Teilnahmeerklärung. Der koordinierende Vertragsarzt erklärt sich unter Xxxxxx seiner Funktion und entsprechend der Voraussetzungen als koordinierender Vertragsarzt nach § 3 gegenüber der KVH schriftlich auf der Teilnahmeerklärung gemäß der Anlage 5 zur Teilnahme am Disease-Management-Programm bereit. Wird die Teilnahme des Arztes am DMP durch die Qualifikation eines angestellten Arztes ermöglicht, so muss die Teilnahmeerklärung des anstellenden Vertragsarztes bzw. des anstellenden zugelassenen MVZ neben den administrativen Daten des anstellenden Vertragsarztes bzw. des anstellenden MVZ auch die administrativen Daten des angestellten Arztes (Name, Vorname, Arztnummer) aufführen. Die Anstellung eines neuen qualifizierten Arztes ist entsprechend mit dem in der Anlage 5a beigefügten Formular (Ergänzungserklärung Leistungserbringer) unverzüglich nachzuweisen. Durch die Anstellung eines neuen qualifizierten Arztes nach erneuter Genehmigung durch die KVH kann die Teilnahme am DMP ohne erneute Teilnahmeerklärung weitergeführt werden.
Teilnahmeerklärung. Hiermit erkläre ich, dass • ich ausführlich über die Inhalte, Versorgungsziele, Beendigungsgründe und -fristen des besonderen Versorgungsangebotes informiert wurde, mir die “Versicherteninformation zur Teilnahme und zum Datenschutz” meiner Krankenkasse zu diesem Versorgungsangebot ausgehändigt wurde und ich auch mit den dortigen Inhalten und den vorstehenden Informationen zu meiner Teilnahme an dieser besonderen Versorgung einverstanden bin. • ich insbesondere weiß, welche Mitwirkung meinerseits erforderlich ist und ich bereit bin, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen. • ich nur dann einen Anspruch auf Leistungen aus dieser Versorgung habe, wenn ich bei einer an dieser besonderen Versorgung teilnehmenden Krankenkasse versichert bin. • ich meinen behandelnden Leistungserbringer über einen Kassenwechsel informieren werde.
Teilnahmeerklärung. Hiermit erkläre ich, dass
Teilnahmeerklärung. Der Vertragsarzt erklärt sich unter Xxxxxx seiner Funktion als koordinierender Arzt nach § 3 und/oder als diabetologisch qualifizierter Vertragsarzt nach § 4 gegenüber der KV Nordrhein schriftlich auf der Teilnahmeerklärung gemäß der Anlage 5a „Teilnahmeerklä- rung Ärzte“ zur Teilnahme am DMP bereit. Wird die Teilnahme des Vertragsarztes am DMP durch die Qualifikation eines angestellten Arztes ermöglicht, so muss die Teilnah- meerklärung des anstellenden Vertragsarztes neben den administrativen Daten des an- stellenden Vertragsarztes auch die administrativen Daten des angestellten Arztes (Name, Vorname, lebenslange Arztnummer) aufführen. Die Anstellung eines neuen qualifizierten Arztes ist entsprechend mit dem in der Anlage 5b beigefügten Formular (Ergänzungser- klärung Ärzte) unverzüglich nachzuweisen. Durch die Anstellung eines neuen qualifizier- ten Arztes und nach erneuter Genehmigung durch die KV Nordrhein kann die Teilnahme am DMP ohne erneute Teilnahmeerklärung weitergeführt werden. Mit der Antragstellung legt der Vertragsarzt dar, dass er persönlich oder durch angestellte Ärzte die Qualitätsan- forderungen gemäß Anlage 1 bzw. 2 erfüllt.
Teilnahmeerklärung. Der Vertragsarzt erklärt sich unter Xxxxxx seiner Funktion als koordinierender Vertragsarzt nach § 3 und/oder als Facharzt nach § 4 gegenüber der KVS schriftlich auf der Teilnahmeer- klärung gemäß der Anlage 5 „Teilnahmeerklärung Vertragsarzt“ zur Teilnahme am DMP be- reit. Wird die Teilnahme des Vertragsarztes bzw. zugelassenen MVZ am DMP durch die Qua- lifikation eines angestellten Arztes ermöglicht, so muss die Teilnahmeerklärung des anstel- lenden Arztes bzw. des anstellenden zugelassenen MVZ neben den administrativen Daten des anstellenden Vertragsarztes bzw. des anstellenden MVZ auch die administrativen Daten des angestellten Arztes (Name, Vorname, LANR) aufführen. Die Anstellung eines neuen qua- lifizierten Arztes ist entsprechend mit dem in der Anlage 5 beigefügten Formular unverzüglich nachzuweisen. Durch die Anstellung eines neuen qualifizierten Arztes und nach erneuter Ge- nehmigung durch die KVS kann die Teilnahme am DMP ohne erneute Teilnahmeerklärung weitergeführt werden.
Teilnahmeerklärung. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass mir die Patienteninformation ausgehändigt und ich über die Inhalte informiert wurde. Ich bin darüber informiert, dass die Teilnahme an der besonderen Versorgung freiwillig ist. Die Teilnahme beginnt mit dem Tag der Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung und endet mit dem Ende der Schwangerschaft. Meine Teilnahmeerklärung wird über die Bavaria Direktmarketing & Full-Service GmbH an meine Krankenkasse übermittelt. Meine Teilnahme kann ich jedoch jederzeit aus wichtigem Grund (z. B. Wohnortwechsel, Wechsel der Krankenkasse, gestörtes Arzt-Patienten-Verhältnis, Praxisschließung o. ä.) schriftlich gegenüber meiner Krankenkasse kündigen. Meine Erklärung zur Teilnahme am Vertrag kann ich innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) oder zur Niederschrift gegenüber der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt nach Abgabe dieser Teilnahmeerklärung. Es wird gewährleistet, dass ich keine Kosten bei einer Rückabwicklung für Leistungen zu tragen habe, die ausschließlich im Rahmen der besonderen Versorgung vergütet werden.
Teilnahmeerklärung. Ihre Teilnahmeerklärung wird an die BIG DIREKT GESUND geschickt. Dort werden die Daten der Teilnahmeerklärung geprüft und gespeichert. Übermittelt werden ihre Stammdaten (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Versicherten-Nr.), Daten zu ihrem gewählten Arzt, ihr Teilnahmebeginn sowie ein Merkmal, das erkennen lässt, dass Sie am Selektivvertrag teilnehmen. Ihrem Arzt wird eine eventuelle Ablehnung oder eine noch nicht abgeschlossene Prüfung mitgeteilt.
Teilnahmeerklärung. Vertrag nach §140a SGB V Förderung ärztlicher Vorsorgeleistungen in KV Hamburg (VorsorgePlus)
Teilnahmeerklärung. Der Arzt erklärt sich unter Xxxxxx seiner Funktion als koordinierender Arzt nach § 3 und/ oder als fachärztlich tätiger Vertragsarzt nach § 4a gegenüber der KV Hessen schriftlich durch die Teilnahmeerklärung gemäß der Anlage 5 „Teilnahmeerklärung Leistungser- bringer“ zur Teilnahme am DMP bereit. Wird die Teilnahme des Arztes bzw. zugelasse- nen Medizinischen Versorgungszentrums am DMP durch die Qualifikation eines ange- stellten Arztes ermöglicht, so muss die Teilnahmeerklärung des anstellenden Arztes bzw. des anstellenden zugelassenen Medizinischen Versorgungszentrums neben den admi- nistrativen Daten des anstellenden Arztes bzw. des anstellenden Medizinischen Versor- gungszentrums auch die administrativen Daten des angestellten Arztes (Name, Vorna- me, lebenslange Arztnummer) aufführen. Die Anstellung eines neuen qualifizierten Arz- tes ist entsprechend mit dem beigefügten Formular zur Teilnahme, Anlage 6 „Ergän- zungserklärung Leistungserbringer“, unverzüglich nachzuweisen. Durch die Anstellung eines neuen qualifizierten Arztes und nach erneuter Genehmigung durch die KV Hessen kann die Teilnahme am DMP ohne erneute Teilnahmeerklärung weitergeführt werden.
Teilnahmeerklärung. 1. Hiermit erkläre ich meine Teilnahme an der besonderen Versorgung Meine Teilnahme ist freiwillig und beginnt mit meiner Unterschrift auf der Teilnahmeerklärung. Ich kann meine Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach Unterschrift ohne Angabe von Gründen schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei meiner KKH widerrufen. Der Widerruf gilt als fristgerecht, wenn ich ihn innerhalb der genannten zwei Wochen an meine KKH absende. Die Kontaktdaten meiner KKH finde ich in der Versicherteninformation.
2. Einverständnis zur Datenverarbeitung Einwilligung zum Umgang mit meinen Daten