DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. 11.1. Observadas as disposições e as coberturas do produto contratado, aos BENEFICIÁRIOS fica asse- gurado exclusivamente nas especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), o direito à assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, necessária ao tratamento das doenças constantes do CID – Versão 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), excluídas aquelas mencionadas na Cláusula 12ª “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”, sendo observado ainda o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento, as carências estabelecidas e as Coberturas Parciais Temporárias eventualmente aplicadas, além da rede de prestadores vinculada ao produto contratado e suas demais condições.
11.2. As coberturas assistenciais a seguir relacionadas serão prestadas de acordo com a segmenta- ção, acomodação, área de abrangência e rede assistencial contratadas, independente do local e da circunstância de ocorrência do evento.
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. 1. A CONTRATADA assegurará aos Beneficiários regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições, a cobertura básica prevista neste contrato, compreendendo a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde/10º Revisão CID-10, conforme Rol de Procedimentos E Eventos em Saúde e Rol Odontológico da Agência Nacional de Saúde Suplementar vigentes à época do evento.
2. A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, destinado à cobertura ambulatorial, terá cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica.
3. Está garantida, ainda, a cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho.
4. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais priorizará o atendimento ambulatorial e em consultórios e todos os procedimentos clínicos decorrentes de transtornos mentais codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID - 10, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos.
5. O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, está assegurado independentemente do local e das circunstâncias.
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas nas cláusulas deste contrato, o BENEFICIÁRIO terá cobertura para as despesas ambulatoriais, hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, através do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10); & 1º O Atendimento deve ser assegurado independente das circunstâncias e do local de ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores contratada, credenciada ou referenciada da operadora do plano de assistência à saúde e os prazos de carência estabelecidos neste contrato;
3.1 - Cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina-CFM;
3.2 - Cobertura de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, caso haja indicação clínica;
3.3 - Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizado em ambiente hospitalar;
3.4 - Cobertura de consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente;
3.5 - Cobertura de Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento, conforme Diretrizes de Utilização, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;
3.6 - Cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;
3.7 - Cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;
3.8 - Cobertura dos atendimentos às Emergências Psiq...
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. 4.1. A CONTRATADA assegurará ao CONTRATANTE e seus dependentes, observadas as cláusulas, os prazos de carências, os direcionamentos, reembolsos, exclusões e limitações contratuais, a cobertura do custeio da assistência médico-hospitalar através de sua rede de serviços credenciados, dos procedimentos descritos no Rol de Procedimentos editado pela ANS e suas posteriores atualizações, das especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM e das doenças descritas no Código Internacional de Doenças - CID-10, nas formas estabelecidas neste regulamento, conforme abaixo indicadas.
4.1.1. Fica ressaltado que, para fins de cobertura, a CONTRATADA também observará o cumprimento, por parte dos beneficiários e dos médicos assistentes, das Diretrizes de Utilização (DUT) e das Diretrizes Clínicas (DC), descritas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e editadas pela ANS.
4.1.2. A relação dos procedimentos descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) e das Diretrizes Clínicas (DC), editadas pela ANS, estão disponíveis na página da internet (xxx.xxx.xxx.xx).
4.1.3. A CONTRATADA garantirá, até o limite previsto, a cobertura obrigatória estabelecida nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento e editado pela ANS.
4.1.4. Caso, por indicação médica, a necessidade dos serviços exceda os limites estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT), esgotados estes limites, a responsabilidade financeira por 50% (cinquenta por cento) dos atendimentos passará a ser do CONTRATANTE do plano, que fará os pagamentos diretamente à CONTRATADA que repassará o valor a entidade ou profissional prestador de serviços.
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. 6.1. Observadas as disposições e as coberturas do produto contratado, aos BENEFICIÁRIOS fica assegurado exclusivamente nas especialidades odontológicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO), o direito à assistência odontológica, necessária ao tratamento das doenças constantes do CID – Versão 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Rela- cionados com a Saúde), no que se refere à saúde bucal, excluídas aquelas mencionadas na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”, sendo observado ainda o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento, as carências estabelecidas, além da rede de prestadores e demais condições do produto contratado.
6.1.1. Os procedimentos odontológicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento serão de cobertura obrigatória quando solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião-dentista assistente.
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. 7.1 - O presente plano de Assistência Odontológica garante a cobertura os custos, em conformidade com os limites, prazo de carência e condições estabelecidas no contrato, das despesas de assistência odontológica, conforme os procedimentos definidos e listados no Rol de Procedimentos do Plano Odontológico editado pela ANS vigente à época do evento.
7.2 - A cobertura odontológica compreende os procedimentos detalhadamente descritos no termo de referência, documento integrante do presente contrato.
7.3 - Quando, por imperativo clinico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento, os materiais utilizados pelo cirurgião dentista, assim como seus honorários, ficarão a cargo da CONTRATADA.
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DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. 7.1. Esta cobertura se refere aos procedimentos odontológicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente na época da realização do evento, para todas as especialidades reconhecidas pelos Conselhos Federais de Odontologia (CFO), visando o tratamento das doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), relacionadas à saúde bucal.
7.2. Os beneficiários têm direito às seguintes coberturas: PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS, atendimentos de URGÊNCIA E EMERGÊNCIA odontológicos, EXAMES AUXILIARES OU COMPLEMENTARES, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, PROCEDIMENTOS DE PREVENÇÃO, DENTÍSTICA, ENDODONTIA, PERIODONTIA,CIRURGIA,PRÓTESE DENTAL realizados em consultórios ou centros clínicos odontológicos integrantes da rede assistencial da CONTRATADA, desde que previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, para a segmentação odontológica, bem como abaixo elencados:
7.3.1. Consulta odontológica
7.3.2. Consulta Odontológica Inicial
7.3.3. Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria
7.3.4. Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética
7.3.5. Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose
7.3.6. Diagnóstico e tratamento de xerostomia
7.3.7. Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na Região Buco-Maxilo-Facial
7.3.8. Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirúrgica na Região Buco-Maxilo-Facial
7.3.9. Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na Região Buco-Maxilo-Facial
7.3.10. Diagnóstico e tratamento de halitose
7.3.11. Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica
7.3.12. Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em Odontologia
7.3.13. Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais
7.3.14. Diagnóstico anatomopatológico de material de biópsia na região buco maxilo facial
7.3.15. Consulta odontológica de Urgência
7.3.16. Consulta odontológica de Urgência 24 hs
7.3.17. Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo- facial
7.3.18. Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo- facial
7.3.19. Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco- maxil...
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. Art. 3.1 O Beneficiário terá direito aos procedimentos odontológicos, incluindo a cobertura de exame clínico, procedimentos de diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção a saúde bucal, ortodontia, odontopediatria, dentística, endodontia, periodontia, cirurgia e prótese, relacionados no rol de procedimentos odontológicos, instituído pela Agência Nacional de Saúde, vigente à época do evento e realizados em consultórios credenciados da rede, além de honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos, incluindo os procedimentos especificados à seguir, de acordo com o tipo de plano contratado:
A) PLANO MAX INDIVIDUAL / FAMILIAR – Registro ANS nº 462.086/10-1
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos da ANS definidos para a segmentação odontológica, observando- se o que adiante se segue: