DATI DELL’INTERMEDIARIO. MAG SPA VIA DELLE TRE MADONNE, 12 – 00000 XXXX
DATI DELL’INTERMEDIARIO. NOME…………………………………COGNOME………………………………………………………
DATI DELL’INTERMEDIARIO. Ragione Sociale BANCA POPOLARE DELL’ALTO ADIGE SPA Indirizzo XXX XXXXXXX, 00 Xxx 00000 Xxxxxx XXXXXXX Prov. BZ u Decesso per qualsiasi causa € ❑ Invalidità Permanente Totale di grado pari o superiore al 66% a seguito di Infortunio o Malattia € ❑ Esonero dal pagamento dei premi in caso di Invalidità Permanente Totale di grado pari o superiore al 66% a seguito di Infortunio o Malattia Esonero dal pagamento dei premi ❑ Decesso a seguito di Infortunio € ❑ Decesso a seguito di Infortunio stradale € ❑ Decesso a seguito di Infortunio o, in alternativa, Decesso a seguito di Infortunio stradale € o, in alternativa €
DATI DELL’INTERMEDIARIO. Nome e Cognome Sezione RUI ( ) A ( ) B ( ) E Iscrizione RUI n° Sede Legale Opera per conto di -S.I.B. S.a.s. iscritta al Rui sezione B con il n. B000151797 – Codice Fiscale e Partita Iva 04204800157 – Sede legale Xxx xxxxx Xxxxxxxx 00 – 00000 Xxxx
DATI DELL’INTERMEDIARIO. Nome e Cognome Numero di Iscrizione al RUI
DATI DELL’INTERMEDIARIO. Nome e Cognome Numero di Iscrizione al RUI L’intermediario è soggetto ai seguenti obblighi:
DATI DELL’INTERMEDIARIO. Ragione Sociale Codice Indirizzo Cap Comune Prov. Stato 🞎 Decesso a seguito di Infortunio € �� Invalidità Permanente a seguito di Infortunio € 🞎 Diaria da Ricovero a seguito di Infortunio € 🞎 Diaria da Gesso a seguito di Infortunio € OPZIONALI - sottoscrivibili in caso di adesione ai piani assicurativi Standard, Extra e Top 🞎 Lussazione, Commozione cerebrale ed Ustione a seguito di Infortunio € 🞎 Rimborso spese mediche a seguito di Infortunio -------
DATI DELL’INTERMEDIARIO. COGNOME E NOME: N° DI ISCRIZIONE AL RUI: DATA DI ISCRIZIONE: INDIRIZZO: TEL.: E-MAIL: NELLA SUA QUALITA’ DI: 1/3 Denominazione sociale GENERAL BROKERS Srl Sede Via Tonale,20 – 20125 Milano N° Iscriz. RUI B000072481 Data iscriz. 18/05/2007 Telefono 02 6698.4847 Fax 02 6707.2163 E-mail xxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx PEC xxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx
DATI DELL’INTERMEDIARIO. (BANCA, SOCIETÀ FINANZIARIA, ETC.)
DATI DELL’INTERMEDIARIO. Il contratto viene sottoscritto tramite l’intermediario , iscritta al RUI sez. N. , come identificato nell’allegato n. 3. I dati identificativi e di iscrizione sopra forniti, possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi (RUI) sul sito internet dell’IVASS: xxx.xxxxx.xx