Doc. 7
Doc. 7
Capitolato di Polizza Rimborso Spese Mediche Dipendenti Convenzione IFEL
Gara europea a procedura aperta, ai sensi dell’art. 60 del D.Lgs. 50/2016, per l’affidamento dei Servizi di assicurazione “All Risks”, “Responsabilità civile terzi e dipendenti”, “Infortuni Professionali ed Extraprofessionali e Rimborso Spese Mediche Dipendenti” e “D. & O.
(Responsabilità Patrimoniale)”.
CONTRAENTE | CASSA DI ASSITENZA <NOME CASSA> |
AZIENDA ASSOCIATA (ASSOCIATO) | IFEL Xxxxxx xx X. Xxxxxxx xx Xxxxxx, 00 00000 Xxxx (XX) C.F. 97413850583 ANCI Xxx xxx Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxx (XX) C.F. 80118510587 CITTALIA Xxx xxx Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxx (XX) C.F.08689441007 ANCICOMUNICARE Xxx xxx Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxx (XX) C.F. 09917591001 |
DURATA DEL CONTRATTO | Dalle ore 00:00 del 01 Gennaio 2019 Alle ore 24:00 del 31 Dicembre 2023 |
TACITO RINNOVO | NO |
RATEAZIONE DEL PREMIO | Il pagamento del premio sarà effettuato dall’Associato in rate semestrali alle scadenze del 30 Giugno e 31 Dicembre di ogni anno. |
OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE | Rimborso Spese Mediche |
VALUTA | Tutti gli importi del presente Capitolato si intendo in EURO |
OGGETTO DELLA CONVENZIONE
Con la presente convenzione si intende garantire il Rimborso delle Spese Mediche di tutti i Dipendenti degli Associati, e rispettivi Nuclei familiari, mediante adesione ad una Cassa di assistenza.
La Cassa di assistenza dovrà essere dotata di Centrale Operativa Medica con Numero Verde disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7 e adeguato “Network di Strutture Mediche Convenzionate”.
La Cassa di assistenza si impegna inoltre a fornire all’Associato e agli Assicurati un Manuale Operativo con il quale verranno fornite le informazioni relative a:
- riferimenti della Centrale Operativa Medica (numero verde, fax, e-mail);
- somme assicurate;
- condizioni di polizza;
- cosa fare in caso di sinistro;
- modulistica per la denuncia dei sinistri;
- esempi di liquidazione.
La Cassa di assistenza si impegna altresì, qualora richiesto, a svolgere specifici incontri con l’Associato e gli Assicurati al fine di presentare i dettagli dell’assicurazione.
Per “adeguato Network di Strutture Mediche Convenzionate” si intende una presenza nella
Città Metropolitana di Roma di almeno:
- n. 5 strutture per ricoveri, anche in regime di day hospital, con o senza interventi chirurgici, anche ad alta specializzazione;
- n. 20 strutture per visite specialistiche anche di alta specializzazione;
- n. 5 strutture per cure dentarie.
Gli Assicurati, ricorrendo alle Strutture Mediche Convenzionate previa attivazione della Centrale Operativa Medica, usufruiscono del pagamento diretto delle spese di ricovero o intervento da parte della Cassa di assistenza. Saranno solo soggetti al rimborso degli scoperti e/o franchigie ridotti, dove previsti in polizza.
Nel caso in cui l’Assicurato non si avvalga dell’assistenza diretta, il rimborso sarà effettuato, previa applicazione degli scoperti e/o franchigie, dove previste in polizza, all’Assicurato stesso, previa presentazione della documentazione medica che giustifichi la spesa.
L’elenco degli Istituti di cura facenti parte delle Strutture Mediche Convenzionate dovranno essere consultabili sul sito internet della Cassa di assistenza.
Integrazione QUAS (Categoria Quadri)
Le garanzie di cui alla presente assicurazione sono prestate ad integrazione del seguente Fondo di assistenza sanitaria cui aderisce l’Assicurato: QUAS.
Nel caso in cui tale Fondo rifiuti di erogare il rimborso delle spese presentate, malgrado queste rientrino fra quelle previste dal proprio regolamento ed indennizzabili a termini di contratto, la Società darà comunque corso al rimborso delle sole spese eccedenti il regolamento stesso, restando a carico dell’Assicurato gli importi previsti dal relativo tariffario.
Nel caso in cui le spese sostenute non rientrino fra quelle previste dal regolamento del suddetto Ente e risultino invece indennizzabili a termini di contratto, la Società darà corso al rimborso nei limiti e con gli eventuali scoperti e franchigie previsti nel successivo prospetto.
Qualora l’assicurazione sia prestata per nucleo familiare, a parziale deroga di quanto previsto nelle Definizioni contrattuali, per tale deve intendersi l’insieme dei familiari dell’Assicurato aderente, come previsto dal regolamento dell’ente QUAS, ad eccezione delle persone per le quali è previsto
il versamento di un contributo aggiuntivo, nei confronti dei quali siano operanti le prestazioni dell’ente stesso.
SOMME ASSICURATE
GARANZIA | ARTICOLO DI RIFERIMENTO DEL CAPITOLATO | MASSIMALE | SCOPERTI / FRANCHIGIE |
A) Intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico, effettuato in regime di ricovero in Istituto di cura, Day Hospital o ambulatorio con limite di spesa per le seguenti prestazioni: | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 100.000,00 | Nessuna |
- rette degenza in regime di Day Hospital massimo 90 giorni / anno / persona - al giorno | c.s. | € 150,00 | Nessuna |
- interventi per vizi di rifrazione (es.: miopia, presbiopia, ipermetropia, astigmatismo) - per ogni occhio | c.s. | € 500,00 | Nessuna |
- vitto e pernottamento di un accompagnatore in Istituto di cura o, se non disponibile, in albergo massimo 30 giorni - al giorno | c.s. | € 100,00 | Nessuna |
- trasporto in ambulanza | c.s. | € 1.300,00 | Nessuna |
- trasporto Assicurato con accompagnatore all'estero, in treno o aereo | c.s. | € 2.100,00 | Nessuna |
- parto con xxxxxx xxxxxxx comprese rette degenza € 150,00 al giorno e trasporto in ambulanza € 1.300,00 | c.s. | € 5.000,00 | Nessuna |
- rimpatrio della salma dall'estero | c.s. | € 2.000,00 | Nessuna |
- indennità convalescenza per 40 giorni | c.s. | € 100,00 | Nessuna |
B) Ricovero in Istituto di cura od in regime di Day Hospital o prestazioni in regime ambulatoriale che non comportino intervento chirurgico con limite di spesa per le seguenti prestazioni: | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | Compreso nel massimale A) | Nessuna |
- rette degenza in regime di Day Hospital massimo 90 giorni / anno / persona - al giorno | c.s. | € 150,00 | Nessuna |
- vitto e pernottamento di un accompagnatore in Istituto di cura o, se non disponibile, in albergo massimo 30 giorni - al giorno | c.s. | € 100,00 | Nessuna |
- trasporto in ambulanza | c.s. | € 1.300,00 | Nessuna |
- trasporto Assicurato con accompagnatore all'estero, in treno o aereo | c.s. | € 2.100,00 | Nessuna |
- rimpatrio della salma dall'estero | c.s. | € 2.000,00 | Nessuna |
C) Intervento chirurgico ad alta specializzazione (Grandi Interventi) | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZIO NE RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 200.000,00 | Nessuna |
D) Ricovero per parto non cesareo | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 2.600,00 | Nessuna |
E) Indennità sostitutiva e di convalescenza: integrale per ogni giorno di ricovero ridotta al 50% per Day Hospital - indennità convalescenza dopo il ricovero del 50% massimo 120 giorni / anno / persona | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 150,00 | Nessuna |
F) Spese extraricovero ad alta specializzazione - elencate | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZIO NE RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 2.600,00 | Nessuna |
G) Visite specialistiche ed esami diagnostici e di laboratorio | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 1.000,00 | Scoperto 10% minimo € 30,00 in Network - Scoperto 15% min. € 50,00 fuori Network |
H) Protesi ortopediche e apparecchi acustici | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 2.600,00 | Scoperto 20% minimo € 50,00 |
I) Check up preventivo - per persona ogni due anni | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 500,00 | Scoperto 10% minimo € 15,00 in Network - Scoperto 15% min. € 30,00 fuori Network |
L) Cure e protesi dentarie | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 700,00 | Scoperto 20% minimo € 50,00 |
M) Lenti e/o lenti a contatto e montature a seguito modifica visus - per persona / anno | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 400,00 | Scoperto 20% |
N) Ticket sanitari | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | Rimborso 100% | Nessuna |
NUCLEI ASSICURATI:
- IFEL n. 50 (cinquanta)
- ANCI n. 85 (ottantacinque)
- CITTALIA n. 78 (settantotto)
- ANCICOMUNICARE n. 12 (dodici)
L’elenco sarà fornito alla Cassa dall’Associato prima della decorrenza della polizza.
PREMIO ANNUO LORDO PER OGNI NUCLEO
PREMIO XXXXX XXXXX COMPLESSIVO DI CONVENZIONE
PREMIO XXXXX XXXXX SEMESTRALE DI CONVENZIONE
PREMESSA
Si precisa che per ogni Contraente/Assicurato viene emesso un certificato come da Allegato 1).
PRECISAZIONI
- Si conviene che in caso di sinistro nell’interpretazione delle condizioni verrà applicata la formulazione più favorevole per l’Assicurato.
- Per “Azienda”, “Contraente” e “Assicurato” si deve intendere “Ente”.
DEFINIZIONI (in ordine alfabetico)
Nel testo che segue, ai sotto indicati termini le Parti attribuiscono il significato qui precisato:
1) Assicurato: il soggetto il cui interesse è coperto dall'assicurazione, a cui spettano i diritti derivanti dalla polizza;
2) Assicurazione: la polizza di assicurazione stipulato tra la Cassa e Società;
3) Assistenza infermieristica: l'assistenza infermieristica prestata da personale fornito di specifico diploma;
4) Associato: IFEL associata alla Cassa anche per conto degli altri Enti;
5) Cassa: l'ente istituito in base alle norme di legge avente finalità assistenziale;
6) Check up: controllo preventivo;
7) Contraente: la Cassa, cioè il soggetto che stipula l'Assicurazione e su cui gravano gli obblighi da essa derivanti;
8) Contributo: la somma dovuta dall’Associato alla Cassa come corrispettivo dell’assicurazione;
9) Convalescenza: Il periodo dopo la dimissione dall’Istituto di cura che comporti un’inabilità temporanea;
10) Day Hospital: degenza in istituto di cura a regime esclusivamente diurno;
11) Difetto fisico: deviazione del normale assetto morfologico di un organismo o parti di esso dovuto a sviluppo somatico in soggetti già costituzionalmente predisposti o a condizioni traumati- che acquisite;
12) Franchigia: importo fisso che resta a carico dell'Assicurato sull'indennizzo;
13) Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di Sinistro;
14) Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili;
15) Intervento chirurgico ambulatoriale: intervento di chirurgia effettuato senza degenza, anche comportante suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia, ago aspirato, infiltrazioni articolari;
16) Istituto di cura: ospedale, clinica o casa di cura in Italia o all’estero regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti autorità, al ricovero ed eventualmente all’assistenza sanitaria ambulatoriale anche in regime di degenza diurna;
17) Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio che necessiti di prestazioni diagnostiche e trattamenti terapeutici;
18) Malattia oncologica: malattia determinata dalla presenza di neoplasia benigna o maligna; sono incluse le leucemie, i linfomi, il morbo di Hodgkin, il cancro in situ; sono inoltre compresi i tumori con invasione diretta degli organi vicini, in fase metastatica e le recidive;
19) Network: rete convenzionata con la Cassa, consultabile nel sito internet della Società, costituita da Ospedali, Istituti a carattere scientifico, Case di cura, Centri diagnostici, Poliambulatori, Laboratori, Centri fisioterapici, Medici specialisti ed Odontoiatri, per l’erogazione delle prestazioni in regime di assistenza diretta e mista.
20) Nucleo familiare: coniuge o convivente more uxorio e figli risultanti dal certificato di stato di famiglia; sono compresi i figli non conviventi purché studenti fino a 26 anni di età;
21) Polizza: il documento che xxxxxx’assicurazione;
22) Protesi: dispositivo con carattere anatomico-funzionale usato per sostituire parzialmente o totalmente una parte del corpo umano non più in grado di operare correttamente;
23) Ricovero: degenza in istituto di cura comportante almeno un pernottamento;
24) Rischio: la probabilità del verificarsi del sinistro;
25) Scoperto: la somma espressa in valore percentuale, dedotta dall’indennizzo, che resta a carico dell’Assicurato;
26) Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata la garanzia assicurativa, che determina la richiesta di rimborso. Le richieste di rimborso delle spese per prestazioni effettuate anche in tempi diversi, sono considerate un unico evento, se determinate da un'unica causa. L'onere della prova è a carico dell'Assicurato;
27) Società: l’impresa assicuratrice;
28) Somma assicurata: la somma che rappresenta il limite fino al quale la Società è obbligata;
29) Ticket sanitario: il contributo dovuto per la prestazione ricevuta, calcolato sulle tariffe del Servizio Sanitario Nazionale. La prestazione può essere erogata o da una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, o da una struttura privata in regime di convenzione;
30) Visita specialistica: visita effettuata da medico fornito dispecializzazione.
NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZIONE RIMBORSO SPESE MEDICHE
Art. 1 – Oggetto dell’assicurazione
L’assicurazione ha per oggetto il rimborso delle spese sanitarie sostenute dai dipendenti dell’Associato e dei relativi nuclei familiari.
Le garanzie valgono integralmente per le spese sostenute con applicazione delle eventuali franchigie previste in polizza.
Art. 2 – Persone non assicurabili
L'Assicurazione vale per le persone di età non superiore a 80 anni. Per quelle che raggiungano tale limite di età, l'Assicurazione cessa alla prima scadenza annuale successiva del Premio, salvo diversa pattuizione.
Le persone affette da infermità mentali, tossicodipendenza, alcoolismo non sono assicurabili e l'Assicurazione cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei termini previsti dall'articolo 1898 C.C.
Art. 3 - Esclusioni
Sono escluse dal rimborso le spese relative a:
- intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o ad uso di allucinogeni nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti;
- chirurgia plastica a scopo estetico salvo per i neonati che non abbiano compiuto il 3° anno di età e quella a scopo ricostruttivo da Infortunio;
- agopuntura non effettuata da medico;
- infortuni sofferti sotto l'influenza di sostanze stupefacenti o simili (non assunte a scopo terapeutico);
- infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose;
- conseguenze dirette od indirette da trasmutazioni del nucleo dell'atomo, come pure di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche.
Art. 4 - Carenza
L’Assicurazione non prevede periodi di carenza nei quali la copertura non è attiva.
Art. 5 – Efficacia temporale dell’assicurazione
L’assicurazione ha efficacia per i fatti accaduti durante la vigenza della presente polizza, intendendosi per tali le spese sostenute in data successiva alla decorrenza della stessa
Relativamente ai ricoveri l’assicurazione ha efficacia anche quando gli stessi siano avvenuti in data anteriore e terminati con le dimissioni dall'Istituto di cura in data successiva alla decorrenza della polizza
Art. 6 – Validità territoriale
L’assicurazione vale in tutto il mondo.
Art. 7 – Garanzie
I massimali e limiti previsti per le garanzie sottoelencate si intendono, salvo dove diversamente indicato, per anno e nucleo.
A) Intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico, effettuato in regime di ricovero in Istituto di cura, Day Hospital o ambulatorio:
- onorari dell’équipe chirurgica, nonché i diritti di sala operatoria ed i materiali di intervento, comprese le endoprotesi applicate durante l’intervento;
- assistenza medica ed infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, riguardanti il periodo di ricovero o sostenuti durante il Day Hospital o in ambulatorio per l’intervento chirurgico;
- rette di degenza, con il limite giornaliero, limitatamente ai ricoveri in regime di Day Hospital, di
€ 150,00 per un massimo di novanta (90) giorni;
- esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche, effettuati nei centoventi (120) giorni precedenti l’intervento chirurgico o il ricovero in istituto di cura, purché direttamente inerenti alla malattia o all’infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni;
- esami e visite specialistiche, medicine, prestazioni mediche ed infermieristiche, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari comprese le carrozzelle ortopediche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei centoventi (120) giorni successivi alla data dell’intervento o della dimissione dal ricovero, purché direttamente inerenti alla malattia o all’infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni;
- prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e gli accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza;
- le spese relative agli interventi chirurgici finalizzati alla correzione di vizi di rifrazione (esempio: miopia, presbiopia, ipermetropia, astigmatismo) effettuati con le metodiche laser ed altro con il limite di € 500,00 per occhio;
- vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell’Assicurato con il limite giornaliero di € 100,00 e per una durata non superiore al ricovero, con un massimo di giorni trenta (30);
- trasporto dell’Assicurato in autoambulanza all’istituto di cura e viceversa, col massimo di € 1.300,00 per intervento o ricovero;
- trasporto dell’Assicurato e di un eventuale accompagnatore all’estero e successivo ritorno, in treno o in aereo di linea (esclusa auto privata), col massimo di € 2.100,00 per intervento o
ricovero.
In caso di parto con taglio cesareo la Società rimborsa le seguenti spese comprese quelle per il neonato, fino a concorrenza del limite di € 5.000,00 per annualità assicurativa:
- onorari dell’équipe medica, nonché i diritti di sala operatoria ed i materiali utilizzati;
- l’assistenza medica ed infermieristica, le cure, i medicinali, gli esami e gli accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero, anche per il neonato;
- le rette di degenza fino al limite giornaliero di € 150,00;
- trasporto dell’Assicurato in autoambulanza all’istituto di cura e viceversa, col massimo di € 1.300,00 per intervento o ricovero.
In caso di decesso conseguente ad intervento chirurgico avvenuto all’estero, l’assicurazione è estesa al rimborso delle spese per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di € 2.000,00.
La Società per degenze superiori a venti (20) giorni in via continuativa, computabili dal primo giorno del ricovero, corrisponde, dopo la dimissione dall'istituto di cura, un'indennità di € 100,00 per ogni giorno di convalescenza in cui l'Assicurato non è stato in grado di svolgere la propria attività lavorativa. Tale indennità viene corrisposta per un periodo pari alla durata del ricovero con un massimo di quaranta (40) giorni.
B) Ricovero in istituto di cura od in regime di Day Hospital, o prestazioni in regime ambulatoriale che non comporti intervento chirurgico per:
- assistenza medica ed infermieristica, cure trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami ed accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero o sostenuti durante il Day Hospital;
- esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche, effettuati nei centoventi (120) giorni precedenti il ricovero in istituto di cura, purché direttamente inerenti alla malattia o all’infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni;
- rette di degenza, con il limite giornaliero, limitatamente ai ricoveri in regime di Day Hospital, di € 150,00 per un massimo di novanta (90) giorni;
- esami e visite specialistiche, medicine, prestazioni mediche ed infermieristiche, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari comprese le carrozzelle ortopediche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei centoventi (120) giorni successivi alla dimissione dal ricovero purché direttamente inerenti alla malattia o all’infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni;
- vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell’Assicurato con il limite giornaliero di € 100,00 e per una durata non superiore al ricovero, con un massimo di giorni trenta (30);
- trasporto dell’Assicurato in autoambulanza all’istituto di cura e viceversa, col massimo di € 1.300,00 per ricovero.
- trasporto dell’Assicurato e di un eventuale accompagnatore all’estero e successivo ritorno, in treno o in aereo di linea (esclusa auto privata), col massimo di € 2.100,00 per intervento o ricovero.
In caso di decesso durante il ricovero avvenuto all’estero, l’assicurazione è estesa al rimborso delle spese per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di € 2.000,00.
C) Interventi chirurgici ad Alta Specializzazione
In caso di ricovero che abbia comportato un Intervento Chirurgico tra quelli indicati nell’elenco
di cui all’Allegato 1 - ELENCO INTERVENTI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE, il massimale della garanzia A) deve intendersi elevato a quello previsto nel prospetto “SOMME ASSICURATE” da considerarsi quale disponibilità unica per annualità assicurativa e per nucleo familiare.
D) Ricovero per parto senza taglio cesareo per:
- onorari dell’équipe medica, nonché i diritti di sala operatoria ed i materialiutilizzati;
- l’assistenza medica ed infermieristica, le cure, i medicinali, gli esami e gli accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero anche del neonato;
- le rette di degenza fino al limite giornaliero di € 150,00;
- trasporto dell’Assicurato in autoambulanza all’istituto di cura e viceversa, col massimo di € 1.300,00 per intervento o ricovero.
E) Indennità sostitutiva e di convalescenza
Qualora il ricovero o la degenza in regime di Day Hospital avvenga in struttura pubblica o in struttura privata accreditata con spese a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) - esclusi eventuali ticket - la Società corrisponderà una indennità sostitutiva:
- integralmente per ogni pernottamento in istituto di cura;
- al 50 % nel caso di Day Hospital.
Le eventuali spese collegate all’intervento elencate nella garanzia A) saranno comunque oggetto di rimborso da parte della Società a termini di polizza.
Inoltre, qualora il ricovero abbia una degenza continuativa pari o superiore a venti (20) giorni computabili dal primo giorno di ricovero stesso, la Società corrisponderà, dopo le dimissioni dall’Istituto di cura, una indennità del 50% del massimale di ricovero giornaliero per un periodo massimo di sessanta (60) giorni.
F) Spese extraricovero
La Società rimborsa le spese sostenute a seguito di malattia od infortunio per le prestazioni diagnostiche e terapeutiche ad alta specializzazione.
L’elenco tassativo ed esaustivo delle prestazioni rimborsabili è il seguente:
- Amniocentesi, Angiografia, Arteriografia, Cistografia, Coronarografia, Doppler, Ecocardiografia, Elettromiografia, Endoscopia, Esame urodinamico completo, Holter, Isterosalpingografia, Mineralogia Ossea Computerizzata (MOC), Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), Scintigrafia, Tomografia ad emissione di positroni (PET), Tomografia Assiale Computerizzata (TAC), Urografia.
G) Visite specialistiche ed esami diagnostici e di laboratorio
La Società rimborsa le spese sostenute a seguito di malattia od infortunio per:
- onorari dei medici per visite specialistiche (inclusa l’agopuntura ma escluse comunque le visite pediatriche non richieste dal medico di base del bambino, odontoiatriche ed ortodontiche) intendendosi per tali quelle effettuate da medico fornito di regolare specializzazione conseguita presso la facoltà di medicina e chirurgia;
- analisi ed esami diagnostici e di laboratorio;
- le terapie fisiche, i trattamenti fisioterapici e riabilitativi (compresa la logopedia). Si precisa che
i trattamenti devono essere prescritti da medico specialista e possono essere svolti o all’interno di un centro specializzato o eseguiti da persone iscritte al relativo Albo delle figure professionali riconosciute dagli elenchi delle Arti e Professioni sanitarie. In caso di infortunio si precisa che lo stesso deve essere documentato da certificazione della struttura di Pronto Soccorso o altra analoga struttura ospedaliera cui si è fatto immediato ricorso. Si precisa altresì che sarannoammesse a rimborso soltanto le prestazioni effettuate entro due (2) anni dalla data dell’evento, purché in vigenza di polizza.
H) Protesi ortopediche e apparecchi acustici
La Società rimborsa le spese sostenute a seguito di malattia od infortunio per l’acquisto e riparazione di protesi ortopediche e apparecchi acustici.
I) Check up
La Società rimborsa le spese sostenute, a scopo preventivo e quindi in assenza di alterazioni morbose, per i seguenti accertamenti diagnostici:
DONNA: esame mammografico, pap-test, elettrocardiogramma, esami del sangue: emocromo con formula leucocitaria, glicemia, VES, LDL, azotemia, creatininemia, HDL quadro lipidico (colesterolo, trigliceridi, lipoproteine);
UOMO: elettrocardiogramma a riposo e da sforzo, esame radiologico del torace, esami del sangue: emocromo con formula leucocitaria, glicemia, VES, LDL, azotemia, creatininemia, HDL quadro lipidico (colesterolo, trigliceridi, lipoproteine).
Ciascuno dei predetti esami può essere effettuato, ogni due (2) anni assicurativi, per ogni persona assicurata.
L) Cure e protesi dentarie
La Società rimborsa le spese sostenute per cure dentarie quali a titolo esemplificativo ma non limitativo le cure, la pulizia, le estrazioni, le protesi dentarie ed ortodontiche.
M) Lenti correttive
La Società rimborsa le spese sostenute per l’acquisto di lenti, compreso il costo delle montature, e lenti a contatto esclusivamente a seguito di certificazione medica, rilasciata da medico specialista o ottico optometrista regolarmente abilitato, per modifica visus o per prima prescrizione.
N) Ticket sanitario
Qualora le spese sostenute nell’ambito delle garanzie fossero effettuate presso il SSN, l’importo di eventuali ticket sarà rimborsato al 100% nell’ambito del massimale previsto per ogni garanzia.
Art. 8 - Anticipo
Relativamente alle garanzie A), B), C) e D), nei casi di ricovero per il quale l’istituto di cura richieda il pagamento anticipato di una somma quale deposito, è facoltà dell’Assicurato domandare anticipatamente - entro il limite dell’80% della somma assicurata - il rimborso dell’importo effettivamente versato a tale titolo, salvo conguaglio a cure ultimate.
L’anticipo avverrà a condizione che:
- non sorgano contestazioni sull’indennizzabilità a termini di polizza delle spese di ricovero;
- sia presentata la certificazione dell’istituto di cura che attesti l’avvenuta richiesta del deposito, il presunto ammontare delle spese sanitarie, la descrizione della patologia che determinato rende necessario il ricovero o l’intervento chirurgico, la data prevista per il ricovero.
NORME IN CASO DI SINISTRO
Art. 1 - Obblighi in caso di sinistro
In caso di sinistro l’Assicurato o i suoi aventi diritto devono ottemperare ai seguenti obblighi:
- presentare, non appena ne abbiano avuto la possibilità, la denuncia del sinistro corredata dalla necessaria documentazione medica con la prescrizione riportante il quesito diagnostico;
- allegare la copia della cartella clinica completa per le prestazioni connesse ai ricoveri;
- acconsentire alla visita dei medici inviati dalla Società ed a qualsiasi indagine che questa ritenga necessaria, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici curanti.
- fornire tutta la documentazione (medica e non) che la società riterrà opportuno acquisire ai fini di una corretta e completa istruttoria del sinistro.
L’inadempimento ai suddetti obblighi comporta la perdita totale o parziale dell’indennizzo ai sensi dell’art. 1915 del Codice Civile.
Le procedure di denuncia e di presentazione della documentazione saranno oggetto di apposito regolamento a parte.
Art. 2 – Criteri di liquidazione
La Società, entro trenta (30) giorni dalla presentazione della necessaria documentazione medica ed, in originale, delle relative notule e fatture debitamente quietanzate, rimborsa l'Assicurato per il tramite della Cassa.
Qualora l'Assicurato debba presentare l'originale delle notule e parcelle ad un Ente assistenziale per ottenere il rimborso dallo stesso, la Società effettua il rimborso dietro presentazione di copia delle notule e parcelle delle spese sostenute dall'Assicurato e del documento .comprovante il rimborso effettuato dall'Ente assistenziale.
Per le spese sostenute all'estero i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in euro, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'Assicurato, ricavato dalle quotazioni della Banca d'Italia.
NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZIONE IN GENERALE
Art. 1 – Variazione del rischio
Premesso che per “Variazione del rischio” si intende qualsiasi modifica che determini una diversa probabilità di verificarsi di un sinistro ovvero una variazione delle sue conseguenze, non previste o non prevedibili, al momento della stipula della polizza, qualsiasi elemento intervenuto successivamente all’aggiudicazione della polizza, che comporti una variazione del rischio deve essere comunicato immediatamente, ovvero entro quindici (15) giorni dall’intervenuta conoscenza, per iscritto alla Società. Le variazioni che devono essere comunicate concernono circostanze di fatto interne all’organizzazione dell’Associato in grado di determinare un aggravamento del rischio rilevante. L’Associato non è tenuto a comunicare per iscritto le variazioni del rischio derivanti da sopravvenienze normative ovvero da modifiche degli
orientamenti giurisprudenziali.
Nel caso di documentata diminuzione dei valori assicurati o di rischio la Società, a parziale deroga dell'articolo 1897 del Codice Civile, provvederà alla relativa riduzione di premio con decorrenza dal giorno successivo all'avvenuta notifica, rimborsando la corrispondente quota di premio netto pagato e non goduto e rinuncia al relativo recesso.
Art. 2 – Revisione dei prezzi e di altre clausole contrattuali
Essendo la polizza di durata pluriennale, qualora si intenda chiedere la revisione del prezzo, sei (6) mesi prima della scadenza dell’annualità, sulla base dei dati a disposizione da comunicare all’Amministrazione, la Società può segnalare all’Associato il verificarsi delle ipotesi di modifiche del rischio previsti all’art. 1 (Variazione del rischio) delle presenti “Norme che regolano l’assicurazione in generale” e richiedere motivatamente, ai sensi dell’art.106 del d.lgs. 50/2016, la revisione dei premi o delle condizioni contrattuali attinenti alle franchigie, agli scoperti o ai massimali assicurati.
L’Associato, entro quindici (15) giorni, a seguito della relativa istruttoria e tenuto conto delle richieste formulate, decide in ordine alle stesse, formulando la propria controproposta di revisione.
In caso di accordo tra le parti, si provvede alla modifica del contratto a decorrere dalla nuova annualità.
Art. 3 – Clausola di recesso
In caso di mancato accordo, ai sensi dell’art. 2 (Revisione dei prezzi e di altre clausole contrattuali) delle presenti “Norme che regolano l’assicurazione in generale”, tra le parti, la Società può recedere dalla polizza. Il recesso decorre:
a. dalla scadenza dell’annualità nel caso in cui il mancato accordo avvenga nei primi sei (6) mesi dell’anno;
b. dalla scadenza del primo semestre dell’anno successivo nel caso in cui il mancato accordo avvenga nei secondi sei (6) mesi dell’anno.
La facoltà di recesso si esercita entro trenta (30) giorni dalla proposta di cui al comma 1 dell’art. 2 (Revisione dei prezzi e di altre clausole contrattuali) delle presenti “Norme che regolano l’assicurazione in generale”, presentata dalla Società, ovvero, nei casi di cui al comma 2 del medesimo articolo, entro trenta (30) giorni dalla ricezione della controproposta dell’Associato.
Qualora alla data di effetto del recesso l’Amministrazione contraente non sia riuscita ad affidare il nuovo contratto di assicurazione, a semplice richiesta di quest’ultima, l’Assicuratore s’impegna a prorogare l’assicurazione alle medesime condizioni, normative ed economiche, in vigore per un periodo massimo di 90 (novanta) giorni. L’Amministrazione contraente contestualmente provvede a corrispondere l’integrazione del premio.
Il recesso non produce effetto in caso di mancata produzione dei dati di cui all’art. 21 (Produzione di informazioni sui sinistri) delle presenti “Norme che regolano l’assicurazione in generale” riferiti fino al mese antecedente a quello di esercizio del recesso.
In ogni caso, premesso che la presente polizza fa parte della procedura di gara aperta, esperita dal Contraente ai sensi dell’art. 60 del D. Lgs. n. 50 del 18 aprile 2016, per l’affidamento dei “Servizi Assicurativi”, il Contraente ha facoltà di recedere anche dalle altre polizze che fanno parte del medesimo Lotto al quale la presente appartiene.
Art. 4 – Durata dell’assicurazione
La Polizza è stipulata per la durata di anni 5 (cinque) con effetto dalle ore 00:00 del 1 Gennaio 2019 alle ore 24:00 del 31 Dicembre 2023.
Non è previsto il tacito rinnovo del contratto pertanto, salvo diverso accordo fra le parti, l’assicurazione cesserà alla scadenza del 31 Dicembre 2023.
È però facoltà del Contraente, con preavviso non inferiore a 30 giorni antecedenti la scadenza del contratto per qualsiasi causa, richiedere alla Società una proroga tecnica, temporanea della presente assicurazione, finalizzata all’espletamento od al completamento delle procedure di aggiudicazione della nuova assicurazione. La Società, a fronte della corresponsione del relativo rateo di premio che verrà conteggiato sulla base di 1/365 del premio annuale della polizza appena scaduta per ogni giorno di copertura, si impegna sin d’ora a prorogare in tal caso l'assicurazione, alle medesime condizioni contrattuali ed economiche, per un periodo massimo di 180 giorni decorrenti dalla scadenza o cessazione.
Art. 5 – Recesso in caso di sinistro (opzione base)
Dopo ogni sinistro, denunciato a termini di polizza, e fino al 60° giorno dal pagamento o rifiuto dell’indennizzo, ciascuna delle Parti può recedere dall’assicurazione dandone comunicazione all'altra Parte mediante lettera raccomandata.
Il recesso da parte dell’Associato ha effetto dalla data di invio della sua comunicazione; il recesso da parte della Società ha effetto:
a. dalla scadenza dell’annualità nel caso in cui l’invio della comunicazione mediante lettera raccomandata avvenga nei primi sei (6) mesi dell’anno;
b. dalla scadenza del primo semestre dell’anno successivo nel caso in cui l’invio della comunicazione mediante lettera raccomandata avvenga nei secondi sei (6) mesi dell’anno.
La Società, entro trenta (30) giorni dalla data di efficacia del recesso, rimborsa la parte di premio, al netto dell'imposta, relativa al periodo di assicurazione non corso.
Si applica l’ultimo comma dell’art. 3 (Clausola di recesso).
Art. 5 – Recesso in caso di sinistro (Opzione migliorativa)
La Società rinuncia ad esercitare la facoltà di recesso in caso di sinistro.
Art. 6 – Dichiarazioni inesatte e reticenze senza dolo o colpa grave
Nel caso di dichiarazioni inesatte o di reticenze relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, avvenute in buona fede, l’Associato e / o l'Assicurato non decadranno dal diritto all'indennizzo.
Nell’ipotesi di cui all’art. 1893, comma 1, del codice civile, in assenza di dolo o colpa grave, il diritto di recesso della Società potrà avvenire, fermo restando l’obbligo della comunicazione da farsi all’Associato nei tre (3) mesi successivi al giorno in cui la Società ha conosciuto l’inesattezza delle dichiarazioni o la reticenza, secondo la procedura di cui agli artt. 2 (Revisione dei prezzi e di altre clausole contrattuali) e 3 (Clausola di recesso) delle presenti “Norme che regolano l’assicurazione in generale” e con decorrenza del termine di cui al comma 2 del citato art. 2 (Revisione dei prezzi e di altre clausole contrattuali) delle presenti “Norme che regolano l’assicurazione in generale”, dalla ricezione della citata comunicazione. Si applica l’ultimo comma
dell’art. 3 (Clausola di recesso).
Art. 7 - Delimitazione temporale della garanzia
La Società è obbligata unicamente per i danni originatisi durante il periodo di efficacia della polizza. Essa tuttavia non sarà operante per danni che, pur originatisi durante il periodo di efficacia della polizza, siano denunciati alla Società dopo più di tre (3) anni dalla cessazione della stessa.
Art. 8 – Assicurazione presso diverse Società
L’Associato ed i singoli Assicurati sono esonerati dall'obbligo di denunciare alla Società eventuali altre polizze stipulate per i medesimi rischi.
Art. 9 – Pagamento del premio e decorrenza dell’assicurazione
L'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza.
L’Associato è tenuto al pagamento della prima rata entro quarantacinque (45) giorni dalla data di effetto della polizza; in assenza di tale pagamento l’assicurazione rimane sospesa dal quarantaseiesimo giorno e riprenderà effetto dal giorno del pagamento.
I premi devono essere pagati alla Società.
Se l’Associato non paga i premi o le rate di premio successivi, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quarantacinquesimo giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze ed il diritto della Società alla riscossione dei premi scaduti ai sensi dell'art. 1901 C.C.
La Società ha il diritto di effettuare verifiche e controlli per i quali l’Associato è tenuto a fornire i chiarimenti e le documentazioni necessarie.
Ai sensi dell'art. 48 del DPR 602/1973 la Società dà atto che:
a. l'Assicurazione conserva la propria validità anche durante il decorso delle eventuali verifiche effettuata dall’Associato ai sensi del D. M. E. F. del 18 gennaio 2008 n° 40, ivi compreso il periodo di sospensione di trenta (30) giorni di cui all'art. 3 del Decreto.
b. Il pagamento effettuato dall’Associato direttamente all'Agente di Riscossione ai sensi dell'art. 72 bis del DPR 602/1973 costituisce adempimento ai fini dell'art. 1901 c.c. nei confronti della Società stessa.
Art. 10 – Regolazione del premio
Il premio è convenuto in base ad elementi di rischio variabili, cioè in base al numero di nuclei famigliari specificati in polizza per il calcolo del premio anticipato che sarà oggetto di regolazione al termine di ogni annualità assicurativa sulla base delle variazioni (inclusioni o esclusioni) intervenute durante lo stesso periodo.
Resta inteso che se l’inserimento in garanzia di un nuovo nucleo famigliare è avvenuto nel corso del primo semestre dell’annualità assicurativa, l’Associato sarà tenuto a corrispondere l’intero premio annuo; se invece l’inserimento in garanzia è avvenuto nel secondo semestre l’Associato sarà tenuto a corrispondere il 50% del premio annuo.
L’assicurazione per il nuovo nucleo famigliare decorre comunque dalla data di assunzione del dipendente o di comunicazione da parte dell’Associato.
Per il nucleo famigliare escluso dalla polizza l’assicurazione cessa alla scadenza del semestre per cui è stato già effettuato il pagamento del premio.
Le differenze attive o passive risultanti dalla regolazione devono essere pagate entro i sessanta
(60) giorni dal ricevimento del documento. Se l’Associato non effettua nei termini prescritti la comunicazione dei dati anzidetti e il pagamento della differenza attiva dovuta, la Società può fissargli un ulteriore termine non inferiore ai trenta (30) giorni trascorso il quale la Società potrà agire giudizialmente nei suoi confronti ed addebiterà anche le eventuali maggiori spese sostenute.
Art. 11 – Modifiche dell’assicurazione
Le eventuali modifiche dell'assicurazione devono essere provate per iscritto.
Art. 12 – Titolarità dei diritti nascenti dalla polizza
Le azioni, le ragioni ed i diritti nascenti dalla polizza non possono essere esercitati che dall’Associato, dall’Assicurato e dalla Società. Spetta in particolare all’Associato compiere gli atti necessari all'accertamento ed alla liquidazione dei danni. L'accertamento e la liquidazione dei danni così effettuati sono vincolanti anche per l'Assicurato, restando esclusa ogni sua facoltà di impugnativa.
L'indennizzo liquidato a termini di polizza non può tuttavia essere pagato se non nei confronti o col consenso dei titolari dell'interesse Assicurato.
Art. 13 - Diritto di Surrogazione
La Società rinuncia a favore dell'Assicurato o dei suoi aventi diritto, al diritto di surrogazione di cui all'art. 1916 del C.C. verso i terzi responsabili dell’infortunio.
Art. 14 – Coassicurazione e delega
Qualora l’assicurazione fosse ripartita per quote determinate tra Società ai sensi dell’art. 1911 del
c.c. le stesse devono essere indicate nel riparto allegato alla polizza.
La Spettabile <COMPAGNIA> all’uopo designata Coassicuratrice Delegataria, dichiara di aver ricevuto mandato dalle coassicuratrici indicate nel riparto a:
- firmare la polizza e gli atti sopraindicati anche in loro nome e per conto e ciò vale anche per il presente atto,
- incassare i premi dell’Assicurazione e pagare gli indennizzi,
- ricevere e inviare ogni comunicazione relativa all’Assicurazione, ivi incluse quelle relative a proroghe e recesso,
in nome proprio e per conto delle Coassicuratrici con applicazione di un’obbligazione solidale di tutte le Società in deroga all’art. 1911 c.c. anche relativamente al pagamento dell’indennizzo.
In generale, nel caso in cui il contratto di assicurazione sia aggiudicato a un raggruppamento temporaneo di imprese, costituitosi in termini di legge, si deroga al disposto dell’art. 1911 c.c., essendo tutte le imprese sottoscrittrici responsabili in solido nei confronti dell’Associato.
Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge.
Art. 15 – Obblighi in caso di sinistro
Tutti i sinistri devono essere denunciati alla Società entro trenta (30) giorni dal fatto o dal giorno
in cui l'ufficio competente dell’Associato ne è venuto a conoscenza, con uno dei seguenti mezzi: telegramma, raccomandata, fax, posta elettronica certificata.
L’Associato e l’Assicurato devono fare quanto è in loro potere per evitare o diminuire il danno, ottemperare alle istruzioni della Società, fornire dimostrazione delle spese da lui sostenute permettendo ogni rilevazione od esame da parte degli incaricati della Società, e mettere a disposizione della stessa i documenti necessari a dimostrare l'esistenza del danno ed a determinarne l'ammontare.
L’Associato e / o Assicurato che con dolo adoperi, a giustificazione dell'ammontare del danno, documenti non veritieri o mezzi fraudolenti, che manometta od alteri dolosamente documenti, decade dal diritto al risarcimento.
Art. 16 – Foro competente
Per qualsiasi controversia dovesse insorgere tra le Parti in ordine al presente Contratto, comprese quelle relative alla sua validità, interpretazione, esecuzione e risoluzione, sarà competente in via esclusiva il Foro di Roma.
Art. 17 – Oneri fiscali
Gli oneri fiscali e di Legge relativi all'assicurazione sono a carico dell’Associato.
Art. 18 – Rinvio alle norme di legge
Per tutto quanto non è diversamente regolato nella presente polizza, valgono le norme di legge.
Art. 19 – Tracciabilità dei flussi finanziari – Clausola risolutiva espressa
In conformità a quanto previsto dall’Art. 3, commi 8 e 9, della Legge n. 136 del 13/08/2010 (“Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia”), l’Associato e la Società assumono tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dalla medesima Legge 136/2010 con particolare riferimento alle disposizione contenute all’Art. 3, commi 8 e 9.
La presente polizza si intenderà risolta di diritto ex Art. 1456 C.C. e s.s. in tutti i casi in cui le transazioni siano eseguite senza avvalersi dell’ausilio di Istituti Bancari o della società Poste Italiane
e comunque si accerti il mancato rispetto degli adempimenti di cui al paragrafo precedente. L’Associato e la Società, e comunque ogni soggetto connesso alla presente polizza che abbia notizia dell’inadempimento della propria controparte agli obblighi di tracciabilità finanziaria previsti dalla Legge 136/2010, devono manifestare immediatamente la volontà di avvalersi della clausola risolutiva, informandone, a mezzo comunicazione scritta, l’Associato e/o la Società e la Prefettura o l’Ufficio Territoriale del Governo territorialmente competente.
Art. 20 – Produzione di informazioni sui sinistri
Entro trenta (30) giorni dalla fine di ogni annualità e in ogni caso sei (6) mesi prima della scadenza finale della polizza, entro i trenta (30) giorni solari successivi, pena l’applicazione delle penali di cui al presente articolo, la Società, nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia di riservatezza dei dati personali, si impegna a fornire all’Associato l’evidenza dei sinistri denunciati a partire dalla data di decorrenza della polizza. Tale elenco dovrà essere fornito tramite file
modificabili (quindi non nella modalità di sola lettura), e non modificabili, e dovrà riportare per ciascun sinistro:
- il numero attribuito dalla Società;
- il numero di polizza sulla quale ricade;
- la data di accadimento;
- la data della denuncia;
- la tipologia dell’avvenimento (breve nota che descriva l’accaduto);
- l’indicazione dello stato del sinistro secondo la seguente classificazione e con i dettagli di seguito indicati:
a) sinistro agli atti, senza seguito;
b) sinistro liquidato, con indicazione della data di liquidazione, della eventuale franchigia applicata e dell’ammontare della liquidazione corrisposta al netto della franchigia;
c) sinistro aperto, in corso di verifica, con indicazione del relativo importo stimato.
In caso di mancato rispetto di quanto previsto al precedente comma 1, in assenza di adeguate motivazioni legate a causa di forza maggiore, la Società dovrà corrispondere all’Associato un importo pari allo 0,1% (zerovirgolaunopercento) del premio annuo della polizza interessata dall’inadempimento per ogni giorno solare di ritardo, con un importo massimo pari al 10% del premio annuo stesso.
Il mancato adempimento degli obblighi contrattuali che darà daranno luogo all’applicazione della penale stabilita nel presente articolo, dovrà essere contestato alla Società per iscritto dall’Assicurato.
In riscontro alla suddetta contestazione, la Società dovrà comunicare per iscritto allo stesso Assicurato le proprie deduzioni, supportate da una chiara ed esauriente documentazione, nel termine massimo di 5 (cinque) giorni lavorativi dalla ricezione della stessa contestazione. Qualora le predette deduzioni non pervengano all’Assicurato nel termine indicato, ovvero, pur essendo pervenute tempestivamente, non siano idonee, a giudizio del medesimo Assicurato a giustificare l’inadempienza, potranno essere applicate alla Società le penali indicate al precedente periodo a decorrere dall’inizio dell’inadempimento.
La Società si impegna a fornire ogni altra informazione disponibile, relativa al contratto assicurativo che l’Associato, d’intesa con la Società, ritenga utile acquisire nel corso della vigenza della polizza. Al riguardo l’Associato deve fornire adeguata motivazione.
Per gli adempimenti relativi alle informazioni da fornirsi successivamente alla data di scadenza della polizza, l’applicazione delle eventuali penali è garantita dalla cauzione definitiva che non potrà essere svincolata fino alla completa trasmissione delle informazioni di cui al comma 1.
Art. 21 – Normativa in tema di contratti pubblici
L'Affidamento delle coperture assicurative previste dal presente contratto è subordinato all'integrale e assoluto rispetto della vigente normativa in tema di contratti pubblici. In particolare, la Società dovrà comprovare l'assenza delle condizioni ostative di cui all'art. 80 del D.lgs. 18/04/2016 n. 50, nonché la sussistenza di tutti gli ulteriori requisiti previsti dalla legge, dal Bando di Gara, dal Disciplinare e dal presente Capitolato per il legittimo affidamento delle prestazioni ivi previste e la loro corretta e diligente esecuzione. La Società dovrà comunicare immediatamente all’Associato (Stazione Appaltante) - pena la risoluzione di diritto del presente
contratto ai sensi dell'art. 1456 c.c. - ogni variazione rispetto ai requisiti di cui al periodo precedente, come dichiarati e accertati prima della sottoscrizione del contratto.
L’Associato (Stazione Appaltante) si riserva la facoltà, durante l'esecuzione del presente contratto, di verificare la permanenza di tutti i requisiti di legge in capo alla Società, al fine di accertare l'insussistenza degli elementi ostativi alla prosecuzione del rapporto contrattuale e ogni altra circostanza necessaria per la legittima acquisizione delle relative prestazioni.
Qualora nel corso del rapporto dovesse sopravvenire il difetto di alcuno dei predetti requisiti, il contratto si risolverà di diritto ai sensi dell'alt. 1456 c.c.
Art. 22 – Clausole vessatorie
L’indicazione delle clausole che necessitano della specifica approvazione per iscritto ex artt. 1341 e 1342 del c.c. è a carico della Società offerente, che dovrà provvedervi entro e non oltre la data di effetto della polizza.
Art. 23 – Interpretazione del contratto (opzione base)
Si conviene fra le Parti che, in caso di dubbio nell’interpretazione anche di una delle condizioni di polizza, si dovrà intendere che le stesse devono interpretarsi in senso conforme a quello in cui tali condizioni possano essere ritenute legittime e non contrarie a disposizione di legge; in ogni caso, verrà data l’interpretazione più estensiva e più favorevole all’Assicurato su quanto contemplato dalle condizioni tutte di polizza.
Art. 23 - Interpretazione del contratto (Opzione migliorativa)
Si conviene fra le Parti che, in caso di dubbio nell’interpretazione anche di una delle condizioni di polizza, si dovrà intendere che le stesse devono interpretarsi in senso conforme a quello in cui tali condizioni possano essere ritenute legittime e non contrarie a disposizione di legge; in ogni caso, verrà data l’interpretazione più estensiva e più favorevole all’Assicurato su quanto contemplato dalle condizioni tutte di polizza.
Il Contraente dichiara, e la Società ne prende atto, che attraverso il presente contratto, il medesimo intende dare corso alla più ampia tutela degli specifici interessi inerenti l’oggetto dell’Assicurazione ed in relazione a ciò si impegna e garantisce l’intenzione di eseguire secondo buona fede e correttezza ogni adempimento previsto a proprio carico dalle Condizioni tutte di Xxxxxxx. La Società parimenti dichiara che, sin d’ora, rinuncia ad eccepire l’inoperatività della garanzia in conseguenza di inesatta, incompleta, ritardata od omessa esecuzione, da parte del Contraente di ogni e qualunque adempimento inerente la stipulazione e la gestione amministrativa della Polizza, inclusa l’esecuzione della stessa in caso di sinistro, purché ascrivibile ad atti od omissioni commessi in assenza di dolo dal Contraente o dalle persone del cui operato lo stesso deve rispondere. Resta inteso che il Contraente dovrà provvedere nel più breve tempo possibile all’esecuzione, rettifica, correzione, integrazione, completamento degli atti e comportamenti dovuti, nonché al pagamento del premio, o maggior premio, eventualmente spettante alla Società, nonché degli interessi di mora alla stessa dovuti nel caso in cui il ritardo nel pagamento abbia ecceduto i 60 giorni. Fermo restando quanto precedentemente previsto, si precisa, a maggior chiarimento, che le disposizioni di cui al presente comma non modificano il contenuto e l’estensione della garanzia assicurativa secondo le disposizioni normative ed economiche previste dalla presente Polizza.
ALLEGATO 1) ELENCO INTERVENTI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE
Collo
Paratiroidectomia (tipica e/o atipica) Linfoadenectomia latero cervicale monolaterale Dissezione radicale del collo
Parotidectomia con conservazione del nervo facciale Reinterventi di paratiroidectomia
Tiroidectomia totale Reinterventi sulla tiroide Plastiche e resezioni tracheali
Chirurgia delle fistole tracheo esofagee
Mediastino
Timectomia (per xxx xxxxxxxxxxxx , xxxxxxxxxxxxx , xxxxxxxxx)
Asportazione chirurgica di cisti o tumori del mediastino (compresi i gozzi endotoracici) Interventi sul dotto toracico
Mammella
Mastectomia radicale con dissezione del cavo ascellare
Torace
Pleurectomia
Interventi per tumori delle coste e/o dello sterno Decorticazione polmonare
Trattamento chirurgico di cisti polmonari Broncotomie
Trattamento dei traumi toracici con lesioni viscerali Pleurectomie per tumori mesoteliali Pneumonectomie
Lobectomie o bilobectomie
Resezioni segmentarie o atipiche (sleeve, wedge , ecc.) Toracopleurolobectomie
Trattamento di fistole esofago-tracheali o esofago-bronchiali
Trattamento di fistole postoperatorie, post lobectomia o post pneumonectomia
Esofago
Trattamento chirurgico del megaesofago (compresa plastica anti- reflusso) Trattamento chirurgico delle ernie iatali e del reflusso gastroesofageo Trattamento chirurgico dei diverticoli esofagei
Trattamento chirurgico dell'atresia esofagea (anche se in più tempi) Trattamento chirurgico dei tumori benigni e/o maligni all'esofago Trattamento chirurgico delle fistole aerodigestive acquisite
Trattamento chirurgico delle lesioni spontanee o traumatiche all'esofago Trattamento chirurgico dei tumori cardiali
Transezione esofagea con deconnessione azygos-portale
Stomaco-Duodeno Degastroresezione Gastrectomia totale
Interventi di riconversione per dumping syndrome
Digiuno e Xxxx (intestino tenue) Interventi per diverticoli del duodeno Derotazione intestinale
Colon-Retto-Ano
Interventi per incontinenza anale
Emicolectomia destra (compresa linfoadenectomia) Emicolectomia sinistra (compresa linfoadenectomia e colostomia) Colectomie intermedie (compresa linfoadenectomia e colostomia) Colectomie del traverso (compresa linfoadenectomia e colostomia) Colectomie totali con ileostomia
Resezione retto-colica anteriore (compresa colostomia e linfoadenectomia)
Interventi d'imputazione del retto per via perineale, posteriore, addominoperineale e addomino posteriore (compresa colostomia)
Colectomia totale con ileorettostomia
Procto-retto-colectomia totale con pouch ileale
Peritoneo
Exeresi di tumori retroperitoneali
Fegato e vie biliari
Drenaggio di ascessi epatici e cisti d'echinococco Colecistectomia per via laparoscopica
Interventi sulla papilla per xxx xxxxxxxxxxxxxx (x/- xxxxxxxxxxxxxxx) Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxxxxx x/- xxxxxxxxx xxxxxxx (x colecistectomia) Epaticotomia e epaticolitotomia +/- drenaggio biliare (+ colecistectomia) Anastomosi coledoco digestive (+/-colicistectomia)
Anastomosi epaticodigestive (+/- colecistectomia) Resezioni epatiche
Interventi per calcolosi intraepatica Derivazioni porto sistemiche Reinterventi sulle vie biliari Litotripsia extracorporea
Pancreas-Milza
Duodeno cefalopancreatectomia Pancreatectomia sinistra Pancreatectomia totale
Interventi di exeresi della papilla di Water Derivazioni pancreatico Wirsung-digestive
Interventi conservativi per pancreatite acuta Interventi demolitivi per pancreatite acuta Derivazioni cisto pancreatiche
Interventi per fistole pancreatiche
Interventi per tumori del pancreas endocrino
Interventi chirurgici conservativi (splenorrafie, resezioni spleniche, legatura art. splenica
Chirurgia vascolare venosa
Chirurgia della vena cava superiore ed inferiore
Chirurgia vascolare arteriosa
Chirurgia delle fistole artero-venose di viso, collo e torace Chirurgia dei tumori glomici carotidei
Chirurgia degli aneurismi dei tronchi epiaortici Chirurgia degli aneurismi delle arterie viscerali
Chirurgia delle embolie e/o trombosi delle arterie viscerali Chirurgia delle embolie e/o trombosi delle arterie renali Chirurgia dei tronchi epiaortici
Chirurgia delle obliterazioni croniche dell'asse aorta-iliaco, femoro-popliteo e tibiale Reinterventi precoci e tardivi in chirurgia vascolare ricostruttiva
Trattamento chirurgico dell'ipertensione nefro vascolare
Trattamento chirurgico delle lesioni traumatiche dell'aorta e dei suoi rami Trattamento chirurgico degli aneurismi dell'aorta toracica e toraco-addominale
Cardiochirurgia
Tutti gli interventi di cardiochirurgia
Urologia
Nefrolitotrissia percutanea con ultrasuoni o onde elettroidrauliche Nefrectomia polare
Nefrectomia allargata Nefroureterectomia Pielocalicolitotomia Pielolitotomia in rene malformato Pieloureteroplastica Surrenalectomia
ESWL (litotripsia extracorporea) tutto compreso
Uretere
Ureterocistoneostomia Ureterocistoneostomia bilaterale Ureterosigmoidostomia Ureteroileonastomosi
Vescica
Cistectomia parziale con ureterocistoneostomia Cistectomia totale con derivazione urinaria Derivazione urinaria escludente (senza cistectomia) Neovescica con segmento intestinale
Estrofia vescicale e derivazione
Fistola vescica-vaginale, uretro-vescicolo-vaginale o vescico-intestinale Plastica antireflusso monolaterale
Plastica antireflusso bilaterale
Prostata
Prostatectomia radicale con linfadenectomia
Uretra
Uretrostomia perineale
Resezione dell'uretra con uretrorrafia Epispadia e ipospadia scrotale
Apparato genitale maschile
Rivascolarizzazione del pene per impotenza vasculogenica Raddrizzamento del pene con protesi (protesi esclusa) Emasculazione
Amputazione totale del pene con linfectomia Linfoadenectomia per tumore del testicolo
Ginecologia
Vulvectomia allargata con linfadenectomia Interventi per creazione di vagina artificiale Interventi per fistole retto-vaginali Interventi radicali per tumori alla vagina Exenteratio pelvica
Isterectomia radicale per via vaginale
Intervento radicale per via addominale con linfoadenectomia Intervento radicale senza linfoadenectomia
Interventi sulle tube in microchirurgia Taglio cesareo demolitivo
Trattamento d’urgenza della rottura dell’utero Analgesia nel parto con peridurale continua
Ortopedia e Traumatologia Trattamento cruento dei tumori ossei Disarticolazione interscapolo toracica Emipelvectomia
Grandi articolazioni (artroplastiche)
Riduzione cruenta di lussazione congenita di anca
Artroprotesi (anca parz. e anca tot. ginocchio, gomito) Intervento ernia del disco intervertebrale
Osteosintesi vertebrale Artrodesi per via anteriore Intervento per scoliosi
Autotrapianto osseo di cresta iliaca o di costole
Otorinolaringoiatria
Atresia auris congenita
Antroatticotomia con trapanazione del labirinto Apertura di ascesso cerebrale per via transmastoidea Ricostruzione della catena ossiculare
Intervento per otosclerosi Chirurgia del sacco endocefalico Sezione del nervo cocleare Sezione del nervo vestibolare Neurinoma dell'ottavo paio
Asportazione di tumori dell'orecchio medio
Asportazione di tumori o colesteatomi della rocca petrosa Asportazione di tumori maligni del naso o dei seni nasali Laringectomia totale e parziale
Laringofaringectomia
Intervento per paralisi degli adduttori Resezione del mascellare superiore
Operazione demolitrice per tumori del massiccio facciale con svuotamento orbitario Resezione parotidea per tumore benigno o misto della parotide con preparazione del nervo facciale
Parotidectomia totale con preparazione del nervo facciale Osteotomia del mascellare
Osteotomia della mandibola Genio-plastica Adamantinoma
Chirurgia ricostruttiva
Trasferimento di lembo libero microvascolare Plastica per paralisi del nervo facciale dinamica
Ricostruzione mammaria post-mastectomia (esclusa protesi) Correzione ipospadia ed epispadia
Aplasia della vagina Pollicizzazione
Reimpianto microchirurgico del dito Neurorrafia
Oculistica
Trapianto corneale a tutto spessore
Epicheratoprotesi Iridocicloretrazione
Neurochirurgia
Asportazione di neoplasie endocraniche o di aneurismi Asportazione di tumori orbitali per via endocranica Asportazione di corpi estranei intracranici Craniotomia esplorativa
Craniotomia per ematoma extradurale Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali Craniotomia a scopo decompressivo Cranioplastica
Intervento per traumi cranio-cerebrali
Intervento sulla cerniera atlanto-occipitale per malformazioni Interventi per tumori della base cranica per via transorale Intervento endocranico per decompressione delle orbite Intervento per epilessia focale
Operazione endocranica per ascesso ed ematoma intracranico Plastica cranica per tessuti extra-cerebrali
Scheggiectomia e craniectomia per frattura volta cranica Intervento per derivazione liquorale diretta e indiretta Legatura della carotide endocranica
Operazione per encefalomeningocele Operazione per mielomeningocele Lobotomia ed altri interventi di psicochirurgia
Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari
Laminectomia esplorativa, decompressione o per interventi extradurali Laminectomia per tumori intra-durali extra midollari
Laminectomia per tumori intramidollari
Intervento endorachideo per asportazione di neoplasie, cordotomie, radicotomie ed altre affezioni meningomidollari
Neurotomia retrogasseriana, sezione intracranica di altri nervi Emisferectomia
Intervento sull'ipofisi per via transfenoidale
Malformazione aneurismatica (aneurismi sacculari, aneurismi arterovenosi) Terapia chirurgica delle fistole artero venose per aggressione diretta
Terapia chirurgica delle fistole venose con legatura a vaso efferente intra-cranico Anastomosi vasi intra extra-cranici
Endoarteriectomia o chirurgia dei vasi del collo Interventi per traumi vertebro-midollari
Ernia del disco (anche per via cutanea) Ernia del disco per via trans-toracica
Ernia del disco per via anteriore con artrodesi intersomatica Rizotomia chirurgica intra-cranica
Intervento di stereotassi
Intervento associato sul simpatico toracico e sui nervi splancnici Trapianti, innesti ed altre operazioni plastiche
Anastomosi spino-facciale Intervento sul plesso brachiale
Asportazione di tumori dei nervi periferici
Chirurgia pediatrica Duodeno digiunostomia Anastomosi intestinale
Asportazione diverticolo di Xxxxxx Escissione e duplicazione intestinale Riduzione invaginazione intestinale Riduzione volvolo intestinale Colectomia
Resezioni addominoperineali
Epato-digiuno-porto-stomia (intervento di Kasai) Asportazione neoplasia addominale
Erniorrafia diaframmatica Plastica per onfalocele
Anastomosi per atresia dell'esofago Chiusura fistola tracheoesofagea Escissione e duplicazione esofagea Timectomia
Asportazione cisti polmonare Asportazione tumore polmonare Lobectomia
Pneumonectomia Sezione anello vascolare
Escissione linfa-angioma cistico del collo Nefrectomia
Plastica stenosi giunto-pelvi-uretere Ureterosigmoidostomia
Escissione ureterocele Reimpianto uretero-vescicale Cistectomia
Ovariectomia Asportazione cisti ovariche
Intervento per fistola retto-vaginale Creazione neovagina Vaginoplastica perineale
Plastica per sindattilia
Asportazione tumore sacrococcigeo
Trapianti di organi
Tutti i trapianti di organi (esclusi i trapianti di cute)
ALLEGATO 2) FAC-SIMILE CERTIFICATO
CONTRAENTE | CASSA DI ASSITENZA <NOME CASSA> |
AZIENDA ASSOCIATA (ASSOCIATO) | <AZIENDA> |
DURATA DEL CONTRATTO | Dalle ore 00:00 del 01 Gennaio 2019 Alle ore 24:00 del 31 Dicembre 2023 |
TACITO RINNOVO | NO |
RATEAZIONE DEL PREMIO | Il pagamento del premio sarà effettuato dall’Associato in rate semestrali alle scadenze del 30 Giugno e 31 Dicembre di ogni anno. |
OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE | Rimborso Spese Mediche |
VALUTA | Tutti gli importi del presente Capitolato si intendo in EURO |
SOMME ASSICURATE
GARANZIA | ARTICOLO DI RIFERIMENTO DEL CAPITOLATO | MASSIMALE | SCOPERTI / FRANCHIGIE |
A) Intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico, effettuato in regime di ricovero in Istituto di cura, Day Hospital o ambulatorio con limite di spesa per le seguenti prestazioni: | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 100.000,00 | Nessuna |
- rette degenza in regime di Day Hospital massimo 90 giorni / anno / persona - al giorno | c.s. | € 150,00 | Nessuna |
- interventi per vizi di rifrazione (es.: miopia, presbiopia, ipermetropia, astigmatismo) - per ogni occhio | c.s. | € 500,00 | Nessuna |
- vitto e pernottamento di un accompagnatore in Istituto di cura o, se non disponibile, in albergo massimo 30 giorni - al giorno | c.s. | € 100,00 | Nessuna |
- trasporto in ambulanza | c.s. | € 1.300,00 | Nessuna |
- trasporto Assicurato con accompagnatore all'estero, in treno o aereo | c.s. | € 2.100,00 | Nessuna |
- parto con xxxxxx xxxxxxx comprese rette degenza € 150,00 al giorno e trasporto in ambulanza € 1.300,00 | c.s. | € 5.000,00 | Nessuna |
- rimpatrio della salma dall'estero | c.s. | € 2.000,00 | Nessuna |
- indennità convalescenza per 40 giorni | c.s. | € 100,00 | Nessuna |
B) Ricovero in Istituto di cura od in regime di Day Hospital o prestazioni in regime ambulatoriale che non comportino intervento chirurgico con limite di spesa per le seguenti prestazioni: | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | Compreso nel massimale A) | Nessuna |
- rette degenza in regime di Day Hospital massimo 90 giorni / anno / persona - al giorno | c.s. | € 150,00 | Nessuna |
- vitto e pernottamento di un accompagnatore in Istituto di cura o, se non disponibile, in albergo massimo 30 giorni - al giorno | c.s. | € 100,00 | Nessuna |
- trasporto in ambulanza | c.s. | € 1.300,00 | Nessuna |
- trasporto Assicurato con accompagnatore all'estero, in treno o aereo | c.s. | € 2.100,00 | Nessuna |
- rimpatrio della salma dall'estero | c.s. | € 2.000,00 | Nessuna |
C) Intervento chirurgico ad alta specializzazione (Grandi Interventi) | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZIO NE RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 200.000,00 | Nessuna |
D) Ricovero per parto non cesareo | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 2.600,00 | Nessuna |
E) Indennità sostitutiva e di convalescenza: integrale per ogni giorno di ricovero ridotta al 50% per Day Hospital - indennità convalescenza dopo il ricovero del 50% massimo 120 giorni / anno / persona | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 150,00 | Nessuna |
F) Spese extraricovero ad alta specializzazione - elencate | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZIO | € 2.600,00 | Nessuna |
NE RIMBORSO SPESE MEDICHE” | |||
G) Visite specialistiche ed esami diagnostici e di laboratorio | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 1.000,00 | Scoperto 10% minimo € 30,00 in Network - Scoperto 15% min. € 50,00 fuori Network |
H) Protesi ortopediche e apparecchi acustici | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 2.600,00 | Scoperto 20% minimo € 50,00 |
I) Check up preventivo - per persona ogni due anni | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 500,00 | Scoperto 10% minimo € 15,00 in Network - Scoperto 15% min. € 30,00 fuori Network |
L) Cure e protesi dentarie | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 700,00 | Scoperto 20% minimo € 50,00 |
M) Lenti e/o lenti a contatto e montature a seguito modifica visus - per persona / anno | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | € 200,00 | Scoperto 20% |
N) Ticket sanitari | 7 “NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZION E RIMBORSO SPESE MEDICHE” | Rimborso 100% | Nessuna |
NUCLEI ASSICURATI: N.