela livre escolha, sejam submetidos à análise prévia da Seguradora, exceto para:
a) Consultas iniciais;
b) Consultas de emergência e/ou urgência.
8.1 A liberação de autorização prévia não elimina a obrigatoriedade da apresentação de radiografias, quando necessárias para a comprovação da realização do tratamento.
8.2 A autorização prévia será concedida após análise, aprovação e valorização, pela Seguradora, do orçamento fornecido pelo cirurgião-dentista, após a consulta inicial.
9. Contratação do Seguro
A contratação deste seguro respeitará as normas e legislação vigentes para a segmentação Odontológica, além das condições descritas a seguir.
9.1 Este seguro é destinado a Grupos Segurados, que poderão ser compostos pelas categorias a seguir, acrescidas ou não dos respectivos Dependentes Seguráveis:
a) Sócios;
b) Administradores/Diretores;
c) Empregados;
d) Estagiários;
e) Aprendizes.
9.2 Todo aquele que vier a fazer parte do Grupo Segurável definido na proposta de seguro poderá ser incluído no seguro na ocasião de sua contratação.
9.3 Será espontânea a contratação de qualquer pessoa que venha a incorporar o gru- po segurável estabelecido nas condições gerais deste seguro.
10. Inclusão de segurados
10.1 Condições de inclusão de segurados para grupos de 04 (quatro) a 29 (vinte e nove) vidas;
10.1.1 O Segurado incluído dentro do prazo de 30 (trinta) dias, terá como data de início de vigência a mesma data do evento que caracterizou sua condição de proponente ou dependente segurável e/ou o mes- mo dia do início de vigência do Seguro e cumprirá os prazos de ca- rência estabelecidos para o Grupo Segurado na ocasião da inclusão. Nos casos de recém nascidos, a inclusão poderá ocorrer em até 180 (cento e oitenta) dias da data de nascimento, respeitados os prazos de carência.
10.1.2 O Segurado incluído após o prazo de 30 (trinta) dias do evento que caracterizou sua condições de proponente ou dependente segurável, terá como data de início de vigência o mesmo dia do início de vigên- cia do Seguro no mês subsequente à solicitação de sua inclusão e cumprirá os prazos de carência estabelecidos nas condições gerais deste seguro.
10.2 Para Grupos de 30 (trinta) a 49 (quarenta e nove) vidas;
10.2.1 O Segurado incluído dentro do prazo de 30 (trinta) dias, terá como data de início de vigência a mesma data do evento que caracterizou sua condição de proponente ou dependente segurável e/ou o mes- mo dia do início de vigência do Seguro no mês subsequente de sua inclusão e estará isento do cumpriento dos prazos de carência.
10.2.2 O Segurado incluído após o prazo de 30 (trinta) dias do evento que caracterizou sua condição de proponente ou dependente segurável, terá como data de início de vigência o mesmo dia do início de vigên- cia do Seguro no mês subsequente à solicitação de sua inclusão e cumprirá os prazos de carência.
11. Planos de Seguro
11.1 O Estipulante poderá eleger, na contratação do seguro, um ou mais planos, entre as opções existentes.
11.1.1 Os planos oferecidos para contratação são:
Planos | Registro ANS |
Máximo | 457193082 |
Executivo | 457191086 |
Especial | 457189084 |
Básico | 457187088 |
11.2 O plano dos dependentes Segurados será sempre o mesmo do Segurado Titular.
11.3 Os planos são diferenciados quanto a rede referenciada e reembolso conforme valores apresentados na Tabela SulAmérica Odontológico -TSO.
12. Prêmios
12.1 O prêmio mensal deverá ser pago pelo Estipulante à Seguradora antes da utiliza- ção das coberturas contratadas.
12.2 O vencimento dos prêmios mensais será sempre o mesmo dia da quitação bancá- ria do 1º (primeiro) prêmio. Caso a data coincida com dias em que não haja expe- diente bancário, o pagamento deverá ser feito no 1º (primeiro) dia útil subsequente.
12.3 Os prêmios individuais e acertos de prêmio decorrentes das alterações de pla- nos, de inclusões e exclusões de Segurados, serão contabilizados no prêmio mensal do mês subsequente às movimentações, conforme os valores vigentes na data do faturamento.
12.4 As movimentações de Segurados ocorridas após o fechamento da fatura serão consideradas como acerto de prêmio no faturamento do prêmio mensal subse- quente.
12.5 O valor do prêmio mensal em atraso será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), além de correção monetária.
12.6 O atraso no pagamento do prêmio mensal implicará na suspensão automática do direito às coberturas do seguro a partir do 1º (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante.
12.7 O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização do pagamento do prêmio em atraso.
12.8 O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 30 (trinta) dias, resultará no cancelamento automático do seguro.
12.9 O pagamento de prêmio mensal não quita eventuais débitos anteriores.
12.10 Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer prêmio mensal venci- do, poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validada por es- tabelecimento bancário.
13. Reajustes do Prêmio do Seguro
13.1 O valor do prêmio será reajustado a cada período mínimo de 12 (doze) meses e ocorrerá de forma cumulativa nas modalidades descritas a seguir:
13.1.1 Reajuste Financeiro do Prêmio
O prêmio será reajustado com base na variação dos custos odontológicos de adminisração, de comercialização e de outras despesas incidente so- bre a operação do seguro.
13.1.2 Reajuste do Prêmio em Função da Sinistralidade
O prêmio será recalculado periodicamente em função da sinistralidade apu- rada.
13.1.2.1 Sempre que o índice de sinistralidade (sinistros pagos e sinistros avisados não pagos/prêmio), estiver acima de 0,65 (sessenta e cinco centésimos), os prêmios serão reajustados respeitando o período mínimo de 12 (doze) meses, conforme a seguinte fórmu- la:
Na qual:
IC = Índice de correção ao prêmio no semestre SS = Soma dos sinistros no semestre
PC = Soma dos prêmios cobrados no semestre 0,65 = Índice Máximo de Sinistralidade
13.1.2.2 A sinistralidade será apurada semestralmente e serão con- siderados todos os contratos de Seguro Odotológico de Pe- quenas e Médias Empresas - PME.
13.1.2.3 A sinistralidade somente será analisada a partir do 5º (quin- to) mês de vigência do seguro.
13.1.2.4 Para efeito da análise da sinistralidade, serão considerados os sinistros e prêmios de todos os Segurados.
13.1.2.5 As análises ocorrerão nos meses de junho e dezembro, considerando os sinistros pagos e não pagos (avisados) e prêmios pagos, respectivamente, dos períodos de novem- bro a abril e de maio a outubro.
IC =
SS
0,65 X PC
13.1.2.6 Com o objetivo de manter o equilíbrio técnico atuarial da carteira, o prêmio será reajustado em decorrência do re- sultado da sinistralidade apurada nos períodos descritos.
13.2 Conforme dispõe a regulamentação vigente, o reajuste aplicado ao con- trato, nas modalidades citadas nas cláusulas anteriores, é informado à ANS em até 30 (trinta) dias após a sua aplicação.
14. Exclusão do Segurado
14.1 O Segurado Titular será excluído do seguro nos seguintes casos:
a) Cancelamento do seguro pelo Estipulante respeitado o período de vi- gência;
b) Término do vínculo com o Estipulante, resguardado, quando for o caso, o direito de Extensão de Cobertura Assistencial previsto na legislação vigente. É de responsabilidade do Estipulante informar a Seguradora sobre o final do vínculo do Segurado Titular;
c) Infrações ou fraudes de qualquer natureza com o objetivo de obter van- tagens ilícitas.
14.2 O Segurado Dependente será excluído do seguro nos casos de:
a) Perda da condição de dependência definida nas Condições Gerais deste seguro;
b) Cancelamento do Segurado Titular.
15. Extensão de Cobertura Assistencial
15.1 Será de inteira responsabilidade do Estipulante oferecer a Extensão de Co- bertura Assistencial ao aposentado, exonerado e/ou demitido sem justa causa, que tenha contribuído com o seguro nos termos previstos no art. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.
15.1.1 Não serão consideradas como contribuição as Xxxxxxxxx e Coparticipações do Segurado.
15.2 Por rescisão ou exoneração do Contrato de Trabalho sem justa causa;
15.2.1 Ao Segurado Titular que contribuiu para o seguro odontológico, em decorrência do vínculo empregatício, é garantido o direito de manter a sua condição de Beneficiário deste seguro coletivo em- presarial nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava na vigência do contrato de trabalho, desde que continue pagando integralmente os prêmios e faça sua opção em até 30 (trinta) dias após o seu desligamento, em resposta à comunica- ção da empresa empregadora, formalizada no ato da rescisão contratual.
15.2.2 O período de manutenção desta condição será de um terço do tempo de permanência no seguro como Empregado, com um mí- nimo assegurado de 6 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
15.2.3 Esta condição é extensiva a todo o grupo familiar inscrito data da opção pela extensão da cobertura assistencial.
15.2.4 Em caso de morte do Segurado Titular, é garantido aos Segurados Dependentes o direito de manter a sua condição de Beneficiário do seguro coletivo empresarial pelo período remanescente da ex- tensão da cobertura, desde que continuem pagando integralmente os prêmios.
15.2.5 O direito assegurado neste ítem não exclui vantagens obtidas pelos Empregados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
15.2.6 A condição prevista neste ítem deixará de existir quando da admis- são do Segurado Titular em novo emprego, ou pelo cancelamento do seguro.
15.3 Por Aposentadoria
15.3.1 Ao Aposentado que contribuiu para o seguro odontológico em decorrência do vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, é garantido o direito de manter a sua condição de Beneficiário deste seguro coletivo empresarial nas mesmas con- dições de cobertura assistencial de que gozava na vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral dos prêmios.
15.3.2 Ao Aposentado que contribuiu para o seguro odontológico, por período inferior a 10 (dez) anos, é garantido o direito de manter a sua condição de Beneficiário do seguro coletivo empresarial, à ra- zão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição, desde que assu- ma o pagamento integral dos prêmios.
15.3.3 Esta condição é extensiva a todo o Grupo Familiar inscrito na data da opção pela extensão da cobertura assistencial.
15.3.4 Em caso de morte do Segurado Titular, é garantido aos Segura- dos dependentes o direito de manter a sua condição de Beneficiário do seguro coletivo empresarial pelo periodo rema- nescente da extensão da cobertura, desde que continuem pagan- do integralmente os prêmios dos segurados ativos no seguro.
15.3.5 O direito assegurado neste ítem não exclui vantagens obtidas pelos Empregados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
15.3.6 A condição prevista neste ítem deixará de existir quando da ad- missão do Segurado Titular em novo emprego, ou pelo cance- lamento do seguro odontológico pelo Estipulante ou inadimplênica superior a 30 (trinta) dias.
15.4 A cobrança direta do prêmio ao aposentado, exonerado e/ou demitido, quando da extensão do benefício em razão dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, poderá ser realizada pela seguradora, desde que por conta e or- dem do Estipulante, quando indicado na proposta de seguro.
15.4.1 Mesmo que haja acordo entre a seguradora e a estipulante para a cobrança deste benefício seja direta, por conta e ordem do estipulante, os segurados continuarão vinculados ao plano cole- tivo para todos os fins, dentre os quais a apuração de sinistralidade.
15.5 Quando houver cancelamento do benefício, o Segurado poderá optar por um plano individual, no prazo de 30 dias, com aproveitamento dos períodos de carência, desde que esta Seguradora sob o registro nº 000043, esteja comercializando produto individual.
16. Vigência e Condições de Renovação Automática
16.1 O período mínimo de vigência deste seguro será de 24 (vinte e quatro) meses com início a partir da zero hora do dia subsequente à quitação bancária da 1ª (primeira) fatura do prêmio mensal.
16.2 Este seguro será renovado automaticamente por período indeterminado, após o período inicial de vigência, salvo manifestação em contrário por escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedência, de qualquer das partes. Sempre que este seguro for renovado, não haverá cobrança de qualquer taxa no ato da renovação.
17. Cancelamento do Seguro
17.1 Cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ou Estipulante.
17.1.1 O cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Segurado- ra e/ou Estipulante, sem direito a devolução dos prêmios pagos, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 24 (vinte e quatro) meses e mediante comunicação por escrito por qualquer das partes, com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência.
17.2 Cancelamento do seguro por iniciativa da Seguradora
17.2.1 O seguro estará sujeito ao cancelamento a qualquer momento por iniciativa da Seguradora sem direito a devolução dos prêmios pa- gos, nas seguintes situações:
a) Quando a natureza dos riscos do Grupo Segurado sofrer al- teração, tornando inviável a sua manutenção pela Segura- dora, que comunicará ao Estipulante por escrito com no míni- mo 60 (sessenta) dias de antecedência;
b) Quando o Grupo Segurado reduzir-se a número inferior a 4 (quatro) vidas;
c) Por inadimplência superior a 30 (trinta) dias;
d) Quando o Estipulante, Proponente ou seu Responsável Le- gal não fizer declarações verdadeiras e completas na propos- ta de seguro ou no cartão proposta, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação do seguro ou no valor do prê- mio mensal, conforme estabelecido no Código Civil Brasilei- ro.
e) Quando for identificado pela Seguradora infrações ou fraudes de qualquer natureza, com o objetivo de obter vantagens ilíci- tas.
18. Rescisão de Contrato
18.1 Conforme estabelecido na cláusula 16.1, o período de vigência deste contra- to de seguro é de 24 (vinte e quatro) meses.
18.1.1 Nos casos em que o Estipulante solicitar o cancelamento antes deste período, este deverá solicitar com 60 (sessenta) dias de an- tecedência e deverá pagar multa.
18.1.2 A multa será 50% (cinquenta por cento) do valor do último prêmio considerando todas as vidas ativas, multiplicado pelos meses que faltam para o término da vigência definida neste contrato de seguro.
18.1.2.1 A multa também será cobrada, nos casos em que a Seguradora cancelar o contrato por inadimplência do Estipulante antes do término do período inicial de vi- gência, além dos prêmios vencidos.
19. Divergências Odontológicas
19.1 As divergências e dúvidas de natureza odontológica relacionadas aos servi- ços cobertos no seguro serão resolvidas por junta odontológica composta de três membros, sendo: um nomeado pelo Segurado, outro pela Seguradora, e o terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.
19.2 Não havendo consenso sobre a escolha do dentista desempatador, sua desig- nação será solicitada ao presidente da sociedade odontológica ou, em sua fal- ta, a associação odontológica reconhecida oficialmente e sediada na localida- de.
19.3 A remuneração do terceiro, desempatador, será paga pela Seguradora.
20. Sigilo Odontológico
A seguradora poderá, através de um profissional odontológico indicado por ela, consultar qualquer entidade de direito público ou privado, para obter informações relacionadas à cobertura garantida pela proposta de seguro.
21. Foro
Fica eleito o Foro da Comarca de domicílio do Estipulante para dirimir qualquer dúvida advinda do presente contrato de seguro.
19 Condições Gerais
SulAmérica Odontológico Coletivo Empresarial
SulAmérica Odontológico PME
SulAmérica Odontológico PME Condições Particulares
ANS - nº 000043
SulAmérica Odontológico Coletivo Empresarial
16
Índice
Condições Particulares do Contrato de Seguro Odontológico PME
• Condições Particulares 01
1. Cobertura Adicional 01
2. Contratação do Seguro 02
3. Documentos exigidos para nova inclusão 04
4. Exclusão de segurados 05
5. Comprovação dos Vínculos entre Empresa, Segurados e Dependentes Financeiros 05
6. Transferência de Plano 06
7. Auditoria Clínica 06
8. Extensão de Cobertura Assistencial 06
9. Disposições Finais 07
• Cláusula Adicional
Assistência 24 Horas
SulAmérica Odontológico Coletivo Empresarial
Sul América Seguro Saúde S.A. Registro na ANS nº 000043 | Contrato Nº 400-2 |
Estas Condições Particulares integram as Condições Gerais do Contrato de Se- guro Odontológico Coletivo Empresarial entregues ao Estipulante no momento da Contratação do Seguro. Condições Particulares do Contrato de Seguro Odontológico PME Ficam acrescidas às Condições Gerais do Contrato de Seguro Odontológico Coletivo Empresarial os itens descritos a seguir: 1. Cobertura Adicional 1.1 Procedimentos Odontológicos O Seguro SulAmérica Odontológico, garante as coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de acordo com a Segmentação Odontológica e suas atualizações instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, além das adicionais relacionadas a seguir: 1.1.1 Cirurgia • Cirurgia de tuberosidade do maxilar • Cirurgia e curetagem de focos residuais • Enucleação de cisto dental • Excisão de hiperplasia • Excisão de hiperplasia em palato • Excisão de tecido sem suporte no rebordo alveolar • Marsupialização de cisto dental • Reconstrução do sulco gengivo-labial • Remoção de corpo estranho em tecido mole • Remoção de corpo estranho em tecido ósseo • Remoção de raiz residual no interior do seio maxilar • Tracionamento cirúrgico de dente incluso 1.1.2 Consulta • Consulta de acompanhamento estomatologia • Consulta de avaliação de DTM | |
1.1.3 Dentística
• Coroa de aço com mantenedor de espaço
• Parafusos ou pinos retentores
1.1.4 Endodontia
• Clareamento de dente anterior desvitalizado
• Preparo para núcleo intrarradicular
• Reconstrução de parede coronária para isolamento
1.1.5 Periodontia
• Cirurgia de defeito ósseo - dente
• Cirurgia de defeito ósseo - hemiarco
• Cirurgia de defeito ósseo - sextante
• Condicionamento pré cirúrgico - preparo inicial
• Enxerto gengival livre
• Enxerto pediculado
• Manutenção de cirurgia óssea
• Manutenção de tratamento não cirúrgico de periodontite avançada
• Modelos de estudo e montagem em articulador
• Pacote de fisioterapia DTM - 5 sessões
• Placa de DTM
• Placa miorrelaxante
• Sepultamento radicular
• Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada - dente
• Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada - hemiarco
• Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada - sextante
• Troca do curativo pós cirúrgico
1.1.6 Prevenção
• Arco lingual ou botão de Nance
• Desgaste interproximal
• Mantenedor de espaço fixo
• Mantenedor de espaço removível
• Pistas planas
1.1.7 Urgência
• Remoção de corpo estranho
1.2 Reembolso
Será garantido aos Segurados do SulAmérica Odontológico, planos Básico, Es- pecial, Executivo e Máximo, o reembolso das despesas odontológicas cobertas realizadas no exterior de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Odontológico - TSO.
1.2.1 O reembolso das despesas odontológicas, comprovadamente pagas, rea- lizadas no Exterior será feito em moeda corrente nacional. Para a conver- são será utilizada a taxa de câmbio oficial de venda, vigente na data da quitação do atendimento realizado. O prazo máximo para apresentação do pedido de reembolso será de 2 (dois) anos após a realização dos eventos cobertos fora do território nacional.
2. Contratação do Seguro
Este seguro é destinado a Grupos Segurados com no mínimo 4 (quatro) e no máximo 49 (quarenta e nove) vidas que poderão ser compostos pelas categorias descritas nas condições gerais deste contrato de seguro.
2.1 Ao Estipulante cabe fornecer à Seguradora, quando da contratação do seguro e periodicamente, lista com eventuais funcionários afastados das atividades regu- lares de trabalho e os motivos do afastamento.
2.2 Os Segurados incluídos na ocasião da implantação terão como data de início de vigência a mesma data do início da vigência do seguro do Estipulante.
2.3 Não será aceita a inclusão de Proponente que não faça parte do Grupo Segurável definido nesta Proposta de Seguro.
2.4 O Estipulante assumirá a responsabilidade pelas informações prestadas na pro- posta de seguro e cartões proposta do Grupo Segurado, ciente do que dispõe o Código Civil Brasileiro, artigo 766 e § único:
“Se o Segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido. Se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má-fé do Segurado, o Segurador terá direito a resolver o contrato, ou a cobrar, mesmo após o sinistro, a diferença do prêmio”.
2.5 Na contratação do seguro serão exigidos os seguintes documentos:
• Contrato Social, devidamente registrado no órgão competente;
• Proposta de seguro do Estipulante devidamente assinada pelo repre- sentante da empresa sob carimbo;
• Ficha de compensação quitada;
• Cartões-Proposta assinados pelo representante legal da empresa e pelo proponente;
• Cópia da relação atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Servi- ço - FGTS acompanhada da última Guia de Recolhimento quitada;
• Cópia do Contrato Social que contenha cláusula de Administrador;
• Cópia do Contrato de Estágio assinado pelo estagiário e pelo represen- tante legal da empresa, mediante procuração, e pela Instituição de ensi- no sob carimbo;
• Cópia do Contrato de Aprendiz assinado pelo aprendiz e pelo represen- tante legal da empresa e/ou Registro de Empregado assinado pelo em- pregado e pelo empregador, sob carimbo da empresa e documento que comprove a inscrição/matrícula em Escola/Instituição de Ensino Técni- co;
• Outros documentos que comprovem oficialmente e financeiramente a constituição da empresa, o vínculo entre o Grupo Segurado e o Estipulante e o vínculo entre Segurado e Dependentes.
2.6 A seguradora exigirá, a qualquer tempo, cópias autenticadas em cartório de do- cumentos oficiais aceitos pela Receita Federal e demais órgãos públicos que comprovem o vínculo com o Estipulante ou a relação de dependência com o Se- gurado Titular, conforme segue:
a) Para Sociedade Empresária: Contrato Social ou Estatuto Social da Socie- dade Empresária atualizado e arquivado na Junta Comercial;
Para Sociedade Simples: Contrato Social ou Estatuto Social da Sociedade Simples atualizado e arquivado no Registro Civil de Pessoas Jurídicas;
b) Relação atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Serviço – FGTS acompanhada da última Guia de Recolhimento quitada;
c) Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ);
d) Registro de Empregado em papel timbrado, Certidão de Nascimento, Casa- mento, Escritura Declaratória de União Estável lavrada em Tabelionato, Tute- la ou Guarda Judicial, Passaporte (expatriados) e Diário Oficial.
2.7 Os documentos exigidos, conforme cláusula 2.5, para a implantação do seguro, deverão ser entregues na Seguradora em até 72 (setenta e duas) horas da data de quitação da proposta.
2.7.1 A emissão da apólice de seguro será feita em até 20 (vinte) dias da data do protocolo dos documentos entregues na Seguradora.
2.7.2 Ultrapassado o prazo de 72 (setenta e duas) horas da quitação, se não houver protocolo dos documentos, a Seguradora recusará a proposta de seguro por motivo técnico e devolverá o prêmio ao Estipulante, des- de que não tenha ocorrido utilização do Seguro.
3. Documentos exigidos para nova inclusão
3.1 A empresa deverá entregar à Seguradora na ocasião da admissão, casamento, nascimento ou outro evento que habilite seu ingresso no seguro, os seguintes documentos:
a) Formulário fornecido pela Seguradora, denominado cartão proposta, devi- damente preenchido e assinado pelo Segurado titular e pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da Empresa;
b) Cópia de documentos que comprovem o vínculo mantido com o Estipulante, conforme segue:
Para Sociedade Empresária: Contrato Social ou Estatuto Social da Socie- dade Empresária atualizado e arquivado na Junta Comercial;
Para Sociedade Simples: Contrato Social ou Estatuto Social da Socieda- de Simples atualizado e arquivado no Registro Civil de Pessoas Jurídicas;
c) Relação atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Serviço – FGTS acompanhada da última Guia de Recolhimento quitada;
d) Cópia do Contrato Social que contenha cláusula de Administrador;
e) Cópia do Contrato de Estágio assinado pelo estagiário e pelo representante legal da empresa, mediante procuração, e pela Instituição de ensino sob ca- rimbo;
f) Cópia do Contrato de Aprendiz assinado pelo aprendiz e pelo representante legal da empresa e/ou Registro de Empregado assinado pelo empregado e pelo empregador, sob carimbo da empresa e documento que comprove a inscrição/matrícula em Escola/Instituição de Ensino Técnico;
g) Cópia de documentos que comprovem oficialmente e financeiramente a re- lação de dependência com o Segurado Titular, ou seja: Certidão de Nasci- mento, Casamento, Escritura Declaratória de União Estável lavrada em Tabelionato, Tutela ou Guarda Judicial. e outros documentos que a segura- dora julgar necessários.
3.2 Os cartões proposta preenchidos em desacordo com as condições estabelecidas e contratadas nesta proposta de seguro, serão devolvidos ao Estipulante, que terá 10 (dez) dias para a regularização, contados a partir da data de devolução pela Seguradora.
3.2.1 Ultrapassado o prazo para regularização, a partir da reapresentação dos cartões proposta a Seguradora iniciará novo prazo de 15 (quinze) dias para análise da inclusão.
4. Exclusão de Segurados
Os segurados poderão ser excluídos do Seguro somente nas condições apre- sentadas na cláusula 14 das condições gerais deste contrato de seguro odontológico.
4.1 A Empresa deverá entregar à Seguradora na ocasião da exclusão do Segurado, o formulário fornecido pela Seguradora, denominado cadastro de beneficiários, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa.
4.2 O fim de vigência será o último dia do mês de competência da data da contratação do seguro com base no protocolo de entrega na Seguradora.
Exemplo: contratação do seguro ocorreu no dia 10 (dez) então a exclusão será no dia 9 (nove) do mês subsequente.
5. Comprovação dos Vínculos entre Empresa, Segurados e Dependentes Financeiros
Para preservar a integridade do resultado da apólice e validação do Grupo Segurável previsto em contrato, a Seguradora poderá solicitar a qualquer mo- mento após a implantação da apólice, os documentos atualizados citados no item Contratação do Seguro que comprovem a relação de vínculo empregatício entre empregado e empregador, a relação de dependência financeira entre emprega- do e dependente e outras relações de trabalho definidas no momento da contratação do seguro.
5.1 Na ocorrência de constatação da divergência encontrada entre o Grupo Segurável previsto neste contrato e o Grupo Segurado efetivamente coberto, serão toma- das as providências a seguir.
5.1.1 O Estipulante da apólice será o responsável pelo pagamento do valor integral de todos os sinistros por atendimento em rede referenciada, reembolsos e autorizações prévias ocorridas durante o período de vi- gência deste seguro, acrescidas de despesas administrativas e finan- ceiras.
5.1.2 A Seguradora providenciará, imediatamente à constatação de divergên- cias, a exclusão do segurado para o último dia do mês da ocorrência desta constatação.
6. Transferência de Plano
6.1 A transferência de um ou mais segurados para o plano imediatamente superior poderá ocorrer na data de aniversário da apólice, quando solicitada formalmente pelo Estipulante com antecedência de 30 (trinta) dias.
6.2 Caso o Estipulante tenha estabelecido no momento da contratação planos especí- ficos para cada categoria funcional, a transferência também poderá ocorrer quan- do houver promoção de categoria funcional comprovada através do Registro de Empregados. Esta transferência deverá ser solicitada à Seguradora, pelo Estipulante, em até 30 (trinta) dias da data da promoção, respeitando ainda a con- dição dos emais Segurados de igual cargo ou função.
6.3 Não será permitida a transferência de Segurado para plano inferior.
7. Auditoria Clínica
Consiste em uma verificação clínica, por um dentista qualificado e indicado pela Seguradora, dos tratamentos propostos ou executados por profissional habilitado.
A Seguradora reserva-se o direito de solicitar auditoria clínica a qualquer tempo.
Em casos em que seja inviável a auditoria clínica, poderá ser solicitada a Audito- ria por imagem (fotografias intrabucais e radiografias).
8. Extensão de cobertura assistencial
8.1 O Estipulante deverá comunicar por escrito à Seguradora, em até 30 (trinta) dias após o desligamento, a opção do Segurado pela extensão de cobertura assistencial, apresentando os seguintes documentos:
a) Carta modelo padrão definida pela Seguradora,devidamente assinada pelo Estipulante e ex-funcionário demitido ou aposentado;
b) Se demitido, cópia da rescisão contratual;
c) Se aposentado, cópia da rescisão contratual e concessão de aposentadoria.
9. Disposições Finais
9.1 O Estipulante será responsável pelo recolhimento e destruição dos Cartões SulAmérica Odontológico nos casos de desligamento dos Segurados ou após o cancelamento do Seguro.
9.2 O Estipulante será responsável pelo pagamento das despesas odontológicas efetuadas indevidamente após o desligamento do Segurado ou cancelamento do Seguro, corrigidos pelo IGPM acumulado.
SulAmérica Odontológico Coletivo Empresarial
10 Condições Particulares
Sul América Seguro Saúde S.A. Registro na ANS nº 000043 | Contrato Nº 400-2 |
Cláusula Adicional de Assistência 24 Horas 1. Assistência 24 Horas O SulAmérica Odontológico coloca à disposição de seus Segurados, residentes e domiciliados no Brasil, no caso de doenças súbitas ou acidentes graves ocorri- dos fora do município de seu domicílio, e que impeçam sua locomoção, os servi- ços da Assistência 24 Horas descritos a seguir. Os serviços da Assistência 24 Horas deverão ser, obrigatoriamente, solicitados à Central de Atendimento Saúde 24 Horas, não cabendo em nenhuma hipótese, a utilização do sistema de livre escolha. 1.1 Serviços prestados no Brasil, para todos os planos de seguro disponíveis, e no Exterior somente para os Segurados do plano Executivo e Máximo. a) Remoção do Segurado Se em caso de doença súbita ou acidente, após os primeiros socorros terem sido prestados, for verificada a necessidade de remoção para hospital melhor equipado ou, após alta médica para residência do segurado, a Assistência 24 Horas organizará os contatos entre sua equipe médica e o estabelecimento hospitalar em que o Segurado estiver para realizar a remoção. Nenhum outro motivo, que não o da estrita necessidade médica poderá determinar a remoção do Segurado, bem como a escolha do meio de transporte. A remoção terá início após o recebimento da liberação for- mal e por escrito do médico responsável ou do serviço hospitalar do local onde o Segurado estiver hospitalizado. Se a decisão médica for remover o Segurado para hospital melhor equipado, a Assistência 24 Horas contratará e assumirá as despesas com o translado até o estabelecimento de saúde mais próximo, com infraestrutura adequa- da, cabendo ao familiar ou a quem solicitar o serviço, a reserva e a confirma- ção da disponibilidade de vaga no hospital de destino. A remoção do Segurado será realizada com início a partir do estabelecimento hospitalar que prestou os primeiros socorros. O trajeto até o hospital de desti- no, não poderá ser superior à distância entre o local do acidente e o município de residência do Segurado Titular. As despesas médicas de hospitalização, diagnose, terapia e medicamen- tos, correrão por conta do Segurado. | |
b) Retorno de acompanhantes
Caso o(s) acompanhante(s) do Segurado fique(m) impossibilitado(s) de retornar ao(s) seu(s) domicílio(s), pelo meio de transporte inicialmente utilizado pelo Se- gurado, a Assistência 24 Horas providenciará e custeará o transporte para o retorno. Fica a critério da Assistência 24 Horas as escolha do transporte para este retorno, podendo ser de táxi, ônibus ou avião de linha regular.
c) Acompanhante em caso de hospitalização do Segurado, por período su- perior a 5 (cinco) dias
Caso o Segurado fique hospitalizado por doença súbita ou acidente, por período superior a 5 (cinco) dias e encontre-se sozinho, vindo a necessitar de acompa- nhante, será fornecido transporte de ida e volta, por meio à escolha da Assistên- cia 24 Horas, para que uma pessoa indicada pelo Segurado, que resida e se encontre no Brasil, esteja presente durante o período de hospitalização.
O percurso coberto pela passagem não poderá ser superior à distância entre o domicílio do Segurado e o local em que ocorreu o evento.
d) Hospedagem do Acompanhante
Se, em caso de doença súbita ou acidente, o Segurado for hospitalizado por período superior a 5 (cinco) dias e fizer jus ao serviço de acompanhante, confor- me item "c", anterior, a Assistência 24 Horas assumirá os gastos com a hospe- dagem desse acompanhante por até 5 (cinco) diárias improrrogáveis, iniciando após o 5º (quinto) dia de hospitalização do assistido.
O serviço de hospedagem limita-se ao pagamento da diária em quarto Standart, com café da manhã, não incluindo quaisquer despesas extras (frigobar, jornais, refeições, estacionamento, etc.) obedecendo ao limite máximo de R$ 100 (cem reais) por diária. A escolha do estabelecimento ficará a exclusivo critério da Assistência 24 Horas.
e) Prolongamento da Estada
Se, em caso de doença súbita ou acidente, e imediatamente após a alta hospita- lar, for recomendada a permanência do Segurado na cidade de hospitalização, por razões estritamente médicas, motivando alteração da data de retorno de sua viagem, a Assistência 24 Horas providenciará hospedagem por até 5 (cinco) diárias improrrogáveis. A recomendação deverá ser justificada através de rela- tório do médico responsável e confirmada pela equipe médica da Assistência 24 Horas.
O serviço de hospedagem limita-se ao pagamento da diária em quarto Standart, com café da manhã, não incluindo quaisquer despesas extras (frigobar, jornais, adaptações nos cômodos, equipamento de home care, refeições, estacionamento, etc.), obedecendo ao limite máximo de R$ 100 (cem reais) por diária. A escolha do estabelecimento ficará a exclusivo cri- tério da Assistência 24 Horas.
f) Remoção em caso de falecimento do Segurado
Se em virtude de doença ou acidente, o Segurado vier a falecer, a Assistência 24 Horas arcará com as despesas do translado do corpo até a cidade de seu domicílio, estando incluído na remoção o fornecimento de urna simples, apro- priada para o translado.
O percurso de remoção não deverá ser superior à distância entre o local do evento e o município do domicílio do Segurado.
g) Retorno antecipado do Segurado ao seu domicílio
A Assistência 24 Horas fornecerá passagem de avião de linha regular, em clas- se econômica, ou qualquer outro meio de transporte mais adequado, para que o Segurado retorne ao seu domicílio, caso tenha que interromper sua viagem, em razão de morte súbita do seu cônjuge, filhos, pais ou irmãos.
h) Bagagem
Se a bagagem do Segurado extraviar-se, durante o período em que estiver sob a responsabilidade da empresa de aviação, a Assistência 24 Horas não pou- pará esforços visando a sua recuperação.
Este serviço não prevê o pagamento de indenizações ou qualquer ressarci- mento pela perda da bagagem ou seu conteúdo.
i) Motorista substituto (exclusivo no Brasil)
Caso o Segurado fique impossibilitado de dirigir em razão de doença súbita ou acidente pessoal, segundo recomendação médica, e não haja acompanhante que possa fazê-lo, a Assistência 24 Horas providenciará um motorista para con- duzir o veículo ao seu domicílio.
Esse serviço será prestado exclusivamente no Território Nacional, inclu- sive para os Segurados dos planos Executivo e Máximo e somente se o veículo do Segurado estiver em condições de trafegar, conforme exigên- cias das normas oficiais de trânsito.
Correrão por conta da Assistência 24 Horas apenas a remuneração do motorista e suas respectivas despesas de alimentação e hospedagem, se necessário.
OBS: Este serviço não está previsto para veículos de carga, táxis, vans, pick- up, utilitários, ônibus, motos e veículos adaptados para deficientes.
j) Reembolso de tarifa por Passagem Perdida
Se, em caso de doença súbita ou acidente em viagem e por razões estritamen- te médicas, o Segurado for obrigado a alterar a data de retorno de sua viagem, possuindo bilhete aéreo com data ou limitação de regresso, a Assistência 24 Horas reembolsará as despesas referentes à diferença de tarifa.
O reembolso será efetuado ao Segurado, mediante comprovante de pa- gamento à empresa aérea e apresentação de laudo médico comprovan- do a impossibilidade de embarque na data prevista anteriormente.
1.2 Serviços prestados exclusivamente aos Segurados do plano Executivo e Máximo.
a) Retorno do Exterior de filhos menores de 14 (quatorze) anos
Em caso de falecimento ou hospitalização do Segurado, a Assistência 24 Horas providenciará um acompanhante para o retorno dos filhos do Segurado, menores de 14 anos, ao seu domicílio no Brasil, caso eles não estejam acompanhados de uma pessoa adulta.
b) Adiantamento para despesas médicas e hospitalares no Exterior
Se o Segurado precisar efetuar despesas médicas ou hospitalares, superiores a US$ 100.00 (cem dólares norte-americanos), durante viagem ao Exterior, a Assistência 24 Horas adiantará o respectivo valor, até o limite de US$ 10,000.00 (dez mil dólares norte-americanos).
O Segurado deverá assinar declaração comprometendo-se a reembolsar o adiantamento que for concedido, até 30 (trinta) dias após o seu regres- so ao Brasil, sendo que, em qualquer caso, o pagamento deverá ser efe- tuado até 60 (sessenta) dias da data do adiantamento.
O reembolso será efetuado em reais, na quantia resultante da conversão pelo valor do dólar turismo do dia do reembolso.
c) Adiantamento para prestação de fiança ou caução penal
Se o Segurado, em caso de procedimento policial ou judicial iniciado no Exteri- or, decorrente de acidente de trânsito, for obrigado a prestar fiança ou caução penal para gozar de liberdade provisória, a Assistência 24 Horas adiantará o valor da fiança ou da caução penal, até US$ 10,000.00 (dez mil dólares norte- americanos), desde que as despesas ultrapassem US$ 100.00 (cem dólares norte-americanos).
O Segurado deverá assinar declaração comprometendo-se a reembolsar o adiantamento que for concedido, até 30 (trinta) dias após o seu regres- so ao Brasil, sendo que, em qualquer caso, o pagamento deverá ser efe- tuado até 60 (sessenta) dias da data do adiantamento.
O reembolso será efetuado em reais, na quantia resultante da conversão pelo valor do dólar turismo do dia do reembolso.
d) Orientação em Caso de Perda de Documentos
Se o Segurado Titular, durante viagem pelo exterior, perder seus documentos, a Assistência 24 Horas o orientará sobre as providências a serem tomadas, for- necendo endereços, telefones e outras informações necessárias.
1.3 Delimitação dos Serviços Prestados
a) Os transportes, remoções e viagens fornecidos não compreenderão distância superior à existente entre o domicílio do Segurado e o local de ocorrência do evento que tenha motivado o pedido de assistência.
b) O serviço de retorno ao domicílio após alta hospitalar só será fornecido até 30 (trinta) dias após a alta médica, comprovada por liberação formal e por escrito do médico ou do serviço hospitalar responsável pelo atendimento do assistido.
1.4 Exclusões dos Serviços da Assistência 24 Horas
Os serviços da Assistência 24 Horas, anteriormente descritos, não serão prestados nos seguintes casos:
a) Se a viagem tiver duração superior a 60 (sessenta) dias consecutivos; será obrigação do segurado comprovar a data da saída de seu domicílio se assim solicitado pela Assistência 24 Horas;
b) Em razão de gravidez, salvo complicações imprevisíveis, e em qualquer caso, após 20 (vinte) semanas de gestação (confirmado pelo exame Ultrassonográfico);
c) Sexxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxx 00 (xxxxxx) xias da alta médica, com- provada por liberação formal e por escrito do Médico Assistente ou do serviço hospitalar responsável pelo atendimento do Segurado;
d) Em virtude de convalescença e/ou infecção em curso de tratamentos não terminados;
e) Recaída de doença anteriormente contraída, que comportava riscos de agravamento ou Segurados em curso de doença ativa, manifestada an- tes do início da viagem;
f) Xxxxxxxx, tentativa de suicídio, duelo, rixa, alcoolismo, uso de tóxicos ou drogas não prescritas por médicos, bem como ato doloso praticado pelo Segurado;
g) Alpinismo com escalada, caça a animais perigosos, uso de armas de fogo, pesca submarina, esportes perigosos, espeleologia, competição esporti- va ou treino preparatório com veículos aéreos, terrestres e aquáticos;
h) Não prestaremos atendimentos em países ou localidades em estado de guerra ou instabilidade política notória, guerra civil ou estrangeira, tu- multo ou movimentos populares, greves, atos de terrorismo ou sabota- gem, manifestações de radioatividade, bem como casos fortuitos ou de força maior;
i) Viagens ou hospitalização para tratamento estético. Fica também exclu- ída assistência para qualquer tipo de complicação, prevista ou não, re- sultante de exames realizados pelo segurado em viagem, salvo se em consequência de doença súbita ou acidente;
j) Viagem contraindicada em razão do estado de conservação das vias e/ ou dos meios de transporte, excesso de passageiros ou viagem para locais de difícil acesso e sem infraestrutura;
k) Transportes, remoções e viagens com distância superior à existente en- tre o domicílio do Segurado e o local de ocorrência do evento que tenha motivado a solicitação do serviço;
l) Viagens para fins de tratamento médico (consulta médicas, hospitalização, exames complementares, fisioterapia e etc). Fica também excluída assistência para qualquer tipo de complicação, prevista ou não, resultante de exames realizados pelo segurado em viagem, salvo se em consequência de doença súbita ou acidente.
1.5 Responsabilidades
A Seguradora não se responsabilizará por serviços que não foram solicitados, ou que não tenham sido por ela prévia e expressamente autorizados, não responden- do, em hipótese nenhuma, por indenizações ou prejuízos que o terceiro contratado, diretamente, possa causar ao Segurado, seja a que título for.
2. Disposições Finais
Permanecem válidas todas as cláusulas e itens constantes da Apólice de Seguro de Assistência Odontológica, desde que não sejam conflitantes com o disposto nesta Cláusula Adicional.
A presente cláusula entrará em vigor a partir do início de vigência da apólice de seguro de assistência odontológica.