備 考. この基準に記載されていないもの及びこの基準により難いものは県との協議により適宜決定する。
備 考. 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ列４とし、左とじとすること。
備 考. の書類は権限を支店
備 考. ○○解析装置 ○○○社 ABC123 ２台 100,000 200,000
備 考. 入居後に支払う費用の内容 （
備 考. 別記様式３） 農林水産技術会議事務局委託事業 物品管理簿 管 理 機 関 名 ○○○○○○○○ tel 委託事業契約担当部署名 ○○○○○○○○ tel 事業名 研究期間 品目 規格 数量 購入実績 取得年月日 耐用年数 使用場所 事業終了後の措置 継続事業終了後の措置 備考 開始年度 終了年度 単価（円） 金額（円） ※ 提出にあたっては、A4判・横で提出下さい。 （記載要領）
備 考. 特別な競争参加資格 （※提案者の数が１の場合の記載事項） 再就職の役員の数
備 考. 在宅持続陽圧呼吸療法装置賃貸借 独立行政法人労働者健康福祉機構和歌山労災病院 〒640-8505 和歌山県和歌山市古屋435 契約担当役 院長 玉置 哲也 平成21年4月1日 フクダライフテック南近畿（株）大阪府堺市境区大町西1丁目 1-25 患者自身が操作する医療機器であるため、医療安全上機種の変更ができ ず、また当機器に係る契約相手が当 該業者以外になく、会計細則第52条第 6号に該当するため。 －
備 考. １ 本調書は、契約の種類に応じ該当欄を記載し作成すること。
備 考. 注意事項） 申込人は、保証会社の「保証委託契約」申込に際し、上記注意事項及び「個人情報の取扱いに関する条項」「保証委託契約に関する契約内容」