DATI DELL’INTERMEDIARIO. MAG SPA VIA DELLE TRE MADONNE, 12 – 00000 XXXX
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DATI DELL’INTERMEDIARIO. Ragione Sociale BANCA POPOLARE DELL’ALTO ADIGE SPA Indirizzo XXX XXXXXXX, 00 Xxx 00000 Xxxxxx XXXXXXX Prov. BZ u Decesso per qualsiasi causa € ❑ Invalidità Permanente Totale di grado pari o superiore al 66% a seguito di Infortunio o Malattia € ❑ Esonero dal pagamento dei premi in caso di Invalidità Permanente Totale di grado pari o superiore al 66% a seguito di Infortunio o Malattia Esonero dal pagamento dei premi ❑ Decesso a seguito di Infortunio € ❑ Decesso a seguito di Infortunio stradale € ❑ Decesso a seguito di Infortunio o, in alternativa, Decesso a seguito di Infortunio stradale € o, in alternativa €
DATI DELL’INTERMEDIARIO. Nome e Cognome Sezione RUI ( ) A ( ) B ( ) E Iscrizione RUI n° Sede Legale Opera per conto di -S.I.B. S.a.s. iscritta al Rui sezione B con il n. B000151797 – Codice Fiscale e Partita Iva 04204800157 – Sede legaleVia della Giuliana 35 – 00000 Xxxx
DATI DELL’INTERMEDIARIO. COGNOME E NOME: N° DI ISCRIZIONE AL RUI: DATA DI ISCRIZIONE: INDIRIZZO: TEL.: E-MAIL: NELLA SUA QUALITA’ DI: 1/3 Denominazione sociale GENERAL BROKERS Srl Sede Via Tonale,20 – 20125 Milano N° Iscriz. RUI B000072481 Data iscriz. 18/05/2007 Telefono 02 6698.4847 Fax 02 6707.2163 E-mail xxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx PEC xxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx
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