お客様情報. １．お客様が申込書に記入されたもので、お客様情報（個人情報を含みます。以下同じ。）に関わるものは、当社が次の目的で使用します。
お客様情報. フリガナお名前 様 ご住所 （アパート/マンション名・部屋番号までご記入ください） 〒 ご記入日 年 月 日 商品情報 メーカー名 商品名 お電話番号（携帯電話可） 年齢 捺印 適合年式・型式 （用品の場合はサイズ） メールアドレス（携帯電話可） ※上記『氏名』『日付』『捺印』をもって宅配買取規約に同意したものとさせて頂きます。 印 歳 商品の状態 （付属品の有無・傷の有無・凹や傷） その他の情報 フリガナ 口座名義人 （本人名義の口座に限ります） 銀行名 銀行 ・ 信金 支店名 支店 ・ 出張所 銀行番号 支店番号 種目 口座番号 普通 ・ 当座 郵便局 通帳記号 通帳番号 ― 本書は宅配買取査定を同意するものであり宅配買取の契約を締結するものではございません。 商品の検品・査定後に買取額をご提示いたしますので、ご売却されるか判断をしていただきます。下記の宅配買取規約をご確認の上ご記入ご捺印ください。 発送先：パーツワン 〒000-0000 東京都足立区千住1-13-6-2F 0000-000-000 ※身分証の写しを一通同梱してください。 ※商品が複数ある場合は商品情報をメモ書きして添付して下さい。 宅配買取規約 個人情報について １、規約について パーツワン宅配買取は利用規約すべてに同意していただいたお客様のみ承ります。パーツワン宅配買取は 18 歳未満の未成年者からのご依頼は承っておりません。 個人情報保護法に関する基本的な考え方 当社は業務上、お客様より収集させて頂く個人情報の取り扱いについて、社会的使命を十分に認識し、個人情報に関する法規制等を遵守して適切に取り扱います。 ２、宅配買取必要書類、住所確認について パーツワン宅配買取では記入済みの宅配買取同意書、身分証明書の写し（コピー）が必須となります。また身分証明書の記載住所と宅配買取同意書の住所が一致しない場合は買取を致しかねます。
お客様情報. フリガナ） ご予約代表者名 ※ ご予約 No. ※ ご宿泊日 ※ 西暦 年 月 日 ～ 泊 ご自宅住所 ※ 〒 - 都道府県 電話番号 ※ - - （ご自宅・携帯電話・その他） *日中繋がりやすい電話番号をご記入ください。 ■愛犬の情報（１） お名前 ※ 犬種 ※ 性別 ※ 男の子 ・ 女の子 体重 ※ 約 kg ■愛犬の情報（２） お名前 犬種 性別 男の子 ・ 女の子 体重 約 kg
お客様情報. 内田洋行は重要文書処理システムのご利用にあたり、会員が専用サイトで入力した内容（以下「お客様情報」といいます。）を、重要文書処理システム業務遂行に必要な範囲で利用するものとします。
お客様情報. ご契約者名は、ご利用時にPC 画面等に表示されます） 【担当者情報】 （契約情報や更新案内などの送付先になります。正確にご記入ください） 住所 （必須） 〒 所属 E-Mail（必須） TEL （必須） FAX ◆ お申込み内容 （ご希望の商品にチェックしてください。価格はいずれも税別です。別途、消費税が必要です。） □ 今日の診療プレミアム WEB 67,500 円 ●医学書院Ｎｅｔ Ｄｉｃｔｉｏｎａｒｙ □ 医療総合辞書セット 21,600 円 □ 医学書院医学大辞典 第2 版＋ポケット医学英和辞典 第 2 版 12,600 円 □ 看護大事典 第 2 版＋ポケット医学英和辞典 第 2 版 10,800 円 □ 理学療法学事典＋ポケット医学英和辞典 第 2 版 9,000 円 ●治療薬マニュアル □ 治療薬マニュアル WEB 6,750 円 ●ＭｅｄｉｃａｌＦｉｎｄｅｒ電子版 □ 生体の科学 14,160 円 □ 公衆衛生 31,620 円 □ ｍｅｄｉｃｉｎａ 40,860 円 □ 総合診療 31,200 円 □ 糖尿病診療マスター 35,640 円 □ 呼吸と循環 35,580 円 □ 胃と腸 49,980 円 □ BRAIN and NERVE -神経研究の進歩 39,240 円 □ 脳神経外科 35,220 円 □ 精神医学 33,540 円 □ 臨床外科 39,840 円 □ 日本内視鏡外科学会雑誌 18,840 円 □ 臨床整形外科 32,280 円 □ 臨床婦人科産科 43,200 円 □ 臨床眼科 46,200 円 □ 耳鼻咽喉科・頭頸部外科 44,340 円 □ 臨床皮膚科 44,340 円 □ 臨床泌尿器科 45,840 円 □ 総合リハビリテーション 28,980 円 □ 理学療法ジャーナル 22,920 円 □ 臨床検査 34,500 円 □ 検査と技術 24,840 円 □ 病院 38,280 円 □ 看護教育 17,880 円 □ 保健師ジャーナル 16,440 円 □ 看護研究 13,920 円 □ 訪問看護と介護 14,520 円 □ 助産雑誌 17,160 円 □ 看護管理 19,500 円 □ 精神看護 8,160 円 ※希望開始月（必須）⇒ 年 月 １ 日 から１年間 ◆ 利用規約のご確認について ⇒裏面（または別紙）に記載された「Ｍｅｄｉｃａl e-Shelf／共有利用規約」の内容に同意が必要です。
お客様情報. 施設名（必須） 許可病床数（病院のみ） 床 所在地（必須） 〒 担当者名（必須） 印 所属 E-Mail（必須） TEL（必須） FAX ◆ 申込み内容 商品名 MedicalFinder 法人サービス【無料トライアル】 試用ライセンス 試用（Ｌプラン） 希望サービス開始月 年 月 日 から ２ヶ月間 登録希望 IP アドレス ． ． ． ． ． ． ※登録を希望する IP アドレ
お客様情報. ▼エンドユーザー（実際にご使用になる法人様など）※必須 住所 〒 - ※ご記入後、販売店様または担当営業へお申込ください。 MEGASOFT 「STARFAX Server EX 年間サポート」申込書 本サポートサービスは「STARFAX Server EX サポートサービス規定」に基づいて提供します。あらかじめ規定をご確認ください。
お客様情報. ▼エンドユーザー（STARFAX Server EX のユーザー登録者様）※必須 住所 〒 - ▼システム開発者（システムインテグレーターなど）※上記と異なる場合のみご記入ください。 住所 〒 - TEL FAX 「STARFAX Server EX」ソフトウェア使用許諾契約 メガソフト株式会社（以下「弊社」）は、STARFAX Server EX（以下「本製品」）の使用および、本製品のライセンスキーの開示にあたり、このソフトウェア使用許諾契約（以下「本契約」）を設けております。
お客様情報. ▼エンドユーザー（実際にご使用になる法人様など）※必須 住所 〒 - ※ご記入後、販売店様または担当営業へお申込ください。 本サポートサービスは「STARFAX Server SDK サポートサービス規定」に基づいて提供します。あらかじめ規定をご確認ください。
お客様情報. ▼エンドユーザー（STARFAX Server SDK のユーザー登録者様）※必須 住所 〒 - ▼システム開発者（システムインテグレーターなど）※上記と異なる場合のみご記入ください。 住所 〒 - TEL FAX メガソフト株式会社（以下「弊社」）は、STARFAX Server SDK（以下「本製品」）の使用および、本製品のライセンスキーの開示にあたり、このソフトウェア使用許諾契約（以下「本契約」）を設けております。