備 考. この基準に記載されていないもの及びこの基準により難いものは県との協議により適宜決定する。
備 考. 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ列４とし、左とじとすること。
備 考. 〔例〕 ○○解析装置 ○○○社 ABC123 ２台 100,000 200,000 ◯2. 9.10 ○○○ ○○○○ 日 付
備 考. （４）入居後に支払う費用の内容 （第 23 条関係） 月払い利用料( 税込) 総額 1 人入居の場合：140,556～188,956 円 ２人入居の場合 233,262～281,662 円 内訳：１か月当たりの管理費、食費、給水、給湯費 発生始期 令和 年 月 日( 鍵の引渡し日が入居日とな りますので、後日記載) 支払方法 毎月払い 支払日・支払方法の詳細は管理規程に定めます。 内訳 家賃 前払金に含むため不要
備 考. 在宅鼻マスク式人工呼吸器賃借 独立行政法人労働者健康福祉機構熊本労災病院 〒866-8533 熊本県八代市竹原町1670 契約担当役 院長 工藤 惇三 平成21年4月1日 帝人在宅医療（株） 東京都千代田区霞が関3丁目 2番1号 患者自身が操作する医療機器であるため、医療安全上機種の変更ができ ず、また当機器に係る契約相手が当 該業者以外になく、会計細則第52条第 6号に該当するため。 － 1,776,100 － － 患者自身が操作する医療機器であ るため、医療安全上機種の変更ができず、また当機器に係る契約相手が当該業者以外にないため。 19 在宅睡眠時無呼吸症候群装置賃借 独立行政法人労働者健康福祉機構熊本労災病院 〒866-8533 熊本県八代市竹原町1670 契約担当役 院長 工藤 惇三 平成21年4月1日 帝人在宅医療（株） 東京都千代田区霞が関3丁目 2番1号 患者自身が操作する医療機器であるため、医療安全上機種の変更ができ ず、また当機器に係る契約相手が当 該業者以外になく、会計細則第52条第 6号に該当するため。 － 2,541,000 － － 患者自身が操作する医療機器であ るため、医療安全上機種の変更ができず、また当機器に係る契約相手が当該業者以外にないため。 19 在宅睡眠時無呼吸症候群装置賃借料 独立行政法人労働者健康福祉機構熊本労災病院 〒866-8533 熊本県八代市竹原町1670 契約担当役 院長 工藤 惇三 平成21年4月1日 フジ・レスピロニクス（株） 熊本県熊本市秋津新町2-22 患者自身が操作する医療機器であるため、医療安全上機種の変更ができ ず、また当機器に係る契約相手が当 該業者以外になく、会計細則第52条第 6号に該当するため。 － 1,555,848 － － 患者自身が操作する医療機器であ るため、医療安全上機種の変更ができず、また当機器に係る契約相手が当該業者以外にないため。 19 在宅睡眠時無呼吸症候群装置賃借料 独立行政法人労働者健康福祉機構熊本労災病院 〒866-8533 熊本県八代市竹原町1670 契約担当役 院長 工藤 惇三 平成21年4月1日 フクダライフテック九州（株）熊本県熊本市神水1-15-35 患者自身が操作する医療機器であるため、医療安全上機種の変更ができ ず、また当機器に係る契約相手が当 該業者以外になく、会計細則第52条第 6号に該当するため。 － 1,837,080 － － 患者自身が操作する医療機器であ るため、医療安全上機種の変更ができず、また当機器に係る契約相手が当該業者以外にないため。 19 在宅液化酸素濃縮器賃借料 独立行政法人労働者健康福祉機構熊本労災病院 〒866-8533 熊本県八代市竹原町1670 契約担当役 院長 工藤 惇三 平成21年4月1日 熊本医療ガス（株） 熊本県熊本市下硯川町2205 患者自身が操作する医療機器であるため、医療安全上機種の変更ができ ず、また当機器に係る契約相手が当 該業者以外になく、会計細則第52条第 6号に該当するため。 － 2,751,840 － － 患者自身が操作する医療機器であ るため、医療安全上機種の変更ができず、また当機器に係る契約相手が当該業者以外にないため。 19
備 考. １ ⑩の書類は権限を支店（社）長等に委任する場合のみ提出してください。
備 考. 別記様式３） 農林水産技術会議事務局委託事業 物品管理簿 管 理 機 関 名 ○○○○○○○○ tel 委託事業契約担当部署名 ○○○○○○○○ tel 事業名 研究期間 品目 規格 数量 購入実績 取得年月日 耐用年数 使用場所 事業終了後の措置 継続事業終了後の措置 備考 開始年度 終了年度 単価（円） 金額（円） ※ 提出にあたっては、A4判・横で提出下さい。 （記載要領）
備 考. 注意事項） 申込人は、保証会社の「保証委託契約」申込に際し、上記注意事項及び「個人情報の取扱いに関する条項」「保証委託契約に関する契約内容」
備 考. 特別な競争参加資格 （※提案者の数が１の場合の記載事項） 再就職の役員の数
備 考. 設備備品費 試作品費 下記(注２)に基づき削除 人件費 500,000 550,000 500,000 業務担当職員 支 補助者 社会保険料等事業主負担分 派遣職員 下記(注２)に基づき削除 業務実施費 消耗品費 550,000 4,492,000 4,492,000 1,780,000 出