Common use of DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA Clause in Contracts

DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA. 18.8.1. Se houver discordância de natureza médica, inclusive quanto à utilização de órtese ou prótese, a solução do impasse será feita por junta médica constituída por 3 (três) médi- cos, um deles nomeado pelo Contratado, outro pelo Beneficiário e um terceiro escolhido de comum acordo pelas partes, na forma da RN 424 de 26 de junho de 2017 ou a que vier a ser editada posteriormente sobre a mesma matéria. 18.8.1.1. Se o profissional assistente mantiver sua indicação clínica, compete-lhe escolher um dos profissionais sugeridos pela operadora para formação da junta. 18.8.1.2. Em caso de recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, caberá à operadora indicar imediata- mente um profissional dentre os quatro sugeridos. 18.8.1.3. Os profissionais sugeridos pela operadora deverão ser, preferencialmente, indica- dos a partir de listas previamente disponibilizadas pelos conselhos profissionais, pela com- petente sociedade da especialidade médica ou odontológica ou por associação médica ou odontológica de âmbito nacional, que seja reconhecida pelo respectivo Conselho. 18.8.2. É facultado às operadoras firmar acordos com conselhos profissionais para atua- rem como desempatadores em juntas médicas ou odontológicas, hipótese que exclui a indicação de quatro profissionais para formar a junta, acompanhada de suas qualificações, conforme previsto no Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Su- plementar – QUALISS, ou currículo profissional. 18.8.3. Os honorários do terceiro (médico desempatador) ficarão a cargo do Contratado. 18.8.4. Não haverá realização de junta médica quando tratar de: I. Urgência ou emergência; II. Procedimentos ou eventos não previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem nas presentes Condições Gerais; III. Indicação de órteses, próteses e materiais especiais utilizados exclusivamente em pro- cedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos nas Condições Gerais, ainda que não previstos no Rol; ou IV. Indicação de indicação de órteses, próteses e materiais especiais ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (offlabel), exceto quando restar compro- vado que pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha sido demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efeti- vidade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido, assim como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento pelo SUS dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013.

DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA. 18.8.1. Se houver discordância de natureza médica, inclusive quanto à utilização de órtese ou prótese, a solução do impasse será feita por junta médica constituída por 3 (três) médi- cos, um deles nomeado pelo Contratado, outro pelo Beneficiário e um terceiro escolhido de comum acordo pelas partes, na forma da RN 424 de 26 de junho de 2017 ou a que vier a ser editada posteriormente sobre a mesma matéria. 18.8.1.1. Se o profissional assistente mantiver sua indicação clínica, compete-lhe escolher um dos profissionais sugeridos pela operadora para formação da junta. 18.8.1.2. Em caso de recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, caberá à operadora indicar imediata- mente um profissional dentre os quatro sugeridos. 18.8.1.3. Os profissionais sugeridos pela operadora deverão ser, preferencialmente, indica- dos a partir de listas previamente disponibilizadas pelos conselhos profissionais, pela com- petente sociedade da especialidade médica ou odontológica ou por associação médica ou odontológica de âmbito nacional, que seja reconhecida pelo respectivo Conselho. 18.8.2. É facultado às operadoras firmar acordos com conselhos profissionais para atua- rem como desempatadores em juntas médicas ou odontológicas, hipótese que exclui a indicação de quatro profissionais para formar a junta, acompanhada de suas qualificações, conforme previsto no Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Su- plementar – QUALISS, ou currículo profissional. 18.8.3. Os honorários do terceiro (médico desempatador) ficarão a cargo do Contratado. 18.8.4. Não haverá realização de junta médica quando tratar de: I. I) Urgência ou emergência; II. ) Procedimentos ou eventos não previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem nas presentes Condições Gerais; III. ) Indicação de órteses, próteses e materiais especiais utilizados exclusivamente em pro- cedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos nas Condições Gerais, ainda que não previstos no Rol; ou IV. ) Indicação de indicação de órteses, próteses e materiais especiais ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, ou para uso não constante cons- tante no manual, instrução de uso ou bula (offlabeloff label), exceto quando restar compro- vado comprovado que pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha sido demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efeti- vidade efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido, assim como a Agência Agên- cia Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento pelo SUS dos referidos medicamentos medicamen- tos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013.

DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA. 18.8.112.1. Se houver discordância As divergências e dúvidas de natureza médica, inclusive quanto à utilização médica sobre as coberturas e exclusões de órtese ou prótese, a solução do impasse será feita coberturas previstas no contrato serão dirimidas por junta médica constituída por 3 03 (três) médi- cosmembros, sendo um deles nomeado pelo Contratadopela Seguradora, outro pelo Beneficiário e Segurado e, um terceiro terceiro, desempatador, escolhido de comum acordo pelas partes, na forma pelos dois nomeados. A constituição da RN 424 de 26 de junho de 2017 junta médica poderá ser solicitada pela Seguradora e/ ou a que vier a ser editada posteriormente sobre a mesma matériapelo Segurado. 18.8.1.112.2. Se o O profissional assistente mantiver sua indicação clínicanomeado pelo Segurado poderá recusar até três nomes indicados para desempatador. Na hipótese de ocorrerem as três recusas, compete-lhe escolher um dos profissionais sugeridos a junta médica será composta pelo quarto profissional indicado pela operadora para formação da juntaSeguradora que atuará na qualidade de terceiro desempatador. 18.8.1.212.3. Em caso de recusaCada uma das partes pagará os honorários do médico que designar, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto correndo à indicação do desempatador para formar a junta, caberá à operadora indicar imediata- mente um profissional dentre conta da Seguradora os quatro sugeridoshonorários devidos ao desempatador. 18.8.1.312.4. Os profissionais sugeridos Quando a junta concluir pela operadora deverão sernão indicação de realização de procedimento, preferencialmente, indica- dos a partir tal resultado não configurará negativa de listas previamente disponibilizadas pelos conselhos profissionais, pela com- petente sociedade da especialidade médica ou odontológica ou por associação médica ou odontológica de âmbito nacional, que seja reconhecida pelo respectivo Conselhocobertura. 18.8.212.5. É facultado às operadoras firmar acordos com conselhos profissionais para atua- rem como desempatadores em juntas médicas ou odontológicasNa hipótese de ajuizamento de qualquer ação judicial, hipótese que exclui antes da finalização dos trabalhos da junta médica, independentemente da posterior resolução das divergências e dirimição das dúvidas, o Estipulante será a indicação de quatro profissionais para formar a junta, acompanhada de suas qualificações, conforme previsto no Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Su- plementar – QUALISS, ou currículo profissional. 18.8.3. Os honorários do terceiro (médico desempatador) ficarão a cargo do Contratado. 18.8.4. Não haverá realização de junta médica quando tratar de: I. Urgência ou emergência; II. Procedimentos ou eventos não previstos nem no Rol de Procedimentos responsável por todos os custos e Eventos em Saúde e nem nas presentes Condições Gerais; III. Indicação de órteses, próteses e materiais especiais utilizados exclusivamente em pro- cedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos nas Condições Gerais, ainda que não previstos no Rol; ou IV. Indicação de indicação de órteses, próteses e materiais especiais ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (offlabel), exceto quando restar compro- vado que pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha sido demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efeti- vidade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido, assim como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento pelo SUS dos referidos medicamentos e produtosdespesas relativas ao processo, nos termos do art. 21 do Decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013da destas Condições.

DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA. 18.8.117.8.1. Se houver discordância de natureza médica, inclusive quanto à utilização de órtese ou prótese, a solução do impasse será feita por junta médica constituída por 3 (três) médi- cosmédicos, um deles nomeado pelo Contratado, outro pelo Beneficiário e um terceiro escolhido de comum acordo pelas partes, na forma da RN 424 de 26 de junho de 2017 ou a que vier a ser editada posteriormente sobre a mesma matéria. 18.8.1.117.8.1.1. Se o profissional assistente mantiver sua indicação clínica, compete-lhe escolher um dos profissionais sugeridos pela operadora para formação da junta. 18.8.1.217.8.1.2. Em caso de recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, caberá à operadora indicar imediata- mente imediatamente um profissional dentre os quatro sugeridos. 18.8.1.317.8.1.3. Os profissionais sugeridos pela operadora deverão ser, preferencialmente, indica- dos indicados a partir de listas previamente disponibilizadas pelos conselhos profissionais, pela com- petente competente sociedade da especialidade médica ou odontológica ou por associação médica ou odontológica de âmbito nacional, que seja reconhecida pelo respectivo Conselho. 18.8.217.8.2. É facultado às operadoras firmar acordos com conselhos profissionais para atua- rem atuarem como desempatadores em juntas médicas ou odontológicas, hipótese que exclui a indicação de quatro profissionais para formar a junta, acompanhada de suas qualificações, conforme previsto no Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Su- plementar Suplementar – QUALISS, ou currículo profissional. 18.8.317.8.3. Os honorários do terceiro (médico desempatador) ficarão a cargo do Contratado. 18.8.417.8.4. Não haverá realização de junta médica quando tratar de: I. I) Urgência ou emergência; II. ) Procedimentos ou eventos não previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem nas presentes Condições Gerais; III. ) Indicação de órteses, próteses e materiais especiais utilizados exclusivamente em pro- cedimento procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos nas Condições Gerais, ainda que não previstos no Rol; ou IV. ) Indicação de indicação de órteses, próteses e materiais especiais ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (offlabeloff label), exceto quando restar compro- vado comprovado que pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha sido demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efeti- vidade efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido, assim como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento pelo SUS dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013.

DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA. 18.8.1. Se houver discordância de natureza médica, inclusive quanto à utilização de órtese ou prótese, a solução do impasse será feita por junta médica constituída por 3 (três) médi- cos, um deles nomeado pelo Contratado, outro pelo Beneficiário e um terceiro escolhido de comum acordo pelas partes, na forma da RN 424 de 26 de junho de 2017 ou a que vier a ser editada posteriormente sobre a mesma matéria. 18.8.1.1. Se o profissional assistente mantiver sua indicação clínica, compete-lhe escolher um dos profissionais sugeridos pela operadora para formação da junta. 18.8.1.2. Em caso de recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, caberá à operadora indicar imediata- mente um profissional dentre os quatro sugeridos. 18.8.1.3. Os profissionais sugeridos pela operadora deverão ser, preferencialmente, indica- dos a partir de listas previamente disponibilizadas pelos conselhos profissionais, pela com- petente sociedade da especialidade médica ou odontológica ou por associação médica ou odontológica de âmbito nacional, que seja reconhecida pelo respectivo Conselho. 18.8.2. É facultado às operadoras firmar acordos com conselhos profissionais para atua- rem como desempatadores em juntas médicas ou odontológicas, hipótese que exclui a indicação de quatro profissionais para formar a junta, acompanhada de suas qualificações, conforme previsto no Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Su- plementar – QUALISS, ou currículo profissional. 18.8.3. Os honorários do terceiro (médico desempatador) ficarão a cargo do Contratado. 18.8.4. Não haverá realização de junta médica quando tratar de: I. I) Urgência ou emergência; II. ) Procedimentos ou eventos não previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem nas presentes Condições Gerais; III. ) Indicação de órteses, próteses e materiais especiais utilizados exclusivamente em pro- cedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos nas Condições Gerais, ainda que não previstos no Rol; ou IV. ) Indicação de indicação de órteses, próteses e materiais especiais ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, ou para uso não constante cons- tante no manual, instrução de uso ou bula (offlabeloff label), exceto quando restar compro- vado comprova- do que pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha sido demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efeti- vidade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido, assim como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento pelo SUS dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013.