Juridische haalbaarheid. De regulering van het gereguleerde en vrije segment staat aan dit soort afspraken niet in de weg. Het ziekenhuis brengt immers tarieven voor de zorgproducten in dit segment in rekening; dat de tarieven variëren met het aantal in rekening gebrachte zorgproducten, is geen probleem. Uiteraard moeten zij wel op een adequate wijze contractueel worden geregeld.
Juridische haalbaarheid. Er zijn drie wegen waarlangs de lump sum aan de zorgaanbieder kan worden vergoed. De ene is die van de versleuteling van de lump sum over de prestaties voor de zorgproducten (variant a), de andere die van het in rekening brengen van een lumpsum in de vorm van een afzonderlijk tarief (variant c). De juridische haalbaarheid van variant b is besproken in paragraaf 4.6. In deze variant wordt het overeengekomen tarief als volgt bepaald: Vooraf staan de lump sum en de prijs per zorgproduct vast. Het aantal prestaties waarmee de lump sum versleuteld wordt, staat echter pas ex post vast. Het zal dan ook onvermijdelijk zijn ex ante een tarief overeen te komen dat (a) gebaseerd is op een raming van het aantal te verwachten prestaties en (b) na het bekend worden van het werkelijke aantal prestaties, met terugwerkende kracht tot de ingangsdatum van het contract vervangen wordt door een ex post vast te stellen nieuw tarief. Daarna kan het verschil tussen de opbrengst berekend volgens het ex ante tarief en de opbrengst berekend volgens het ex post tarief tussen partijen worden verrekend.
Juridische haalbaarheid. De regulering van het gereguleerde en het vrije segment staat het maken van plafondafspraken niet in de weg. Het ziekenhuis brengt immers tarieven voor de zorgproducten in dit segment in rekening; dat de tarieven variëren met het aantal in rekening gebrachte zorgproducten, is geen probleem. Uiteraard moeten zij wel op een adequate wijze contractueel worden geregeld. De vraag rijst of een tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder overeengekomen plafond kan worden ‘doorbroken’ vanwege de noodzaak acute zorg te verlenen aan verzekerden van de desbetreffende zorgverzekeraar, met andere woorden: kan de zorgaanbieder op die grond een vergoeding van kosten verlangen die boven het overeengekomen plafond uitgaan. Wanneer partijen zijn overeengekomen dat ondanks het bereiken van het plafond de zorgaanbieder gehouden blijft aan de verzekerden van de zorgverzekeraar zorg te verlenen, kan de vraag eenvoudig ontkennend worden beantwoord: bij het aangaan van de overeenkomst hebben partijen immers onder ogen gezien dat tegenover het maximum aan te declareren kosten (het plafond) een verplichting staat van zorgverlening van onbepaalde omvang, met inbegrip van verlening van acute zorg. Wanneer partijen zijn overeengekomen dat na het bereiken van het plafond de zorgaanbieder niet gehouden is zorg te verlenen aan verzekerden van de zorgverzekeraar, geldt het volgende. Er bestaat geen twijfel over dat op iedere zorgaanbieder een verplichting tot hulpverlening berust in acute situaties.9 Deze verplichting bestaat ook wanneer de betaling van de kosten van zorg niet gewaarborgd is. Het gaat hier om een verplichting die op de zorgaanbieder rust jegens de patiënt en niet om een (contractuele) verplichting van de zorgaanbieder jegens de zorgverzekeraar. Hier doet zich de bijzondere situatie voor dat het verlenen van acute zorg niet is verdisconteerd in de overeenkomst, de acute zorg niet aan de patiënt kan worden onthouden en de keuze (dus) niet openstaat om de zorg op een later tijdstip te verlenen of te laten verlenen door een andere zorgaanbieder die geen plafondafspraak heeft gemaakt of het plafond niet heeft bereikt.10 Deze bijzondere omstandigheden maken dat de zorgverzekeraar naar onze inschatting de betaling van kosten van acute zorg aan de zorgaanbieder niet kan weigeren wanneer (a) de zorgaanbieder na het bereiken van het plafond niet verplicht is verdere zorg te verlenen (b) in casu het plafond bereikt is (c) zich een patiënt aandient die acute zorg behoeft. In deze situati...
Juridische haalbaarheid. Hetgeen in paragraaf 5.6 is opgemerkt over de verschillende methoden voor vergoeding van de lumpsum aan de zorgaanbieder, geldt mutatis mutandis voor lump sum afspraken. Hetgeen in paragraaf 6.6 is opgemerkt over acute zorg, geldt mutatis mutandis voor lump sum afspraken.
Juridische haalbaarheid. Het is mogelijk om deze wijze van vergoeding te ‘versleutelen’ in tarieven voor individuele prestaties. De overeenkomst zou dan een formule voor het tarief moeten bevatten, die er ongeveer zo uitziet: In feite is dan sprake van een degressief tarief, dat in overeenstemming is met de regulering in het vrije segment. Dit is een vrij gekunstelde constructie. Het ligt voor de hand dat de NZa deze wijze van vergoeding faciliteert door een nieuwe prestatie ‘abonnement’ met een vrij tarief mogelijk te maken, indien beide contractpartijen hiertoe een verzoek indienen bij de NZa. Het tarief (het abonnement) wordt dan in rekening gebracht voor ‘het geheel van in een bepaalde periode aan een verzekerde van een zorgverzekeraar verleende zorg’. Het abonnementssysteem veronderstelt een sterke binding tussen elke patiënt/verzekerde en één ziekenhuis. Er is immers één ziekenhuis dat het abonnementsgeld ontvangt. Anders dan bij de huisartsenzorg is het niet gebruikelijk dat een verzekerde zich bij een ziekenhuis ‘inschrijft’ en zich in beginsel met al zijn medisch− specialistische behoeften tot dat ziekenhuis wendt. Het abonnementssysteem zou daarom gepaard moeten gaan met verzekeringsvoorwaarden, die de keuze voor ziekenhuizen sterk beperken. Dat soort voorwaarden zal stuiten op grenzen van juridische en commerciële aard. Verder is het onderscheid tussen natura− en restitutiepolissen in dit kader relevant. In het geval van een naturapolis is het (tot op zekere hoogte) mogelijk patiënten te sturen naar gecontracteerd aanbod, maar niet specifiek naar één ziekenhuis. In het geval van een restitutiepolis zijn er vrijwel geen mogelijkheden om patiënten zorg af te laten nemen in een bepaald ziekenhuis.
Juridische haalbaarheid. Er bestaan geen juridische belemmeringen om voor dezelfde prestatie verschillende tarieven vast te stellen die gekoppeld zijn aan kwaliteitsniveau of zorgzwaarte. Partijen dienen wel contractueel vast te leggen wanneer sprake is van zorg van een bepaalde kwaliteit of zwaarte die het in rekening brengen van een bijbehorend tarief rechtvaardigt. Ook dienen partijen beschikking te hebben over voldoende valide getallen met betrekking tot kwaliteit en zorgzwaarte.
Juridische haalbaarheid. Variant a Variant b
Juridische haalbaarheid. Wij zien in de tariefregulering van het gereguleerde en het vrije segment geen beletselen voor dit soort afspraken. xxx. X. Xxxxxxx Senior manager Xxxxxxxxxxx Xxxx, Achmea Zorg en Gezondheid xx. X. xxx Leeuwen Manager Marketing en Sales, Medisch Centrum Haaglanden xx. X. Xxxxxxx Lid Raad van Bestuur, Menzis xxx. X. Xxxxxxxxxxxx Teamleider Sales, Academisch Medisch Centrum xx. X. xxx der Vlugt Juridisch adviseur, Academisch Medisch Centrum xxx. X. Xxxxxx Manager Financiën, control en informatie, Ziekenhuis Amstelland xxx. X. Xxxxxxxx Voorzitter Raad van Bestuur, De Friesland xxx. X. Xxxxxx Plv. Directeur Zorginkoop, De Friesland xxx. X. Xxxxxxxx Projectleider DBC, DOT en EPD voor diverse ziekenhuizen