Contratto di Assicurazione del Ramo Danni

CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE

Contratto di Assicurazione del Xxxx Xxxxx

Rimborso spese sanitarie Elite

Documento redatto secondo le linee guida “Contratti Semplici e Xxxxxx”

del tavolo tecnico ANIA - Associazioni Consumatori - Associazioni Intermediari.

Gentile Cliente,

grazie di aver scelto Vittoria Assicurazioni.

Con le nostre condizioni di assicurazione, abbiamo il piacere di illustrarle tutte le garanzie e i servizi che il nostro prodotto Vittoria Rimborso Spese Sanitarie Elite è in grado di offrirle.

Chi entra nel mondo Vittoria Assicurazioni attraverso la sottoscrizione di una delle nostre soluzioni assicurative, come il prodotto Xxxxxxxx Xxxxxxxx Spese Sanitarie Elite, non soltanto acquisisce un’assicurazione per la tutela della propria salute, ma il supporto e la consulenza di esperti professionisti del settore in grado di assistere al meglio i propri Clienti per ogni esigenza di carattere assicurativo.

Per tutte le risposte e gli approfondimenti sul prodotto Xxxxxxxx Xxxxxxxx Spese Sanitarie Elite

i nostri consulenti assicurativi presenti su tutto il territorio nazionale sono a sua disposizione.

Cordialmente

Vittoria Assicurazioni S.p.A.

All’interno delle condizioni di assicurazione, troverà alcuni box di consultazione aventi la stessa grafica utilizzata per il presente riquadro.

I box di consultazione sono degli appositi spazi che hanno lo scopo di chiarire, anche attraverso esempi, quanto contenuto nelle condizioni di assicurazione e/o di evidenziare punti su cui porre particolare attenzione.

Tali spazi non hanno alcun valore contrattuale ma ne costituiscono, in alcuni casi, solo una semplificazione. Per questo motivo è bene tenere in considerazione le condizioni a cui si riferiscono.

Le frasi evidenziate graficamente tramite l’utilizzo di sfondo pieno tono su tono prevedono:

• oneri e obblighi di comportamento a carico del contraente e dell’assicurato;

• nullità e decadenze;

• operatività delle garanzie (limiti ed esclusioni).

Indice

Glossario	pag.	3
Il Contratto dalla A alla Z	pag.	6

1 Che obblighi ho? Che obblighi ha la Società? pag. 6

1.1 DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO

1.2 ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI

1.3 ASSICURAZIONE PER CONTO ALTRUI

1.4 FORMA DELLE COMUNICAZIONI

2 Come mi assicuro? pag. 7

2.1 QUANDO E COME DEVO PAGARE

2.2 DECORRENZA DELLA COPERTURA E SUCCESSIVE SCADENZE DI PREMIO

2.3 DURATA E PROSECUZIONE DEL CONTRATTO

2.4 INDICIZZAZIONE

2.5 POSSIBILITÀ DELLA SOCIETÀ DI MODIFICARE IL PREMIO IN CORSO

DI POLIZZA E CONSEGUENTE DIRITTO DI RECESSO DEL CONTRAENTE

2.6 DIRITTO DI RECESSO IN CASO DI VENDITA A DISTANZA

2.7 IMPOSTE E TASSE

2.8 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE

2.9 FORO COMPETENTE

2.10 PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE

2.11 PRESCRIZIONE

2.12 SOSTITUZIONE E MODIFICHE AL CONTRATTO

2.13 ESTENSIONE TERRITORIALE

2.14 RINUNCIA ALLA RIVALSA

2.15 MODALITA DI CALCOLO DEL PREMIO

Oggetto del contratto pag. 13

3 Cosa è assicurato? pag. 13

3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE

3.2 ALTRI RISCHI COMPRESI

3.3 DECORRENZA DELLA GARANZIA E PERIODO DI CARENZA

3.4 ASSISTENZA BASE

4 Quali opzioni o personalizzazioni è possibile attivare? pag. 21

4.1 FRANCHIGIA DI 900 EURO

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

4.2 FRANCHIGIA DI 1.800 EURO

4.3 SOLO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI

4.4 MASSIMALE UNICO PER NUCLEO FAMILIARE

4.5 INDENNITA’ GIORNALIERA DA CONVALESCENZA

4.6 ASSISTENZA DIAGNOSTICA E TRATTAMENTI DI FISIOCHINESITERAPIA

4.7 VISITE SPECIALISTICHE

4.8 ASSISTENZA PLUS

pag. 1

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I N D I C E

5 Cosa NON è assicurato? pag. 23

5.1 PERSONE NON ASSICURABILI E CESSAZIONE DELL’ASSICURAZIONE

6 Ci sono limiti di copertura? pag. 24

D	6.1	ESCLUSIONI E VARIAZIONI IN CORSO DI POLIZZA
I	6.2	FRANCHIGIE
C	6.3	SCOPERTI
E	6.4	LIMITI DI INDENNIZZO PER SPESE MEDICHE
	6.5	LIMITI DI INDENNIZZO PER PRESTAZIONI DI ASSISTENZA

Cosa fare in caso di Sinistro? pag. 32

7 Gestione del Sinistro pag. 32

7.1 OBBLIGHI IN CASO DI SINISTRO

7.2 CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE

7.3 PAGAMENTO DELL’INDENNIZZO

Tabella di sintesi degli adempimenti in caso di sinistro pag. 36

Allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici pag. 37

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

Appendice normativa pag. 40

pag. 2

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I N

Glossario: guida alla comprensione del testo

I termini riportati in “GRASSETTO MAIUSCOLO” nelle presenti condizioni di assicurazione hanno il significato a loro attribuito di seguito.

LE PARTI:

• CONTRAENTE: il soggetto che stipula l’assicurazione.

• SOCIETÀ: Vittoria Assicurazioni S.p.A. ed eventuali Coassicuratrici.

DEFINIZIONI RELATIVE AL CONTRATTO:

• ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI: i rilevamenti e gli esami eseguiti sull’ammalato che servono per individuare la MALATTIA che causa determinati sintomi, effettuati durante il RICOVERO oppure in POLIAMBULATORI DIAGNOSTICI.

• ANNO SOLARE: periodo di 365 giorni (366 per gli anni bisestili) che decorre dalla data di sottoscrizione della POLIZZA e termina il corrispondente giorno dell’anno successivo.

• ASSICURATO: il soggetto, indicato nominativamente in POLIZZA, il cui interesse è protetto dall’assicurazione.

• ASSISTENZA INFERMIERISTICA: l’assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma.

• CENTRALE OPERATIVA: la struttura di Mapfre Warranty S.p.A - Strada Trossi, 66 – 13871, Verrone (BI) che, in virtù di specifica convenzione sottoscritta con la SOCIETA’, provvede, per incarico di quest’ultima, alla fornitura delle PRESTAZIONI MEDICHE, curando il contatto ed il rapporto con l’ASSICURATO. Gestisce inoltre le convenzioni ed i rapporti con le STRUTTURE SANITARIE e con i medici chirurghi convenzionati.

• CONSUMATORE: inteso come la persona fisica che agisce per scopi estranei rispetto all’attività imprenditoriale commerciale, artigianale o professionale eventualmente svolta.

• DAY HOSPITAL: struttura sanitaria autorizzata avente posti letto per degenza diurna, quando eroghi prestazioni chirurgiche o terapie mediche eseguite da medici specialisti.

• DOCUMENTO DI PRESA IN CARICO: il documento con cui la CENTRALE OPERATIVA comunica alle STRUTTURE SANITARIE convenzionate i termini di operatività della GARANZIA, relativamente alle PRESTAZIONI SANITARIE. Riporta inoltre i limiti di POLIZZA, i diritti e gli obblighi della CENTRALE OPERATIVA e dell’ASSICURATO verso la STRUTTURA SANITARIA ed i medici.

• EQUIPE OPERATORIA: per equipe operatoria si intende il chirurgo, l’aiuto, l’anestesista e ogni altro professionista partecipante attivamente all’INTERVENTO CHIRURGICO.

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

• FISIOCHINESITERAPIA: terapie specifiche (marconiterapia, radarterapia, ultrasuoni, kinesiterapia e simili) - prescritte dal medico curante - praticate in strutture ambulatoriali specialistiche regolarmente autorizzate alla FISIOCHINESITERAPIA od in strutture ambulatoriali di ISTITUTI DI CURA.

• FRANCHIGIA: importo contrattualmente pattuito che rimane a carico dell’ASSICURATO per ogni SINISTRO.

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• GARANZIA: è la copertura assicurativa sui RISCHI che regola le modalità di INDENNIZZO

che la SOCIETÀ si impegna a corrispondere a seguito di un SINISTRO.

• INFORTUNIO: ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili.

• INTERVENTO CHIRURGICO: l’insieme delle operazioni volte a riparare, ricostruire, riporre in sede, asportare o sostituire una parte dell’organismo colpito da MALATTIA, comprese le gessature, che viene attuato con manovre manuali o strumentali cruente, con o senza RICOVERO.

• ISTITUTO DI CURA: istituto universitario, ospedale, casa di cura, DAY HOSPITAL regolarmente autorizzati all’erogazione dell’assistenza ospedaliera. Non sono convenzionalmente considerati ISTITUTI DI CURA: gli stabilimenti termali, le strutture che hanno prevalentemente finalità dietologiche, fisioterapiche e riabilitative, le case di cura per convalescenza o lungodegenza o per soggiorni, le strutture per anziani, gli ospedali militari.

• INDENNIZZO/RIMBORSO: somma dovuta all’ASSICURATO in caso di SINISTRO.

• MALATTIA: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da INFORTUNIO

e oggettivamente riscontrabile.

• MALATTIA IMPROVVISA: si intende una MALATTIA acuta (a rapida evoluzione), di cui l’ASSICURATO non è a conoscenza e che non è la manifestazione o recidiva di una precedente patologia.

• MALATTIA TERMINALE: MALATTIA a prognosi infausta per la sopravvivenza che comporta per l’ASSICURATO la non autosufficienza, l’incapacità a mantenere una vita indipendente, od anche a svolgere le comuni attività quotidiane.

• MALFORMAZIONE, DIFETTO FISICO: alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico.

• NUCLEO FAMILIARE: nucleo costituito dal CONTRAENTE, il coniuge e/o i figli anche se non conviventi, il convivente more uxorio, purchè tutti risultanti dallo stato di famiglia e nominativamente individuati in POLIZZA.

• POLIAMBULATORI DIAGNOSTICI: struttura poliambulatoriale autorizzata ad effettuare

ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI o VISITE SPECIALISTICHE.

• POLIZZA/CONTRATTO: il documento che prova l’assicurazione e regola i rapporti tra le

PARTI.

• PREMIO: la somma dovuta dal CONTRAENTE alla SOCIETA’.

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• PRESTAZIONE DI ASSISTENZA: l’assistenza da erogarsi in natura, e cioè l’aiuto che deve essere fornito all’ASSICURATO, nel momento della difficoltà causata da un SINISTRO, da parte della SOCIETA’ tramite la STRUTTURA ORGANIZZATIVA.

• PRESTAZIONE SANITARIA: in caso di SINISTRO, è l’erogazione della prestazione richiesta in forma diretta o con RIMBORSO delle spese mediche a favore dell’ASSICURATO (forma indiretta), da parte della CENTRALE OPERATIVA.

• RICOVERO: permanenza in ISTITUTO DI CURA con pernottamento o in regime di DAY HOSPITAL.

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• RISCHIO: la probabilità che si verifichi un evento futuro ed incerto, in grado di provocare conseguenze dannose.

• SCOPERTO: parte del danno indennizzabile espressa in percentuale sull’ammontare del danno che rimane a carico dell’ASSICURATO.

• SINISTRO: il verificarsi dell’evento dannoso per il quale è prestata l’assicurazione.

• SOMMA ASSICURATA: l’importo di massimo RIMBORSO per anno assicurativo e per ogni ASSICURATO o NUCLEO FAMILIARE.

• STRUTTURE SANITARIE: ISTITUTI DI CURA, POLIAMBULATORI DIAGNOSTICI, DAY HOSPITAL.

• STRUTTURA ORGANIZZATIVA: la struttura di Mapfre Asistencia S.A. - Xxxxxx Xxxxxx, 00 – 00000, Xxxxxxx (XX), costituita da responsabili, personale (medici, tecnici, operatori), attrezzature e presidi (centralizzati e non) in funzione 24 ore su 24 tutti i giorni dell’anno, che, in virtù di specifica convenzione sottoscritta con la SOCIETA’, provvede, per incarico di quest’ultima, al contatto con l’ASSICURATO, ed organizza ed eroga, con costi a carico della SOCIETA’ stessa, le PRESTAZIONI DI ASSISTENZA previste in POLIZZA.

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• VISITA SPECIALISTICA: visita effettuata da medico in possesso di titolo di specializzazione, per diagnosi e per prescrizione di terapie cui tale specializzazione è destinata.

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Il Contratto dalla “A” alla “Z”

In questa parte sono contenute le norme che, ove non espressamente derogate, regolano il CONTRATTO. Il CONTRATTO è inoltre disciplinato dalle norme di legge applicabili. Nell’Appendice Normativa è riportato il testo integrale degli articoli citati nelle Condizioni di Assicurazione ed applicabili al CONTRATTO.

1 Che obblighi ho? Che obblighi ha la Società?

Sono contenuti ed illustrati nel dettaglio gli obblighi che sono contrattualmente previsti per

CONTRAENTE, ASSICURATO e SOCIETÀ.

1.1 DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO

È particolarmente importante per la SOCIETÀ che al momento della conclusione del CONTRATTO, il CONTRAENTE e l’ASSICURATO (se persona diversa al CONTRAENTE) forniscano una serie di informazioni necessarie alla corretta valutazione del RISCHIO. Pertanto, in caso di eventuali inesattezze e reticenze da parte del CONTRAENTE e/o dell’ASSICURATO sulle suddette informazioni, tali da compromettere la corretta valutazione del RISCHIO, quest’ultimo potrebbe subire la perdita totale o parziale del proprio diritto all’INDENNIZZO nonché la cessazione della POLIZZA1.

Cosa si intende per “RISCHIO”?

Come riportato nel Glossario del presente CONTRATTO, in ambito assicurativo viene definito RISCHIO la probabilità che si verifichi un evento futuro e incerto in grado di provocare conseguenze dannose.

Ad esempio, rientra nella definizione di RISCHIO la probabilità che l’ASSICURATO contragga una MALATTIA.

1.2 ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI

Se il CONTRAENTE ha sottoscritto diversi contratti assicurativi per i medesimi RISCHI coperti dalla presente POLIZZA, deve darne comunicazione alla SOCIETÀ.

Se il CONTRAENTE, infatti, omette dolosamente di dare tale comunicazione, la SOCIETÀ non è tenuta a corrispondere l’INDENNIZZO/RIMBORSO.

La SOCIETÀ, entro 30 giorni dalla comunicazione suindicata, può recedere dalla POLIZZA con preavviso di almeno 15 giorni e restituisce al CONTRAENTE la quota di PREMIO pagata e non goduta.

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In caso di SINISTRO, il CONTRAENTE deve avvisare tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri2.

1.3 ASSICURAZIONE PER CONTO ALTRUI

Se il CONTRATTO è stipulato per conto altrui, il CONTRAENTE deve adempiere agli obblighi

1 Articoli 1892 e 1893 del Codice Civile

2 Articolo 1910 del Codice Civile

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da esso derivanti, ad eccezione di quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall’ASSICURATO3.

1.4 FORMA DELLE COMUNICAZIONI

Ogni comunicazione deve essere fatta da parte dell’ASSICURATO con lettera raccomandata o PEC all’Agenzia alla quale è assegnata la POLIZZA o alla SOCIETÀ ai seguenti indirizzi:

• Vittoria Assicurazioni S.p.a., Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx;

• xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

2 Come mi assicuro?

In questa parte sono contenute ed illustrate nel dettaglio le condizioni operative secondo le quali la SOCIETÀ assicura le prestazioni e garanzie offerte dal presente CONTRATTO.

2.1 QUANDO E COME DEVO PAGARE

La prima rata di PREMIO o l’eventuale PREMIO unico pattuito devono essere pagati alla consegna della POLIZZA.

Il pagamento deve essere eseguito esclusivamente presso l’Agenzia cui è assegnata la

POLIZZA o presso la sede della SOCIETÀ.

Le rate successive devono essere pagate alle scadenze previste.

La SOCIETÀ rilascia quietanza contenente data del pagamento e firma della persona autorizzata a riscuotere il PREMIO.

Se il CONTRAENTE ha aderito al sistema di pagamento tramite SEPA Direct Debit4, le modalità di pagamento delle rate sono disciplinate dall’allegato “SEPA Direct Debit”, che forma parte

integrante del CONTRATTO.

Se il CONTRAENTE ha optato per l’addebito continuativo su carta di credito, le modalità di pagamento sono disciplinate dalle disposizioni contenute nell’allegato “Pagamento frazionato del premio tramite Addebito Continuativo su Carta di Credito”, che forma parte integrante del

CONTRATTO.

La sottoscrizione della POLIZZA (indipendentemente dalla stipulazione di altre assicurazioni pubbliche o private, presenti o future) impegna il CONTRAENTE a mantenere in vita la POLIZZA stessa per tutta la durata pattuita e a pagare il PREMIO o le rate di PREMIO alle

scadenze convenute.

Quanto sopra fermo restando il contenuto di cui al precedente art. 1.2. “ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI”.

2.2 DECORRENZA DELLA COPERTURA E SUCCESSIVE SCADENZE DI PREMIO

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L’assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno in cui è sottoscritta la POLIZZA se il PREMIO è stato pagato, a meno che la POLIZZA stabilisca una data successiva.

In caso diverso decorre dalle ore 24 del giorno di pagamento, ferme restando le scadenze successive contrattualmente stabilite.

3 Articolo 1891 del Codice Civile

4 Consistente nell’addebito automatico su conto corrente

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Le rate successive alla prima possono essere pagate entro il 15° giorno dalla scadenza,

trascorso il quale l’assicurazione resta sospesa e rientra in vigore soltanto dalle ore 24 del giorno di pagamento del PREMIO, ferme restando le scadenze contrattualmente stabilite5.

Per i contratti poliennali:

• la SOCIETÀ può prevedere frazionamenti del PREMIO diversi da quello mensile (per esempio, al posto di rate mensili prevedere rate annuali);

• la SOCIETÀ può esercitare questa facoltà ad ogni scadenza di ANNO SOLARE comunicando tale intenzione al CONTRAENTE almeno 60 giorni prima della suddetta scadenza. In tal caso il CONTRAENTE può recedere dal contratto comunicando il recesso alla SOCIETÀ almeno 15 giorni prima della scadenza dell’ANNO SOLARE.

2.3 DURATA E PROSECUZIONE DEL CONTRATTO

Il CONTRATTO può avere durata annuale o poliennale con possibilità di tacito rinnovo per periodi di un anno per ciascuna proroga.

Se la durata della POLIZZA è superiore a cinque anni, il CONTRAENTE, trascorso il quinquennio, può recedere dal contratto con preavviso di 60 giorni e con effetto dalla fine dell’annualità in cui ha esercitato il recesso.

La POLIZZA di durata non inferiore ad 1 anno, giunta alla sua naturale scadenza ed in assenza di disdetta data da una delle PARTI, è prorogata una o più volte, per una durata di 1 anno per ciascuna proroga.

La disdetta, in quest’ultimo caso, deve essere data, nelle forme indicate all’articolo 1.4 “FORMA DELLE COMUNICAZIONI”, almeno 30 giorni prima della scadenza della POLIZZA se il CONTRATTO è stipulato con un CONSUMATORE (se non CONSUMATORE, 60 giorni prima della scadenza della POLIZZA).

2.4 INDICIZZAZIONE

La SOMMA ASSICURATA ed il PREMIO sono soggetti ad adeguamento dell’indice dei “Servizi Sanitari e Spese per la salute” pubblicato dall’ISTAT, in conformità a quanto segue:

a) nel corso di ogni ANNO SOLARE sarà adottato, come base di riferimento iniziale e per gli aggiornamenti, l’indice del mese di giugno dell’anno precedente;

b) in fase di rinnovo della POLIZZA, in caso di una variazione in più od in meno rispetto all’indice inizialmente adottato, o ad indice equivalente a quello inizialmente adottato, le SOMME ASSICURATE, i limiti di RIMBORSO ed il PREMIO verranno aumentati o ridotti in proporzione;

c) l’aumento o la riduzione decorreranno dalla scadenza della rata annua dietro rilascio all’ASSICURATO di apposita quietanza aggiornata in base al nuovo indice di riferimento.

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Le disposizioni del presente articolo non si applicano alle GARANZIE della sezione Assistenza.

In caso di eventuale ritardo od interruzione nella pubblicazione dell’indice, la SOCIETÀ comunicherà l’adeguamento tenendo conto delle variazioni notoriamente avvenute nei prezzi correnti rispetto all’ultimo adeguamento. È facoltà del CONTRAENTE rinunciare a tale adeguamento comunicandolo nelle forme di cui all’art. 1.4 “FORME DELLA COMUNICAZIONE”.

5 Articolo 1901 del Codice Civile

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	1/12/2020	1/12/2021
SOMMA ASSICURATA	€ 100.000	€ 102.000
PREMIO	€ 500	€ 510

Esempio di indicizzazione:

Data di effetto della POLIZZA: 1/12/2020 Data scadenza POLIZZA: 1/12/2021 Indice ISTAT rilevato a giugno 2020: 100 Indice ISTAT rilevato a giugno 2021: 102

Variazione indice ISTAT tra giugno 2020 e giugno 2021: +2%

2.5 POSSIBILITÀ DELLA SOCIETÀ DI MODIFICARE IL PREMIO IN CORSO DI CONTRATTO E CONSEGUENTE DIRITTO DI RECESSO DEL CONTRAENTE

Ad ogni scadenza annuale, ferma la concessione dello sconto legato alla maggior durata in caso di POLIZZA poliennale, la SOCIETA’ ha la facoltà di modificare il PREMIO della presente POLIZZA, in aggiunta a quanto previsto dagli articoli 2.4 “INDICIZZAZIONE” e 2.15 “MODALITA’ DI CALCOLO DEL PREMIO”.

La variazione di PREMIO è evidenziata sulla quietanza rilasciata al CONTRAENTE che, pagando il PREMIO così modificato, acconsente al rinnovo del contratto alle nuove condizioni.

Se il CONTRAENTE non accetta le nuove condizioni di PREMIO, astenendosi dal pagamento, l’assicurazione cesserà automaticamente dalle ore 24 del 15° giorno successivo a quello della scadenza e si intenderà risolta senza alcuna formalità.

2.6 DIRITTO DI RECESSO IN CASO DI VENDITA A DISTANZA

In caso di vendita mediante tecniche di comunicazione a distanza, se il CONTRATTO è stipulato da un CONSUMATORE, il CONTRAENTE può recedere dal contratto nei 14 giorni successivi al perfezionamento della POLIZZA avvenuto con il pagamento del PREMIO, tramite richiesta scritta da inviare nelle modalità previste dall’art. 1.4 “FORMA DELLE COMUNICAZIONI”.

In tal caso la SOCIETÀ trattiene la quota parte di PREMIO relativa al periodo in cui il contratto ha avuto effetto.

Cosa si intende per “tecnica di comunicazione a distanza”?

Si intende qualunque tecnica di contatto con la clientela che, senza la presenza fisica e simultanea del distributore e del CONTRAENTE (ad esempio internet), viene utilizzata per il collocamento a distanza di contratti assicurativi e riassicurativi.

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2.7 IMPOSTE E TASSE

Il PREMIO è comprensivo di imposte ed oneri fiscali in vigore ed è a carico del CONTRAENTE.

2.8 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE

Per quanto non espressamente regolato dal CONTRATTO valgono le norme di legge.

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2.9 FORO COMPETENTE

Per le eventuali controversie relative a questo contratto, il foro competente è quello del luogo di residenza o di domicilio del CONTRAENTE o dell’ASSICURATO (se diverso).

2.10 PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE

Per tutte le controversie nascenti, o comunque collegate a questo contratto, per le quali non è stato possibile raggiungere una soluzione amichevole, prima di promuovere un giudizio è

obbligatorio effettuare un tentativo di mediazione6.

L’Organismo di mediazione prescelto potrebbe prevedere la possibilità di svolgere la mediazione in forma telematica (on line).

In ogni caso la PARTE richiedente si impegna:

• ad indicare nell’istanza di mediazione i dati identificativi dell’oggetto della controversia (ad es. numero e data del SINISTRO, numero della POLIZZA), nonché ad indicare all’Organismo di Mediazione il seguente indirizzo di posta elettronica certificata per la notifica alla SOCIETÀ della relativa istanza: xxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx;

• a richiedere all’Organismo di Mediazione un preavviso di almeno 15 giorni lavorativi per il primo incontro di mediazione.

Si applicherà il regolamento di mediazione dell’Organismo.

Le sedi, il regolamento, la modulistica e le tabelle delle indennità in vigore al momento dell’attivazione della procedura sono consultabili all’indirizzo internet dell’Organismo prescelto.

2.11 PRESCRIZIONE

I diritti derivanti dalle prestazioni e garanzie di cui alla presente POLIZZA si prescrivono in due

anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda7.

2.12 SOSTITUZIONE E MODIFICHE AL CONTRATTO

Ogni variazione al CONTRATTO deve essere effettuata per iscritto e debitamente sottoscritta dalle PARTI.

2.13 ESTENSIONE TERRITORIALE

L’assicurazione vale in tutto il mondo.

2.14 RINUNCIA ALLA RIVALSA

La SOCIETÀ rinuncia, a favore degli aventi diritto, all’azione di surroga verso i terzi responsabili.

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6 In base al disposto dell’Art.5 “Condizione di procedibilità e rapporti con il processo” del DECRETO LEGISLATIVO 4 marzo 2010 N°28 e successive modifiche. Il tentativo di mediazione si svolgerà davanti ad uno degli Organismi di Mediazione di volta in volta scelti dalla parte richiedente, tra quelli presenti nel luogo del giudice territorialmente competente.

Se il CONTRATTO è stato stipulato con un CONSUMATORE, ai sensi dell’art. 33 del Codice del Consumo, il tentativo di mediazione si svolgerà davanti ad uno degli Organismi di mediazione presenti nel luogo di residenza o domicilio elettivo dell’ASSICURATO. La PARTE che viene chiamata in mediazione (sia la SOCIETÀ, sia l’ASSICURATO) può anche non partecipare alla procedura di mediazione, comunicando per iscritto all’organismo di mediazione prescelto le ragioni che giustificano la mancata partecipazione. Al tentativo di mediazione si applicherà il regolamento, approvato dal Ministero della Giustizia, dell’Organismo prescelto. Le sedi, il regolamento, la modulistica e le tabelle delle indennità in vigore al momento dell’attivazione della procedura sono consultabili all’indirizzo internet dell’Organismo prescelto.

7 Articolo 2952 del Codice Civile

2.15 MODALITA’ DI CALCOLO DEL PREMIO

Il PREMIO iniziale è determinato in base all’età degli ASSICURATI indicati in POLIZZA al momento della stipulazione.

Per le annualità successive e fino alla scadenza contrattuale, il PREMIO aumenterà in base ai coefficienti indicati nel successivo riquadro, in modo da tener conto dell’incremento di età, come di seguito esposto:

a) si esegue la somma dei coefficienti relativi all’età di ogni ASSICURATO alla data della precedente scadenza anniversaria;

b) si esegue la somma dei coefficienti relativi all’età di ogni ASSICURATO alla data della scadenza anniversaria in considerazione;

c) si esegue la differenza tra i due totali;

d) si divide il risultato di cui al punto c) per la somma di cui al punto a) e si moltiplica il risultato per cento.

Il numero così ottenuto corrisponde alla percentuale di aumento da applicare al PREMIO della precedente scadenza anniversaria, fermo quanto previsto all’articolo 2.4 “INDICIZZAZIONE”.

L’importo del PREMIO così calcolato risulterà nel documento che ad ogni scadenza anniversaria, e fino alla scadenza finale della POLIZZA, la SOCIETA’ presenterà al CONTRAENTE.

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Resta inteso che nessun aumento è invece dovuto in caso di aggravamento dello stato di salute degli ASSICURATI determinatosi successivamente alla stipulazione della POLIZZA.

RIQUADRO DEI COEFFICIENTI PER ETÀ
Età	Coefficiente	Età	Coefficiente	Età	Coefficiente
1	29,00	26	77,66	51	123,63
2	29,70	27	79,01	52	126,05
3	30,43	28	80,51	53	128,62
4	31,11	29	81,87	54	131,26
5	31,87	30	83,37	55	133,90
6	32,70	31	84,80	56	136,62
7	33,52	32	86,30	57	140,47
8	34,50	33	87,94	58	143,47
9	35,38	34	89,51	59	146,40
10	36,91	35	91,15	60	149,46
11	38,94	36	92,79	61	152,61
12	41,46	37	94,58	62	155,82
13	44,42	38	96,36	63	159,03
14	47,82	39	98,14	64	162,38
15	49,32	40	100,00	65	165,81
16	52,32	41	101,86	66	169,38
17	55,25	42	103,78	67	173,02
18	58,17	43	105,78	68	176,73
19	61,10	44	107,85	69	180,51
20	64,10	45	109,99	70	184,37
21	67,17	46	112,13	71	188,31
22	70,16	47	114,28	72	192,48
23	73,73	48	116,56	73	196,95
24	75,02	49	118,84	74	201,81
25	76,37	50	121,13

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Esempio di calcolo dell’aumento del PREMIO per aumento età degli ASSICURATI: Anno iniziale

PREMIO: 1.500 euro

ASSICURATO 1: età 56 anni, coefficiente 136,62

ASSICURATO 2: età 50 anni, coefficiente 121,13 Somma coefficienti = 257,75

Anno successivo

ASSICURATO 1: età 57 anni, coefficiente 140,47

ASSICURATO 2: età 51 anni, coefficiente 123,63 Somma coefficienti = 264,10

Differenza coefficienti = 264,10-257,75 = 6,35

Differenza diviso somma dei coefficienti iniziali = 6,35/257,75 = 2,46% Aumento del PREMIO = 2,46% x 1.500 euro = 36,95 euro

Nuovo PREMIO nell’anno successivo (al netto dell’indicizzazione)= 1.500 + 36,95

= 1.536,95 euro

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RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

Oggetto del Contratto

3 Cosa è assicurato?

In questa parte sono contenute ed illustrate nel dettaglio le GARANZIE operanti se richiamate in POLIZZA

SEZIONE SPESE SANITARIE

3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE

La SOCIETA’ garantisce il RIMBORSO delle spese sostenute dall’ASSICURATO per le seguenti PRESTAZIONI SANITARIE, fino alla concorrenza, per ANNO SOLARE, della SOMMA ASSICURATA indicata in POLIZZA e riferita al totale delle spese per PRESTAZIONI SANITARIE.

a) Spese per ricovero e intervento chirurgico

In caso di RICOVERO, anche in regime di DAY HOSPITAL, o INTERVENTO CHIRURGICO anche ambulatoriale, resi necessari da MALATTIA o da INFORTUNIO, la SOCIETA’ rimborsa le spese sostenute dall’ASSICURATO per:

• onorari dell’EQUIPE OPERATORIA, nonché i diritti di sala operatoria ed i materiali di intervento compresi gli apparecchi terapeutici e le protesi – escluse quelle dentarie, nonché lenti a contatto ed occhiali, ma comprese le lenti intraoculari (cristallino artificiale) - applicati durante l’intervento.

• rette di degenza, assistenza medica, ostetrica ed infermieristica, cure, FISIOCHINESITERAPIA, medicinali, ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI, effettuati durante il predetto RICOVERO o INTERVENTO CHIRURGICO.

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?.”

Indennità sostitutiva del rimborso

Se non risultano spese a carico dell’ASSICURATO, in quanto i costi relativi al RICOVERO sono a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale o di altro Ente, la SOCIETA’ corrisponde all’ASSICURATO un’indennità di:

- 200 euro per ogni pernottamento;

- 100 euro per ogni giorno di RICOVERO in regime di DAY HOSPITAL.

Se le spese di RICOVERO sono solo in parte a carico del Servizio Sanitario Nazionale o di altro Ente, l’ASSICURATO può scegliere tra l’indennità sostitutiva o il RIMBORSO dell’eccedenza di spesa rimasta a suo carico.

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?.”

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

b) Prestazioni sanitarie precedenti o successive ad un ricovero o ad un intervento Sono inoltre rimborsabili, purchè pertinenti alla MALATTIA o all’INFORTUNIO che ha reso necessario il RICOVERO o l’INTERVENTO CHIRURGICO, le spese sostenute in ISTITUTI DI CURA e Centri Specializzati, nonché presso medici specialisti, per:

- VISITE SPECIALISTICHE, ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (compresi gli onorari medici), FISIOCHINESITERAPIA, nei 90 giorni precedenti al RICOVERO o all’INTERVENTO CHIRURGICO;

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- VISITE SPECIALISTICHE, ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (compresi gli onorari

medici), medicinali, FISIOCHINESITERAPIA, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari (comprese le carrozzelle ortopediche), cure termali (escluse le spese di natura alberghiera) nei 120 giorni successivi al RICOVERO o all’INTERVENTO CHIRURGICO.

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

c) Cure e Protesi dentarie

Sono comprese in GARANZIA le cure e protesi dentarie rese necessarie in conseguenza di neoplasia maligna o INFORTUNIO, quest’ultimo comprovato da referto della prestazione di Pronto Soccorso Pubblico oppure, se consentito da leggi o regolamenti locali, di Pronto Soccorso prestato da altre STRUTTURE SANITARIE.

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

d) Chirurgia plastica ricostruttiva da infortunio

Sono compresi in GARANZIA gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da INFORTUNIO comprovato da referto della prestazione di Pronto Soccorso Pubblico oppure, se consentito da leggi o regolamenti locali, di Pronto Soccorso prestato da altre STRUTTURE SANITARIE.

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

e) Trasporto in ambulanza, aereo o elicottero

E’ compreso in GARANZIA il trasporto dell’ASSICURATO con ambulanza (compreso aereo ed elicottero sanitario) in ISTITUTO DI CURA, da un ISTITUTO DI CURA all’altro e per il ritorno al proprio domicilio.

La necessità del trasporto deve essere certificata da un medico.

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

f) Parto e aborto terapeutico

Sono compresi in GARANZIA il parto (cesareo e non cesareo) e l’aborto terapeutico.

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

g) Cure ai figli neonati ed adottati

Vengono estese al neonato e al minore in affidamento preadottivo le prestazioni “RIMBORSO SPESE SANITARIE” di cui all’art. 3.1, se previste in POLIZZA in favore dell’ASSICURATA.

La GARANZIA è operante:

- per il neonato, nei primi 365 giorni di vita, e negli stessi termini previsti per l’ASSICURATA al momento del parto;

- per i minori in affidamento preadottivo, nei primi 365 giorni di affidamento, e negli stessi termini previsti per l’ASSICURATA al momento dell’affidamento.

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h) Trapianti di organi

Sono rimborsate le spese sostenute per gli ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI, l’assistenza medica ed infermieristica, l’INTERVENTO CHIRURGICO di espianto, le cure, i medicinali, le rette di degenza ed il trasporto di organi o di parti di essi. In caso di trapianti di organi, le GARANZIE prestate a favore dell’ASSICURATO che riceve la donazione, operano anche per il RICOVERO ospedaliero relativo al donatore.

i) Vitto e pernottamento in istituto di cura di un famigliare accompagnatore

In caso in RICOVERO dell’ASSICURATO, la SOCIETA’ rimborsa le spese per il vitto e il

pernottamento di un familiare nell’ISTITUTO DI CURA. In caso di RICOVERO all’estero, la SOCIETA’ rimborsa anche le spese sostenute dal familiare accompagnatore per il viaggio in treno o con aereo di linea e, in caso di comprovata indisponibilità dell’ISTITUTO DI CURA, quelle per il suo vitto e pernottamento in struttura alberghiera.

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

j) Assistenza domiciliare per malattie terminali

In caso di MALATTIA TERMINALE la SOCIETA’ rimborsa le spese sostenute dall’ASSICURATO per:

• assistenza domiciliare continuativa, medica od infermieristica, fornita da idonee STRUTTURE SANITARIE specializzate, la cui attività sia legalmente riconosciuta,

oppure, in alternativa, a scelta dell’ASSICURATO

• assistenza infermieristica professionale a domicilio.

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

k) Assistenza infermieristica privata

La SOCIETA’ rimborsa le spese sostenute dall’ ASSICURATO durante il RICOVERO e nei 90 giorni successivi al RICOVERO, presso il domicilio dell’ASSICURATO, per assistenza infermieristica professionale privata.

La presente prestazione non si cumula con quella prevista alla lettera j).

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

l) Diagnostica, chemioterapia e radioterapia

In assenza di RICOVERO o INTERVENTO CHIRURGICO ambulatoriale, la SOCIETA’

rimborsa, nel limite della SOMMA ASSICURATA:

• le spese sostenute per trattamenti di chemioterapia e radioterapia per la cura delle neoplasie maligne a carattere invasivo (eccetto la leucemia linfatica cronica), dei tumori dell’encefalo e degli altri organi del sistema nervoso centrale, del morbo di Hodgkin, purché la situazione patologica sia comprovata da referto istopatologico o da certificazione di ISTITUTO DI CURA;

• le spese sostenute per i seguenti accertamenti diagnostici resi necessari da MALATTIA o INFORTUNIO e prescritti dal medico curante: angiografia, risonanza magnetica nucleare (RMN), densitometria ossea computerizzata (DOC), mineralogia ossea computerizzata (MOC), scintigrafia per patologie cardiovascolari od oncologiche, tomografia assiale computerizzata (TAC).

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

m) Tossicodipendenza, Alcolismo, A.I.D.S., Malattie mentali

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

A parziale deroga di quanto previsto all’art. 5.1 “PERSONE NON ASSICURABILI E CESSAZIONE DELL’ASSICURAZIONE”, per l’ASSICURATO che nel corso del CONTRATTO diventasse tossicodipendente, alcolista, contragga l’A.I.D.S. o manifesti malattie mentali e disturbi psichici in genere (ivi compresi i comportamenti nevrotici):

- in caso di tossicodipendenza o alcolismo, se l’ASSICURATO si sottopone a cure di disintossicazione con RICOVERO presso Centri, Comunità o Istituti abilitati dalle competenti Autorità, in base alla vigente normativa, al recupero psicofisico dei tossicodipendenti o degli alcolisti, la SOCIETA’ rimborsa le spese sostenute durante il RICOVERO in detti centri.

Questa estensione di garanzia vale solo per il primo RICOVERO.

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La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

Terminato il periodo di RICOVERO o comunque decorsi 100 giorni dal giorno di inizio del

RICOVERO stesso, l’assicurazione cessa, indipendentemente dall’esito delle cure;

- in caso di A.I.D.S. che risulti, da documentazione medica, in fase conclamata, la SOCIETA’ eroga all’ASSICURATO un importo di 7.000 euro, fermo restando che l’assicurazione cessa indipendentemente dall’esito delle cure;

- in caso di malattie mentali, disturbi psichici (ivi compresi i comportamenti nevrotici) la

SOCIETÀ rimborsa le spese sostenute durante il RICOVERO.

Questa estensione di GARANZIA vale solo per il primo RICOVERO.

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

Terminato il periodo di RICOVERO o comunque decorsi 100 giorni dal giorno di inizio del

RICOVERO stesso, l’assicurazione cessa, indipendentemente dall’esito delle cure.

n) Medicina preventiva

A partire dalla terza annualità assicurativa, la SOCIETA’ rimborsa agli ASSICURATI con almeno 30 anni di età, le spese relative al “check up” medico indicato in tabella, da eseguirsi in un’unica soluzione presso le STRUTTURE SANITARIE convenzionate.

DONNA		UOMO
tra 30 e 40 anni		tra 30 e 40 anni
1. ESAMI DI LABORATORIO • Emocromo • VES • Glicemia • Colesterolo Totale • Colesterolo HDL • LDH • Trigliceridi • Creatininemia • Azotemia	• Cloremia • Sodiemia • Potassiemia • GOT • GPT • Bilirubina frazionata • Protidogramma • Esame urine 2. PAP TEST 3. VISITA GINECOLOGICA	1. ESAMI DI LABORATORIO • Emocromo • VES • Glicemia • Colesterolo Totale • Colesterolo HDL • LDH • Trigliceridi • Creatininemia • Azotemia	• Cloremia • Sodiemia • Potassiemia • GOT • GPT • Bilirubina frazionata • Protidogramma • Esame urine 2. E.C.G. (Elettrocardiogramma) 3. VISITA CARDIOLOGICA
> a 40 anni		> a 40 anni
in aggiunta a quanto sopra: 4. E.C.G. (ELETTROCARDIOGRAMMA) 5. VISITA CARDIOLOGICA 6. RX DEL TORACE 7. RX MAMMOGRAFIA 8. RICERCA SANGUE OCCULTO NELLE FECI		in aggiunta a quanto sopra: 4. ESAME DI LABORATORIO: PSA 5. RADIOGRAFIA DEL TORACE 6. RICERCA SANGUE OCCULTO NELLE FECI

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

Per effettuare il check-up l’ASSICURATO deve contattare la CENTRALE OPERATIVA con le modalità previste all’art. 7 “GESTIONE DEL SINISTRO”. La CENTRALE OPERATIVA provvederà alla prenotazione presso una delle STRUTTURE SANITARIE convenzionate, in base alla disponibilità del momento ed alla vicinanza al domicilio dell’ASSICURATO, entro

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cinque giorni dalla data della richiesta, inviandone conferma all’ASSICURATO mediante la modalità convenuta (telefono, e-mail, ecc.).

Gli esiti del check-up saranno comunicati esclusivamente all’ASSICURATO. L’ASSICURATO può eseguire il check-up solo ogni due anni.

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

3.2 ALTRI RISCHI COMPRESI

La SOCIETA’ garantisce il RIMBORSO delle spese (di cui all’art. 3.1) sostenute dall’ASSICURATO a seguito di RICOVERI per INFORTUNI:

- derivanti da malore o incoscienza dell’ASSICURATO;

- derivanti da colpa grave dell’ASSICURATO;

- derivanti da tumulti popolari a condizione che l’ASSICURATO non vi abbia preso parte attiva;

- avvenuti all’estero (esclusi comunque il territorio della Città del Vaticano e della Repubblica di San Marino) derivanti da stato di guerra, guerra civile, invasione, atti nemici, ostilità (sia che la guerra sia dichiarata o non), per il periodo massimo di 14 giorni dall’inizio delle ostilità, se ed in quanto l’ ASSICURATO risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all’estero.

La GARANZIA è prestata nei limiti e con le esclusioni indicati ai capitoli 5 “Cosa non è assicurato?” e 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

3.3 DECORRENZA DELLA GARANZIA E PERIODO DI CARENZA

Fermo quanto indicato nell’articolo 2.2 “DECORRENZA DELLA COPERTURA E SUCCESSIVE SCADENZE DI PREMIO”, la GARANZIA inizia:

a) dal momento in cui ha effetto la POLIZZA, per gli INFORTUNI e per l’aborto post traumatico; b) dal 180° giorno successivo per le conseguenze di MALATTIE diagnosticate, o sottoposte ad accertamenti, o curate anteriormente alla stipulazione della POLIZZA, purché dichiarate dagli ASSICURATI nel questionario sanitario e non esplicitamente escluse dalla SOCIETA

mediante specifica appendice contrattuale;

c) dal 300° giorno successivo per il parto e per le patologie varicose manifestatesi dopo la stipulazione della POLIZZA;

d) dal 180° giorno successivo per le MALATTIE, diverse da quelle indicate al precedente punto b), non conosciute dall’ASSICURATO ma insorte, secondo giudizio medico, anteriormente alla stipulazione della POLIZZA stessa;

e) dal 30° giorno successivo per le altre MALATTIE, non ricomprese nei casi b) e d).

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Per l’aborto terapeutico e per le MALATTIE dipendenti da gravidanza o puerperio, la GARANZIA

è operante - con il periodo di carenza di 90 giorni - soltanto se la gravidanza ha avuto inizio in

un momento successivo a quello di effetto della POLIZZA.

Se la POLIZZA è stata emessa in sostituzione, senza interruzione di copertura, di altra

POLIZZA riguardante gli stessi ASSICURATI, i periodi di carenza di cui sopra operano:

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

• dal giorno in cui ha avuto effetto la POLIZZA sostituita, per le prestazioni e le SOMME ASSICURATE da quest’ultima, se presenti anche nella POLIZZA sostituente;

• dal giorno in cui ha effetto la POLIZZA sostituente, limitatamente alle maggiori SOMME ASSICURATE ed alle diverse prestazioni da essa previste.

Le presenti norme per il caso di sostituzione valgono anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di una stessa POLIZZA.

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SEZIONE ASSISTENZA

Le GARANZIE della sezione Assistenza sono operanti solo se richiamate in POLIZZA.

Ogni PRESTAZIONE SANITARIA di seguito indicata deve essere preventivamente richiesta alla STRUTTURA ORGANIZZATIVA che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare esplicitamente l’effettuazione.

3.4 ASSISTENZA “BASE”

• UN MEDICO A CASA (IN ITALIA)

Se l’ASSICURATO, a seguito di INFORTUNIO o MALATTIA, richiede una visita medica urgente al proprio domicilio in Italia e se i medici di guardia della STRUTTURA ORGANIZZATIVA valutano necessaria la visita, la SOCIETA’ invia un medico per la visita all’indirizzo dell’ASSICURATO. Il relativo costo è a carico della SOCIETA’, nelle seguenti fasce orarie:

- giorni feriali: dalle 20 alle 8;

- sabato e prefestivi: dalle 14 alle 24;

- festivi: 24 ore su 24.

Qualora nessun medico fosse immediatamente disponibile, e sempre che l’intervento del medico sia urgente, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA organizzerà, in alternativa e in accordo con l’ASSICURATO, il suo trasferimento in un ISTITUTO DI CURA mediante autovettura o autoambulanza.

Il relativo costo è a carico della SOCIETÀ, entro i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

• AMBULANZA PER IL TRASPORTO IN ISTITUTO DI CURA IN ITALIA

Se l’ASSICURATO necessita di un trasporto in autoambulanza per un RICOVERO urgente, dal proprio domicilio all’ISTITUTO DI CURA più vicino, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA provvede ad inviare l’autoambulanza.

Il relativo costo è a carico della SOCIETÀ, entro i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

• RECAPITO DI MEDICINALI URGENTI ALL’ESTERO

Se, nel corso di un viaggio all’estero, una specialità medicinale regolarmente registrata in Italia e prescritta all’ASSICURATO dal medico curante è introvabile sul posto e non è reperibile sul posto una specialità equivalente, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA provvede a far pervenire all’ASSICURATO quanto necessario, con il mezzo più rapido, tenendo conto delle norme locali che regolano il trasporto di medicinali.

La SOCIETÀ tiene a proprio carico le spese relative al reperimento ed al recapito dei medicinali, mentre il costo degli stessi rimane a totale carico dell’ASSICURATO, il quale provvederà, al suo rientro in Italia, a restituire l’importo alla SOCIETÀ.

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

• UN FAMIGLIARE ACCANTO

Se l’ASSICURATO viene ricoverato in ISTITUTO DI CURA a seguito di MALATTIA o INFORTUNIO occorsi durante un viaggio, ed i medici ritengono necessario un RICOVERO di almeno 5 giorni, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA provvede al viaggio di andata e ritorno (treno 1a classe o aereo classe economica) del famigliare, per consentirgli di recarsi presso l’ASSICURATO ricoverato in ISTITUTO DI CURA.

Per famigliare si intende un componente del nucleo famigliare dell’ASSICURATO come risultante dallo stato di famiglia.

La SOCIETÀ tiene a proprio carico i soli costi del viaggio (sono quindi escluse le spese di vitto e alloggio del famigliare).

• RIENTRO SANITARIO

Se l’ASSICURATO, in caso di INFORTUNIO o MALATTIA durante un viaggio, necessita di essere trasferito al proprio domicilio o ad un ISTITUTO DI CURA della sua regione attrezzato per la specifica patologia, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA, sulla base di valutazioni cliniche dei propri medici previo accordo con il medico curante dell’ASSICURATO, organizza il suo trasferimento utilizzando il mezzo di trasporto più idoneo alle condizioni dell’ASSICURATO:

• aereo sanitario appositamente equipaggiato;

• aereo di linea (eventualmente barellato);

• autoambulanza;

• treno.

La SOCIETÀ tiene a proprio carico il costo del trasporto dell’ASSICURATO, incluse le spese di un medico e/o di un infermiere che accompagnino l’ASSICURATO.

Il trasporto da paesi extraeuropei viene effettuato esclusivamente su aereo di linea, eventualmente barellato.

In caso di decesso dell’ASSICURATO, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA organizza il trasporto della salma fino al luogo di sepoltura in Italia.

Sono comunque escluse le spese relative alla cerimonia funebre.

La SOCIETÀ tiene a proprio carico le spese di trasporto, entro i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

• RIENTRO DEL CONVALESCENTE

Se l’ASSICURATO convalescente, dopo un RICOVERO presso un ISTITUTO DI CURA avvenuto per MALATTIA o INFORTUNIO occorsi durante un viaggio, non è in grado di rientrare al proprio domicilio con il mezzo inizialmente previsto (e sempreché non abbia già fruito, per lo stesso SINISTRO, della prestazione “Rientro Sanitario” fino al proprio domicilio) , la STRUTTURA ORGANIZZATIVA organizza il rientro dell’ASSICURATO sino al suo domicilio, con treno (1a classe o vagone letto) o aereo.

La SOCIETÀ tiene a proprio carico la spesa del viaggio.

• TRASFERIMENTO IN UN CENTRO OSPEDALIERO SPECIALIZZATO

Se l’ASSICURATO, a seguito di MALATTIA o INFORTUNIO, necessita di essere trasferito presso un ISTITUTO DI CURA specializzato per essere ricoverato, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA – sulla base di valutazioni cliniche dei propri medici e del medico curante, i quali ritengano che altri ISTITUTI DI CURA siano particolarmente idonei alla cura della MALATTIA o dell’INFORTUNIO – organizza le seguenti prestazioni:

• individuazione dell’ISTITUTO DI CURA specializzato;

• organizzazione dei contatti medici;

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• prenotazione dell’ISTITUTO DI CURA;

• organizzazione del trasferimento con l’eventuale accompagnamento di personale medico e paramedico, oppure, qualora questi non siano ritenuti necessari, di un familiare, utilizzando il mezzo più idoneo:

- aereo sanitario appositamente equipaggiato;

- aereo di linea (eventualmente barellato);

- autoambulanza;

- treno;

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• organizzazione dei contatti tra i medici e la famiglia nel corso del RICOVERO.

La SOCIETÀ tiene a proprio carico i relativi costi, entro i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

• UN ACCOMPAGNATORE E/O UN MEZZO DI TRASPORTO

Se l’ASSICURATO, nei trenta giorni successivi alle dimissioni da un ISTITUTO DI CURA in cui è stato ricoverato a seguito di MALATTIA o INFORTUNIO, necessita di un accompagnatore e/o di un mezzo di trasporto per recarsi presso poliambulatori o ISTITUTI DI CURA, dove deve effettuare controlli, esami, trattamenti e cure, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA provvede a fornire il servizio.

La SOCIETÀ tiene i relativi costi a proprio carico, entro i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

• INTERPRETE A DISPOSIZIONE

Se l’ASSICURATO è ricoverato all’estero ed è necessario un interprete per favorire la comunicazione e lo scambio di informazioni tra l’ASSICURATO e i medici curanti, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA provvederà a reperire un interprete.

La SOCIETÀ tiene i relativi costi a proprio carico, entro i limiti indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

• CONSIGLI MEDICI TELEFONICI GENERICI E SPECIALISTICI

Se l’ASSICURATO necessita di una consulenza medica generica o specialistica (cardiologica, geriatrica, ginecologica, neurologica, odontoiatrica, ortopedica o pediatrica) può mettersi in contatto direttamente, o tramite il proprio medico curante, con i medici della STRUTTURA ORGANIZZATIVA, che forniranno informazioni e consigli e valuteranno quale sia la PRESTAZIONE SANITARIA più opportuna da effettuare in favore dell’ASSICURATO.

• INFORMAZIONI SANITARIE

La STRUTTURA ORGANIZZATIVA, tramite la propria equipe medica, mette a disposizione dell’ASSICURATO un servizio telefonico per ricevere informazioni su:

- centri antiveleni in Italia;

- vaccinazioni o profilassi da eseguire per i viaggi in paesi tropicali;

- medici o centri specializzati in medicina tropicale e infettivologia;

- farmacie di turno;

- ospedali con PS pediatrico.

La prestazione è operante da lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore 18.00, esclusi i festivi infrasettimanali.

• INVIO DI UN FISIOTERAPISTA (IN ITALIA)

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

Se l’ASSICURATO, a seguito di una MALATTIA o di un INFORTUNIO, indipendentemente da RICOVERO e/o INTERVENTO CHIRURGICO, necessita di essere assistito da un fisioterapista, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA reperisce ed invia, compatibilmente con le disponibilità locali, un fisioterapista presso il domicilio dell’ASSICURATO.

La SOCIETÀ tiene i relativi costi a proprio carico con i limiti di INDENNIZZO indicati nel successivo capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

4 Quali opzioni o personalizzazioni è possibile attivare?

Il CONTRAENTE può attivare le seguenti GARANZIE opzionali con riduzione del PREMIO oppure con il pagamento di un PREMIO aggiuntivo, operative se espressamente richiamate in POLIZZA, valide entro la SOMMA ASSICURATA indicata in POLIZZA, ferme le esclusioni e gli eventuali SCOPERTI e LIMITI DI RIMBORSO previsti nel successivo Capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

OPZIONI CON RIDUZIONE DEL PREMIO

SEZIONE SPESE SANITARIE

4.1 FRANCHIGIA DI 900 EURO

Limitatamente alle prestazioni erogate all’ASSICURATO da medici chirurghi convenzionati con la CENTRALE OPERATIVA, il RIMBORSO delle spese previste all’art. 3.2 “RIMBORSO SPESE SANITARIE” sarà effettuato applicando una FRANCHIGIA di 900 euro.

Se è stata attivata l’“Indennità Sostitutiva” la stessa verrà corrisposta a partire dall’ottavo giorno di RICOVERO, con il massimo di 100 pernottamenti (o giorni in caso di regime DAY HOSPITAL) per anno assicurativo.

4.2 FRANCHIGIA DI 1.800 EURO

Limitatamente alle prestazioni erogate all’ASSICURATO da medici chirurghi convenzionati con la CENTRALE OPERATIVA, il RIMBORSO delle spese previste all’art. 3.2 “RIMBORSO SPESE SANITARIE” sarà effettuato applicando una FRANCHIGIA di 1.800 euro.

Se è stata attivata l’“Indennità Sostitutiva” la stessa verrà corrisposta a partire dall’ottavo giorno di RICOVERO, con il massimo di 100 pernottamenti (o giorni, in caso di regime DAY HOSPITAL) per anno assicurativo.

4.3 SOLO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI

La GARANZIA “RIMBORSO SPESE SANITARIE” e’ operativa solo per le spese sostenute in caso di un INTERVENTO CHIRURGICO che sia compreso nell’allegato “Elenco Grandi Interventi Chirurgici”.

Tutti i trapianti d’organo si intendono Grandi Interventi Chirurgici.

Non sono operanti le prestazioni “Tossicodipendenza, alcolismo, A.I.D.S., malattie mentali” e “Medicina preventiva” presenti nella GARANZIA “RIMBORSO SPESE SANITARIE”.

La SOCIETÀ rimborsa entro i limiti previsti per la GARANZIA “RIMBORSO SPESE SANITARIE”.

4.4 MASSIMALE UNICO PER NUCLEO FAMILIARE

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

Per le seguenti GARANZIE:

• “RIMBORSO SPESE SANITARIE” (art. 3.1);

• “ASSISTENZA DIAGNOSTICA E TRATTAMENTI DI FISIOCHINESITERAPIA” (art. 4.6)

• “VISITE SPECIALISTICHE” (art. 4.7)

la SOMMA ASSICURATA indicata in POLIZZA costituisce l’importo massimo rimborsabile in favore di tutti gli ASSICURATI compresi nel NUCLEO FAMILIARE (e non in favore di ogni singolo ASSICURATO).

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OPZIONI CON PAGAMENTO DI UN PREMIO AGGIUNTIVO

SEZIONE SPESE SANITARIE

4.5 INDENNITÀ GIORNALIERA DA CONVALESCENZA

In caso di convalescenza dell’ASSICURATO che sia successiva ad un RICOVERO in

ISTITUTO DI CURA o ad un INTERVENTO CHIRURGICO in regime di DAY HOSPITAL,

verrà corrisposta un’indennità giornaliera di 150 euro a partire dal giorno successivo a quello della dimissione dall’ISTITUTO DI CURA e fino a quello della guarigione clinica.

L’indennità verrà corrisposta con i limiti indicati nel capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

Al PREMIO della presente GARANZIA non si applica la variazione per età dell’ASSICURATO prevista all’art. 2.15 “MODALITÀ DI CALCOLO DEL PREMIO” .

4.6 ASSISTENZA DIAGNOSTICA E TRATTAMENTI DI FISIOCHINESITERAPIA

La SOCIETA’ rimborsa le spese - che non siano già rimborsabili da altre GARANZIE presenti in POLIZZA - sostenute dall’ASSICURATO per:

a) i trattamenti di FISIOCHINESITERAPIA resi necessari a seguito di INFORTUNIO, purché prescritti dal medico curante;

b) gli ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI resi necessari da MALATTIA o INFORTUNIO, purché prescritti dal medico curante.

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicarti nel capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

Se la FISIOCHINESITERAPIA e gli ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI sono praticati in strutture pubbliche, oppure, a seguito di impegnativa del Servizio Sanitario Nazionale autorizzata dalla ASL, in strutture con esso convenzionate, la SOCIETA’ rimborsa i relativi tickets per l’intero importo. Sono esclusi gli esami del sangue, delle urine e delle feci.

A parziale deroga di quanto previsto all’art. 2.3 “DURATA E PROSECUZIONE DEL CONTRATTO”, la SOCIETÀ ed il CONTRAENTE hanno la facoltà di annullare, ad ogni scadenza annuale, l’operatività della presente GARANZIA opzionale mediante comunicazione scritta da inviarsi entro i 30 giorni precedenti la data di scadenza medesima.

4.7 VISITE SPECIALISTICHE

(attivabile se già acquistata la GARANZIA “ASSISTENZA DIAGNOSTICA E TRATTAMENTI DI FISIOCHINESITERAPIA”)

La SOCIETÀ rimborsa anche le spese sostenute dall’ASSICURATO per onorari di VISITE SPECIALISTICHE, prescritte dal medico curante (che attesti la MALATTIA o l’INFORTUNIO). Sono comunque escluse le visite pediatriche, odontoiatriche e ortodontiche.

La SOCIETÀ rimborsa con i limiti indicarti nel capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

Se la VISITA SPECIALISTICA è praticata in strutture pubbliche, oppure a seguito di impegnativa del Servizio Sanitario Nazionale autorizzata dalla ASL in strutture con esso convenzionate, la SOCIETÀ rimborsa i relativi tickets per l’intero importo.

A parziale deroga di quanto previsto all’art. 2.3 “DURATA E PROSECUZIONE DEL CONTRATTO”, la SOCIETÀ ed il CONTRAENTE hanno la facoltà di annullare, ad ogni scadenza annuale, l’operatività della presente GARANZIA mediante comunicazione scritta da inviarsi entro i 30 giorni precedenti la data di scadenza medesima.

SEZIONE ASSISTENZA

4.8 ASSISTENZA “PLUS”

(valida se già acquistata la GARANZIA “ASSISTENZA BASE”)

E’ prevista la seguente prestazione:

• SECONDA OPINIONE MEDICA

L’ASSICURATO che, a seguito di MALATTIA o INFORTUNIO diagnosticati o trattati terapeuticamente, desidera una seconda consulenza medica relativa a un approfondimento del proprio stato di salute, può contattare, direttamente o tramite il proprio medico curante, i medici della STRUTTURA ORGANIZZATIVA per ottenere una consulenza sulla diagnosi effettuata nei suoi confronti.

• mettere a disposizione prove, biopsie, radiografie, risonanze magnetiche ed ogni altra

• compilare il questionario che sarà appositamente fornito;

• spiegare ai medici della STRUTTURA ORGANIZZATIVA il caso clinico;

L’ASSICURATO o il medico curante dovranno:

informazione medica necessaria per potere valutare il caso.

La STRUTTURA ORGANIZZATIVA procederà alla raccolta della documentazione clinica e diagnostica necessaria, provvederà all’eventuale traduzione in lingua inglese, e contatterà i medici e gli ospedali specializzati nella MALATTIA o quadro clinico dell’ASSICURATO.

La “Seconda opinione medica” sarà effettuata sempre sulla base del quadro clinico dell’ASSICURATO e del primo parere effettuato dai medici che lo hanno assistito. Per l’erogazione di tale prestazione, è necessario che l’ASSICURATO, o il suo medico di fiducia, forniscano alla STRUTTURA ORGANIZZATIVA la necessaria documentazione medica.

La “Seconda opinione medica” sarà trasmessa dalla STRUTTURA ORGANIZZATIVA all’ASSICURATO, o al suo medico di fiducia, in forma scritta, nel termine normale di 15 giorni feriali, e comunque con un massimo di 40 giorni feriali. Nel caso in cui il testo venisse redatto in lingua inglese, verrà in ogni caso fornito con traduzione in italiano.

Entro 10 giorni dalla data di ricevimento della “Seconda opinione medica” l’ASSICURATO potrà chiedere di conferire, in presenza del direttore medico della STRUTTURA ORGANIZZATIVA ed eventualmente con l’assistenza del proprio medico curante, con il consulente della struttura medica di riferimento, mediante collegamento telefonico o videoconferenza.

Concordata con la STRUTTURA ORGANIZZATIVA e con il medico curante la necessità della videoconferenza, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA metterà a disposizione dell’ASSICURATO e di un eventuale accompagnatore (familiare, medico curante) un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno, per consentirgli di recarsi presso gli uffici della STRUTTURA ORGANIZZATIVA, adibiti alla videoconferenza.

La prestazione è operante dalle ore 9.00 alle ore 18.00 dal lunedi al venerdi, esclusi i festivi.

limiti di copertura?”.

La SOCIETÀ terrà a proprio carico le relative spese, con i limiti indicati nel capitolo 6 “Ci sono

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

5 Cosa NON è assicurato?

In questa parte sono contenuti ed illustrati nel dettaglio i RISCHI esclusi dalle coperture assicurative

5.1 PERSONE NON ASSICURABILI E CESSAZIONE DELL’ASSICURAZIONE

Non sono assicurabili le persone che abbiano compiuto il 75° anno di età.

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Per gli ASSICURATI che raggiungono tale età nel corso della POLIZZA, l’assicurazione mantiene la sua validità fino alla prima scadenza annuale successiva (fermo il disposto dell’art.

2.3 “DURATA E PROSECUZIONE DEL CONTRATTO”) e cessa al compimento di detto termine, senza che possa essere opposto l’eventuale incasso di PREMI scaduti dopo il compimento dell’età suddetta, PREMI che in tal caso verranno restituiti a richiesta del CONTRAENTE.

Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da:

• alcolismo;

• tossicodipendenza;

• A.I.D.S. o sindromi correlate.

La sopravvenienza in corso di POLIZZA delle predette situazioni a carico dell’ASSICURATO costituisce, per il medesimo, causa di cessazione dell’assicurazione.

In tal caso, la SOCIETA’ restituisce al CONTRAENTE la parte di PREMIO, al netto delle imposte, già pagata e relativa al tempo che intercorre tra il momento in cui la SOCIETA’ ha ricevuto comunicazione della situazione di inassicurabilità (o ne è comunque venuta a conoscenza) e il termine del periodo di assicurazione per il quale è stato corrisposto il PREMIO stesso.

6 Ci sono limiti di copertura?

In questa parte sono contenuti ed illustrati nel dettaglio le informazioni relative agli eventi per i quali non è operante la garanzia, nonché a FRANCHIGIE, SCOPERTI e limiti di INDENNIZZO/ RIMBORSO previsti dal CONTRATTO.

6.1 ESCLUSIONI E VARIAZIONI IN CORSO DI POLIZZA SEZIONE SPESE SANITARIE

L’assicurazione non comprende:

a) le conseguenze dirette di INFORTUNI, nonché le MALATTIE conosciuti e/o diagnosticati anteriormente alla stipulazione della POLIZZA, sottaciuti alla SOCIETÀ con dolo o colpa grave all’atto della stipulazione e, in ogni caso, non comprese in GARANZIA mediante specifico atto contrattuale;

b) gli INFORTUNI derivanti dalla pratica degli sport aerei in genere;

c) gli INFORTUNI derivanti dalla partecipazione a corse o gare automobilistiche non di

regolarità8, motociclistiche e motonautiche ed alle relative prove ed allenamenti, oppure dalla partecipazione ad imprese di carattere eccezionale o temerario (salvo che si tratti di atti compiuti dall’ASSICURATO per dovere di solidarietà umana, o per legittima difesa, ferme

restando le altre esclusioni previste dal presente articolo);

d) gli INFORTUNI conseguenti a stato di intossicazione acuta da alcool;

e) gli INFORTUNI sofferti sotto l’influenza di allucinogeni, di stupefacenti e di psicofarmaci, nonché in conseguenza di proprie azioni delittuose;

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

f) le prestazioni per l’accertamento e l’eliminazione o correzione di MALFORMAZIONI o DIFETTI FISICI. Questa esclusione non opera per il neonato coperto con la prestazione “Cure ai figli neonati ed adottati”;

g) le MALATTIE mentali, i disturbi psichici in genere e le manifestazioni riferibili ad “esaurimento nervoso”;

h) le prestazioni per intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici ed a uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e di stupefacenti;

8 Le gare di regolarità sono delle competizioni a carattere non agonistico come per esempio i raduni di auto e di moto.

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i) l’aborto volontario non terapeutico, nonché le cure, gli accertamenti diagnostici e gli interventi chirurgici per infertilità, sterilità maschile e femminile, impotenza;

j) le prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi

necessari da neoplasia o da INFORTUNIO), nonché quelle dietologiche e fitoterapiche, le paradontopatie, le cure e le protesi dentarie (salvo quanto previsto nella prestazione “Cure o protesi dentarie”), le lenti a contatto e gli occhiali, la cheratomia radiale fino a tre diottrie di

miopia e/o tre diottrie di astigmatismo miotico;

k) le conseguenze dirette ed indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo, come pure di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche, salvo quelle subite come paziente per applicazioni radioterapiche;

l) eventi causati da guerra, insurrezione, movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche;

m) le cure, gli ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI e gli INTERVENTI CHIRURGICI determinati da positività H.I.V. e da A.I.D.S. e sindromi ad esse correlate;

n) le patologie varicose manifestatesi, secondo giudizio medico, prima della stipulazione della

POLIZZA;

o) gli INFORTUNI derivanti, in modo diretto o indiretto, dallo svolgimento delle attività tipiche del servizio svolto nelle Forze Armate o dell’Ordine.

p) le manifestazioni cliniche e relativi trattamenti diagnostici e terapeutici, riguardanti sindromi organiche cerebrali e psicosi in genere, loro complicanze e conseguenze.

Nel caso intervenissero variazioni contrattuali nel corso di POLIZZA, comportanti un aumento degli importi assicurati o prestazioni diverse, le disposizioni di cui alle precedenti esclusioni a), f) e n), si applicheranno dalla data della variazione del CONTRATTO. Per variazione si intende anche la sostituzione della POLIZZA nel corso della sua durata, con altra riconducibile allo stesso prodotto.

L’assicurazione non opera in caso di tentato suicidio e atti di autolesionismo dell’ASSICURATO.

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Inoltre, fatto salvo quanto espressamente previsto per le GARANZIE “RIMBORSO SPESE SANITARIE” (art. 3.1) e “ASSISTENZA DIAGNOSTICA E TRATTAMENTI DI

FISIOCHINESITERAPIA” (art. 4.6), l’assicurazione non comprende:

• fisioterapie e cure rieducative e termali, medicinali;

• l’acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici o terapeutici.

Per la GARANZIA “INDENNITA’ GIORNALIERA DA CONVALESCENZA” (art. 4.5), si escludono:

• RICOVERO per qualsiasi tipo di parto, MALATTIE della gravidanza e del puerperio;

• RICOVERO in regime di DAY HOSPITAL, salvo in caso di RICOVERO per INTERVENTO CHIRURGICO;

• i casi previsti nella prestazione “Tossicodipendenza, Alcolismo, AIDS, Malattie mentali” (art. 3.1, lettera m).

Per la GARANZIA “ASSISTENZA DIAGNOSTICA E TRATTAMENTI DI FISIOCHINESITERAPIA”

(art. 4.6), sono esclusi gli esami del sangue, delle urine e delle feci. Sono inoltre esclusi gli accertamenti effettuati in gravidanza in assenza di MALATTIA o condizione di gravidanza a rischio.

Per la GARANZIA “VISITE SPECIALISTICHE” (art. 4.7), sono escluse le visite pediatriche, odontoiatriche e ortodontiche. Sono inoltre escluse le visite effettuate in gravidanza in assenza

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

di MALATTIA o condizione di gravidanza a rischio.

SEZIONE ASSISTENZA

La copertura non è operante per i SINISTRI provocati o dipendenti da:

• guerra, scioperi, rivoluzioni, sommosse o movimenti popolari, saccheggi, atti di terrorismo o vandalismo, terremoti, fenomeni atmosferici aventi caratteristica di calamità naturale o

fenomeni di trasmutazione del nucleo dell’atomo, radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche;

• dolo o colpa grave dell’ASSICURATO;

• suicidio o tentato suicidio;

• INFORTUNI derivanti dallo svolgimento delle seguenti attività: alpinismo con scalata di

rocce o accesso a ghiacciai, salti dal trampolino con sci o idrosci, guida e uso di guidoslitte, sport aerei in genere, atti di temerarietà, corse e gare automobilistiche, motonautiche e motociclistiche e relative prove e allenamenti, nonché tutti gli INFORTUNI sofferti in

conseguenza di attività sportive svolte a titolo professionale;

• MALATTIE nervose e mentali, MALATTIE insorte anteriormente alla stipulazione della

POLIZZA e già conosciute dall’ASSICURATO (MALATTIE preesistenti);

• XXXXXXXX e INFORTUNI conseguenti e/o derivanti da abuso di alcolici o psicofarmaci nonché dall’uso non terapeutico di stupefacenti e allucinogeni;

• rinuncia o ritardo da parte dell’ASSICURATO nell’accettare le prestazioni proposte dalla

STRUTTURA ORGANIZZATIVA.

La copertura non opera inoltre in caso di circostanze eccezionali di entità e gravità tale da richiedere misure restrittive da parte delle autorità competenti (nazionali e/o internazionali) al fine di ridurre il rischio alla popolazione civile. A solo titolo esemplificativo e non limitativo: chiusura di scuole e aree pubbliche, limitazione di trasporti pubblici in città, limitazione al trasporto aereo. Pertanto tutte le PRESTAZIONI DI ASSISTENZA erogate per tramite della STRUTTURA ORGANIZZATIVA saranno compiute in conformità e nei limiti fissati dalle leggi e/o dalle disposizioni amministrative nazionali ed internazionali, salvo cause di forza maggiore.

Le prestazioni non sono fornite negli Stati che, al momento del SINISTRO, si trovino in stato di belligeranza dichiarata o di fatto, o che comunque siano indicati come paesi sconsigliati nelle comunicazioni ufficiali del ministero degli esteri e nel sito web “xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx”.

6.2 FRANCHIGIE

Esempio di applicazione della FRANCHIGIA

• FRANCHIGIA = € 900

• Spesa sanitaria = € 5.000

• RIMBORSO all’ASSICURATO = € 4.100

Per la prestazione “Medicina preventiva” (art. 3.1, lett. n), il primo check up è a carico della SOCIETÀ; dal secondo check up si applica una FRANCHIGIA di 150 euro, che rimane a carico dell’ASSICURATO e che dovrà essere versato dallo stesso alla struttura convenzionata.

Se presente in POLIZZA la GARANZIA opzionale “FRANCHIGIA DI 900 EURO” (art. 4.1):

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

- il RIMBORSO delle spese per prestazioni erogate all’ASSICURATO da medici chirurghi convenzionati con la CENTRALE OPERATIVA sarà effettuato applicando una FRANCHIGIA di 900 euro;

- in caso di corresponsione dell’indennità sostitutiva, la stessa verrà corrisposta a partire dall’ottavo giorno di RICOVERO, con il massimo di 100 pernottamenti (o giorni in caso di regime DAY HOSPITAL) per anno assicurativo.

Se presente in POLIZZA la GARANZIA “FRANCHIGIA DI 1.800 EURO” (art. 4.2):

- il RIMBORSO delle spese per prestazioni erogate all’ASSICURATO da medici chirurghi convenzionati con la CENTRALE OPERATIVA sarà effettuato applicando una FRANCHIGIA di 1.800 euro.

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- in caso di corresponsione dell’indennità sostitutiva, la stessa verrà corrisposta a partire dall’ottavo giorno di RICOVERO, con il massimo di 100 pernottamenti (o giorni in caso di regime DAY HOSPITAL) per anno assicurativo.

6.3 SCOPERTI

Esempio di applicazione dello SCOPERTO SCOPERTO = 20% con il minimo di € 200;

• spesa sanitaria 1 = € 750; RIMBORSO all’ASSICURATO = € 550 poiché rimane a carico dell’ASSICURATO lo SCOPERTO minimo di € 200

• spesa sanitaria 2 = € 2.500; RIMBORSO all’ASSICURATO = € 2.000 poiché ri- mane a carico dell’ASSICURATO lo SCOPERTO pari al 20% del danno (€ 500, in quanto superiore allo SCOPERTO minimo)

a) Per la GARANZIA “RIMBORSO SPESE SANITARIE”, in caso di prestazioni erogate all’ASSICURATO da:

• STRUTTURA SANITARIA e medici non convenzionati con la CENTRALE OPERATIVA;

• STRUTTURA SANITARIA convenzionata e medici non convenzionati con la CENTRALE OPERATIVA,

il RIMBORSO all’ASSICURATO è corrisposto con applicazione dei seguenti SCOPERTI:

- spese per l’EQUIPE OPERATORIA in caso di INTERVENTO CHIRURGICO (con o senza RICOVERO) diverso da adenoidectomia, appendicectomia, ernie addominali, emorroidectomia, safenectomia radicale, tonsillectomia: SCOPERTO 20%, con il minimo di 1.000 euro ed il massimo di 3.000 euro. Le spese della STRUTTURA SANITARIA sono rimborsate integralmente.

- spese per “Prestazioni sanitarie precedenti o successive ad un ricovero o ad un intervento” (art. 3.1, lett b) SCOPERTO 20%. Si applica un minimo di euro 100 per SINISTRO, se effettuate presso STRUTTURA SANITARIA e medici non convenzionati;

- spese per “Diagnostica, chemioterapia e radioterapia” (art. 3.1, lett l):

SCOPERTO 20%, con il minimo di 100 euro, se effettuate presso STRUTTURA SANITARIA

e medici non convenzionati.

Non si applicano SCOPERTI nei casi seguenti:

- prestazione “Trapianti di organi” (art. 3.1, lett. h);

- GARANZIA “SOLO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI” (art. 4.3);

- MALATTIA IMPROVVISA insorta all’estero o INFORTUNIO accaduto all’estero, che rendono necessario, sempre all’estero, il RICOVERO d’urgenza e/o l’immediato INTERVENTO CHIRURGICO;

- prestazioni erogate da STRUTTURA SANITARIA e medici convenzionati con la CENTRALE OPERATIVA.

b) Per la GARANZIA “ASSISTENZADIAGNOSTICAETRATTAMENTIDIFISIOCHINESITERAPIA”

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(art. 4.6), si applica uno SCOPERTO del 20% con il minimo di 100 euro per ogni serie di accertamenti diagnostici previsti da un’unica prescrizione medica e per ogni ciclo di

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

FISIOCHINESITERAPIA.

c) Per la GARANZIA “VISITE SPECIALISTICHE” (art. 4.7), si applica uno SCOPERTO del 20%, con il minimo di 100 euro per ogni visita.

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6.4 LIMITI DI INDENNIZZO PER SPESE MEDICHE

Cosa si intende per “limite di INDENNIZZO”?

Per limite di INDENNIZZO si intende l’importo massimo entro il quale la SOCIETÀ è impegnata ad offrire la prestazione assicurativa, rappresenta quindi l’obbligazione massima della SOCIETÀ in caso di SINISTRO, per capitale, interessi e spese per una determinata GARANZIA.

Il limite di INDENNIZZO può essere fissato per ogni SINISTRO e/o per anno assicurato.

Esempi di applicazione di limite di INDENNIZZO per una determinata GARANZIA

• limite di INDENNIZZO € 200 per SINISTRO: la SOCIETÀ pagherà massimo € 200 per ciascun SINISTRO; non è fissato un limite per anno, quindi la SOCIETÀ pagherà tutti i sinistri che avverranno nel corso dell’anno assicurato (max € 200 ciascuno);

• limite di INDENNIZZO € 200 per SINISTRO e per anno: la SOCIETÀ pagherà massimo € 200 nel corso dell’anno assicurato (es. 2 sinistri da € 100 ciascuno o 1 sinistro da € 200);

• limite di INDENNIZZO € 200 per SINISTRO e € 500 per anno: in questo caso la SOCIETÀ pagherà massimo € 500 nel corso dell’anno assicurato, ma mai più di

€ 200 per ogni singolo SINISTRO.

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Le spese mediche relative alle singole prestazioni sono rimborsate entro i limiti indicati nella seguente tabella, fermo restando il limite complessivo per il totale delle prestazioni, dato dalla

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RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

SOMMA ASSICURATA indicata in POLIZZA.

RIFERIMENTO (art.)	PRESTAZIONE	LIMITE DI RIMBORSO (per anno assicurativo, salvo diversa indicazione)
Art. 3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE	Prestazioni sanitarie per INTERVENTO CHIRURGICO, con o senza RICOVERO, quando erogate all’ASSICURATO da STRUTTURE SANITARIE e/o medici non convenzionati	Max 5.000 euro per SINISTRO, per le spese relative all’EQUIPE OPERATORIA per i seguenti interventi: adenoidectomia, tonsillectomia, appendicectomia, ernie addominali, emorroidectomia, safenectomia radicale Le spese relative alla STRUTTURA SANITARIA sono rimborsate integralmente. Il suddetto limite non si applica in caso di MALATTIA IMPROVVISA insorta all’estero o INFORTUNIO accaduto all’estero, che rendono necessario, sempre all’estero, l’INTERVENTO CHIRURGICO.d’urgenza.
Art. 3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE	Prestazioni sanitarie per RICOVERO, senza INTERVENTO CHIRURGICO, quando erogate all’ASSICURATO da STRUTTURE SANITARIE e/o medici non convenzionati	Max 600 euro al giorno per spese per l’equipe medica in caso di RICOVERI in terapia intensiva/subintensiva o nell’unità coronarica o per cure oncologiche. Max 250 euro al giorno per altri RICOVERI Le spese relative alla STRUTTURA SANITARIA sono rimborsate integralmente.
		I suddetti limiti non si applicano in caso di MALATTIA IMPROVVISA insorta all’estero o INFORTUNIO accaduto all’estero, che rendono necessario, sempre all’estero, il RICOVERO d’urgenza.

RIFERIMENTO (art.)	PRESTAZIONE	LIMITE DI RIMBORSO (per anno assicurativo, salvo diversa indicazione)
Art. 3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE lett. a)	Spese per RICOVERO o INTERVENTO CHIRURGICO	max 3.500 euro per spese di sostituzione di apparecchi terapeutici e protesi applicati durante l’INTERVENTO CHIRURGICO Dialisi: max 30 applicazioni
Art. 3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE lett. a)	Indennità sostitutiva del RIMBORSO (spese a totale carico del SSN)	200 euro per ogni pernottamento di RICOVERO (con massimo 100 pernottamenti per anno) 100 euro per ogni giorno di RICOVERO in regime di DAY HOSPITAL (con massimo 100 giorni per anno)
Art. 3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE lett c)	Cure e Protesi dentarie	Max 7.000 euro per SINISTRO
Art. 3.1	Trasporto	Max 3.500 euro
RIMBORSO SPESE	dell’ASSICURATO
SANITARIE	con ambulanza, aereo,
lett e)	elicottero
Art. 3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE lett f)	Xxxxx non cesareo e aborto terapeutico	Max 5.000 euro per SINISTRO 1.000 euro di RIMBORSO forfetario in caso di parto in casa
		Max 500 euro per spese nei 90 precedenti e nei 120 giorni successivi al RICOVERO
Art. 3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE lett f)	Parto cesareo	10.000 euro per SINISTRO
Art. 3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE lett i)	Vitto e pernottamento in ISTITUTO DI CURA per un accompagnatore	Max 60 giorni per RICOVERO Max 2.500 euro per le spese sostenute dal familiare accompagnatore per il viaggio in treno o con aereo di linea e, in caso di comprovata indisponibilità dell’ISTITUTO DI CURA, quelle per il suo vitto e pernottamento in struttura alberghiera.
Art. 3.1	Assistenza domiciliare per	- assistenza domiciliare fornita da STRUTTURE SANITARIE: max 250 euro per giorno, per max 120 giorni per anno - infermieristica professionale a domicilio: max 150 euro per giorno, max 90 giorni per anno
RIMBORSO SPESE	malattie terminali
SANITARIE
lett j)
Art. 3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE lett k)	Assistenza infermieristica privata	Fino a 90 giorni dopo il RICOVERO Max 3.500 (5.000 in caso di trapianto d’organo)

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RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

RIFERIMENTO (art.)	PRESTAZIONE	LIMITE DI RIMBORSO (per anno assicurativo, salvo diversa indicazione)
Art. 3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE lett l)	Diagnostica, chemioterapia e radioterapia	Max 7.000 euro per trattamenti di chemioterapia e radioterapia Max 1.200 euro per angiografia, risonanza magnetica nucleare, densitometria ossea computerizzata, scintigrafia per patologie cardiovascolari od oncologiche, TAC
Art. 3.1 RIMBORSO SPESE SANITARIE lett m)	Tossicodipendenza, Alcolismo, AIDS, Malattie mentali	Max 200 euro al giorno, max 100 giorni , in caso di RICOVERO per tossicodipendenza, alcolismo e malattie mentali. Max 1 RICOVERO
Art. 4.5 INDENNITÀ GIORNALIERA DA CONVALESCENZA		150 euro al giorno, max 150 giorni per anno e con il limite di 4 volte i giorni di durata del RICOVERO
Art. 4.6 ASSISTENZA DIAGNOSTICA E TRATTAMENTI DI FISIOCHINESITERAPIA		Max 3.000 euro
Art. 4.7 VISITE SPECIALISTICHE		Max 3.000 euro

I limiti sopra indicati non si applicano nei seguenti casi:

- prestazione “Trapianti di organi” (art. 3.1, lett. h);

- GARANZIA “SOLO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI” (art. 4.3).

6.5 LIMITI DI INDENNIZZO PER PRESTAZIONI DI ASSISTENZA

Ogni PRESTAZIONE DI ASSISTENZA deve essere preventivamente richiesta alla STRUTTURA ORGANIZZATIVA che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare esplicitamente l’effettuazione.

Tutte le prestazioni di assistenza sono fornite al massimo 3 (tre) volte per annualità assicurativa.

Le prestazioni all’estero sono erogate entro i primi 180 giorni di permanenza continuativa all’estero.

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

Se l’ASSICURATO non usufruisce di una o più prestazioni, la SOCIETA’ non è tenuta a fornire

INDENNIZZI o prestazioni alternative di alcun genere a titolo di compensazione.

La STRUTTURA ORGANIZZATIVA non si assume la responsabilità per i danni causati dall’intervento delle Autorità del paese nel quale è prestata l’assistenza o conseguenti ad ogni

altra circostanza fortuita ed imprevedibile.

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RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

Le prestazioni sono erogate entro i limiti indicati nella seguente tabella.

PRESTAZIONE	LIMITE (per anno assicurativo, salvo diversa indicazione)
Ambulanza per il trasporto in istituto di cura in Italia	Max 200 euro per SINISTRO
Rientro sanitario	Max 2.600 euro per SINISTRO (anche se coinvolti più ASSICURATI)
Trasferimento in un centro ospedaliero specializzato	Max 26.000 euro per SINISTRO
Un accompagnatore e/o un mezzo di trasporto	Max euro 500 per singolo ASSICURATO
Interprete a disposizione	Max euro 150 per singolo ASSICURATO
Invio di un fisioterapista (in Italia)	Max euro 260
Seconda Opinione Medica	Max 500 euro

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Cosa fare in caso di Sinistro?

7 Gestione del Sinistro

Negli articoli seguenti sono contenuti ed illustrati nel dettaglio gli obblighi delle PARTI e le indicazioni generali relative alla gestione dei SINISTRI.

7.1 OBBLIGHI IN CASO DI SINISTRO

SEZIONE SPESE MEDICHE – PAGAMENTO DIRETTO

In caso di SINISTRO, l’ASSICURATO dovrà preventivamente contattare la CENTRALE OPERATIVA, attiva dal lunedì al venerdì dalle ore 08:00 alle ore 18:00 ed il sabato dalle ore 8:00 alle ore 12:00 al:

- Numero verde 800/069841

- per chiamate dall’estero comporre +39 015/2559657

L’ASSICURATO dovrà comunicare alla CENTRALE OPERATIVA:

• nome e cognome;

• numero di POLIZZA;

• servizio richiesto;

• indirizzo del luogo in cui si trova;

• recapito telefonico al quale potrà essere richiamato.

In ogni caso, almeno 3 giorni prima della data prevista per la PRESTAZIONE SANITARIA,

l’ASSICURATO deve scrivere all’indirizzo e-mail:

xxx.xxxxxxxx@xxxxxx.xxx

inviando il modulo “Richiesta di presa in carico diretta“ compilato (disponibile sul sito istituzionale della SOCIETÀ al link xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx, sezione Privati/Salute e Benessere/ Rimborso spese sanitarie Elite, o presso l’Agenzia) e la documentazione richiesta dalla

CENTRALE OPERATIVA.

Se l’ASSICURATO si avvale di STRUTTURE SANITARIE e medici convenzionati con la CENTRALE OPERATIVA, l’ASSICURATO potrà beneficiare della PRESTAZIONE SANITARIA senza dover anticipare alcun pagamento (fatti salvi eventuali FRANCHIGIE, SCOPERTI e limiti di RIMBORSO contrattualmente previsti).

L’elenco delle STRUTTURE SANITARIE convenzionate è disponibile sul sito istituzionale della SOCIETÀ (al link xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx, sezione Privati/Salute e Benessere/Rimborso spese sanitarie Elite) o presso l’Agenzia. La rete di STRUTTURE SANITARIE convenzionate è sempre in evoluzione: contattando la CENTRALE OPERATIVA si potrà essere costantemente aggiornati sulle convenzioni in vigore.

La CENTRALE OPERATIVA provvederà direttamente a pagare le STRUTTURE SANITARIE

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

e i medici convenzionati.

La CENTRALE OPERATIVA provvede a raccogliere tutti i dati necessari all’apertura del

SINISTRO.

Se l’ASSICURATO ha necessità di ricorrere a STRUTTURE SANITARIE e medici convenzionati in territorio extraeuropeo, e la PRESTAZIONE SANITARIA è da richiedersi a breve termine, è consigliabile contattare la CENTRALE OPERATIVA con alcuni giorni di anticipo.

Provvede inoltre alla prenotazione delle STRUTTURE SANITARIE e dei medici scelti

dall’ASSICURATO tra quelli convenzionati, garantendo anche, se richiesto, l’aiuto per la scelta dei medici più idonei.

Contattando la CENTRALE OPERATIVA, l’ASSICURATO potrà essere costantemente aggiornato sulle convenzioni in vigore con le STRUTTURE SANITARIE e i medici.

Al momento dell’accettazione presso la STRUTTURA SANITARIA, l’ASSICURATO deve sottoscrivere il DOCUMENTO DI PRESA IN CARICO.

In caso di RICOVERO, a seguito di impegnativa del Servizio Sanitario Nazionale, in STRUTTURA SANITARIA convenzionata sia con il Servizio Sanitario Nazionale, secondo le norme vigenti, sia con la CENTRALE OPERATIVA, quest’ultima provvederà direttamente al pagamento dell’eventuale eccedenza di spesa rispetto a quanto erogato dal Servizio Sanitario Nazionale, fermi i limiti previsti al capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?” per le eventuali prestazioni di medici non convenzionati con la CENTRALE OPERATIVA.

SEZIONE SPESE MEDICHE – RIMBORSO

In caso di SINISTRO, l’ASSICURATO dovrà preventivamente contattare la CENTRALE OPERATIVA, attiva dal lunedì al venerdì dalle ore 08:00 alle ore 18:00 ed il sabato dalle ore 8:00 alle ore 12:00 al:

- Numero verde 800/069841

- per chiamate dall’estero comporre +39 015/2559657

e in ogni caso dovrà effettuare una denuncia, entro e non oltre 30 giorni dal verificarsi dell’evento, scrivendo a:

- Mapfre Warranty S.p.A. – Strada Tossi 66 – 13871 Verrone – Biella / Ufficio GSM

- o all’indirizzo e-mail xxx.xxxxxxxx@xxxxxx.xxx

- oppure al fax numero 000.00.00.000

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inviando il “Modulo di denuncia” compilato disponibile sul sito istituzionale della SOCIETÀ al link xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx, sezione Privati/Salute e Benessere/Rimborso spese sanitarie Elite, o presso l’Agenzia) e fornendo le seguenti informazioni e documenti:

- in caso di RICOVERO o INTERVENTO CHIRURGICO ambulatoriale, copia della cartella clinica completa, integrata dalle prescrizioni mediche e dalla descrizione dettagliata degli ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI e delle altre prestazioni sanitarie in GARANZIA, anche se precedenti o successivi al RICOVERO o all’INTERVENTO CHIRURGICO;

- in caso di ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO o di altra PRESTAZIONE SANITARIA

non collegata ad un RICOVERO o ad un INTERVENTO CHIRURGICO ambulatoriale, l’ASSICURATO deve fornire la prescrizione del medico curante attestante la MALATTIA o l’INFORTUNIO e gli esiti degli ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI.

L’ASSICURATO deve inoltre presentare gli originali delle fatture e delle notule fiscalmente regolari e quietanzati, oppure copia degli stessi.

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

Se l’ASSICURATO si avvale di STRUTTURE SANITARIE e medici non convenzionati con la CENTRALE OPERATIVA, l’ASSICURATO dovrà provvedere personalmente al pagamento dei costi relativi alle PRESTAZIONI SANITARIE.

Le spese sostenute dall’ASSICURATO saranno rimborsate, entro i limiti indicati nel capitolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”, previo contatto con la CENTRALE OPERATIVA ed invio della denuncia di XXXXXXXX, nei termini di seguito indicati, e successiva valutazione della documentazione prodotta.

In ogni caso, la CENTRALE OPERATIVA potrà chiedere all’ASSICURATO – e lo stesso

è tenuto a fornirla integralmente – ogni ulteriore documentazione ritenuta necessaria alla valutazione del SINISTRO. Ove richiesto, sarà necessario inviare gli originali (non fotocopie)

dei relativi giustificativi, fatture, e/o ricevute delle spese.

Per le spese sostenute all’estero i RIMBORSI vengono eseguiti in Italia, con moneta in corso in Italia, al cambio medio - ricavato dalle quotazioni dell’Ufficio Italiano Cambi - della settimana

in cui la spesa è stata sostenuta.

La liquidazione del SINISTRO viene effettuata a cura ultimata, su presentazione del certificato di guarigione o di equivalente dichiarazione da parte dell’ASSICURATO.

L’ASSICURATO libera dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato o curato dopo o anche prima del SINISTRO, nei confronti della SOCIETÀ, della CENTRALE OPERATIVA e/o dei magistrati eventualmente investiti dell’esame del SINISTRO stesso.

SEZIONE ASSISTENZA

In caso di SINISTRO, l’ASSICURATO potrà telefonare, in qualsiasi momento, alla STRUTTURA ORGANIZZATIVA in funzione 24 ore su 24, al

- Numero verde 800/069841

- per chiamate dall’estero comporre +39 015/2559657

Se impossibilitato a telefonare, potrà scrivere a Mapfre Asistencia S.A, Xxxxxx Xxxxx, 00 00000 Xxxxxxx (XX) mediante:

- posta o telegramma

- e-mail all’indirizzo xxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx In ogni caso dovrà comunicare:

• nome e cognome;

• numero di POLIZZA;

• servizio richiesto;

• indirizzo del luogo in cui si trova;

• recapito telefonico al quale potrà essere richiamato.

L’ASSICURATO s’impegna a collaborare al fine di consentire le indagini necessarie, nonché ad autorizzare il proprio medico curante a fornire alla STRUTTURA ORGANIZZATIVA tutte le informazioni che si ritengano indispensabili per l’erogazione delle PRESTAZIONI DI ASSISTENZA.

L’ASSICURATO libera dal segreto professionale, relativamente ai SINISTRI oggetto di questa polizza, i medici che lo hanno visitato o curato dopo o anche prima del SINISTRO, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA, e/o i magistrati eventualmente investiti dell’esame del SINISTRO stesso.

La STRUTTURA ORGANIZZATIVA potrà chiedere all’ASSICURATO – e lo stesso è tenuto a fornirla integralmente – ogni ulteriore documentazione ritenuta necessaria alla valutazione del

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

SINISTRO e all’erogazione della PRESTAZIONE DI ASSISTENZA.

In ogni caso, l’intervento dovrà essere sempre richiesto dalla STRUTTURA ORGANIZZATIVA

che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare esplicitamente l’effettuazione.

Il diritto alle prestazioni decade se l’ASSICURATO, al verificarsi del SINISTRO, non prende contatto con la STRUTTURA ORGANIZZATIVA, salvo i casi di comprovata e oggettiva forza maggiore.

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7.2 CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE

In caso di controversie di natura medica sul diritto dell’ASSICURATO al pagamento delle indennità, le PARTI possono demandare la decisione ad un Collegio di tre medici nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo.

In caso di mancato accordo sulla scelta del terzo medico, questo sarà individuato dal Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio, cioè nel comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell’ASSICURATO. Ciascuna delle PARTI paga le spese e le competenze del proprio il medico e la metà di quelle del terzo medico.

Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, senza procedure formali, e sono vincolanti tra le PARTI le quali rinunciano fin d’ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali.

I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle PARTI.

Le decisioni del Collegio Medico sono vincolanti per le PARTI anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo.

7.3 PAGAMENTO DELL’INDENNIZZO

Verificata l’operatività della GARANZIA, accertata la legittimazione, ricevuta la necessaria documentazione, la CENTRALE OPERATIVA provvederà al RIMBORSO entro 30 giorni, inviando l’apposito atto di transazione e quietanza.

La SOCIETÀ effettua, nei termini previsti in POLIZZA, il RIMBORSO delle spese indipendentemente dal fatto che siano sostenute nel corso di annualità assicurative diverse da quella del SINISTRO, comunque non oltre 1 anno dalla scadenza della POLIZZA.

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

Si considera come data del SINISTRO il giorno in cui si è verificato il RICOVERO o, se non vi è stato RICOVERO, l’INTERVENTO CHIRURGICO ambulatoriale o altra PRESTAZIONE SANITARIA assicurata, fermo quanto previsto all’art. 3.3 “DECORRENZA DELLA GARANZIA E PERIODO DI CARENZA”.

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GARANZIA interessata	Cosa fare SUBITO	Per la gestione del sinistro
Prestazioni sanitarie	Telefonare alla CENTRALE OPERATIVA, attiva dal lunedì al venerdì dalle ore 8 alle ore 18 ed il sabato dalle ore 8 alle ore 12 al numero verde 800.069.841, oppure al numero x00.000.000.00.00	Per pagamento diretto Se l’ASSICURATO si rivolge a STRUTTURE SANITARIE e medici convenzionati con la CENTRALE OPERATIVA, questa ne sosterrà i costi, entro i limiti delle GARANZIE. Per richiesta di RIMBORSO l’ASSICURATO dovrà provvedere personalmente al pagamento dei costi relativi alla STRUTTURA SANITARIA e degli onorari dei medici. Le spese saranno rimborsate previo contatto con la STRUTTURA ORGANIZZATIVA, invio della denuncia e successiva valutazione dei documenti prodotti In ogni caso, l’ASSICURATO dovrà fornire ogni informazione ritenuta necessaria alla valutazione del SINISTRO Fornire ogni informazione e documentazione ritenuta necessaria alla conclusione dell’assistenza
	Per pagamento diretto: inviare modulo “Richiesta di presa in carico diretta” a
	xxx.xxxxxxxx@xxxxxx.xxx
	Per richiesta di RIMBORSO: inviare la denuncia di SINISTRO entro 30 giorni dal verificarsi dell’evento, a:
	MAPFRE WARRANTY S.p.A. Xxxxxx Xxxxx 00, 00000 Xxxxxxx (XX) – Uff. GSM
	oppure e-mail a
	xxx.xxxxxxxx@xxxxxx.xxx
Prestazioni di assistenza	Telefonare alla STRUTTURA ORGANIZZATIVA, in funzione 24 ore su 24, al numero verde 800.069.841, oppure al numero x00.000.000.00.00

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S I N T E S I

Tabella di sintesi degli adempimenti in caso di Sinistro

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

Allegato - Elenco Grandi Interventi Chirurgici

CARDIOCHIRURGIA

• Bypass aorto coronarici multipli

• Bypass aorto coronarico singolo

• Cardiochirurgia a cuore aperto, in età adulta e neonatale, compresi aneurismi e sostituzioni valvolari multiple (C.E.C.), salvo gli interventi descritti

• Interventi per Fistola arterovenose del polmone

• Sostituzione valvolare singola (C.E.C.)

• Sostituzione valvolari con by-pass aorto coronarico (C.E.C.)

• Valvuloplastica chirurgica

CHIRURGIA DELLA MANO

• Ricostruzione secondaria del pollice o delle altre dita in microchirurgia

• Rivascolarizzazione di arto o di suo segmento (come unico intervento)

• Trattamento microchirurgico delle lesioni del plesso brachiale

CHIRURGIA GENERALE

XXXXX

• Tiroidectomia totale per neoplasie maligne con svuotamento laterocervicale mono/bilaterale

ESOFAGO

• Esofagectomia totale con esofagoplastica, in un tempo, compresa linfoadenectomia

• Resezione parziale dell’esofagogo

• Esofago-gastrectomia totale, per via toraco-laparotomica ed eventuale linfoadenectomia

FEGATO E VIE BILIARI

• Anastomosi porto-cava o spleno-renale o mesenterica cava

• Deconnessione azygos-portale per via addominale

• Resezioni epatiche maggiori

INTESTINO DIGIUNO – ILEO – COLON – RETTO - ANO

• By-pass gastro intestinali o intestinali per patologie maligne

• Colectomia totale

• Colectomia totale con linfoadenectomia

• Emicolectomia sinistra con linfoadenectomia ed eventuale colostomia

• Intervento Xxxxxxxx

• Procto – colectomia totale con pouch ileale

• Resezione anteriore retto-colica compresa linfoadenectomia ed eventuale colostomia

• Amputazione del Retto per neoplasia dell’ano, con linfoadenectomia inguinale bilaterale

CHIRURGIA GENERALE

INTESTINO DIGIUNO – ILEO – COLON – RETTO - ANO

• Amputazione per via addomino-perineale, con eventuale linfoadenectomia, del retto

PANCREAS – MILZA

• Duodeno cefalo pancreatectomia compresa eventuale linfoadenectomia

• Intervento per fistola pancreatica

• Interventi per Neoplasie del pancreas endocrino

• Pancreatectomia sinistra compresa splenectomia ed eventuale linfoadenectomia

• Pancreatectomia totale (compresa eventuale linfoadenectomia)

• Interventi demolitivi per Pancreatite acuta

STOMACO – DUODENO

• Intervento per fistola gastro-digiuno colica

• Gastrectomia totale con linfoadenectomia

CHIRURGIA ORO – MAXILLO – FACCIALE

• Chirurgia della Fossa pterigo-mascellare

• Lingua e pavimento orale, intervento per tumori maligni con svuotamento latero-cervicale funzionale o radicale

• Massiccio facciale, operazione demolitrice per tumori con svuotamento orbitarlo

CHIRURGIA PEDIATRICA

• Asportazione tumore di Wilms

• Intervento per cisti dell’intestino anteriore (enterogene e broncogene)

• Neuroblastoma addominale

• Neuroblastoma endotoracico

• Neuroblastoma pelvico

• Occlusione intestinale del neonato, atresie (necessità di anastomosi)

• Occlusione intestinale del neonato – ileomeconiale : resezione con anastomosi primitiva

• Occlusione intestinale del neonato – ileomeconiale : resezione secondo Xxxxxxxxx

CHIRURGIA TORACO – POLMONARE

• Intervento per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi o interventi assimilabili

• Interventi di fistole esofago – bronchiali

• Neoplasie maligne della trachea

• Neoplasie maligne e/o cisti del mediastino

• Pleurectomie

• Pleropneumectomia

• Intervento di pneumectomia

• Resezione bronchiale con reimpianto

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A L L E G A T O

CHIRURGIA VASCOLARE

• Aneurismi aorta addominale + dissecazione : resezione e trapianto

• Pseudoaneurismi post – traumatici o iatrogeni

• Tromboendoarteriectomia aorto – iliaca ed eventuale plastica vasale

• Tromboendoarteriectomia e by-pass e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici

• Tromboendoarteriectomia e patch e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici

• Tromboendoarteriectomia e trapianto e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici

GINECOLOGIA

• Eviscerazione pelvica

• Intervento di vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e pelvica

NEUROCHIRURGIA

• Anastomosi vasi intra-extra cranici

• Intervento per ascesso o ematoma intracranico

• Cerniera atlanto-occipitale, intervento per malformazioni

• Interventi di cordotomia, rizotomia e affezioni mieloradicolari varie

• Asportazione di corpo estraneo intracranico

• Cranioplastica

• Craniotomia per ematoma extradurale

• Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali

• Craniotomia per tumori cerebellari, anche basali

• Intervento per derivazione liquorale diretta ed indiretta

• Intervento per epilessia focale

• Fistola liquorale

• Fistole artero venose, terapia chirurgica con legatura vaso afferente intra cranico

• Fistole artero venose, terapia chirurgica per aggressione diretta

• Ipofisi, intervento per via tranfenoidale

• Laminectomia per tumori intra-durali extra midollari

• Laminectomia per tumori intramidollari

• Asportazione di neoplasie endocraniche o aneurismi

• Intervento endorachideo per neoplasie, cordotomie, radicotomie ed affezioni meningomidollari

• Nefrotomia retrogasseriana, sezione intracranica di altri nervi (come unico intervento)

• Plastica volta cranica

• Rizotomie e microdecompresssioni radici endocraniche

• Scheggectomia e craniectomia per frattura volta cranica

• Scheggectomia e craniectomia per frattura volta cranica con plastica

• Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari

• Intervento per traumi vertebro-midollari via anteriore

NEUROCHIRURGIA

• Traumi vertebro-midollari via posteriore

• Tumore orbitale, asportazione per via endocranica

• Tumori della base cranica, intervento per via transorale

• Intervento per tumori orbitari

OCULISTICA

ORBITA

• Operazione di Kronlein od orbitotomia

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

INTERVENTI CRUENTI

• Artrodesi vertebrale per via anteriore

• Artrodesi vertebrale per via posteriore

• Artrodesi vertebrale per via posteriore e anteriore

• Artroprotesi spalla, parziale

• Artroprotesi spalla , totale

• Artroprotesi: anca parziale (trattamento completo)

• Artroprotesi: anca totale (trattamento completo)

• Artroprotesi: ginocchio

• Artroprotesi: gomito, tibiotarsica

• Disarticolazione interscapolo toracica

• Disarticolazione, grandi

• Emipelvectomia

• Emipelvectomia “interne” con salvataggio dell’arto

• Osteosintesi vertebrale

• Reimpianti di arto o suo segmento

• Intervento per riduzione cruenta e contenzione di lussazione traumatica di colonna vertebrale

• Scoliosi

• Spalla, resezioni complete sec.Tickhor-Xxxxxxx

• Asportazione di tumori ossei e forme pseudo tumorali, vertebrali

• Uncoforaminotomia o vertebrotomia (trattamento completo)

OTORINOLARINGOIATRIA

NASO E SENI PARANASALI

• Asportazione di tumori maligni del naso o dei seni

ORECCHIO

• Antroatticotomia con labirintectomia

• Ascesso cerebrale, apertura per via transmastoidea

• Nervo vestibolare, sezione del

• Neurinoma dell’ottavo paio

• Petrosectomia

LARINGE E IPOFARINGE

• Laringectomia parziale con svuotamento laterocervicale monolaterale

• Laringectomia totale con svuotamento laterocervicale bilaterale

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RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

OTORINOLARINGOIATRIA

LARINGE E IPOFARINGE

• Laringectomia totale con svuotamento laterocervicale monolaterale

• Laringofaringectomia totale

UROLOGIA

RENE

• Eminefrectomia

• Nefrectomia allargata per tumore (compresa surrenectomia)

• Intervento di nefrouretectomia radicale con linfoadenectomia più eventuale surrenectomia

• Nefroureterectomia radicale più trattamento trombocavale (compresa surrenectomia)

• Surrenectomia (trattamento completo)

URETERE

• Ureterocutaneostomia bilaterale

UROLOGIA

URETERE

• Intervento di ureteroenteroplastiche con tasche continenti (bilaterale)

• Intervento di ureteroenteroplastiche con tasche continenti (monolaterale)

VESCICA

• Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con ileo o colobladder

• Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostovesciculectomia o uteroannessiectomia con neovescica rettale compresa

• Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannesiectomia con ureterosigmoidostomia bilaterale o ureterocutaneostomia

• Eutrofia vescicole (trattamento completo)

• Intervento per fistola vescico-intestinale con resezione intestinale e/o cistoplastica

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RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

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A P P E N D I C E

N O R M A T I V A

Appendice normativa

In questa parte sono riportati nel dettaglio gli articoli di LEGGE richiamati nelle Condizioni di Assicurazione.

CODICE CIVILE

Art. 1891 – Assicurazione per conto altrui o per conto di chi spetta

Se l’assicurazione è stipulata per conto altrui o per conto di chi spetta, il contraente deve adempiere gli obblighi derivanti dal contratto, salvi quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall’assicurato.

I diritti derivanti dal contratto spettano all’assicurato, e il contraente, anche se in possesso della polizza, non può farli valere senza espresso consenso dell’assicurato medesimo.

All’assicurato sono opponibili le eccezioni che si possono opporre al contraente in dipendenza del contratto.

Per il rimborso dei premi pagati all’assicuratore e delle spese del contratto, il contraente ha privilegio sulle somme dovute dall’assicuratore nello stesso grado dei crediti per spese di conservazione.

Art. 1892 - Dichiarazioni inesatte e reticenti con dolo e colpa grave

Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l’assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave.

L’assicuratore decade dal diritto d’impugnare il contratto se, entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza, non dichiara al contraente di volere esercitare l’impugnazione .

L’assicuratore ha diritto ai premi relativi al periodo di assicurazione in corso al momento in cui ha domandato l’annullamento e, in ogni caso, al premio convenuto per il primo anno. Se il sinistro si verifica prima che sia decorso il termine indicato dal comma precedente, egli non è tenuto a pagare la somma assicurata.

Se l’assicurazione riguarda più persone o più cose, il contratto è valido per quelle persone o per quelle cose alle quali non si riferisce la dichiarazione inesatta o la reticenza.

Art. 1893 - Dichiarazioni inesatte e reticenti senza dolo e colpa grave

Se il contraente ha agito senza dolo o colpa grave, le dichiarazioni inesatte e le reticenze non sono causa di annullamento del contratto, ma l’assicuratore può recedere dal contratto stesso, mediante dichiarazione da farsi all’assicurato nei tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza.

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

Se il sinistro si verifica prima che l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza sia conosciuta dall’assicuratore, o prima che questi abbia dichiarato di recedere dal contratto, la somma dovuta è ridotta in proporzione della differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose.

Art. 1899 - Durata dell’assicurazione

L’assicurazione ha effetto dalle ore ventiquattro del giorno della conclusione del contratto alle ore ventiquattro dell’ultimo giorno della durata stabilita nel contratto stesso.

L’assicuratore, in alternativa ad una copertura di durata annuale, può proporre una copertura di durata poliennale a fronte di una riduzione del premio rispetto a quello previsto per la stessa copertura del contratto annuale. In questo caso, se il contratto supera i cinque anni,

l’assicurato, trascorso il quinquennio, ha facoltà di recedere dal contratto con preavviso di sessanta giorni e con effetto dalla fine dell’annualità nel corso della quale la facoltà di recesso è stata esercitata.

Il contratto può essere tacitamente prorogato una o più volte, ma ciascuna proroga tacita non può avere una durata superiore a due anni.

Le norme del presente articolo non si applicano alle assicurazioni sulla vita.

Art. 1901 - Mancato pagamento del premio

Se il contraente non paga il premio o la prima rata di premio stabilita dal contratto, l’assicurazione resta sospesa fino alle ore ventiquattro del giorno in cui il contraente paga quanto è da lui dovuto.

Se alle scadenze convenute il contraente non paga i premi successivi, l’assicurazione resta sospesa dalle ore ventiquattro del quindicesimo giorno dopo quello della scadenza.

Nelle ipotesi previste dai due commi precedenti il contratto è risoluto di diritto se l’assicuratore, nel termine di sei mesi dal giorno in cui il premio o la rata sono scaduti, non agisce per la riscossione; l’assicuratore ha diritto soltanto al pagamento del premio relativo al periodo di assicurazione in corso, e al rimborso delle spese. La presente norma non si applica alle assicurazioni sulla vita.

Art. 1910 - Assicurazione presso diversi assicuratori

Se per il medesimo rischio sono contratte separatamente più assicurazioni presso diversi assicuratori, l’assicurato deve dare avviso di tutte le assicurazioni a ciascun assicuratore.

Se l’assicurato omette dolosamente di dare l’avviso, gli assicuratori non sono tenuti a pagare l’indennità.

Nel caso di sinistro, l’assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori a norma dell’articolo 1913, indicando a ciascuno il nome degli altri. L’assicurato può chiedere a ciascun assicuratore l’indennità dovuta secondo il rispettivo contratto, purché le somme complessivamente riscosse non superino l’ammontare del danno.

L’assicuratore che ha pagato ha diritto di regresso contro gli altri per la ripartizione proporzionale in ragione delle indennità dovute secondo i rispettivi contratti. Se un assicuratore è insolvente, la sua quota viene ripartita fra gli altri assicuratori.

Art. 2952 - Prescrizione in materia di assicurazione

Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze.

Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione e dal contratto di riassicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ad esclusione del contratto di assicurazione sulla vita i cui diritti si prescrivono in dieci anni.

Nell’assicurazione della responsabilità civile, il termine decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’assicurato o ha promosso contro di questo l’azione.

La comunicazione all’assicuratore della richiesta del terzo danneggiato o dell’azione da questo proposta sospende il corso della prescrizione finché il credito del danneggiato non sia divenuto liquido ed esigibile oppure il diritto del terzo danneggiato non sia prescritto.

RIMBORSO SPESE SANITARIE ELITE

La disposizione del comma precedente si applica all’azione del riassicurato verso il riassicuratore per il pagamento dell’indennità.

Articolo 5 del Decreto Legislativo n. 28 del 2010 - Condizione di procedibilità e rapporti con il processo

1-bis. Chi intende esercitare in giudizio un’azione relativa a una controversia in materia di condominio, diritti reali, divisione, successioni ereditarie, patti di famiglia, locazione, comodato, affitto di aziende, risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria e da

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diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità, contratti assicurativi, bancari e finanziari, è tenuto, assistito dall’avvocato, preliminarmente a esperire il procedimento di mediazione ai sensi del presente decreto ovvero il procedimento di conciliazione previsto dal decreto legislativo 8 ottobre 2007, n. 179, ovvero il procedimento istituito in attuazione dell’articolo 128-bis del testo unico delle leggi in materia bancaria e creditizia di cui al decreto legislativo 1° settembre 1993, n. 385, e successive modificazioni, per le materie ivi regolate. L’esperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale. La presente disposizione ha efficacia per i quattro anni successivi alla data della sua entrata in vigore. Al termine di due anni dalla medesima data di entrata in vigore è attivato su iniziativa del Ministero della giustizia il monitoraggio degli esiti di tale sperimentazione. L’improcedibilità deve essere eccepita dal convenuto, a pena di decadenza, o rilevata d’ufficio dal giudice, non oltre la prima udienza. Il giudice ove rilevi che la mediazione è già iniziata, ma non si è conclusa, fissa la successiva udienza dopo la scadenza del termine di cui all’articolo

6. Allo stesso modo provvede quando la mediazione non è stata esperita, assegnando contestualmente alle parti il termine di quindici giorni per la presentazione della domanda di mediazione. Il presente comma non si applica alle azioni previste dagli articoli 37, 140 e 140- bis del codice del consumo di cui al decreto legislativo 6 settembre 2005, n. 206, e successive modificazioni

2. Fermo quanto previsto dal comma 1-bis e salvo quanto disposto dai commi 3 e 4, il giudice, anche in sede di giudizio di appello, valutata la natura della causa, lo stato dell’istruzione e il comportamento delle parti, può disporre l’esperimento del procedimento di mediazione; in tal caso l’esperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale anche in sede di giudizio di appello. Il provvedimento di cui al periodo precedente è adottato prima dell’udienza di precisazione delle conclusioni ovvero, quando tale udienza non è prevista, prima della discussione della causa. Il giudice fissa la successiva udienza dopo la scadenza del termine di cui all’articolo 6 e, quando la mediazione non è già stata avviata, assegna contestualmente alle parti il termine di quindici giorni per la presentazione della domanda di mediazione.

2-bis. Quando l’esperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale; la condizione si considera avverata se il primo incontro dinanzi al mediatore si conclude senza l’accordo.

3. Lo svolgimento della mediazione non preclude in ogni caso la concessione dei provvedimenti urgenti e cautelari, né la trascrizione della domanda giudiziale.

4. I commi 1-bis e 2 non si applicano: a) nei procedimenti per ingiunzione, inclusa l’opposizione, fino alla pronuncia sulle istanze di concessione e sospensione della provvisoria esecuzione; b) nei procedimenti per convalida di licenza o sfratto, fino al mutamento del rito di cui all’articolo 667 del codice di procedura civile; c) nei procedimenti di consulenza tecnica preventiva ai fini della composizione della lite, di cui all’articolo 696-bis del codice di procedura civile; d) nei procedimenti possessori, fino alla pronuncia dei provvedimenti di cui all’articolo 703, terzo comma, del codice di procedura civile; e) nei procedimenti di opposizione o incidentali di cognizione relativi all’esecuzione forzata; f) nei procedimenti in camera di consiglio; g) nell’azione civile esercitata nel processo penale.

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5. Fermo quanto previsto dal comma 1-bis e salvo quanto disposto dai commi 3 e 4, se il contratto, lo statuto ovvero l’atto costitutivo dell’ente prevedono una clausola di mediazione o conciliazione e il tentativo non risulta esperito, il giudice o l’arbitro, su eccezione di parte, proposta nella prima difesa, assegna alle parti il termine di quindici giorni per la presentazione della domanda di mediazione e fissa la successiva udienza dopo la scadenza del termine di cui all’articolo 6. Allo stesso modo il giudice o l’arbitro fissa la successiva udienza quando la mediazione o il tentativo di conciliazione sono iniziati, ma non conclusi. La domanda è presentata davanti all’organismo indicato dalla clausola, se iscritto nel registro, ovvero, in

mancanza, davanti a un altro organismo iscritto, fermo il rispetto del criterio di cui all’articolo 4, comma 1. In ogni caso, le parti possono concordare, successivamente al contratto o allo statuto o all’atto costitutivo, l’individuazione di un diverso organismo iscritto.

6. Dal momento della comunicazione alle altre parti, la domanda di mediazione produce sulla prescrizione i medesimi effetti della domanda giudiziale. Dalla stessa data, la domanda di mediazione impedisce altresì la decadenza per una sola volta, ma se il tentativo fallisce la domanda giudiziale deve essere proposta entro il medesimo termine di decadenza, decorrente dal deposito del verbale di cui all’articolo 11 presso la segreteria dell’organismo.

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A P P E N D I C E

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N O R M A T I V A

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Note

N O T

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Data dell’ultimo aggiornamento del presente documento 20/01/2021

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