PRÓTESE. 85400033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 50,60 12 Procedimentos não reembolsados simultaneamente entre si para mesma arcada - peça. 85400041 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 22,08 12 85400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 50,60 12 85400068 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 22,08 12 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo 89,80 36 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 87000040 Coroa de acetato em dente permanente 89,80 36 83000046 Coroa de aço em dente decíduo 89,80 36 87000059 Coroa de aço em dente permanente 89,80 36 83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo 89,80 36 87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente 89,80 36 85400076 Coroa provisória com pino 33,12 60 85400084 Coroa provisória sem pino 33,12 60 85400092 Coroa total acrílica prensada NC 36 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400106 Coroa total em cerâmica pura NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400114 Coroa total em cerômero 266,80 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores, exceto para planos Platinum e Diamond. Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. 85400149 Coroa total metálica 161,00 60 Considerado somente para dentes posteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400157 Coroa total metalo cerâmica NC 60 Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. 85400165 Coroa total metalo plástica – cerômero NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400173 Coroa total metalo plástica – resina acrílica NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400181 Faceta em cerâmica pura NC 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400190 Faceta em cerômero NC 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400203 Guia cirúrgico para prótese total imediata NC 48 85400220 Núcleo metálico fundido 92,40 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) NC 12 Não reembolsado simultaneamente ao código 85400270 85400262 Pino pré fabricado 82,80 60 Inclui núcleo de preenchimento. 85400270 Placa oclusal resiliente NC 12 Não reembolsado simultaneamente ao código 85400246 85400289 Prótese fixa adesiva direta (provisória) NC 60 Não reembolsado às outras próteses provisórias para mesma região. 85400297 Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) NC 60 Para 3 elementos. Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. 85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica NC 60 85400319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica NC 60 85400327 Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) NC 60 Para 3 elementos. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400343 Prótese parcial fixa em metalo plástica NC 60 85400351 Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) NC 60 85400360 Prótese parcial fixa provisória NC 60 85400378 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão NC 48 85400386 Prótese parcial removível com grampos bilateral NC 48 85400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 120,00 12 Não reembolsado simultaneamente às outras próteses provisórias para reposição dos mesmos elementos dentários. 85400408 Prótese total NC 48 Não reembolsados simultaneamente entre si. A PT é reembolsada quando realizada no mínimo 3 meses posterior à PT imediata. 85400416 Prótese total imediata NC 3 85400424 Prótese total incolor NC 48 85400432 Provisório para faceta NC 60 85400440 Provisório para inlay/onlay NC 60 85400459 Provisório para restauração metálica fundida 36,80 60 85400475 Reembasamento de coroa provisória 17,00 12 85400483 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) NC 24 85400491 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) NC 24 85400505 Remoção de trabalho protético 23,00 NA 85400513 Restauração em cerâmica pura - inlay NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400521 Restauração em cerâmica pura - onlay NC 60 85400548 Restauração em cerômero - inlay NC 60 85400530 Restauração em cerômero - onlay NC 60 85100170 Restauração em resina (indireta) - inlay NC 60 85100188 Restauração em resina (indireta) - onlay NC 60 85400238 Onlay de resina indireta NC 60 85400556 Restauração metálica fundida 120,00 60 81000189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico (ortodôntico) RC NA Necessário envio de relatório contendo diagnóstico, plano de tratamento, previsão de término e documentação ortodôntica para reembolso da primeira manutenção ou aparelho. Após análise da documentação, autorizado reembolso de uma manutenção mensal - códigos não reembolsados simultaneamente. 84000015 Aparelho protetor bucal NC NA 86000020 Aparelho de Klammt RC NA 86000039 Aparelho de Protração mandibular - APM RC NA 86000047 Aparelho de Thurow RC NA 86000055 Aparelho extra-bucal RC NA 86000063 Aparelho ortodôntico fixo estético NC NA 86000064 Aparelho ortodôntico fixo estético parcial NC NA 86000098 Aparelho ortodôntico fixo metálico RC NA 86000110 Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial RC NA 86000128 Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler RC NA 86000139 APM - Aparelho de protração mandibular RC NA 86000144 Arco lingual RC NA 86000152 Barra transpalatina fixa RC NA 86000160 Barra transpalatina removível RC NA 86000179 Bionator de Balters RC NA 86000187 Blocos Geminados de Clark - Twinblock RC NA 86000195 Botão de Nance RC NA 86000209 Contenção fixa - por arcada RC NA 86000225 Disjuntor palatino - Hirax RC NA 86000233 Disjuntor palatino - Macnamara RC NA 86000241 Distalizador com mola nitinol RC NA 86000250 Distalizador de Xxxxxxx RC NA 86000268 Distalizador Distal Jet RC NA 86000276 Distalizador Pendulo/Pendex RC NA 86000284 Distalizador tipo Jones Jig RC NA 86000306 Xxxxxxxx RC NA 86000314 Grade palatina fixa RC NA 86000322 Grade palatina removível RC NA 86000330 Herbst encapsulado RC NA 86000357 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo NC 1 86000373 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível NC 1 86000365 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico NC 1 86000381 Máscara facial – Delaire e Tração Reversa RC NA 86000390 Mentoneira RC NA 86000403 Modelador elástico de Bimler RC NA 86000411 Monobloco RC NA 86000420 Obtenção de modelos gnatostático de planas NC 24 86000438 Pistas diretas de Planas - superior e inferior NC NA 86000446 Pistas indiretas de Planas NC NA 86000454 Placa de ditalização de molares RC NA 86000462 Placa de Hawley RC NA 86000470 Placa de Hawley - com torno expansor RC NA 86000489 Placa de mordida ortodôntica NC 12 86000497 Placa de Schwarz RC NA 86000500 Placa de vertilização de caninos RC NA 86000519 Placa dupla de Xxxxxxx RC NA 86000527 Placa encapsulada de Maurício RC NA 86000535 Placa lábio-ativa RC NA 86000543 Plano anterior fixo RC NA 86000551 Plano inclinado RC NA 86000560 Quadrihélice RC NA 86000578 Regulador de função de Frankel RC NA 86000586 Simões Network RC NA 86000594 Splinter RC NA 86000012 Xxxxx Xxxxx RC NA IMPLANTODONTIA 85500011 Coroa provisória sobre implante NC 60 Necessário envio das radiografias para reembolso. Radiografia periapical inicial recente do implante realizado e Radiografia periapical final comprobatória da instalação do provisório. 85500020 Coroa provisória sobre implante com carga imediata NC 60 85400122 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica NC 60 85400130 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero NC 60 85500038 Coroa total metalo cerâmica sobre implante NC 60 85500046 Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero NC 60 85500054 Coroa total metalo plástica sobre implante – resina acrílica NC 60 85500062 Guia cirúrgico para implante NC 60 82000964 Implante ortodôntico NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 82000980 Implante ósseo integrado NC 60 82001006 Implante zigomático NC NA 85500070 Intermediário protético (para implantes) NC 60 Procedimento incluso na prótese sobre implante 82001049 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno NC 60 Procedimento inclui a cirurgia da área doadora e não é reembolsado juntamente com enxerto ósseo. Necessário envio de radiografia panorâmica inicial e final para reembolso. 82001057 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo NC 60 Procedimento não inclui valor do material e não é reembolsado juntamente com enxerto ósseo. O material não é coberto pelo plano. Necessário envio de radiografia panorâmica e final para reembolso. 82001065 Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado NC 60 Procedimento inclui enxerto ósseo e membrana, portanto não é reembolsado juntamente com enxerto ósseo. Necessário envio de radiografia panorâmica inicial e final para reembolso. 85500089 Manutenção de prótese sobre implantes NC 12 Inclui desmontagem e limpeza do implante e orientação ao paciente. Necessário envio de radiografia periapical de controle (inclusa no valor do procedimento) para reembolso. 85500097 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85500100 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes NC 60 85500119 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes NC 60 85500127 Prótese parcial fixa implanto suportada NC 60 85500135 Prótese parcial fixa provisória em carga imediata NC 60 85500143 Protocolo Branemark em carga imediata para 4 implantes - parte protética NC 60 85500151 Protocolo Branemark em carga imediata para 5 implantes - parte protética NC 60 85500160 Protocolo Branemark para 4 implantes NC 60 85500178 Protocolo Branemark para 5 implantes NC 60 85500186 Protocolo Branemark provisório para 4 implantes NC 60 85500194 Protocolo Branemark provisório para 5 implantes NC 60 82001138 Reabertura - colocação de cicatrizador NC NA Necessário envio das radiografias inicial e final (com cicatrizador) para reembolso.
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PRÓTESE. 85400033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 50,60 12 Procedimentos não reembolsados simultaneamente entre si para mesma arcada - peça. 85400041 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 22,08 12 85400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 50,60 12 85400068 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 22,08 12 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo 89,80 36 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 87000040 Coroa de acetato em dente permanente 89,80 36 83000046 Coroa de aço em dente decíduo 89,80 36 87000059 Coroa de aço em dente permanente 89,80 36 83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo 89,80 36 87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente 89,80 36 85400076 Coroa provisória com pino 33,12 60 85400084 Coroa provisória sem pino 33,12 60 85400092 Coroa total acrílica prensada NC 101,20 36 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400106 Coroa total em cerâmica pura NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400114 Coroa total em cerômero 266,80 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores, exceto para planos Premium, Platinum e Diamond. Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. 85400149 Coroa total metálica 161,00 60 Considerado somente para dentes posteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400157 Coroa total metalo cerâmica NC 60 Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. 85400165 Coroa total metalo plástica – cerômero NC 239,20 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400173 Coroa total metalo plástica – resina acrílica NC 239,20 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400181 Faceta em cerâmica pura NC 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400190 Faceta em cerômero NC 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400203 Guia cirúrgico para prótese total imediata NC 48 85400220 Núcleo metálico fundido 92,40 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) NC 12 Não reembolsado simultaneamente ao código 85400270 85400262 Pino pré fabricado 82,80 60 Inclui núcleo de preenchimento. 85400270 Placa oclusal resiliente NC 12 Não reembolsado simultaneamente ao código 85400246 85400572 Coroa 3/4 ou 4/5 239,20 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400580 JIG ou Front plato - órtese reposicionadora 60,00 24 Não reembolsado simultaneamente ao código 85400270 e 85400246 82001766 Placa de contenção cirúrgica NC 85400599 Planejamento em prótese 16,00 12 85400602 Ponto de solda 10,00 60 85400610 Prótese total caracterizada 373,95 48 85400289 Prótese fixa adesiva direta (provisória) NC 36,80 60 Não reembolsado às outras próteses provisórias para mesma região. 85400297 Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) NC 60 Para 3 elementos. Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. 85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica NC 60 85400319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica NC 350,80 60 85400327 Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) NC 60 Para 3 elementos. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400343 Prótese parcial fixa em metalo plástica NC 250,00 60 85400351 Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) NC 60 85400360 Prótese parcial fixa provisória NC 36,80 60 85400378 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão NC 48 85400386 Prótese parcial removível com grampos bilateral NC 373,95 48 85400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 120,00 12 Não reembolsado simultaneamente às outras próteses provisórias para reposição dos mesmos elementos dentários. 85400408 Prótese total NC 373,95 48 Não reembolsados simultaneamente entre si. A PT é reembolsada quando realizada no mínimo 3 meses posterior à PT imediata. 85400416 Prótese total imediata NC 250,00 3 85400610 Prótese total caracterizada 373,95 48 85400424 Prótese total incolor NC 373,95 48 85400432 Provisório para faceta NC 60 85400440 Provisório para inlay/onlay NC 60 85400459 Provisório para restauração metálica fundida 36,80 60 85400475 Reembasamento de coroa provisória 17,00 12 85400483 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) NC 96,60 24 85400491 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) NC 139,84 24 85400505 Remoção de trabalho protético 23,00 NA 85400513 Restauração em cerâmica pura - inlay NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400521 Restauração em cerâmica pura - onlay NC 60 85400548 Restauração em cerômero - inlay NC 60 85400530 Restauração em cerômero - onlay NC 60 85100170 Restauração em resina (indireta) - inlay NC 60 85100188 Restauração em resina (indireta) - onlay NC 60 85400238 Onlay de resina indireta NC 60 85400556 Restauração metálica fundida 120,00 60 ORTODONTIA 81000189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico (ortodôntico) RC NA Necessário envio de relatório contendo diagnóstico, plano de tratamento, previsão de término e documentação ortodôntica para reembolso da primeira manutenção ou aparelho. Após análise da documentação, autorizado reembolso de uma manutenção mensal - códigos não reembolsados simultaneamente. 84000015 Aparelho protetor bucal NC NA 86000020 Aparelho de Klammt RC NA 86000039 Aparelho de Protração mandibular - APM RC NA 86000047 Aparelho de Thurow RC NA 86000055 Aparelho extra-bucal RC NA 86000063 Aparelho ortodôntico fixo estético NC NA 86000064 Aparelho ortodôntico fixo estético parcial NC NA 86000098 Aparelho ortodôntico fixo metálico RC NA 86000110 Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial RC NA 86000128 Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler RC NA 86000139 86000136 APM - Aparelho de protração mandibular RC NA 86000144 Arco lingual RC NA 86000152 Barra transpalatina fixa RC NA 86000160 Barra transpalatina removível RC NA 86000179 Bionator de Balters RC NA 86000187 Blocos Geminados de Clark - Twinblock RC NA 86000195 Botão de Nance RC NA 86000209 Contenção fixa - por arcada RC NA 86000225 Disjuntor palatino - Hirax RC NA 86000233 Disjuntor palatino - Macnamara RC NA 86000241 Distalizador com mola nitinol RC NA 86000250 Distalizador de Xxxxxxx RC NA 86000268 Distalizador Distal Jet RC NA 86000276 Distalizador Pendulo/Pendex RC NA 86000284 Distalizador tipo Jones Jig RC NA 86000306 Xxxxxxxx RC NA 86000314 Grade palatina fixa RC NA 86000322 Grade palatina removível RC NA 86000330 Herbst encapsulado RC NA 86000357 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo NC 1 86000373 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível NC 1 86000365 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico NC 1 86000381 Máscara facial – Delaire e Tração Reversa RC NA 86000390 Mentoneira RC NA 86000403 Modelador elástico de Bimler RC NA 86000411 Monobloco RC NA 86000420 Obtenção de modelos gnatostático de planas NC 24 86000438 Pistas diretas de Planas - superior e inferior NC NA 86000446 Pistas indiretas de Planas NC NA 86000454 Placa de ditalização de molares RC NA 86000608 Placa de contenção ortodôntica RC NA 86000462 Placa de Hawley RC NA 86000470 Placa de Hawley - com torno expansor RC NA 86000489 Placa de mordida ortodôntica NC 12 86000497 Placa de Schwarz RC NA 86000500 Placa de vertilização de caninos RC NA 86000519 Placa dupla de Xxxxxxx RC NA 86000527 Placa encapsulada de Maurício RC NA 86000535 Placa lábio-ativa RC NA 86000543 Plano anterior fixo RC NA 86000551 Plano inclinado RC NA 86000560 Quadrihélice RC NA 86000578 Regulador de função de Frankel RC NA 86000586 Simões Network RC NA 86000594 Splinter RC NA 86000012 Xxxxx Xxxxx RC NA IMPLANTODONTIA 85500011 Coroa provisória sobre implante NC 60 Necessário envio das radiografias para reembolso. Radiografia periapical inicial recente do implante realizado e Radiografia periapical final comprobatória da instalação do provisório. 85500020 Coroa provisória sobre implante com carga imediata NC 60 85400122 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica NC 60 85400130 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero NC 60 85500038 Coroa total metalo cerâmica sobre implante NC 60 85500046 Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero NC 60 85500054 Coroa total metalo plástica sobre implante – resina acrílica NC 60 85500062 Guia cirúrgico para implante NC 60 85500208 Barra clipe NC 60 85400564 Prótese total imediata sobre implantes NC NA 85500224 Tratamento de perimplantite por implante NC 60 82000964 Implante ortodôntico NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 82000980 Implante ósseo integrado NC 60 82001006 Implante zigomático NC NA 85500070 Intermediário protético (para implantes) NC 60 Procedimento incluso na prótese sobre implante 82001049 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno NC 60 Procedimento inclui a cirurgia da área doadora e não é reembolsado juntamente com enxerto ósseo. Necessário envio de radiografia panorâmica inicial e final para reembolso. 82001057 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo NC 60 Procedimento não inclui valor do material e não é reembolsado juntamente com enxerto ósseo. O material não é coberto pelo plano. Necessário envio de radiografia panorâmica e final para reembolso. 82001065 Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado NC 60 Procedimento inclui enxerto ósseo e membrana, portanto não é reembolsado juntamente com enxerto ósseo. Necessário envio de radiografia panorâmica inicial e final para reembolso. 85500089 Manutenção de prótese sobre implantes NC 12 Inclui desmontagem e limpeza do implante e orientação ao paciente. Necessário envio de radiografia periapical de controle (inclusa no valor do procedimento) para reembolso. 85500097 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85500100 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes NC 60 85500119 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes NC 60 85500127 Prótese parcial fixa implanto suportada NC 60 85500135 Prótese parcial fixa provisória em carga imediata NC 60 85500143 Protocolo Branemark em carga imediata para 4 implantes - parte protética NC 60 85500151 Protocolo Branemark em carga imediata para 5 implantes - parte protética NC 60 85500160 Protocolo Branemark para 4 implantes NC 60 85500178 Protocolo Branemark para 5 implantes NC 60 85500186 Protocolo Branemark provisório para 4 implantes NC 60 85500194 Protocolo Branemark provisório para 5 implantes NC 60 82001138 Reabertura - colocação de cicatrizador NC NA Necessário envio das radiografias inicial e final (com cicatrizador) para reembolso.
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PRÓTESE. 85400033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 50,60 NC 12 Procedimentos não reembolsados simultaneamente entre si para mesma arcada - peça. 85400041 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 22,08 NC 12 85400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 50,60 NC 12 85400068 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 22,08 NC 12 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo 89,80 36 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 87000040 Coroa de acetato em dente permanente 89,80 36 83000046 Coroa de aço em dente decíduo 89,80 233,48 36 87000059 Coroa de aço em dente permanente 89,80 233,48 36 83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo 89,80 233,48 36 87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente 89,80 233,48 36 85400076 Coroa provisória com pino 33,12 66,24 60 85400084 Coroa provisória sem pino 33,12 66,24 60 85400092 Coroa total acrílica prensada NC 202,40 36 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400106 Coroa total em cerâmica pura NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400114 Coroa total em cerômero 266,80 400,20 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores, exceto para planos Platinum e Diamond. Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. 85400149 Coroa total metálica 161,00 241,50 60 Considerado somente para dentes posteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400157 Coroa total metalo cerâmica NC 60 Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. 85400165 Coroa total metalo plástica – cerômero NC 85400220 Núcleo metálico fundido 138,60 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400173 Coroa total metalo plástica – resina acrílica NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400181 Faceta em cerâmica pura NC 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400190 Faceta em cerômero NC 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400203 Guia cirúrgico para prótese total imediata NC 48 85400220 Núcleo metálico fundido 92,40 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) NC 12 Não reembolsado simultaneamente ao código 85400270 85400262 Pino pré fabricado 82,80 124,20 60 Inclui núcleo de preenchimento. 85400270 Placa oclusal resiliente NC 12 Não reembolsado simultaneamente ao código 85400246 85400289 Prótese fixa adesiva direta (provisória) NC 60 Não reembolsado às outras próteses provisórias para mesma região. 85400297 Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) NC 60 Para 3 elementos. Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. 85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica NC 60 85400319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica NC 60 85400327 Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) NC 60 Para 3 elementos. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400343 Prótese parcial fixa em metalo plástica NC 60 85400351 Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) NC 60 85400360 Prótese parcial fixa provisória NC 60 85400378 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão NC 48 85400386 Prótese parcial removível com grampos bilateral NC 48 85400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 120,00 NC 12 Não reembolsado simultaneamente às outras próteses provisórias para reposição dos mesmos elementos dentários. 85400408 Prótese total NC 48 Não reembolsados simultaneamente entre si. A PT é reembolsada quando realizada no mínimo 3 meses posterior à PT imediata. 85400416 Prótese total imediata NC 3 85400610 Prótese total caracterizada NC 48 85400424 Prótese total incolor NC 48 85400432 Provisório para faceta NC 60 85400440 Provisório para inlay/onlay NC 60 85400459 Provisório para restauração metálica fundida 36,80 73,60 60 85400475 Reembasamento de coroa provisória 17,00 34,00 12 85400483 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) NC 24 85400491 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) NC 24 85400505 Remoção de trabalho protético 23,00 34,50 NA 85400513 85400556 Restauração em cerâmica pura - inlay NC metálica fundida 240,00 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400521 Restauração em cerâmica pura - onlay NC 60 85400548 Restauração em cerômero - inlay NC 60 85400530 Restauração em cerômero - onlay NC 60 85100170 Restauração em resina (indireta) - inlay NC 60 85100188 Restauração em resina (indireta) - onlay NC 60 85400238 Onlay de resina indireta NC 60 85400556 Restauração metálica fundida 120,00 60 81000189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico (ortodôntico) RC ORTODONTIA NA Necessário envio de relatório contendo diagnóstico, plano de tratamento, previsão de término e documentação ortodôntica para reembolso da primeira manutenção ou aparelho. Após análise da documentação, autorizado reembolso de uma manutenção mensal - códigos = não reembolsados simultaneamente. 84000015 Aparelho protetor bucal NC NA 86000020 Aparelho de Klammt RC NA 86000039 Aparelho de Protração mandibular - APM RC NA 86000047 Aparelho de Thurow RC NA 86000055 Aparelho extra-bucal RC NA 86000063 Aparelho ortodôntico fixo estético NC NA 86000064 Aparelho ortodôntico fixo estético parcial NC NA 86000098 Aparelho ortodôntico fixo metálico RC NA 86000110 Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial RC NA 86000128 Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler RC NA 86000139 APM - Aparelho de protração mandibular RC NA 86000144 Arco lingual RC NA 86000152 Barra transpalatina fixa RC NA 86000160 Barra transpalatina removível RC NA 86000179 Bionator de Balters RC NA 86000187 Blocos Geminados de Clark - Twinblock RC NA 86000195 Botão de Nance RC NA 86000209 Contenção fixa - por arcada RC NA 86000225 Disjuntor palatino - Hirax RC NA 86000233 Disjuntor palatino - Macnamara RC NA 86000241 Distalizador com mola nitinol RC NA 86000250 Distalizador de Xxxxxxx RC NA 86000268 Distalizador Distal Jet RC NA 86000276 Distalizador Pendulo/Pendex RC NA 86000284 Distalizador tipo Jones Jig RC NA 86000306 Xxxxxxxx RC NA 86000314 Grade palatina fixa RC NA 86000322 Grade palatina removível RC NA 86000330 Herbst encapsulado RC NA 86000357 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo NC 1 86000373 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível NC 1 86000365 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico NC 1 86000381 Máscara facial – Delaire e Tração Reversa RC NA 86000390 Mentoneira RC NA 86000403 Modelador elástico de Bimler RC NA 86000411 Monobloco RC NA 86000420 Obtenção de modelos gnatostático de planas NC 24 86000438 Pistas diretas de Planas - superior e inferior NC NA 86000446 Pistas indiretas de Planas NC NA 86000454 Placa de ditalização de molares RC NA 86000462 Placa de Hawley RC NA 86000470 Placa de Hawley - com torno expansor RC NA 86000489 Placa de mordida ortodôntica NC 12 86000497 Placa de Schwarz RC NA 86000500 Placa de vertilização de caninos RC NA 86000519 Placa dupla de Xxxxxxx RC NA 86000527 Placa encapsulada de Maurício RC NA 86000535 Placa lábio-ativa RC NA 86000543 Plano anterior fixo RC NA 86000551 Plano inclinado RC NA 86000560 Quadrihélice RC NA 86000578 Regulador de função de Frankel RC NA 86000586 Simões Network RC NA 86000594 Splinter RC NA 86000012 Xxxxx Xxxxx RC NA IMPLANTODONTIA 85500011 Coroa provisória sobre implante NC 60 Necessário envio das radiografias para reembolso. Radiografia periapical inicial recente do implante realizado e Radiografia periapical final comprobatória da instalação do provisório. 85500020 Coroa provisória sobre implante com carga imediata NC 60 85400122 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica NC 60 85400130 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero NC 60 85500038 Coroa total metalo cerâmica sobre implante NC 60 85500046 Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero NC 60 85500054 Coroa total metalo plástica sobre implante – resina acrílica NC 60 85500062 Guia cirúrgico para implante NC 60 82000964 Implante ortodôntico NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 82000980 Implante ósseo integrado NC 60 82001006 Implante zigomático NC NA 85500070 Intermediário protético (para implantes) NC 60 Procedimento incluso na prótese sobre implante 82001049 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno NC 60 Procedimento inclui a cirurgia da área doadora e não é reembolsado juntamente com enxerto ósseo. Necessário envio de radiografia panorâmica inicial e final para reembolso. 82001057 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo NC 60 Procedimento não inclui valor do material e não é reembolsado juntamente com enxerto ósseo. O material não é coberto pelo plano. Necessário envio de radiografia panorâmica e final para reembolso. 82001065 Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado NC 60 Procedimento inclui enxerto ósseo e membrana, portanto não é reembolsado juntamente com enxerto ósseo. Necessário envio de radiografia panorâmica inicial e final para reembolso. 85500089 Manutenção de prótese sobre implantes NC 12 Inclui desmontagem e limpeza do implante e orientação ao paciente. Necessário envio de radiografia periapical de controle (inclusa no valor do procedimento) para reembolso. 85500097 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85500100 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes NC 60 85500119 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes NC 60 85500127 Prótese parcial fixa implanto suportada NC 60 85500135 Prótese parcial fixa provisória em carga imediata NC 60 85500143 Protocolo Branemark em carga imediata para 4 implantes - parte protética NC 60 85500151 Protocolo Branemark em carga imediata para 5 implantes - parte protética NC 60 85500160 Protocolo Branemark para 4 implantes NC 60 85500178 Protocolo Branemark para 5 implantes NC 60 85500186 Protocolo Branemark provisório para 4 implantes NC 60 85500194 Protocolo Branemark provisório para 5 implantes NC 60 82001138 Reabertura - colocação de cicatrizador NC NA Necessário envio das radiografias inicial e final (com cicatrizador) para reembolso.se aplica
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PRÓTESE. 85400033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 50,60 12 Procedimentos não reembolsados simultaneamente entre si para mesma arcada - peça. 85400041 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 22,08 12 - peça. 85400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 50,60 12 85400068 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 22,08 12 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo 89,80 36 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 87000040 Coroa de acetato em dente permanente 89,80 36 83000046 Coroa de aço em dente decíduo 89,80 233,48 36 87000059 Coroa de aço em dente permanente 89,80 233,48 36 83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo 89,80 233,48 36 87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente 89,80 233,48 36 85400076 Coroa provisória com pino 33,12 66,24 60 85400084 Coroa provisória sem pino 33,12 66,24 60 85400092 Coroa total acrílica prensada NC 202,40 36 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400106 Coroa total em cerâmica pura NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400114 Coroa total em cerômero 266,80 400,20 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores, exceto para planos Platinum e Diamond. Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. anteriores 85400149 Coroa total metálica 161,00 241,50 60 Considerado somente para dentes posteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400157 Coroa total metalo cerâmica NC 60 Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. 85400165 Coroa total metalo plástica – cerômero NC 85400220 Núcleo metálico fundido 138,60 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400173 Coroa total metalo plástica – resina acrílica NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400181 Faceta em cerâmica pura NC 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400190 Faceta em cerômero NC 60 Considerado somente para dentes permanentes anteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400203 Guia cirúrgico para prótese total imediata NC 48 85400220 Núcleo metálico fundido 92,40 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) NC 12 Não reembolsado simultaneamente ao código 85400270 85400262 Pino pré fabricado 82,80 124,20 60 Inclui núcleo de preenchimento. 85400270 Placa oclusal resiliente NC 12 Não reembolsado simultaneamente ao código 85400246 85400289 Prótese fixa adesiva direta (provisória) NC 60 Não reembolsado às outras próteses provisórias para mesma região. 85400297 Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) NC 60 Para 3 elementos. Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. 85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica NC 60 85400319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica NC 60 85400327 Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) NC 60 Para 3 elementos. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400343 Prótese parcial fixa em metalo plástica NC 60 85400351 Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) NC 60 85400360 Prótese parcial fixa provisória NC 60 85400378 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão NC 48 85400386 Prótese parcial removível com grampos bilateral NC 48 85400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 120,00 180,00 12 Não reembolsado simultaneamente às outras próteses provisórias para reposição dos mesmos elementos dentários. 85400408 Prótese total NC 48 Não reembolsados simultaneamente entre si. A PT é reembolsada quando realizada no mínimo 3 meses posterior à PT imediata. 85400416 Prótese total imediata NC 3 85400610 Prótese total caracterizada NC 48 85400424 Prótese total incolor NC 48 85400432 Provisório para faceta NC 60 85400440 Provisório para inlay/onlay NC 60 85400459 Provisório para restauração metálica fundida 36,80 73,60 60 85400475 Reembasamento de coroa provisória 17,00 34,00 12 85400483 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) NC 24 85400491 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) NC 24 85400505 Remoção de trabalho protético 23,00 34,50 NA 85400513 85400556 Restauração em cerâmica pura - inlay NC metálica fundida 240,00 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85400521 Restauração em cerâmica pura - onlay NC 60 85400548 Restauração em cerômero - inlay NC 60 85400530 Restauração em cerômero - onlay NC 60 85100170 Restauração em resina (indireta) - inlay NC 60 85100188 Restauração em resina (indireta) - onlay NC 60 85400238 Onlay de resina indireta NC 60 85400556 Restauração metálica fundida 120,00 60 ORTODONTIA 81000189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico (ortodôntico) RC 30,00 NA Necessário envio de relatório contendo diagnóstico, plano de tratamento, previsão de término e documentação ortodôntica para reembolso da primeira manutenção ou aparelho. Após análise da documentação, autorizado reembolso de uma manutenção mensal - códigos não reembolsados simultaneamente. 84000015 Aparelho protetor bucal NC NA 86000020 Aparelho de Klammt RC NA 86000039 Aparelho de Protração mandibular - APM RC NA 86000047 Aparelho de Thurow RC NA 86000055 Aparelho extra-bucal RC NA 86000063 Aparelho ortodôntico fixo estético NC NA 86000064 Aparelho ortodôntico fixo estético parcial NC NA 86000098 Aparelho ortodôntico fixo metálico RC NA 86000110 Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial RC NA 86000128 Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler RC NA 86000139 APM - Aparelho de protração mandibular RC NA 86000144 Arco lingual RC NA 86000152 Barra transpalatina fixa RC NA 86000160 Barra transpalatina removível RC NA 86000179 Bionator de Balters RC NA 86000187 Blocos Geminados de Clark - Twinblock RC NA 86000195 Botão de Nance RC NA 86000209 Contenção fixa - por arcada RC NA 86000225 Disjuntor palatino - Hirax RC NA 86000233 Disjuntor palatino - Macnamara RC NA 86000241 Distalizador com mola nitinol RC NA 86000250 Distalizador de Xxxxxxx RC NA 86000268 Distalizador Distal Jet RC NA 86000276 Distalizador Pendulo/Pendex RC NA 86000284 Distalizador tipo Jones Jig RC NA 86000306 Xxxxxxxx RC NA 86000314 Grade palatina fixa RC NA 86000322 Grade palatina removível RC NA 86000330 Herbst encapsulado RC NA 86000357 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo NC 97,50 1 86000373 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível NC 97,50 1 86000365 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico NC 97,50 1 86000381 Máscara facial – Delaire e Tração Reversa RC NA 86000390 Mentoneira RC NA 86000403 Modelador elástico de Bimler RC NA 86000411 Monobloco RC NA 86000420 Obtenção de modelos gnatostático de planas NC 24 86000438 Pistas diretas de Planas - superior e inferior NC NA 86000446 Pistas indiretas de Planas NC NA 86000454 Placa de ditalização de molares RC NA 86000462 Placa de Hawley RC NA 86000470 Placa de Hawley - com torno expansor RC NA 86000489 Placa de mordida ortodôntica NC 12 86000497 Placa de Schwarz RC NA 86000500 Placa de vertilização de caninos RC NA 86000519 Placa dupla de Xxxxxxx RC NA 86000527 Placa encapsulada de Maurício RC NA 86000535 Placa lábio-ativa RC NA 86000543 Plano anterior fixo RC NA 86000551 Plano inclinado RC NA 86000560 Quadrihélice RC NA 86000578 Regulador de função de Frankel RC NA 86000586 Simões Network RC NA 86000594 Splinter RC NA 86000012 Xxxxx Xxxxx RC NA IMPLANTODONTIA 85500011 Coroa provisória sobre implante NC 60 Necessário envio das radiografias para reembolso. Radiografia periapical inicial recente do implante realizado e Radiografia periapical final comprobatória da instalação do provisório. 85500020 Coroa provisória sobre implante com carga imediata NC 60 85400122 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica NC 60 85400130 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero NC 60 85500038 Coroa total metalo cerâmica sobre implante NC 60 85500046 Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero NC 60 85500054 Coroa total metalo plástica sobre implante – resina acrílica NC 60 85500062 Guia cirúrgico para implante NC 60 82000964 Implante ortodôntico NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 82000980 Implante ósseo integrado NC 60 82001006 Implante zigomático NC NA 85500070 Intermediário protético (para implantes) NC 60 Procedimento incluso na prótese sobre implante 82001049 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno NC 60 Procedimento inclui a cirurgia da área doadora e = não é reembolsado juntamente com enxerto ósseo. Necessário envio de radiografia panorâmica inicial e final para reembolso. 82001057 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo NC 60 Procedimento não inclui valor do material e não é reembolsado juntamente com enxerto ósseo. O material não é coberto pelo plano. Necessário envio de radiografia panorâmica e final para reembolso. 82001065 Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado NC 60 Procedimento inclui enxerto ósseo e membrana, portanto não é reembolsado juntamente com enxerto ósseo. Necessário envio de radiografia panorâmica inicial e final para reembolso. 85500089 Manutenção de prótese sobre implantes NC 12 Inclui desmontagem e limpeza do implante e orientação ao paciente. Necessário envio de radiografia periapical de controle (inclusa no valor do procedimento) para reembolso. 85500097 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes NC 60 Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. 85500100 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes NC 60 85500119 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes NC 60 85500127 Prótese parcial fixa implanto suportada NC 60 85500135 Prótese parcial fixa provisória em carga imediata NC 60 85500143 Protocolo Branemark em carga imediata para 4 implantes - parte protética NC 60 85500151 Protocolo Branemark em carga imediata para 5 implantes - parte protética NC 60 85500160 Protocolo Branemark para 4 implantes NC 60 85500178 Protocolo Branemark para 5 implantes NC 60 85500186 Protocolo Branemark provisório para 4 implantes NC 60 85500194 Protocolo Branemark provisório para 5 implantes NC 60 82001138 Reabertura - colocação de cicatrizador NC NA Necessário envio das radiografias inicial e final (com cicatrizador) para reembolso.se aplica AL MACEIO MG IPATINGA RJ ITAGUAI AM MANAUS MG ITABIRA RJ MACAE BA ALAGOINHAS MG ITABIRITO RJ MAGE BA CAMACARI MG ITAJUBA RJ NITEROI BA CATU MG ITUIUTABA RJ NOVA IGUACU BA FEIRA DE SANTANA MG JUIZ DE FORA RJ PETROPOLIS BA LAURO DE FREITAS MG LAVRAS RJ RIO DAS OSTRAS BA SALVADOR MG MARIANA RJ RIO DE JANEIRO CE FORTALEZA MG MONTES CLAROS RJ SAO GONCALO DF BRASILIA MG PARACATU RJ SAO JOAO DE MERITI ES ARACRUZ MG POUSO ALEGRE RJ VOLTA REDONDA ES GUARAPARI MG TIMOTEO RN MOSSORO ES LINHARES MG UBERABA RN NATAL ES SAO MATEUS MG UBERLANDIA RS CAXIAS DO SUL ES SERRA MG VARGINHA RS ESTEIO ES VENDA NOVA DO IMIGRANTE MS CAMPO GRANDE RS GRAVATAI ES VILA VELHA MT CUIABA RS NOVO HAMBURGO ES VITORIA PA BELEM RS PASSO FUNDO GO ANAPOLIS PB CAMPINA GRANDE RS PORTO ALEGRE GO APARECIDA DE GOIANIA PB JOAO PESSOA RS SANTA MARIA GO CATALAO PE JABOATAO DOS GUARARAPES RS SAO LEOPOLDO GO GOIANIA PE RECIFE SC BALNEARIO CAMBORIU GO ITUMBIARA PR ARAUCARIA SC BLUMENAU MA SAO LUIS PR CAMPO LARGO SC CHAPECO MG ALFENAS PR CASCAVEL SC CRICIUMA MG ARAGUARI PR COLOMBO SC FLORIANOPOLIS MG ARAXA PR CURITIBA SC ITAJAI MG BELO HORIZONTE PR LONDRINA SC JOINVILLE MG BETIM PR MARINGA SC PALHOCA MG CONGONHAS PR PINHAIS SC TUBARAO MG CONSELHEIRO LAFAIETE PR PONTA GROSSA SE ARACAJU MG CONTAGEM PR SAO JOSE DOS PINHAIS SP AMERICANA MG CORONEL FABRICIANO PR SAO MATEUS DO SUL SP ARACATUBA MG DIVINOPOLIS RJ CABO FRIO SP ARARAQUARA MG EXTREMA RJ CAMPOS DOS GOYTACAZES SP ARARAS MG GOVERNADOR VALADARES RJ DUQUE DE CAXIAS SP ASSIS MG IBIRITE RJ ITABORAI SP ATIBAIA SP BARRETOS SP OURINHOS SP BARUERI SP PAULINIA SP BAURU SP PINDAMONHANGABA SP BEBEDOURO SP PIRACICABA SP BOTUCATU SP PIRASSUNUNGA SP BRAGANCA PAULISTA SP PORTO FERREIRA SP CAMPINAS SP PRAIA GRANDE SP CAMPO LIMPO PAULISTA SP PRESIDENTE PRUDENTE SP CARAGUATATUBA SP RIBEIRAO PRETO SP CARAPICUIBA SP RIO CLARO SP COTIA SP SALTO SP CUBATAO SP SANTO ANDRE SP DIADEMA SP SANTOS SP FRANCA SP SAO BERNARDO DO CAMPO SP FRANCO DA ROCHA SP SAO CAETANO DO SUL SP GUARATINGUETA SP SAO CARLOS SP GUARUJA SP SAO JOSE DO RIO PRETO SP GUARULHOS SP SAO XXXX XXX XXXXXX SP HORTOLANDIA SP SAO PAULO SP INDAIATUBA SP SAO ROQUE SP ITAPECERICA DA SERRA SP SAO VICENTE SP ITAPETININGA SP SERTAOZINHO SP ITAPIRA SP SOROCABA SP ITAQUAQUECETUBA SP SUMARE SP ITATIBA SP SUZANO SP ITU SP TABOAO DA SERRA SP JACAREI SP TAUBATE SP JAU SP VINHEDO SP JUNDIAI SP VOTORANTIM SP LEME SP LIMEIRA SP MARILIA SP MATAO SP MAUA SP MOGI DAS CRUZES SP OLIMPIA SP OSASCO
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