Common use of REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS Clause in Contracts

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el Artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro Nº XXX de fecha XXXX Gerente General Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por MAPFRE | XXXXX RICA, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud La solicitud de seguro que cumpla con todos los requerimientos de MAPFRE | XXXXX RICA deberá ser aceptada o rechazada por MAPFRE | XXXXX RICA dentro de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha de su recibo. Si MAPFRE | XXXXX RICA no se pronuncia dentro del plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, MAPFRE | XXXXX RICA deberá indicar al solicitante la fecha posterior en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos meses LUGAR Y FECHA DE FIRMA DE ESTA SOLICITUD: MONEDA: COLONES DÓLARES OPCION SELECCIONADA COBERTURAS SUMA ASEGURADA INICIAL PRIMA INICIAL COBERTURA A-Muerte por Cualquier Causa COB–B Incapacidad Total y Permanente COB-C Gastos Funerarios COB-D Desempleo involuntario PERIODICIDAD PAGO VIGENCIADEL CONTRATO MENSUAL DEL: / / HASTA: / / DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN ANTERIOR HA SIDO ESCRITA O DICTADA POR MÍ DE ACUERDO A MI XXXX SABER Y ENTENDER, Y QUE LA MISMA ES LA BASE PARA QUE MAPFRE SEGUROS XXXXX RICA EMITA LA PÓLIZA SOLICITADA. Asimismo, libero a MAPFRE  SEGUROS XXXXX RICA. de toda responsabilidad sobre esta póliza en caso de omisiones o declaraciones falsas o inexactas de hechos o circunstancias conocidos como tales por mí, que hubieran podido influir de modo directo en la existencia o condiciones del contrato. DECLARACIÓN, DATOS Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL TOMADOR DEL SEGURO YO, , REPRESENTANTE AUTORIZADO DEL TOMADOR DEL SEGURO, DOY FE QUE TODAS LAS DECLARACIONES AQUÍ INDICADAS SON AUTÉNTICAS DE ACUERDO CON MI XXXX SABER Y ENTENDER. ASIMISMO, LIBERO A MAPFRE SEGUROSCOSTA RICA X.X.XX TODA RESPONSABILIDAD SOBRE ESTA PÓLIZA EN CASO DE OMISIONES O DECLARACIONES INEXACTAS O FALSAS. USO EXCLUSIVO DE MAPFRE XXXXX RICA TRAMITADO POR: FECHA: ACEPTADO / AUTORIZADO POR: FECHA Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por MAPFRE | XXXXX RICA, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud La solicitud de seguro que cumpla con todos los requerimientos de MAPFRE | XXXXX RICA deberá ser aceptada o rechazada por MAPFRE | XXXXX RICA dentro de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha de su recibo. Si MAPFRE | XXXXX RICA no se pronuncia dentro del plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, MAPFRE | XXXXX RICA deberá indicar al solicitante la fecha posterior en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos meses

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el Artículo artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro Nº XXX número G10-13-A01-148-V3, de fecha XXXX Gerente General 19 xx Xxxx del 2015. LUGAR: HORA: FECHA: DÍA: MES: AÑO: COTIZACIÓN EMISIÓN VARIACIÓN N° DE PÓLIZA: Nombre o razón social: Nº de Identificación: Dirección exacta: Provincia: Cantón: Distrito: Apartado: Teléfono (s): / Correo electrónico: Fax: Nombre o razón social: Nº de Identificación: Dirección exacta: Provincia: Cantón: Distrito: Apartado: Teléfono (s): / Correo electrónico: Fax: Indique el medio por el cual desea ser notificado: Recuerde mantener actualizados sus datos Clase de obligación Indique si tiene pólizas con otra compañía que ampare el mismo riesgo: Sí No Adelanto de Pago Cumplimiento Nombre de la Compañía Aseguradora: Pensión Alimentaria Participación Seguro de Garantía Mantenimiento (Caución Directa) Otro: Número de póliza suscrita y monto: Forma de Aseguramiento: Aseguramiento por cuenta propia Aseguramiento por cuenta de un tercero Modalidad de Seguro Tipo de Certificado Sector Público Incondicional Tipo de Certificado Sector Privado Condicional Póliza Directa Vigencia Definida Póliza Directa Vigencia Indefinida Póliza Indirecta o Póliza Abierta Directa Indirecta o Abierta Tipo Desde Hasta Cobertura A: Incumplimiento de Caución Monto xxx xxxx si se refiere a una sola operación: En letras: Detalle de la operación: CAUCIÓN INDIRECTA O ABIERTA En caso de Seguro de Caución Abierta, indique lo siguiente: Xxxxx Xxxxxx por Certificado: Monto Máximo por Conjunto de Certificados vigentes: INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS SEGURO DE CAUCIÓN SOLICITUD SEGURO CAUCIÓN SEGURO DE CAUCIÓN Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por lo tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por MAPFRE | XXXXX RICAla aseguradora, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud La solicitud de seguro que cumpla con todos los requerimientos de MAPFRE | XXXXX RICA solicitud. 1. Solicitud debidamente cumplimentada la cual deberá ser aceptada contemplar la firma del representante legal o rechazada por MAPFRE | XXXXX RICA dentro de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir del solicitante (según sea el caso). 2. Copia del cartel. 3. Copia de la fecha adjudicación de su recibola licitación. Si MAPFRE | XXXXX RICA no se pronuncia dentro 4. Copia documento de identificación del plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor representante legal o del solicitante. En casos de complejidad excepcional, MAPFRE | XXXXX RICA deberá indicar al solicitante la fecha posterior en el que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos meses LUGAR Y FECHA DE FIRMA DE ESTA SOLICITUD: MONEDA: COLONES DÓLARES OPCION SELECCIONADA COBERTURAS SUMA ASEGURADA INICIAL PRIMA INICIAL COBERTURA A-Muerte por Cualquier Causa COB–B Incapacidad Total y Permanente COB-C Gastos Funerarios COB-D Desempleo involuntario PERIODICIDAD PAGO VIGENCIADEL CONTRATO MENSUAL DEL: / / HASTA: / / DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN ANTERIOR HA SIDO ESCRITA O DICTADA POR MÍ DE ACUERDO A MI XXXX SABER Y ENTENDER, Y QUE LA MISMA ES LA BASE PARA QUE MAPFRE SEGUROS XXXXX RICA EMITA LA PÓLIZA SOLICITADA. Asimismo, libero a MAPFRE  SEGUROS XXXXX RICA. de toda responsabilidad sobre esta póliza en caso de omisiones o declaraciones falsas o inexactas de hechos o circunstancias conocidos como tales por mí, que hubieran podido influir de modo directo en la existencia o condiciones del contrato. DECLARACIÓN, DATOS Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL TOMADOR DEL SEGURO YO, , REPRESENTANTE AUTORIZADO DEL TOMADOR DEL SEGURO, DOY FE QUE TODAS LAS DECLARACIONES AQUÍ INDICADAS SON AUTÉNTICAS DE ACUERDO CON MI XXXX SABER Y ENTENDER. ASIMISMO, LIBERO A MAPFRE SEGUROSCOSTA RICA X.X.XX TODA RESPONSABILIDAD SOBRE ESTA PÓLIZA EN CASO DE OMISIONES O DECLARACIONES INEXACTAS O FALSAS. USO EXCLUSIVO DE MAPFRE XXXXX RICA TRAMITADO POR: FECHA: ACEPTADO / AUTORIZADO POR: FECHA Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por MAPFRE | XXXXX RICA, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud La solicitud de seguro que cumpla con todos los requerimientos de MAPFRE | XXXXX RICA deberá ser aceptada o rechazada por MAPFRE | XXXXX RICA dentro de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha de su recibo. Si MAPFRE | XXXXX RICA no se pronuncia dentro del plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, MAPFRE | XXXXX RICA deberá indicar al solicitante la fecha posterior en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos mesescorresponda.

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el Artículo artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro Nº XXX número G12- 39-A01-004-V8 de fecha XXXX Gerente General Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, del 2015. Desde Hasta / / / / COTIZACIÓN EMISIÓN VARIACIÓN DATOS DEL TOMADOR Nombre o razón social: No. de Identificación: Dirección exacta: Provincia: Cantón: Distrito: Apartado: Teléfono (s): Correo electrónico: Fax: DATOS DEL ASEGURADO Nombre o razón social: No. de Identificación: Dirección exacta: Provincia: Cantón: Distrito: Apartado: Teléfono (s): Correo electrónico: Fax: Indique el medio por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por MAPFRE | XXXXX RICA, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos el cual desea ser notificado: Recuerde mantener actualizados sus datos. DATOS DEL SEGURO Nombre de la solicitud La solicitud finca: Folio Real: Provincia: Cantón: Distrito: Dirección exacta: Rubro alquiler de seguro que cumpla con todos los requerimientos terreno: Si No Forma de MAPFRE | XXXXX RICA deberá ser aceptada o rechazada Aseguramiento: Aseguramiento por MAPFRE | XXXXX RICA dentro cuenta propia Aseguramiento por cuenta de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir tercero Cobertura Básica A. Riesgos de la fecha de su recibo. Si MAPFRE | XXXXX RICA no se pronuncia dentro Naturaleza Cobertura Adicional B. No Germinación Participación del plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, MAPFRE | XXXXX RICA deberá indicar al solicitante la fecha posterior Asegurado en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos meses LUGAR Y FECHA DE FIRMA DE ESTA SOLICITUDCobertura A y Cobertura B: MONEDASin participación 10% 20% DATOS DEL CULTIVO Cultivo: COLONES DÓLARES OPCION SELECCIONADA COBERTURAS SUMA ASEGURADA INICIAL PRIMA INICIAL COBERTURA A-Muerte por Cualquier Causa COB–B Incapacidad Total y Permanente COB-C Gastos Funerarios COB-D Desempleo involuntario PERIODICIDAD PAGO VIGENCIADEL CONTRATO MENSUAL DEL: / / HASTA: / / DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN ANTERIOR HA SIDO ESCRITA O DICTADA POR MÍ DE ACUERDO A MI XXXX SABER Y ENTENDER, Y QUE LA MISMA ES LA BASE PARA QUE MAPFRE SEGUROS XXXXX RICA EMITA LA PÓLIZA SOLICITADA. Asimismo, libero a MAPFRE  SEGUROS XXXXX RICA. de toda responsabilidad sobre esta póliza en caso de omisiones o declaraciones falsas o inexactas de hechos o circunstancias conocidos como tales por mí, que hubieran podido influir de modo directo en la existencia o condiciones del contrato. DECLARACIÓN, DATOS Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL TOMADOR DEL SEGURO YO, , REPRESENTANTE AUTORIZADO DEL TOMADOR DEL SEGURO, DOY FE QUE TODAS LAS DECLARACIONES AQUÍ INDICADAS SON AUTÉNTICAS DE ACUERDO CON MI XXXX SABER Y ENTENDER. ASIMISMO, LIBERO A MAPFRE SEGUROSCOSTA RICA X.X.XX TODA RESPONSABILIDAD SOBRE ESTA PÓLIZA EN CASO DE OMISIONES O DECLARACIONES INEXACTAS O FALSAS. USO EXCLUSIVO DE MAPFRE XXXXX RICA TRAMITADO POR: FECHA: ACEPTADO / AUTORIZADO POR: FECHA Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por MAPFRE | XXXXX RICA, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos Variedad (es): Especie (s): Área total de la solicitud La solicitud de seguro que cumpla con todos los requerimientos de MAPFRE | XXXXX RICA deberá ser aceptada o rechazada por MAPFRE | XXXXX RICA dentro de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir finca ha Área solicitada: ha Monto total financiado: ¢ Precio establecido para la liquidación de la fecha cosecha: ¢ Tipo de su recibo. Si MAPFRE | XXXXX RICA no se pronuncia dentro del plazo establecido, la solicitud cultivo: Secano Riego complementario Riego o aniego Método de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, MAPFRE | XXXXX RICA deberá indicar al solicitante la fecha posterior en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos mesessiembra: Mecanizado Semi-mecanizado Espeque Otro:

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el Artículo artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro Nº XXX número G12- 39-A01-004- de fecha XXXX Gerente General Este documento sólo constituye una solicitud . INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS SEGUROS GENERALES SOLICITUD DE SEGURO DE COSECHAS Dirección exacta: Dirección Electrónica: Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre Completo: Nombre o razón social: Tipo de seguro, por tantoIdentificación: Persona física Jurídico Cédula de residencia Gobierno Pasaporte Permiso trabajo Estado Civil: Xxxxxxx Xxxxxx Separado Divorciado Viudo Célibe Otro : Institución autónoma Nº de Identificación Ocupación o actividad económica: Fecha de nacimiento: Día Mes Año Nacionalidad: Sexo: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Escolaridad: Sin grado académico Universidad Primaria Secundaria Postgrado universitario Provincia: Cantón: Distrito: Apartado: Teléfono Domicilio: Teléfono Celular: Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre Completo: Nombre o razón social: Tipo de Identificación: Persona física Jurídico Cédula de residencia Gobierno Pasaporte Permiso trabajo Estado Civil: Xxxxxxx Xxxxxx Separado Divorciado Viudo Célibe Otro : Institución autónoma Nº de Identificación Ocupación o actividad económica: Fecha de nacimiento: Día Mes Año Nacionalidad: Sexo: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Escolaridad: Sin grado académico Universidad Primaria Secundaria Postgrado universitario Provincia: Cantón: Distrito: Apartado: Teléfono Domicilio: Teléfono Celular: COTIZACIÓN EMISIÓN VARIACIÓN PÓLIZA Nº Advertencia en caso de Muerte del Asegurado: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no representa garantía alguna se debe señalar a un mayor de que la misma será aceptada por MAPFRE | XXXXX RICA, ni edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos y otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quién en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos beneficiarios de un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la solicitud La solicitud suma asegurada. Nombre: Identificación: Parentesco o Interés Sexo: F M Porcentaje: Teléfono: Ocupación: Fecha de seguro que cumpla con todos los requerimientos nacimiento: Dirección: Otras señas: Provincia: Cantón: Nombre: Identificación: Parentesco o Interés: Sexo: F M Porcentaje: Teléfono: Ocupación: Fecha de MAPFRE | XXXXX RICA deberá ser aceptada o rechazada nacimiento: Dirección: Otras señas: Provincia: Cantón: INDICAR SI SE ASEGURA POR CUENTA PROPIA O POR CUENTA DE UN TERCERO Aseguramiento por MAPFRE | XXXXX RICA dentro cuenta propia Aseguramiento por cuenta de un plazo máximo tercero Cobertura Básica A. Riesgos de treinta días naturales, contado la Naturaleza Cobertura Adicional B. No Germinación Dirección exacta: Dirección Electrónica: INS-F-1000663 150/50 08/13 LA-711004-UL G5/rsr b-r-a Rige a partir del 10-05-2010 Página 1 de 3 Nombre de la fecha finca: Folio Real: Provincia: Cantón: Distrito: Otras señas: Rubro alquiler de su recibo. terreno Si MAPFRE | XXXXX RICA no se pronuncia dentro No Nombre Condición del plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, MAPFRE | XXXXX RICA deberá indicar al solicitante la fecha posterior en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos meses LUGAR Y FECHA DE FIRMA DE ESTA SOLICITUDterreno Propio Alquilado Cultivo: MONEDA: COLONES DÓLARES OPCION SELECCIONADA COBERTURAS SUMA ASEGURADA INICIAL PRIMA INICIAL COBERTURA A-Muerte por Cualquier Causa COB–B Incapacidad Total y Permanente COB-C Gastos Funerarios COB-D Desempleo involuntario PERIODICIDAD PAGO VIGENCIADEL CONTRATO MENSUAL DEL: / / HASTA: / / DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN ANTERIOR HA SIDO ESCRITA O DICTADA POR MÍ DE ACUERDO A MI XXXX SABER Y ENTENDER, Y QUE LA MISMA ES LA BASE PARA QUE MAPFRE SEGUROS XXXXX RICA EMITA LA PÓLIZA SOLICITADA. Asimismo, libero a MAPFRE  SEGUROS XXXXX RICA. de toda responsabilidad sobre esta póliza en caso de omisiones o declaraciones falsas o inexactas de hechos o circunstancias conocidos como tales por mí, que hubieran podido influir de modo directo en la existencia o condiciones del contrato. DECLARACIÓN, DATOS Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL TOMADOR DEL SEGURO YO, , REPRESENTANTE AUTORIZADO DEL TOMADOR DEL SEGURO, DOY FE QUE TODAS LAS DECLARACIONES AQUÍ INDICADAS SON AUTÉNTICAS DE ACUERDO CON MI XXXX SABER Y ENTENDER. ASIMISMO, LIBERO A MAPFRE SEGUROSCOSTA RICA X.X.XX TODA RESPONSABILIDAD SOBRE ESTA PÓLIZA EN CASO DE OMISIONES O DECLARACIONES INEXACTAS O FALSAS. USO EXCLUSIVO DE MAPFRE XXXXX RICA TRAMITADO POR: FECHA: ACEPTADO / AUTORIZADO POR: FECHA Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por MAPFRE | XXXXX RICA, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos Variedad(es) Especie(s) Área total de la solicitud La solicitud de seguro que cumpla con todos los requerimientos de MAPFRE | XXXXX RICA deberá ser aceptada o rechazada por MAPFRE | XXXXX RICA dentro de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir finca ha Área solicitada: ha Monto total financiado: ¢ Precio establecido para la liquidación de la fecha cosechas: ¢ Tipo de su recibo. Si MAPFRE | XXXXX RICA no se pronuncia dentro del plazo establecido, la solicitud cultivo: Secano Riego complementario Riego o aniego Método de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, MAPFRE | XXXXX RICA deberá indicar al solicitante la fecha posterior en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos mesessiembra: Mecanizado Semi-mecanizado Espeque Otro:

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el Artículo artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro Nº XXX número XXXX de fecha XXXX Gerente General Este documento sólo constituye una solicitud XXXX. SEGURO AUTOEXPEDIBLE ASISTENCIAS COLONES INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DIRECCIÓN DE MERCADEO Y VENTAS SEGURO AUTOEXPEDIBLE DE ASISTENCIAS Oferta de seguroSeguro - Recibo Vigencia Desde Hasta Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre Completo: Tipo de Identificación: Persona física Cédula de residencia Pasaporte Permiso trabajo Estado Civil: Xxxxxxx Xxxxxx Separado Divorciado Viudo Célibe Otro : Nº de Identificación Ocupación o actividad económica: Fecha de nacimiento: Día Mes Año Nacionalidad: Género Femenino Masculino Provincia: Cantón: Distrito: Dirección exacta: Calle: Avenida: Otras señas: Apartado: Fax: Teléfono Oficina: Teléfono Domicilio: Teléfono Celular: Dirección electrónica: 1 Asistencia Médica, Asistencia Vehicular y Asistencia para el Hogar 2 Asistencia Médica y Asistencia para el Hogar 3 Asistencia Médica y Asistencia Vehicular 1 ¢21,130.00 ¢1,760.00 ¢33,000.00 ¢2,750.00 2 ¢16,315.00 ¢1,360.00 ¢28,800.00 ¢2,400.00 3 ¢10,260.00 ¢855.00 ¢22,750.00 ¢1,895.00 Tipo vehículo Año Fabricación Esta placa se encuentra al día con: RTV Derecho Circulación Interés Asegurable del vehículo: Propietario Cónyugue del Propietario Arrendatario Depositario Judicial Comodatario Otro: Nota: La existencia del interés asegurable deberá ser demostrado por tantoel asegurado, no representa garantía alguna beneficiarios o causahabientes al momento de que reclamar la misma será aceptada por MAPFRE | XXXXX RICA, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos indemnización. La falta de la solicitud La solicitud demostración indicada, libera al Instituto de seguro que cumpla con todos los requerimientos sus obligaciones. Número de MAPFRE | XXXXX RICA deberá ser aceptada o rechazada por MAPFRE | XXXXX RICA dentro de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir medidor de la fecha de su recibo. Si MAPFRE | XXXXX RICA no se pronuncia dentro vivienda del plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, MAPFRE | XXXXX RICA deberá indicar al solicitante la fecha posterior en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos meses LUGAR Y FECHA DE FIRMA DE ESTA SOLICITUD: MONEDA: COLONES DÓLARES OPCION SELECCIONADA COBERTURAS SUMA ASEGURADA INICIAL PRIMA INICIAL COBERTURA A-Muerte por Cualquier Causa COB–B Incapacidad Total y Permanente COB-C Gastos Funerarios COB-D Desempleo involuntario PERIODICIDAD PAGO VIGENCIADEL CONTRATO MENSUAL DEL: / / HASTA: / / DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN ANTERIOR HA SIDO ESCRITA O DICTADA POR MÍ DE ACUERDO A MI XXXX SABER Y ENTENDER, Y QUE LA MISMA ES LA BASE PARA QUE MAPFRE SEGUROS XXXXX RICA EMITA LA PÓLIZA SOLICITADA. Asimismo, libero a MAPFRE  SEGUROS XXXXX RICA. de toda responsabilidad sobre esta póliza en caso de omisiones o declaraciones falsas o inexactas de hechos o circunstancias conocidos como tales por mí, que hubieran podido influir de modo directo en la existencia o condiciones del contrato. DECLARACIÓN, DATOS Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL TOMADOR DEL SEGURO YO, , REPRESENTANTE AUTORIZADO DEL TOMADOR DEL SEGURO, DOY FE QUE TODAS LAS DECLARACIONES AQUÍ INDICADAS SON AUTÉNTICAS DE ACUERDO CON MI XXXX SABER Y ENTENDER. ASIMISMO, LIBERO A MAPFRE SEGUROSCOSTA RICA X.X.XX TODA RESPONSABILIDAD SOBRE ESTA PÓLIZA EN CASO DE OMISIONES O DECLARACIONES INEXACTAS O FALSAS. USO EXCLUSIVO DE MAPFRE XXXXX RICA TRAMITADO POR: FECHA: ACEPTADO / AUTORIZADO POR: FECHA Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por MAPFRE | XXXXX RICA, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos tomador de la solicitud La solicitud póliza: Provincia: Cantón: Distrito: Dirección exacta: Clase de seguro que cumpla con todos los requerimientos de MAPFRE | XXXXX RICA deberá ser aceptada construcción: Paredes Externas Paredes Internas 1. Cemento armado, concreto, ladrillo mixto, piedra, bloque, cemento: 2. Prefabricada: 3. Madera. Tela metálica, hierro galvanizado, Bahareque o rechazada por MAPFRE | XXXXX RICA dentro de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha de su recibo. Si MAPFRE | XXXXX RICA no se pronuncia dentro del plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, MAPFRE | XXXXX RICA deberá indicar al solicitante la fecha posterior en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos mesescualquier material combustible:

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el Artículo artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro Nº XXX número P16-35-A01-092-V3 de fecha XXXX Gerente General Este documento sólo constituye una solicitud 20 de seguro, por tanto, no representa garantía alguna noviembre del 2013. INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Seguros Personales Póliza Individual Póliza Colectiva Asegurado Directo Dependiente mayor de que la misma será aceptada por MAPFRE | XXXXX RICA, ni de que, 18 años* SOLICITUD DE SEGURO INS MEDICAL Regional Internacional Grandes Deducibles *en caso de aceptarse, marcar esta opción indicar el nombre del Asegurado Dirrecto: Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre Completo: Tipo de identificación: Persona física Cédula o residencia Pasaporte Permiso trabajo Estado Civil Nº Identificación Ocupación actividad económica: Soltero Divorciado Casado Viudo Separado Célibe Fecha nacimiento Provincia: Día Mes Año Nacionalidad: Cantón: Sexo: Femenino Masculino Distrito: Otro: Dirección exacta: Dirección Electrónica Teléfono Oficina: Teléfono Domicilio: Teléfono Celular: Nombre del Patrono: Edad: Estatura: Peso: Teléfono del Patrono: Incluye al Solicitante: Sí No ¿SOLICITA CONTINUIDAD? SI NO SI EL SEGURO ES NACIONAL MARQUE EL NOMBRE DEL SEGURO: INS Medical Gastos médicos del INS Otro ¿Cuál? SI EL SEGURO ES EXTRANJERO INDIQUE EL NOMBRE: 12 Anual FORMA DE PAGO: VIGENCIA PRIMERA CUOTA: 01 Mensual (colectivos) 06 Semestral 03 Trimestral DESDE: Día / Mes / Año HASTA: Día / Mes / Año Cuando la aceptación concuerde totalmente con los términos forma de la solicitud La solicitud de seguro que cumpla con todos los requerimientos de MAPFRE | XXXXX RICA deberá ser aceptada o rechazada por MAPFRE | XXXXX RICA dentro pago elegida sea diferente de un plazo máximo pago anual, el asegurado deberá pagar una suma adicional correspondiente al recargo por pago fraccionado de treinta días naturales, contado a partir de la fecha de su recibo. Si MAPFRE | XXXXX RICA no se pronuncia dentro del plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, MAPFRE | XXXXX RICA deberá indicar al solicitante la fecha posterior en acuerdo con el porcentaje que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos meses LUGAR Y FECHA DE FIRMA DE ESTA SOLICITUD: MONEDA: COLONES DÓLARES OPCION SELECCIONADA COBERTURAS SUMA ASEGURADA INICIAL PRIMA INICIAL COBERTURA A-Muerte por Cualquier Causa COB–B Incapacidad Total y Permanente COB-C Gastos Funerarios COB-D Desempleo involuntario PERIODICIDAD PAGO VIGENCIADEL CONTRATO MENSUAL DEL: / / HASTA: / / DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN ANTERIOR HA SIDO ESCRITA O DICTADA POR MÍ DE ACUERDO A MI XXXX SABER Y ENTENDER, Y QUE LA MISMA ES LA BASE PARA QUE MAPFRE SEGUROS XXXXX RICA EMITA LA PÓLIZA SOLICITADA. Asimismo, libero indica a MAPFRE  SEGUROS XXXXX RICA. de toda responsabilidad sobre esta póliza en caso de omisiones o declaraciones falsas o inexactas de hechos o circunstancias conocidos como tales por mí, que hubieran podido influir de modo directo en la existencia o condiciones del contrato. DECLARACIÓN, DATOS Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL TOMADOR DEL SEGURO YO, , REPRESENTANTE AUTORIZADO DEL TOMADOR DEL SEGURO, DOY FE QUE TODAS LAS DECLARACIONES AQUÍ INDICADAS SON AUTÉNTICAS DE ACUERDO CON MI XXXX SABER Y ENTENDER. ASIMISMO, LIBERO A MAPFRE SEGUROSCOSTA RICA X.X.XX TODA RESPONSABILIDAD SOBRE ESTA PÓLIZA EN CASO DE OMISIONES O DECLARACIONES INEXACTAS O FALSAS. USO EXCLUSIVO DE MAPFRE XXXXX RICA TRAMITADO POR: FECHA: ACEPTADO / AUTORIZADO POR: FECHA Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por MAPFRE | XXXXX RICA, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud La solicitud de seguro que cumpla con todos los requerimientos de MAPFRE | XXXXX RICA deberá ser aceptada o rechazada por MAPFRE | XXXXX RICA dentro de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha de su recibo. Si MAPFRE | XXXXX RICA no se pronuncia dentro del plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, MAPFRE | XXXXX RICA deberá indicar al solicitante la fecha posterior en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos mesescontinuación: