DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR. 6.4.1. Estão garantidos, exclusivamente, quando realizados no período compreendido entre a data da internação e a da alta hospitalar: a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, credenciadas para o produto contratado e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, inclusive dietética, para o BENEFICIÁRIO internado; d) internações necessárias para atendimento de Urgências e Emergências; e) internação em quarto individual, com acompanhante em qualquer idade; f) acomodação e alimentação necessária à permanência de 1 (um) acompanhante do BENEFI- CIÁRIO internado, menor de 18 (dezoito) anos de idade ou a partir de 60 (sessenta) anos, assim como os portadores de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião- -dentista assistente; g) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; h) toda e qualquer taxa referente à assistência médica e hospitalar, incluindo materiais utilizados; i) remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospi- talar dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato e em território brasileiro; j) transplantes de rim, de córnea e de medula óssea autóloga e heteróloga (alogênico), bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: I. as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde do BENEFICIÁRIO receptor; II. os medicamentos utilizados durante a internação; III. o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e IV. as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarci- mento ao SUS. k) os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT, não havendo por parte da UNIMED-RIO qualquer ingerência sobre a referida fila única; l) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames com- plementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, • em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do pro- cedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e m) procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; n) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: • hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD; • quimioterapia oncológica ambulatorial, aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos re- lacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente que, inde- pendentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como: hospitais, clínicas, ambulatórios e pronto socorro; • procedimentos radioterápicos; • hemoterapia; • nutrição parenteral ou enteral; • procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; • embolizações; • radiologia intervencionista; • exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; • procedimentos de fisioterapia; • procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde vigente à época do evento; e • o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção. o) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e que estejam devidamente certificadas e regis- tradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), observado o disposto na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”; p) os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada; q) cirurgia plástica reparadora, entendida como aquela que visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anoma- lia congênita desde que o procedimento cirúrgico esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, aí incluída a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer; r) atendimento por outros profissionais de saúde de forma ilimitada, durante o período de in- ternação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente; s) oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento; t) implante de Dispositivo Intra Uterino (DIU), incluindo o dispositivo; u) laqueadura tubária e laqueadura tubária laparoscópica em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos ou quando preenchidos cumulativamente os seguintes critérios: • mulheres com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; e • toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde; v) vasectomia quando preenchidos todos os seguintes critérios: • homens com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de xxxxxx, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; • o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; • seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; e • avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente. 6.4.2. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura asse- gurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, de acordo com o produto contratado. 6.4.2.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens. 6.4.3. A internação hospitalar será providenciada por meio do pedido de internação preenchido pelo médico assistente, justificando sua necessidade e da guia de internação expedida à Unidade Hos- pitalar, quando autorizada pela UNIMED-RIO ou pela cooperativa integrante do Sistema Unimed que vier a prestar o atendimento, contendo o prazo de internação. 6.4.3.1. Caso seja indicado prorrogar o prazo de internação já autorizado, deverá ser apresentada à UNIMED-RIO uma solicitação de prorrogação preenchida pelo médico assistente, justificando sua necessidade. 6.4.4. Se por ocasião da internação, o BENEFICIÁRIO TITULAR optar por acomodação hospitalar superior à contratada, ficará sob sua exclusiva responsabilidade negociar diretamente com o médico e/ou o hospital os custos médicos e hospitalares que excederem à garantia contratada, bem como os prazos de pagamento, não cabendo à UNIMED-RIO qualquer ônus daí decorrente. 6.4.5. Excepcionalmente, será garantido o acesso à acomodação em nível superior ao BENEFICIÁRIO sem ônus adicional, exclusivamente no caso de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabele- cimentos contratados.
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Samples: Coletivo Por Adesão, Coletivo Por Adesão
DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR. 6.4.1. Estão garantidos, exclusivamente, garantidos exclusivamente quando realizados no período compreendido entre a data da internação e a da alta hospitalar:
a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, especializadas credenciadas para o produto contratado e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a à critério do médico assistente;
c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, inclusive dietética, dietética para o BENEFICIÁRIO internado;
d) internações necessárias para atendimento de Urgências e Emergências;
e) internação em quarto individual, com acompanhante em qualquer idade;
f) acomodação e alimentação necessária à permanência de 1 (um) acompanhante do BENEFI- CIÁRIO BENE- FICIÁRIO internado, menor de 18 (dezoito) anos de idade ou a partir de 60 (sessenta) anos, assim como os portadores de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião- -dentista cirurgião-dentista assistente;
g) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
h) toda e qualquer taxa referente à assistência médica e hospitalar, incluindo materiais utilizados;
i) remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospi- talar dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato e em território brasileiro;
j) transplantes de rim, de córnea e de medula óssea autóloga e heteróloga (alogênico), bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:
I. as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde do BENEFICIÁRIO receptor;
II. os medicamentos utilizados durante a internação;
III. o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, operatório que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e ), e, mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e
IV. as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarci- mento ao SUS.
k) os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme con- forme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT, não havendo por parte da UNIMED-RIO qualquer ingerência sobre a referida fila única;
l) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames com- plementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras: • em se tratando de atendimento odontológico, o os honorários do cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do pro- cedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentosprocedimentos odontológicos ambulatoriais que, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospitalar e, portanto, não são cobertos pelo presente contrato.
m) procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
n) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: • hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD; • quimioterapia oncológica ambulatorial, aquela baseada na administração de medicamentos medica- mentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos re- lacionados relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente assis- tente que, inde- pendentemente independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como: hospitais, clínicas, ambulatórios e pronto socorro; • procedimentos radioterápicos; • hemoterapia; • nutrição parenteral ou enteral; • procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; • embolizações; • radiologia intervencionista; • exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; • procedimentos de fisioterapia; • procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde vigente à época do evento; e • o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção.
o) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e que estejam devidamente certificadas e regis- tradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), observado o disposto na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”;
p) os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada;
q) cirurgia plástica reparadora, entendida como aquela que visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anoma- lia congênita desde que o procedimento cirúrgico esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, aí incluída a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
r) atendimento por outros profissionais de saúde de forma ilimitada, durante o período de in- ternação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
s) oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;
t) implante de Dispositivo Intra Uterino (DIU), incluindo o dispositivo;
u) laqueadura tubária e laqueadura tubária laparoscópica em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos ou quando preenchidos cumulativamente os seguintes critérios: • mulheres com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; e • toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde;
v) vasectomia quando preenchidos todos os seguintes critérios: • homens com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de xxxxxx, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; • o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; • seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; e • avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.
6.4.2. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura asse- gurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, de acordo com o produto contratado.
6.4.2.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
6.4.3. A internação hospitalar será providenciada por meio do pedido de internação preenchido pelo médico assistente, justificando sua necessidade e da guia de internação expedida à Unidade Hos- pitalar, quando autorizada pela UNIMED-RIO ou pela cooperativa integrante do Sistema Unimed que vier a prestar o atendimento, contendo o prazo de internação.
6.4.3.1. Caso seja indicado prorrogar o prazo de internação já autorizado, deverá ser apresentada à UNIMED-RIO uma solicitação de prorrogação preenchida pelo médico assistente, justificando sua necessidade.
6.4.4. Se por ocasião da internação, o BENEFICIÁRIO TITULAR optar por acomodação hospitalar superior à contratada, ficará sob sua exclusiva responsabilidade negociar diretamente com o médico mé- dico e/ou o hospital os custos médicos e hospitalares que excederem à garantia contratada, bem como os prazos de pagamento, não cabendo à UNIMED-RIO qualquer ônus daí decorrente.
6.4.5. Excepcionalmente, será garantido o acesso à acomodação em nível superior ao BENEFICIÁRIO sem ônus adicional, exclusivamente no caso de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabele- cimentos contratados.
Appears in 1 contract
Samples: Health Insurance Contract
DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR. 6.4.1. Estão garantidos, exclusivamente, garantidos exclusivamente quando realizados no período compreendido entre a data da internação e a da alta hospitalar:
a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas clí- nicas básicas e especializadas, especializadas credenciadas para o produto contratado e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a à critério do médico assistente;
c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, inclusive dietética, dietética para o BENEFICIÁRIO internado;
d) internações necessárias para atendimento de Urgências e Emergências;
e) internação em quarto individual, com acompanhante em qualquer idadecoletivo (enfermaria);
f) acomodação e alimentação necessária à permanência de 1 (um) acompanhante do BENEFI- CIÁRIO BENE- FICIÁRIO internado, menor de 18 (dezoito) anos de idade ou a partir de 60 (sessenta) anos, assim como os portadores de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião- -dentista cirurgião-dentista assistente;
g) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
h) toda e qualquer taxa referente à assistência médica e hospitalar, incluindo materiais utilizados;
i) remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospi- talar hospitalar dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato e em território brasileiro;
j) transplantes de rim, de córnea e de medula óssea autóloga e heteróloga (alogênico), bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vinculadosvincula- dos, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:
I. as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde do BENEFICIÁRIO receptor;
II. os medicamentos utilizados durante a internação;
III. o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, operatório que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e ), e, mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e
IV. as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarci- mento ao SUS.
k) os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição Distribui- ção de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT, não havendo por parte da UNIMED-RIO qualquer ingerência sobre a referida fila única;
l) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames com- plementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, • assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospita- lar. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade função das necessidades do suporte hospitalar para a realização do pro- cedimento odontológicoBENEFICIÁRIO, com o objetivo vistas à diminuição dos riscos decorrentes de garantir maior segurança ao pacienteuma intervenção, obser- vadas as seguintes regras: assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e • os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospi- talar e, portanto, não são cobertos pelo presente contrato.
m) procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinaismedici- nais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses, próteses e demais materiais mate- riais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
n) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: • hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD; • quimioterapia oncológica ambulatorial, aquela baseada na administração de medicamentos medicamen- tos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos re- lacionados relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente que, inde- pendentemente in- dependentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados adminis- trados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento estabeleci- mento de Unidades de Saúde, tais como: hospitais, clínicas, ambulatórios e pronto socorro; • procedimentos radioterápicos; • hemoterapia; • nutrição parenteral ou enteral; • procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; • embolizações; • radiologia intervencionista; • exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; • procedimentos de fisioterapia; • procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Even- tos Eventos em Saúde vigente à época do evento; e • o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção.
o) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e que estejam devidamente certificadas e regis- tradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), observado o disposto na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”;
p) os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada;
q) cirurgia plástica reparadora, entendida como aquela que visa restaurar função parcial ou total to- tal de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anoma- lia ano- malia congênita desde que o procedimento cirúrgico esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, aí incluída a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
r) atendimento por outros profissionais de saúde de forma ilimitada, durante o período de in- ternação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
s) oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;
t) implante de Dispositivo Intra Uterino (DIU), incluindo o dispositivo;
u) laqueadura tubária e laqueadura tubária laparoscópica em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos mé- dicos ou quando preenchidos cumulativamente os seguintes critérios: • mulheres com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colateraiscolate- rais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; e • toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde;
v) vasectomia quando preenchidos todos os seguintes critérios: • homens com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colateraiscolate- rais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de xxxxxx, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; • o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; • seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; e • avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.
6.4.2. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura asse- gurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, de acordo com o produto contratado.
6.4.2.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
6.4.3. A internação hospitalar será providenciada por meio do pedido de internação preenchido pelo médico assistente, justificando sua necessidade e da guia de internação expedida à Unidade Hos- pitalarHospitalar, quando autorizada pela UNIMED-RIO ou pela cooperativa integrante do Sistema Unimed Uni- med que vier a prestar o atendimento, contendo o prazo de internação.
6.4.3.1. Caso seja indicado prorrogar o prazo de internação já autorizado, deverá ser apresentada à UNIMED-RIO uma solicitação de prorrogação preenchida pelo médico assistente, justificando sua necessidade.
6.4.4. Se por ocasião da internação, o BENEFICIÁRIO TITULAR optar por acomodação hospitalar superior à contratada, ficará sob sua exclusiva responsabilidade negociar diretamente com o médico mé- dico e/ou o hospital os custos médicos e hospitalares que excederem à garantia contratada, bem como os prazos de pagamento, não cabendo à UNIMED-RIO qualquer ônus daí decorrente.
6.4.5. Excepcionalmente, será garantido o acesso à acomodação em nível superior ao BENEFICIÁRIO BENEFI- CIÁRIO sem ônus adicional, exclusivamente no caso de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabele- cimentos estabelecimentos contratados.
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Samples: Health Insurance Agreement
DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR. 6.4.1. Estão garantidos, exclusivamente, quando realizados no período compreendido entre a data da internação e a da alta hospitalar:
a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, credenciadas para o produto contratado e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, inclusive dietética, para o BENEFICIÁRIO internado;
d) internações necessárias para atendimento de Urgências e Emergências;
e) internação em quarto individual, com acompanhante em qualquer idadecoletivo (enfermaria);
f) acomodação e alimentação necessária à permanência de 1 (um) acompanhante do BENEFI- CIÁRIO internado, menor de 18 (dezoito) anos de idade ou a partir de 60 (sessenta) anos, assim como os portadores de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião- -dentista assistente;
g) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
h) toda e qualquer taxa referente à assistência médica e hospitalar, incluindo materiais utilizados;
i) remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospi- talar dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato e em território brasileiro;
j) transplantes de rim, de córnea e de medula óssea autóloga e heteróloga (alogênico), bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:
I. as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde do BENEFICIÁRIO receptor;
II. os medicamentos utilizados durante a internação;
III. o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e
IV. as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarci- mento ao SUS.
k) os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT, não havendo por parte da UNIMED-RIO qualquer ingerência sobre a referida fila única;
l) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames com- plementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, • em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do pro- cedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e
m) procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
n) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: • hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD; • quimioterapia oncológica ambulatorial, aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos re- lacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente que, inde- pendentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como: hospitais, clínicas, ambulatórios e pronto socorro; • procedimentos radioterápicos; • hemoterapia; • nutrição parenteral ou enteral; • procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; • embolizações; • radiologia intervencionista; • exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; • procedimentos de fisioterapia; • procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde vigente à época do evento; e • o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção.
o) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e que estejam devidamente certificadas e regis- tradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), observado o disposto na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”;
p) os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada;
q) cirurgia plástica reparadora, entendida como aquela que visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anoma- lia congênita desde que o procedimento cirúrgico esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, aí incluída a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
r) atendimento por outros profissionais de saúde de forma ilimitada, durante o período de in- ternação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
s) oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;
t) implante de Dispositivo Intra Uterino (DIU), incluindo o dispositivo;
u) laqueadura tubária e laqueadura tubária laparoscópica em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos ou quando preenchidos cumulativamente os seguintes critérios: • mulheres com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; e • toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde;
v) vasectomia quando preenchidos todos os seguintes critérios: • homens com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de xxxxxx, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; • o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; • seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; e • avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.
6.4.2. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura asse- gurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, de acordo com o produto contratado.
6.4.2.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
6.4.3. A internação hospitalar será providenciada por meio do pedido de internação preenchido pelo médico assistente, justificando sua necessidade e da guia de internação expedida à Unidade Hos- pitalar, quando autorizada pela UNIMED-RIO ou pela cooperativa integrante do Sistema Unimed que vier a prestar o atendimento, contendo o prazo de internação.
6.4.3.1. Caso seja indicado prorrogar o prazo de internação já autorizado, deverá ser apresentada à UNIMED-RIO uma solicitação de prorrogação preenchida pelo médico assistente, justificando sua necessidade.
6.4.4. Se por ocasião da internação, o BENEFICIÁRIO TITULAR optar por acomodação hospitalar superior à contratada, ficará sob sua exclusiva responsabilidade negociar diretamente com o médico e/ou o hospital os custos médicos e hospitalares que excederem à garantia contratada, bem como os prazos de pagamento, não cabendo à UNIMED-RIO qualquer ônus daí decorrente.
6.4.5. Excepcionalmente, será garantido o acesso à acomodação em nível superior ao BENEFICIÁRIO sem ônus adicional, exclusivamente no caso de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabele- cimentos contratados.
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Samples: Coletivo Por Adesão
DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR. 6.4.1. Estão garantidos, exclusivamente, quando realizados no período compreendido entre a data da internação e a da alta hospitalar:
a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, credenciadas para o produto contratado e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, inclusive dietética, para o BENEFICIÁRIO internado;
d) internações necessárias para atendimento de Urgências e Emergências;
e) internação em quarto individual, com acompanhante em qualquer idade;
f) acomodação e alimentação necessária à permanência de 1 (um) acompanhante do BENEFI- CIÁRIO internado, menor de 18 (dezoito) anos de idade ou a partir de 60 (sessenta) anos, assim como os portadores de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião- -dentista assistente;
g) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
h) toda e qualquer taxa referente à assistência médica e hospitalar, incluindo materiais utilizados;
i) remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospi- talar dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato e em território brasileiro;
j) transplantes de rim, de córnea e de medula óssea autóloga e heteróloga (alogênico), bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:
I. as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde do BENEFICIÁRIO receptor;
II. os medicamentos utilizados durante a internação;
III. o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e
IV. as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarci- mento ao SUS.
k) os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme con- forme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT, não havendo por parte da UNIMED-RIO qualquer ingerência sobre a referida fila única;
l) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos odontoló- gicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames com- plementares complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de inter- nação hospitalar. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras: • em se tratando de atendimento odontológico, o os honorários do cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do pro- cedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentosprocedimentos odontológicos ambulatoriais que, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospitalar e, portanto, não são cobertos pelo presente contrato.
m) procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
n) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: • hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD; • quimioterapia oncológica ambulatorial, aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos re- lacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente que, inde- pendentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como: hospitais, clínicas, ambulatórios e pronto socorro; • procedimentos radioterápicos; • hemoterapia; • nutrição parenteral ou enteral; • procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; • embolizações; • radiologia intervencionista; • exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; • procedimentos de fisioterapia; • procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde vigente à época do evento; e • o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção.
o) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e que estejam devidamente certificadas e regis- tradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), observado o disposto na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”;
p) os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada;
q) cirurgia plástica reparadora, entendida como aquela que visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anoma- lia congênita desde que o procedimento cirúrgico esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, aí incluída a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
r) atendimento por outros profissionais de saúde de forma ilimitada, durante o período de in- ternação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
s) oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;
t) implante de Dispositivo Intra Uterino (DIU), incluindo o dispositivo;
u) laqueadura tubária e laqueadura tubária laparoscópica em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos ou quando preenchidos cumulativamente os seguintes critérios: • mulheres com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; e • toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde;
v) vasectomia quando preenchidos todos os seguintes critérios: • homens com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de xxxxxx, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; • o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; • seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; e • avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.
6.4.2. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura asse- gurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, de acordo com o produto contratado.
6.4.2.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
6.4.3. A internação hospitalar será providenciada por meio do pedido de internação preenchido pelo médico assistente, justificando sua necessidade e da guia de internação expedida à Unidade Hos- pitalar, quando autorizada pela UNIMED-RIO ou pela cooperativa integrante do Sistema Unimed que vier a prestar o atendimento, contendo o prazo de internação.
6.4.3.1. Caso seja indicado prorrogar o prazo de internação já autorizado, deverá ser apresentada à UNIMED-RIO uma solicitação de prorrogação preenchida pelo médico assistente, justificando sua necessidade.
6.4.4. Se por ocasião da internação, o BENEFICIÁRIO TITULAR optar por acomodação hospitalar superior à contratada, ficará sob sua exclusiva responsabilidade negociar diretamente com o médico e/ou o hospital os custos médicos e hospitalares que excederem à garantia contratada, bem como os prazos de pagamento, não cabendo à UNIMED-RIO qualquer ônus daí decorrente.
6.4.5. Excepcionalmente, será garantido o acesso à acomodação em nível superior ao BENEFICIÁRIO sem ônus adicional, exclusivamente no caso de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabele- cimentos contratados.
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Samples: Coletivo Por Adesão
DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR. 6.4.1. Estão garantidos, exclusivamente, garantidos exclusivamente quando realizados no período compreendido entre a data da internação e a da alta hospitalar:
a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, especializadas credenciadas para o produto contratado e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, inclusive dietética, dietética para o BENEFICIÁRIO internado;
d) internações necessárias para atendimento de Urgências e Emergências;
e) internação em quarto individual, com acompanhante em qualquer idadecoletivo (enfermaria);
f) acomodação e alimentação necessária à permanência de 1 (um) acompanhante do BENEFI- CIÁRIO BENE- FICIÁRIO internado, menor de 18 (dezoito) anos de idade ou a partir de 60 (sessenta) anos, assim como os portadores de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião- -dentista cirurgião-dentista assistente;
g) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
h) toda e qualquer taxa referente à assistência médica e hospitalar, incluindo materiais utilizados;
i) remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospi- talar dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato e em território brasileiro;
j) transplantes de rim, de córnea e de medula óssea autóloga e heteróloga (alogênico), bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:
I. as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde do BENEFICIÁRIO receptor;
II. os medicamentos utilizados durante a internação;
III. o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, operatório que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e ), e, mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e24
IV. as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarci- mento ao SUS.
k) os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme con- forme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT, não havendo por parte da UNIMED-RIO qualquer ingerência sobre a referida fila única;
l) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames com- plementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras: • em se tratando de atendimento odontológico, o os honorários do cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do pro- cedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentosprocedimentos odontológicos ambulatoriais que, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospitalar e, portanto, não são cobertos pelo presente contrato.
m) procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
n) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: • hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD; • quimioterapia oncológica ambulatorial, aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos re- lacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente que, inde- pendentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como: hospitais, clínicas, ambulatórios e pronto socorro; • procedimentos radioterápicos; • hemoterapia; • nutrição parenteral ou enteral; • procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; • embolizações; • radiologia intervencionista; • exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; • procedimentos de fisioterapia; • procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde vigente à época do evento; e • o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção.
o) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e que estejam devidamente certificadas e regis- tradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), observado o disposto na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”;
p) os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada;
q) cirurgia plástica reparadora, entendida como aquela que visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anoma- lia congênita desde que o procedimento cirúrgico esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, aí incluída a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
r) atendimento por outros profissionais de saúde de forma ilimitada, durante o período de in- ternação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
s) oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;
t) implante de Dispositivo Intra Uterino (DIU), incluindo o dispositivo;
u) laqueadura tubária e laqueadura tubária laparoscópica em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos ou quando preenchidos cumulativamente os seguintes critérios: • mulheres com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; e • toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde;
v) vasectomia quando preenchidos todos os seguintes critérios: • homens com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de xxxxxx, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; • o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; • seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; e • avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.
6.4.2. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura asse- gurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, de acordo com o produto contratado.
6.4.2.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
6.4.3. A internação hospitalar será providenciada por meio do pedido de internação preenchido pelo médico assistente, justificando sua necessidade e da guia de internação expedida à Unidade Hos- pitalar, quando autorizada pela UNIMED-RIO ou pela cooperativa integrante do Sistema Unimed que vier a prestar o atendimento, contendo o prazo de internação.
6.4.3.1. Caso seja indicado prorrogar o prazo de internação já autorizado, deverá ser apresentada à UNIMED-RIO uma solicitação de prorrogação preenchida pelo médico assistente, justificando sua necessidade.
6.4.4. Se por ocasião da internação, o BENEFICIÁRIO TITULAR optar por acomodação hospitalar superior à contratada, ficará sob sua exclusiva responsabilidade negociar diretamente com o médico mé- dico e/ou o hospital os custos médicos e hospitalares que excederem à garantia contratada, bem como os prazos de pagamento, não cabendo à UNIMED-RIO qualquer ônus daí decorrente.
6.4.5. Excepcionalmente, será garantido o acesso à acomodação em nível superior ao BENEFICIÁRIO sem ônus adicional, exclusivamente no caso de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabele- cimentos contratados.
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Samples: Health Insurance Contract
DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR. 6.4.1. Estão garantidos, exclusivamente, garantidos exclusivamente quando realizados no período compreendido entre a data da internação e a da alta hospitalar:
a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas clí- nicas básicas e especializadas, especializadas credenciadas para o produto contratado e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, inclusive dietética, dietética para o BENEFICIÁRIO internado;
d) internações necessárias para atendimento de Urgências e Emergências;
e) internação em quarto individual, com acompanhante em qualquer idade;
f) acomodação e alimentação necessária à permanência de 1 (um) acompanhante do BENEFI- CIÁRIO BENE- FICIÁRIO internado, menor de 18 (dezoito) anos de idade ou a partir de 60 (sessenta) anos, assim como os portadores de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião- -dentista cirurgião-dentista assistente;
g) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
h) toda e qualquer taxa referente à assistência médica e hospitalar, incluindo materiais utilizados;
i) remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospi- talar hospitalar dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato e em território brasileiro;
j) transplantes de rim, de córnea e de medula óssea autóloga e heteróloga (alogênico), bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:
I. as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde do BENEFICIÁRIO receptor;
II. os medicamentos utilizados durante a internação;
III. o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, operatório que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e ), e, mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e
IV. as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarci- mento ao SUS.
k) os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme con- forme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT, não havendo por parte da UNIMED-RIO qualquer ingerência sobre a referida fila única;
l) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames com- plementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras: • em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do pro- cedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e • os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospitalar e, portanto, não são cobertos pelo presente contrato.
m) procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação inte rnação hospitalar;
n) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: • hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD; • quimioterapia oncológica ambulatorial, aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos re- lacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente que, inde- pendentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como: hospitais, clínicas, ambulatórios e pronto socorro; • procedimentos radioterápicos; • hemoterapia; • nutrição parenteral ou enteral; • procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; • embolizações; • radiologia intervencionista; • exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; • procedimentos de fisioterapia; • procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde vigente à época do evento; e • o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção.:
o) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e que estejam devidamente certificadas e regis- tradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), observado o disposto na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”;
p) os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada;
q) cirurgia plástica reparadora, entendida como aquela que visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anoma- lia congênita desde que o procedimento cirúrgico esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, aí incluída a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
r) atendimento por outros profissionais de saúde de forma ilimitada, durante o período de in- ternação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
s) oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;
t) implante de Dispositivo Intra Uterino (DIU), incluindo o dispositivo;
u) laqueadura tubária e laqueadura tubária laparoscópica em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos ou quando preenchidos cumulativamente os seguintes critérios: • mulheres com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; e • toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde;:
v) vasectomia quando preenchidos todos os seguintes critérios: • homens com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de xxxxxx, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; • o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; • seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; e • avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.:
6.4.2. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura asse- gurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, de acordo com o produto contratado.
6.4.2.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
6.4.3. A internação hospitalar será providenciada por meio do pedido de internação preenchido pelo médico assistente, justificando sua necessidade e da guia de internação expedida à Unidade Hos- pitalar, quando autorizada pela UNIMED-RIO ou pela cooperativa integrante do Sistema Unimed que vier a prestar o atendimento, contendo o prazo de internação.
6.4.3.1. Caso seja indicado prorrogar o prazo de internação já autorizado, deverá ser apresentada à UNIMED-RIO uma solicitação de prorrogação preenchida pelo médico assistente, justificando sua necessidade.
6.4.4. Se por ocasião da internação, o BENEFICIÁRIO TITULAR optar por acomodação hospitalar superior à contratada, ficará sob sua exclusiva responsabilidade negociar diretamente com o médico mé- dico e/ou o hospital os custos médicos e hospitalares que excederem à garantia contratada, bem como os prazos de pagamento, não cabendo à UNIMED-RIO qualquer ônus daí decorrente.
6.4.5. Excepcionalmente, será garantido o acesso à acomodação em nível superior ao BENEFICIÁRIO sem ônus adicional, exclusivamente no caso de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabele- cimentos contratados.
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DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR. 6.4.1. Estão garantidos, exclusivamente, garantidos exclusivamente quando realizados no período compreendido entre a data da internação e a da alta hospitalar:
a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, especializadas credenciadas para o produto contratado e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a à critério do médico assistente;
c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, inclusive dietética, dietética para o BENEFICIÁRIO internado;
d) internações necessárias para atendimento de Urgências e Emergências;
e) internação em quarto individual, com acompanhante em qualquer idade;
f) acomodação e alimentação necessária à permanência de 1 (um) acompanhante do BENEFI- CIÁRIO BENE- FICIÁRIO internado, menor de 18 (dezoito) anos de idade ou a partir de 60 (sessenta) anos, assim como os portadores de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião- -dentista cirurgião-dentista assistente;
g) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
h) toda e qualquer taxa referente à assistência médica e hospitalar, incluindo materiais utilizados;
i) remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospi- talar dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato e em território brasileiro;
j) transplantes de rim, de córnea e córnea, de medula óssea autóloga e heteróloga (alogênico)) e hepá- tico, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:
I. as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde do BENEFICIÁRIO receptor;
II. os medicamentos utilizados durante a internação, exceto aqueles citados na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”;
III. o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, operatório que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e ), e, mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e24
IV. as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarci- mento ao SUS.
k) os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme con- forme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT, não havendo por parte da UNIMED-RIO qualquer ingerência sobre a referida fila única;
l) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames com- plementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras: • em se tratando de atendimento odontológico, o os honorários do cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do pro- cedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentosprocedimentos odontológicos ambulatoriais que, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospitalar e, portanto, não são cobertos pelo presente contrato.
m) procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
n) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: • hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD; • quimioterapia oncológica ambulatorial, aquela baseada na administração de medicamentos medica- mentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos re- lacionados relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente assis- tente que, inde- pendentemente independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como: hospitais, clínicas, ambulatórios e pronto socorro; • procedimentos radioterápicos; • hemoterapia; • nutrição parenteral ou enteral; • procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; • embolizações; • radiologia intervencionista; • exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; • procedimentos de fisioterapia; • procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde vigente à época do evento; e • o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção.
o) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e que estejam devidamente certificadas e regis- tradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), observado o disposto na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”;
p) os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada;
q) cirurgia plástica reparadora, entendida como aquela que visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anoma- lia congênita desde que o procedimento cirúrgico esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, aí incluída a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
r) atendimento por outros profissionais de saúde de forma ilimitada, durante o período de in- ternação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
s) oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e nas Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento;
t) implante de Dispositivo Intra Uterino (DIU), incluindo o dispositivo, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e de Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento;
u) laqueadura tubária e laqueadura tubária laparoscópica em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e assinado por dois médicos ou quando preenchidos cumulativamente os seguintes critérios: • mulheres com capacidade civil plena; • maiores Diretrizes de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; e • toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória Uti- lização vigentes à direção época do Sistema Único de Saúdeevento;
v) vasectomia quando preenchidos todos os seguintes critérios: • homens com capacidade civil plena; • maiores vasectomia, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e Diretrizes de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de xxxxxx, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; • o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória Utilização vigentes à direção época do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; • seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; e • avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.evento;
6.4.2. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura asse- gurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, de acordo com o produto contratado.
6.4.2.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
6.4.3. A internação hospitalar será providenciada por meio do pedido de internação preenchido pelo médico assistente, justificando sua necessidade e da guia de internação expedida à Unidade Hos- pitalar, quando autorizada pela UNIMED-RIO ou pela cooperativa integrante do Sistema Unimed que vier a prestar o atendimento, contendo o prazo de internação.
6.4.3.1. Caso seja indicado prorrogar o prazo de internação já autorizado, deverá ser apresentada à UNIMED-RIO uma solicitação de prorrogação preenchida pelo médico assistente, justificando sua necessidade.
6.4.4. Se por ocasião da internação, o BENEFICIÁRIO TITULAR optar por acomodação hospitalar superior à contratada, ficará sob sua exclusiva responsabilidade negociar diretamente com o médico mé- dico e/ou o hospital os custos médicos e hospitalares que excederem à garantia contratada, bem como os prazos de pagamento, não cabendo à UNIMED-RIO qualquer ônus daí decorrente.
6.4.5. Excepcionalmente, será garantido o acesso à acomodação em nível superior ao BENEFICIÁRIO sem ônus adicional, exclusivamente no caso de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabele- cimentos contratados.
Appears in 1 contract
Samples: Health Insurance Agreement
DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR. 6.4.1. Estão garantidos, exclusivamente, garantidos exclusivamente quando realizados no período compreendido entre a data da internação e a da alta hospitalar:
a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas clí- nicas básicas e especializadas, especializadas credenciadas para o produto contratado e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, inclusive dietética, dietética para o BENEFICIÁRIO internado;
d) internações necessárias para atendimento de Urgências e Emergências;
e) internação em quarto individual, com acompanhante em qualquer idadecoletivo (enfermaria);
f) acomodação e alimentação necessária à permanência de 1 (um) acompanhante do BENEFI- CIÁRIO BENE- FICIÁRIO internado, menor de 18 (dezoito) anos de idade ou a partir de 60 (sessenta) anos, assim como os portadores de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião- -dentista cirurgião-dentista assistente;
g) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
h) toda e qualquer taxa referente à assistência médica e hospitalar, incluindo materiais utilizados;
i) remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospi- talar hospitalar dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato e em território brasileiro;
j) transplantes de rim, de córnea e de medula óssea autóloga e heteróloga (alogênico), bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:
I. as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde do BENEFICIÁRIO receptor;
II. os medicamentos utilizados durante a internação;
III. o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, operatório que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e ), e, mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e
IV. as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarci- mento ao SUS.
k) os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme con- forme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT, não havendo por parte da UNIMED-RIO qualquer ingerência sobre a referida fila única;
l) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames com- plementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras: • em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do pro- cedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e • os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospitalar e, portanto, não são cobertos pelo presente contrato.
m) procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação inte rnação hospitalar;
n) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: • hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD; • quimioterapia oncológica ambulatorial, aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos re- lacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente que, inde- pendentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como: hospitais, clínicas, ambulatórios e pronto socorro; • procedimentos radioterápicos; • hemoterapia; • nutrição parenteral ou enteral; • procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; • embolizações; • radiologia intervencionista; • exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; • procedimentos de fisioterapia; • procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde vigente à época do evento; e • o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção.:
o) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e que estejam devidamente certificadas e regis- tradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), observado o disposto na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”;
p) os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada;
q) cirurgia plástica reparadora, entendida como aquela que visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anoma- lia congênita desde que o procedimento cirúrgico esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, aí incluída a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
r) atendimento por outros profissionais de saúde de forma ilimitada, durante o período de in- ternação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
s) oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;
t) implante de Dispositivo Intra Uterino (DIU), incluindo o dispositivo;
u) laqueadura tubária e laqueadura tubária laparoscópica em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos ou quando preenchidos cumulativamente os seguintes critérios: • mulheres com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; e • toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde;:
v) vasectomia quando preenchidos todos os seguintes critérios: • homens com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de xxxxxx, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; • o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; • seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; e • avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.:
6.4.2. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura asse- gurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, de acordo com o produto contratado.
6.4.2.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
6.4.3. A internação hospitalar será providenciada por meio do pedido de internação preenchido pelo médico assistente, justificando sua necessidade e da guia de internação expedida à Unidade Hos- pitalar, quando autorizada pela UNIMED-RIO ou pela cooperativa integrante do Sistema Unimed que vier a prestar o atendimento, contendo o prazo de internação.
6.4.3.1. Caso seja indicado prorrogar o prazo de internação já autorizado, deverá ser apresentada à UNIMED-RIO uma solicitação de prorrogação preenchida pelo médico assistente, justificando sua necessidade.
6.4.4. Se por ocasião da internação, o BENEFICIÁRIO TITULAR optar por acomodação hospitalar superior à contratada, ficará sob sua exclusiva responsabilidade negociar diretamente com o médico mé- dico e/ou o hospital os custos médicos e hospitalares que excederem à garantia contratada, bem como os prazos de pagamento, não cabendo à UNIMED-RIO qualquer ônus daí decorrente.
6.4.5. Excepcionalmente, será garantido o acesso à acomodação em nível superior ao BENEFICIÁRIO sem ônus adicional, exclusivamente no caso de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabele- cimentos contratados.
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DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR. 6.4.1. Estão garantidos, exclusivamente, garantidos exclusivamente quando realizados no período compreendido entre a data da internação e a da alta hospitalar:
a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, especializadas credenciadas para o produto contratado e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, inclusive dietética, dietética para o BENEFICIÁRIO internado;
d) internações necessárias para atendimento de Urgências e Emergências;
e) internação em quarto individual, com acompanhante em qualquer idadecoletivo (enfermaria);
f) acomodação e alimentação necessária à permanência de 1 (um) acompanhante do BENEFI- CIÁRIO BENE- FICIÁRIO internado, menor de 18 (dezoito) anos de idade ou a partir de 60 (sessenta) anos, assim como os portadores de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião- -dentista cirurgião-dentista assistente;
g) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
h) toda e qualquer taxa referente à assistência médica e hospitalar, incluindo materiais utilizados;
i) remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospi- talar dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato e em território brasileiro;
j) transplantes de rim, de córnea e de medula óssea autóloga e heteróloga (alogênico), bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:
I. as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde do BENEFICIÁRIO receptor;
II. os medicamentos utilizados durante a internação;
III. o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, operatório que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e ), e, mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e
IV. as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarci- mento ao SUS.
k) os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme con- forme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT, não havendo por parte da UNIMED-RIO qualquer ingerência sobre a referida fila única;
l) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos odontoló- gicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames com- plementares complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de inter- nação hospitalar. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras: • em se tratando de atendimento odontológico, o os honorários do cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do pro- cedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentosprocedimentos odontológicos ambulatoriais que, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospitalar e, portanto, não são cobertos pelo presente contrato.
m) procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
n) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: • hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD; • quimioterapia oncológica ambulatorial, aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos re- lacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente que, inde- pendentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como: hospitais, clínicas, ambulatórios e pronto socorro; • procedimentos radioterápicos; • hemoterapia; • nutrição parenteral ou enteral; • procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; • embolizações; • radiologia intervencionista; • exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; • procedimentos de fisioterapia; • procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde vigente à época do evento; e • o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção.
o) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e que estejam devidamente certificadas e regis- tradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), observado o disposto na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”;
p) os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada;
q) cirurgia plástica reparadora, entendida como aquela que visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anoma- lia congênita desde que o procedimento cirúrgico esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, aí incluída a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
r) atendimento por outros profissionais de saúde de forma ilimitada, durante o período de in- ternação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
s) oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;
t) implante de Dispositivo Intra Uterino (DIU), incluindo o dispositivo;
u) laqueadura tubária e laqueadura tubária laparoscópica em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos ou quando preenchidos cumulativamente os seguintes critérios: • mulheres com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; e • toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde;
v) vasectomia quando preenchidos todos os seguintes critérios: • homens com capacidade civil plena; • maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos; • seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; • seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; • em caso de xxxxxx, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; • o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; • seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; e • avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.
6.4.2. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura asse- gurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, de acordo com o produto contratado.
6.4.2.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
6.4.3. A internação hospitalar será providenciada por meio do pedido de internação preenchido pelo médico assistente, justificando sua necessidade e da guia de internação expedida à Unidade Hos- pitalar, quando autorizada pela UNIMED-RIO ou pela cooperativa integrante do Sistema Unimed que vier a prestar o atendimento, contendo o prazo de internação.
6.4.3.1. Caso seja indicado prorrogar o prazo de internação já autorizado, deverá ser apresentada à UNIMED-RIO uma solicitação de prorrogação preenchida pelo médico assistente, justificando sua necessidade.
6.4.4. Se por ocasião da internação, o BENEFICIÁRIO TITULAR optar por acomodação hospitalar superior à contratada, ficará sob sua exclusiva responsabilidade negociar diretamente com o médico mé- dico e/ou o hospital os custos médicos e hospitalares que excederem à garantia contratada, bem como os prazos de pagamento, não cabendo à UNIMED-RIO qualquer ônus daí decorrente.
6.4.5. Excepcionalmente, será garantido o acesso à acomodação em nível superior ao BENEFICIÁRIO sem ônus adicional, exclusivamente no caso de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabele- cimentos contratados.
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Samples: Health Plan Contract