DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. 11.1. Observadas as disposições e as coberturas do produto contratado, aos BENEFICIÁRIOS fica asse- gurado exclusivamente nas especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), o direito à assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, necessária ao tratamento das doenças constantes do CID – Versão 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), excluídas aquelas mencionadas na Cláusula 12ª “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”, sendo observado ainda o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento, as carências estabelecidas e as Coberturas Parciais Temporárias eventualmente aplicadas, além da rede de prestadores vinculada ao produto contratado e suas demais condições.
11.2. As coberturas assistenciais a seguir relacionadas serão prestadas de acordo com a segmenta- ção, acomodação, área de abrangência e rede assistencial contratadas, independente do local e da circunstância de ocorrência do evento.
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. 1. A CONTRATADA assegurará aos Beneficiários regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições, a cobertura básica prevista neste contrato, compreendendo a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde/10º Revisão CID-10, conforme Rol de Procedimentos E Eventos em Saúde e Rol Odontológico da Agência Nacional de Saúde Suplementar vigentes à época do evento.
2. A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, destinado à cobertura ambulatorial, terá cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica.
3. Está garantida, ainda, a cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho.
4. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais priorizará o atendimento ambulatorial e em consultórios e todos os procedimentos clínicos decorrentes de transtornos mentais codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID - 10, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos.
5. O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, está assegurado independentemente do local e das circunstâncias.
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas nas cláusulas deste contrato, o BENEFICIÁRIO terá cobertura para as despesas ambulatoriais, hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, através do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10); & 1º O Atendimento deve ser assegurado independente das circunstâncias e do local de ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores contratada, credenciada ou referenciada da operadora do plano de assistência à saúde e os prazos de carência estabelecidos neste contrato;
3.1 - Cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina-CFM;
3.2 - Cobertura de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, caso haja indicação clínica;
3.3 - Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizado em ambiente hospitalar;
3.4 - Cobertura de consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente;
3.5 - Cobertura de Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento, conforme Diretrizes de Utilização, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;
3.6 - Cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;
3.7 - Cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;
3.8 - Cobertura dos atendimentos às Emergências Psiq...
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. 6.1. Observadas as disposições e as coberturas do produto contratado, aos BENEFICIÁRIOS fica assegurado exclusivamente nas especialidades odontológicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO), o direito à assistência odontológica, necessária ao tratamento das doenças constantes do CID – Versão 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Rela- cionados com a Saúde), no que se refere à saúde bucal, excluídas aquelas mencionadas na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”, sendo observado ainda o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento, as carências estabelecidas, além da rede de prestadores e demais condições do produto contratado.
6.1.1. Os procedimentos odontológicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento serão de cobertura obrigatória quando solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião-dentista assistente.
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. 11.1. Observadas as disposições e as coberturas do plano contratado, aos beneficiários fica assegu- rado exclusivamente nas especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), o direito à assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, necessária ao tratamento das doenças constantes do CID – Versão 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), excluídas aquelas mencionadas na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”, observados o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento, as carências estabelecidas, as Co- berturas Parciais Temporárias eventualmente aplicadas e demais condições do plano contratado.
11.2. Fica assegurado, ainda, quando contratado plano contendo cobertura odontológica, o direito a esta assistência, observados o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento, as carências estabelecidas, as Coberturas Parciais Tem- porárias eventualmente aplicadas, as exclusões e demais condições do plano contratado.
11.3. Os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do
11.3.1. Na hipótese de entrada em vigor de norma da ANVISA que estabeleça a obrigatoriedade da utilização dos testes de detecção de ácidos nucleicos (NAT) como exame de qualificação no sangue de doadores, esta norma se aplicará à cobertura do plano contratado.
11.4. As coberturas assistenciais abaixo relacionadas serão prestadas de acordo com a segmen- tação, a acomodação, a área de abrangência e a rede assistencial contratadas, independente da circunstância e do local de ocorrência do evento, aí incluídos os casos de acidente de trabalho e os relacionados à saúde ocupacional.
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. 4.1. A CONTRATADA assegurará ao CONTRATANTE e seus dependentes, observadas as cláusulas, os prazos de carências, os direcionamentos, reembolsos, exclusões e limitações contratuais, a cobertura do custeio da assistência médico-hospitalar através de sua rede de serviços credenciados, dos procedimentos descritos no Rol de Procedimentos editado pela ANS e suas posteriores atualizações, das especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM e das doenças descritas no Código Internacional de Doenças - CID-10, nas formas estabelecidas neste regulamento, conforme abaixo indicadas.
4.1.1. Fica ressaltado que, para fins de cobertura, a CONTRATADA também observará o cumprimento, por parte dos beneficiários e dos médicos assistentes, das Diretrizes de Utilização (DUT) e das Diretrizes Clínicas (DC), descritas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e editadas pela ANS.
4.1.2. A relação dos procedimentos descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) e das Diretrizes Clínicas (DC), editadas pela ANS, estão disponíveis na página da internet (xxx.xxx.xxx.xx).
4.1.3. A CONTRATADA garantirá, até o limite previsto, a cobertura obrigatória estabelecida nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento e editado pela ANS.
4.1.4. Caso, por indicação médica, a necessidade dos serviços exceda os limites estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT), esgotados estes limites, a responsabilidade financeira por 50% (cinqüenta por cento) dos atendimentos passará a ser do CONTRATANTE do plano, que fará os pagamentos diretamente à CONTRATADA que repassará o valor para a entidade ou profissional prestador dos serviços.
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. 7.1 - O presente plano de Assistência Odontológica garante a cobertura os custos, em conformidade com os limites, prazo de carência e condições estabelecidas no contrato, das despesas de assistência odontológica, conforme os procedimentos definidos e listados no Rol de Procedimentos do Plano Odontológico editado pela ANS vigente à época do evento.
7.2 - A cobertura odontológica compreende os procedimentos detalhadamente descritos no termo de referência, documento integrante do presente contrato.
7.3 - Quando, por imperativo clinico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento, os materiais utilizados pelo cirurgião dentista, assim como seus honorários, ficarão a cargo da CONTRATADA.
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DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. Art. 10 Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas nestas Condições Gerais, os beneficiários terão cobertura para as despesas ambulatoriais, hospitalares, serviços auxiliares e exames complementares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mediante o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Rela- cionados com a Saúde (CID 10), da Organização Mundial de Saúde, conforme preceitua o art. 10 da Lei 9.656/1998.
Art. 11 O atendimento será assegurado independentemente do lo- cal de origem do evento, de acordo com a segmentação e a área de abrangência estabelecida neste instrumento.
Art. 12 Fica assegurada também a cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei 9656/1998, conforme previstos no Anexo I da RN 192/2009, e alterações posteriores, bem como a participação de profissional médi- co nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, caso haja indicação clínica.
DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. Art. 3.1 O Beneficiário terá direito aos procedimentos odontológicos, incluindo a cobertura de exame clínico, procedimentos de diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção a saúde bucal, ortodontia, odontopediatria, dentística, endodontia, periodontia, cirurgia e prótese, relacionados no rol de procedimentos odontológicos, instituído pela Agência Nacional de Saúde, vigente à época do evento e realizados em consultórios credenciados da rede, além de honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos, incluindo os procedimentos especificados à seguir, de acordo com o tipo de plano contratado:
A) PLANO MAX INDIVIDUAL / FAMILIAR – Registro ANS nº 462.086/10-1