備 考. 〔例〕 ○○解析装置 ○○○社 ABC123 ２台 100,000 200,000 ◯2. 9.10 ○○○ ○○○○
備 考. この基準に記載されていないもの及びこの基準により難いものは県との協議により適宜決定する。
備 考. 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ列４とし、左とじとすること。
備 考. １ ⑩の書類は権限を支店（社）長等に委任する場合のみ提出してください。
備 考. 別記様式３） 農林水産技術会議事務局委託事業 物品管理簿 管 理 機 関 名 ○○○○○○○○ tel 委託事業契約担当部署名 ○○○○○○○○ tel 事業名 研究期間 品目 規格 数量 購入実績 取得年月日 耐用年数 使用場所 事業終了後の措置 継続事業終了後の措置 備考 開始年度 終了年度 単価（円） 金額（円） ※ 提出にあたっては、A4判・横で提出下さい。 （記載要領）
備 考. （４）入居後に支払う費用の内容 （第 23 条関係） 月払い利用料( 税込) 総額 1 人入居の場合：140,556～188,956 円 ２人入居の場合 233,262～281,662 円 内訳：１か月当たりの管理費、食費、給水、給湯費 発生始期 令和 年 月 日( 鍵の引渡し日が入居日とな りますので、後日記載) 支払方法 毎月払い 支払日・支払方法の詳細は管理規程に定めます。 内訳 家賃 前払金に含むため不要
備 考. 在宅酸素療法酸素供給装置賃貸借契約 独立行政法人労働者健康福祉機構青森労災病院 〒031-8551 青森県八戸市白銀町字南ヶ丘１契約担当役 院長 河津 俊太郎 平成21年4月1日 東北エア・ウォーター（株）北東北支店 青森県八戸市河原木蓮沼１番地 患者自身が操作する医療機器であるため、医療安全上機種の変更ができ ず、また当機器に係る契約相手が当 該業者以外になく、会計細則第52条第 6号に該当するため。 － 9,936,150 － － 患者自身が操作する医療機器であ るため、医療安全上機種の変更ができず、また当機器に係る契約相手が当該業者以外にないため。 19 在宅酸素療法酸素供給装置賃貸借契約 独立行政法人労働者健康福祉機構青森労災病院 〒031-8551 青森県八戸市白銀町字南ヶ丘１契約担当役 院長 河津 俊太郎 平成21年4月1日 フクダライフテック北東北（株）八戸出張所 青森県八戸市大字新井田字西平１－６７ 患者自身が操作する医療機器であるため、医療安全上機種の変更ができ ず、また当機器に係る契約相手が当 該業者以外になく、会計細則第52条第 6号に該当するため。 － 4,879,350 － － 患者自身が操作する医療機器であ るため、医療安全上機種の変更ができず、また当機器に係る契約相手が当該業者以外にないため。 19 在宅腹膜灌流装置等賃貸借契約 独立行政法人労働者健康福祉機構青森労災病院 〒031-8551 青森県八戸市白銀町字南ヶ丘１契約担当役 院長 河津 俊太郎 平成21年4月1日 バクスター（株） 岩手県盛岡市菜園１丁目１２番１８号 患者自身が操作する医療機器であるため、医療安全上機種の変更ができ ず、また当機器に係る契約相手が当 該業者以外になく、会計細則第52条第 6号に該当するため。 － 996,765 － － 患者自身が操作する医療機器であ るため、医療安全上機種の変更ができず、また当機器に係る契約相手が当該業者以外にないため。 19
備 考. 特別な競争参加資格 （※提案者の数が１の場合の記載事項） 再就職の役員の数
備 考. 地 番 地目 地 積 ㎡ ㎡ ㎡ ○ 385-5 田 297.497 128.5965 田 ① = 5.00 ○郡 ○ 原野 ② = 17.00 計 22.00 ○○ ○○
備 考. 在宅酸素賃貸借契約 独立行政法人労働者健康福祉機構九州労災病院門司メディカルセンター 〒801-8502 福岡県北九州市門司区東港町３-１契約担当役 院長 中島 康秀 平成21年4月1日 （株）帝人在宅酸素 福岡県北九州市」小倉南区徳力新町２丁目１２－２０ 患者自身が操作する医療機器であるため、医療安全上機種の変更ができ ず、また当機器に係る契約相手が当 該業者以外になく、会計細則第52条第 6号に該当するため。 － 2,092,000 － － 患者自身が操作する医療機器であ るため、医療安全上機種の変更ができず、また当機器に係る契約相手が当該業者以外にないため。 19 在宅酸素賃貸借契約 独立行政法人労働者健康福祉機構九州労災病院門司メディカルセンター 〒801-8502 福岡県北九州市門司区東港町３-１契約担当役 院長 中島 康秀 平成21年4月1日 （株）常盤薬品 福岡県北九州市小倉北区高峰町２番８号 患者自身が操作する医療機器であるため、医療安全上機種の変更ができ ず、また当機器に係る契約相手が当 該業者以外になく、会計細則第52条第 6号に該当するため。 － 3,166,000 － － 患者自身が操作する医療機器であ るため、医療安全上機種の変更ができず、また当機器に係る契約相手が当該業者以外にないため。 19