お客様情報. １．お客様が申込書に記入されたもので、お客様情報（個人情報を含みます。以下同じ。）に関わるものは、当社が次の目的で使用します。
お客様情報. メンバーID 会社名/ 氏 名（担当 者名） フリガナ （生年月日・西暦 年 月 日） 性別 □ 男 □ 女 E-mail アドレス 電話番号 （ ） － FAX 番号 （ ） － 変更を希望されるご利用サービスについて ※NTT 請求書支払いに変更されるサービス名とそのユーザ名をご記入ください 変更対象サービス名 例)ZOOT サービス 変更対象ユーザ名 （ログインID） 例)rb12345 備考欄 ※複数のアカウントを変更される方はこちらに詳細をご記入ください。 ＮＴＴ請求書支払い ※月額支払いとなります。a、b いずれかを選択し、b の場合は各項目に記入してください。 「請求先お客様番号」 の新規登録 □ a.「ＮＴＴ東日本またはＮＴＴ西日本請求書による支払い申込書」を同封します。（FAX 不可） 既に審査並びに □ b.支払いは、既に審査並びに登録済みの「ご請求先お客様番号」を利用します。 登録済みの 登録済み請求先お客様番号（電話番号）：（ ）－ － 「請求先お客様番号」 お支払い者名：（ ） のご利用 ※こちらをご利用の場合は、審査済みのため「NTT 東日本またはNTT 西日本請求書による支払申込書」の同封は不要です。 [注意事項] このお支払いは、NTT 東日本または、NTT 西日本が発行する請求書に、インターリンクのサービス料金が合算請求されるも あああのあであすあ。あｄこふのぁ２ｄ社ふ以ぁ外の他 NTT グループ会社を含む他社電話料金請求との合算請求はできません。 ふぁ[個ｄ人の場合] ※ ご本人様確認の為、以下の書類いずれかにチェックしそのコピーを貼り付けるか、同封してください。 □ □ □ 運転免許書（表面コピー）※住所変更時は裏面も □ パスポート（写真貼付面と所持人住所記載面のコピー） 外国人登録証明（表面コピー）※住所変更時は裏面も □ 健康保険証（氏名・生年月日・住所記載面のコピー） 印鑑登録証明書（過去 3 ヶ月以内に発行のもの）※原本またはコピー、本申請書に当該登録印を押印してください [法人の場合] ※「NTT 東日本またはNTT 西日本請求書による支払申込書」へ社印（角印）の押印をお願い致します。 ※「NTT 東日本またはNTT 西日本請求書による支払申込書」のご利用者が法人の場合、代表者名の記入も必要です。 ※ ご本人様確認用の書類等は不要です。 ＜送付先＞ 〒000-0000 サンシャイン 00 内郵便局私書箱第 0000 号株式会社インターリンク NTT 請求書払い係 宛 NTT 東日本または NTT 西日本用 本申込書における「ＮＴＴ東日本」、「ＮＴＴ西日本」とは、それぞれ「東日本電信電話株式会社」、「西日本電信電話株式会社」を指します。 販売会社が販売等を行った商品・サービス等の料金について、ＮＴＴ東日本またはＮＴＴ西日本の電話料金等請求書によるお支払いを希望される場合はお客様用別紙の約定をよくお読みになり、ご承認のうえご記入欄太枠内に自署願います。 ●お申込みの際は、お客様ご本人様であることの確認をさせて頂きます。なお、お客様と電話料金等の引き落とし口座名義人又は請求書を送付する名宛人（以下「お支払者」という。）のご署名および押印をお願いします。また、１回あたりの請求金額が１００万円を超える場合は、お支払者の方につきましてもご本人様であることを確認させて頂きます。 （注１） 記載内容がＮＴＴ東日本もしくはＮＴＴ西日本で確認できない場合は記載のご利用者またはお支払者のご連絡先にお電話をさせていただことがございますのでご了承ください。 販売会社から提供された商品・サービス等の料金を、以下のご請求先お客さま番号の電話料金等請求書による支払方法とする ことを申込みます。 私は、ご利用者が販売会社から提供された商品・サービス等の料金について、別紙記載の条項を承諾し、電話 料金等とサービス料金をあわせて請求されることを同意いたします。 <<お支払者>> お支払者について、以下のいずかに をしてください。 □お支払者はご利用者に同じ。 □その他（←お支払者がご利用者と異なる場合は必ず下記の欄へご記入願います。）
お客様情報. ご契約者の氏名【個人名】 （必須） （ご契約者の氏名は、ご利用時に PC 画面等に表示されます） 【送付先情報】 （契約情報や更新案内などの送付先になります。正確にご記入ください） ご住所 （必須） 〒 都道府県 （ご勤務先の住所をご記入の場合には、必ずご勤務先の名称や所属についてもご記入ください） TEL （必須） E-Mail（必須） ◆ お申込み内容 （ご希望の商品にチェックしてください。価格はいずれも税別です。別途、消費税が必要です。） □ 今日の診療プレミアム WEB 45,000 円 □ 今日の診療プレミアム WEB レジデント割引※１ 27,000 円 ●医学書院Ｎｅｔ Ｄｉｃｔｉｏｎａｒｙ 【３年間の購読価格（税別）】 □ 医療総合辞書セット 14,400 円 □ 医学書院医学大辞典＋ポケット医学英和辞典 8,640 円 □ 看護大事典＋ポケット医学英和辞典 7,200 円 □ 理学療法学事典＋ポケット医学英和辞典 6,120 円 ●医学書院Ｎｅｔ Ｄｉｃｔｉｏｎａｒｙ アカデミック専用 【６年間の購読価格（税別）】- 学校名をご記入し、「学生」又は「教職員」の何れかにチェックしてください □ 医学書院医学大辞典＋ポケット医学英和辞典 アカデミック専用 学校名 □学生 □教職員 8,640 円 ●治療薬マニュアル 【1 年間の購読価格（税別）】 □ 治療薬マニュアル WEB 4,500 円 ●ＭｅｄｉｃａｌＦｉｎｄｅｒ電子版 【1 年間の購読価格（税別）】 □ 生体の科学 12,300 円 □ 公衆衛生 27,480 円 □ ｍｅｄｉｃｉｎａ 35,520 円 □ 総合診療 25,680 円 □ 糖尿病診療マスター 30,960 円 □ 呼吸と循環 30,960 円 □ 胃と腸 43,440 円 □ BRAIN and NERVE -神経研究の進歩 34,080 円 □ 脳神経外科 29,040 円 □ 精神医学 29,160 円 □ 臨床外科 36,720 円 □ 日本内視鏡外科学会雑誌 16,380 円 □ 臨床整形外科 28,080 円 □ 臨床婦人科産科 37,560 円 □ 臨床眼科 40,140 円 □ 耳鼻咽喉科・頭頸部外科 36,480 円 □ 臨床皮膚科 38,520 円 □ 臨床泌尿器科 39,840 円 □ 総合リハビリテーション 25,200 円 □ 総合リハビリテーション（学割）※２ 20,160 円 □ 理学療法ジャーナル 19,920 円 □ 理学療法ジャーナル（学割）※２ 15,960 円 □ 臨床検査 30,000 円 □ 検査と技術 21,600 円 □ 病院 33,240 円 □ 看護教育 15,540 円 □ 保健師ジャーナル 14,280 円 □ 看護研究 12,060 円 □ 看護研究（学割）※２ 9,720 円 □ 訪問看護と介護 12,600 円 □ 助産雑誌 14,880 円 □ 助産雑誌（学割）※２ 12,000 円 □ 看護管理 16,920 円 □ 精神看護 7,080 円 ※希望開始月（必須）⇒ 年 月 １ 日 から利用開始 ※１初期研修医・医学生対象（卒業証書、初期研修医証明書、在学証明書、学生証等の写しが必要） ※２学生対象（学証明書、学生証等の写しが必要） ◆ 利用規約のご確認について ⇒裏面（または別紙）に記載された「Ｍｅｄｉｃａl e-Shelf／個人利用規約」の内容に同意が必要です。
お客様情報. メンバーID 官 公名庁 / 部 局課名肩 書・ ご 担当者 名 フリガナ 性別 押印欄 □ 男 □ 女 公印を押印ください E-mail アドレス 電話番号 （ ） － FAX 番号 （ ） － ご利用サービスについて ※電話料金合算にてお支払い希望のサービス名とそのユーザー名をご記入ください サービス名 例)ZOOT NEXT 【 “ユーザー名”欄について 】 ・弊社よりご案内済みのユーザー名、または ログイン ID 等をご記載ください。 例)zb***** ※右記をご参照ください。 ユーザー名 （ログイン ID 等） 《例》 ◎ZOOT NEXT / ZOOT : zb***** など ◎ZOOT NATIVE ： zn****** など ※複数のご契約サービスにおける電話料金合算を希望の場合は、対象のユーザー名（ログイン ID 等）すべてを記載ください。 ◎マイ IP : mi***** ◎マイ IP SE : se***** 備考欄 ◎セカイ VPN : sk***** ◎マイサーバー ： rs***** ◎LTE SIM ： dc***** または 注文番号 お支払い責任者／押印 お支払い責任者 肩書・お名前・押印欄 フリガナ 性別 押印欄 □ 男 □ 女 [注意事項] 電話料金合算（NTT 支払い）は、NTT ファイナンスが発行する請求書にインターリンクのサービス料金が 合算請求されるものです。NTT ファイナンスが発行するご請求がない場合は、本お申し込み手続きはできません。本申請用紙の提出の他に電話料金合算（NTT 支払い）申請フォームよりお手続きをお願いいたします。
お客様情報. 当社では、お客様の情報を以下の利用目的に必要な範囲で利用いたします。
お客様情報. ▼エンドユーザー（実際にご使用になる法人様など）※必須 住所 〒 - ※ご記入後、販売店様または担当営業へお申込ください。 MEGASOFT 「STARFAX Server EX 年間サポート」申込書 本サポートサービスは「STARFAX Server EX サポートサービス規定」に基づいて提供します。あらかじめ規定をご確認ください。
お客様情報. ▼エンドユーザー（STARFAX Server EX のユーザー登録者様）※必須 住所 〒 - ▼システム開発者（システムインテグレーターなど）※上記と異なる場合のみご記入ください。 住所 〒 - TEL FAX 「STARFAX Server EX」ソフトウェア使用許諾契約 メガソフト株式会社（以下「弊社」）は、STARFAX Server EX（以下「本製品」）の使用および、本製品のライセンスキーの開示にあたり、このソフトウェア使用許諾契約（以下「本契約」）を設けております。
お客様情報. お客様番号 〇〇〇〇 需要施設名 〇〇〇〇 需要施設住所 〇〇〇〇 契約電力 〇〇〇〇
お客様情報. (1)下記情報につきましてはWhois情報と一致している必要があります。 現在のお客様情報とWhoisの情報が異なっている場合には、必ずWhois情報を最新の情報に変更して下さい（下記情報とWhois情報が不一致の場合には受け付けできない場合があります）。 ・ドメイン登録者情報の変更をご希望の場合には、「ドメイン登録者情報変更申請書」も同時にご提出願います。
お客様情報. ＞貴社名 ： 担当者様名 ：電話番号 ： E-mail アドレス（エイリアスで登録願います）