施行日 のサンプル条項

施行日. この細則は、令和 ２年 ４月 １日から実施します。 月払い利用料及び使用料一覧表 内 容 料 金 管理費（定額払にな ります。ただし、入居月及び明け渡し月の場合には日割り計算になります） 1 人月額 2 人目の追加管理費 A タイプ 79,200 円 33,000 円 D タイプ 101,200 円 33,000 円 B１ タイプ 101,200 円 33,000 円 B２ タイプ 101,200 円 33,000 円 C タイプ 121,000 円 33,000 円 C(特) タイプ 126,500 円 33,000 円 ※第三者同居の追加月額管理費は 33,000 円 食費 59,706 円（1 人 31 日換算）朝食 524 円(消費税 8%込み)、昼食 637 円(8%込み)、夕食 765 円(10%込み)になりますので、食べら れた分をお支払いいただきます。おやつ代は１か月 1,544 円 （８％込み） 前日の 12 時までにお申し込み又は欠食が必要となります。（この条件に該当しない場合、欠食であっても費用負担が発生いたします）また、治療食は１食につき５３円（10%）を上記金額に加 算してお支払いいただきます。 介護保険給付対象 外費用 利用の都度実費をお支払いください。詳細は重要事項説明書 に記載しております。 公共料金等 電気料、公共料金等はこれを供給する事業体の料金規定及び 支払方法によりますので、各戸で支払ってください。 給水・給湯費（ 定額払になります。ただし、入居月及び明け渡し月の場合には日割り計算になります） A タイプ 1,650 円（１人月額） D タイプ 2,200 円 B１ タイプ 2,200 円 B２ タイプ 2,200 円 C タイプ 2,750 円 C(特) タイプ 2,750 円 電話料及びインター ネット使用料 この料金は事業体の料金規定及び支払方法によりますので、 各戸で支払ってください。

施行日. この管理規程は、令和２年４月１日から施行します。

施行日. この細則は、令和 ２年 ４月 １日より実施します。

施行日. この細則は、令和 ２年 ４月 １日から実施します。 共 用 施 設 等 の 利 用 細 則 項 目 利用時間 利 用 方 法 事務室 （フロント） 8:30~17:30 ⇒ 17:30~8:30 ⇒ 昼間勤務の職員が対応いたします。(日常的業務、緊急業務など) 夜間勤務の職員が対応いたします。(緊急業務など ) 正面玄関 正面玄関は 8 時~20 時までご利用できます。（申 し出によりこの時間以外の利用もできます） レストラン 朝食 7:30～ 8:30 昼食 11:30～13:00 夕食 17:30～19:00 レストランでの配膳下膳は、セルフサービスでお願いします。また、居室での食事を希望される場合には有料にてルームサービスをいたします。食事は原則 3 食準備をいたしますが、食べられない場合には前日の 1２：00 までにフロントにて手続きをしてください。レストランは運 営懇談会にも利用します。 メールボックス 随時 郵便物等の配達物は入居者専用のメールボックスに配達されます。なお、書留、宅急便等はフ ロントで責任をもって一時保管します。 ロビー 8:00~20:00 来訪者や入居者同士の歓談の場としてご利用で きます。 ラウンジ 9:00~20:00 ビリヤードなどがご利用できます。 娯楽室 9:00~20:00 卓球やカラオケ等がご利用できます。研修など にも利用します。 ゲストルーム チ ェ ッ ク イ ン 15:00 チ ェ ッ ク ア ウ ト 10:00 電話または直接に申し込んでください。食事は申し込みが必要となります。利用日数は概ね 2泊程度を目安にしてください。ただし、空室が あればこの限りではありません。 温泉大浴場 (男・女) 16:00～22:00 ・自立の方 毎週月、水、金、 10:00～16:00 ・介護が必要な方 毎週月、水、金曜日の 10:00～16:00 です。

施行日. この細則は、平成 24 年 10 月 1 日から実施いたします。 この細則は、平成 27 年 10 月 1 日から変更実施いたします。 この細則は、令和 5 年 4 月 1 日から変更実施いたします。 (別表２) 項目 利用時間 利用方法 事務室 8:45～17：45 ・面会に関しては事務室利用時間内にお願いいたします。 ・ご入館の際は、受付にて氏名などのご記入をお願いいたします。 ・事務室利用時間外の対応：１階から２階の介護ステーションにスタッフがいますので、お電話等にてご連絡をお願いします。なお、外部よりいらした方であれば、玄関先のインターホンを押していただくと各階のスタッフに連絡がいくようになっております。 正面玄関 8:45～17：45 ・午後6:00時以降及び午前9:00時以前の施設への出入りは正面玄関が利用できます。また、時間外は、インターホンにて対応させていただいておりますので、許可を得て入退室して下さい。 食堂 朝食 7:30～8:30 昼食 12:00～13:00 夕食 18:00～19:00 ・身体の具合等が悪く、食堂での食事ができない 場合は、居室までお食事をお持ちします。料金についてはサービス一覧表をご参照ください。 ・食事をとらない場合には、3 日前までにスタッフまでお申し出ください。・追加注文については、事務所までご相談ください。 浴場 都度お知らせします。 ・一般個浴槽１台用意しております・特別個浴槽2台用意しております。・浴槽は3台あり、一般浴タイプと特別浴タイプにて対応可能です。 ランドリー ・洗濯機、乾燥機各４台用意しています。 ロビー 随時 ・ご来訪者様やご入居者様同士の歓談の場として利用できます。 応接室 随時 ・ご来訪者との歓談の場、仕事の打ち合わせまたは各種の相談の場として利用できます。 郵便物管理 随時 ・書留、速達、小包、宅配荷物等の受領保管連絡等： 事務所が一時受領・保管した上で、施設スタッフがご入居者様にお配りします。 緊急通報設備 ・廊下、エレベーターホール、食堂等の共通部分には緊急ボタンを設置していますので緊急時に使用できます。 防災設備 ・廊下、エレベーターホール、食堂等には天井面に感知器及びスプリンクラーが設置してあります。また、火災等による停電時には非常用照明及び誘導灯が点灯します。 避難設備 ・避難通路： 各階に記載してある避難経路図をご覧下さい。避難階段の位置をあらかじめご確認ください。・避難場所：間野台小学校・避難誘導体制： 職員が誘導をいたします。落ち着いて行動をしてください。・災害緊急時の通報体制： 緊急館内非常放送が流れますので、その指示に従ってください。 ごみ収集 ・基本的に当ホームスタッフが行ないます。 トイレ ・各居室のほか、共用部分に設置されています。 (別表３)

施行日. 本規定は、平成２５年４月１日より施行する。 - １３ -

施行日. この管理規程は令和○○年○○月○○日から実施いたします。

施行日. この細則は、2023 年 2 ⽉ 1 ⽇より実施します。

施行日. この細則は、平成２７年１１月１日から実施いたします。 別表Ⅱ 共用施設等の利用細則 項 目 利用時間 利 用 方 法 事 務 室（ フ ロ ン ト ） ９：００ ～１８：３０ 職員が勤務する時間：９：００～１８：３０ 事務室を閉めている場合は携帯電話あて連絡してください。 緊 急 通 報 設 備 24時間 廊下、トイレ、浴室等の共用部分には緊急ボタンを設置していますので緊急時に使用できます 防災設備 24時間 廊下、食堂等には天井面に感知器及びスプリンクラーが設置してあります。また、火災等による停電時には非常用照明及び誘導灯が点灯します。 ご み 収 集 1日1回 部屋の掃除に入ります。 トイレ 24時間 トイレの備えつけのトイレットペーパー以外の紙を使用されますと、便器が詰まるおそれがありますのでご使用にならないでください。

施行日. この細則は、平成○○年○○月○○日から実施いたします。 当ホームのサービスは、以下の内容にそって提供します。 別表Ⅳ－１① 介護サービス等一覧表別表Ⅳ－１② 施設職員の配置状況 別表Ⅳ－１③ 介護を行う場所等の変更別表Ⅳ－２① 健康管理サービス 別表Ⅳ－２② 健康管理サービス（治療への協力）別表Ⅳ－２③ 医療協力に関する協定書 別表Ⅳ－４ 生活相談・助言サービス別表Ⅳ－５ 生活サービス 別表Ⅴ 月払い費用及び使用料一覧 別表Ⅵ 修繕項目と費用負担 別表Ⅳ－１① 介 護 サ ー ビ ス 等 一 覧 表 （自 立） （要支援、要介護Ⅰ～Ⅴ区分） 介護を行う場所 一時金及び 月額利用含むサービス その都度徴収するサービス 介護保険給付、一時金及び月額利用料に含む サービス その都度徴収するサービス 介護保険給付、一時金及び月額利用料に含む サービス その都度徴収するサービス 介護サービス○巡回 ・昼間 ～ ・夜間 ～ ○食事介助○排泄 ・排泄介助 ・おむつ交換 ・おむつ代○入浴等 ・清拭 ・一般浴介助 ・特浴介助○身辺介助 ・体位交換 ・居室からの移動 ・衣類の着脱 ・身だしなみ介助○機能訓練○通院の介助○緊急時対応 ・ナースコール 生活サービス○家事 ・清掃 ・洗濯○居室配膳・下膳○理美容○代行 ・買物 ・役所手続き 健康管理サービス ・健康診断 ・健康相談 ・生活指導 ・医師の往診 入退院時、入院中のサービス ・医療費 ・移送サービス その他サービス ※この表は、介護の基準、介護の内容・頻度、介護保険給付対象サービス、介護等一時金・月払い利用料に含まれる介護保険給付対象外サービス、都度徴収される介護保険対象外サービス（個別的希望に対する個別的 介護サービス等）等のサービスを一覧表に示したものです。 ※（自立、要支援及び要介護状態区分に応じて介護サービス等の一覧表を作成。自立、要支援、要介護Ⅰ～Ⅴと区分した場合は７区分となるが、一覧表をわかりやすくする観点から、一覧表上サービス内容が同じである場合等は、適宜、複数の区分をまとめることとして差し支えありません。） ※（上記のサービスの項目については、少なくとも最低限記載すべき事項を掲げており、ホームのサービス提供の状況等に応じ、適宜、項目の順序の変更、項目の追加等を行って差し支えありません。但し、その内容は重要事項説明書の内容と整合性をとってください。） ※（記入にあたっては、回数、費用負担を明らかにしてください。） ※（さらに、ホームの共用施設で使用料が発生する場合は、「館内プール（有料）」等の、指定告示及び運用基 準に従った記載が必要です。） ※（この一覧表は指針に基づいた介護サービス等一覧表ですが、実際の作成に当たっては「特定施設入所者生 活介護標準利用契約書及び解説」に添付されている「介護サービス等一覧表（記入例）」も参考にしてください。） 別表Ⅳ－１② ８ 職員体制 （平成 年 月 日現在） 職 員 数（注１、注２、 注４） 常勤換算後の人数 夜間勤務職員数 (時 ~ 翌 時) （最少人数） 備 考注９ 注８ うち自立者対応 従業者の内訳 施設長 － － 生活相談員 直接処遇職員 注３ 介護職員看護職員 （ ） （ ） （ ） （ ） 機能訓練指導員 注５ － － 計画作成担当者 － － 医師 － － 栄養士 － － 調理員 － － 事務職員 － － その他職員 － － 合 計 － － 介護にかかわる職員体制（要介護者等に対する直接処遇職員体制）の状況 注６ 常勤換算方法の考え方 注10 従業者の勤務体制の概要 注11 前々年度の平均値 前年度の平均値 今年度の平均値 注７ 要介護者等の人数 人 人 人 指定基準上の直接処遇職員の人数（常勤換算） 注８ 人 人 人 ホームに配置する直接処遇職員の 人数(常勤換算・要介護 者等の対応の人数） 注８ 人 人 人 要介護者等の人数に対する直接処遇職員の人数の割合 ：１ ：１ ：１ 注１）（非常勤職員は、内数で（ ）書きとする。）