Contract

MAPA DE COLETA DE PREÇO

Código: COM.FR.0005

Nº

18022021093111

Gera Nº

Data de elaboração: 03/05/2013

Revisão:

003

Item

Especificação: Contratação de exames laboratoriais - Termo de Referência nº 006/2021 -

Unidade

Quantidade

Fornecedores/Preço

Teto Orçamentário: R$ 464.777,66

Valor Unit

TOTAL

Valor Unit

TOTAL

Valor Unit

TOTAL

Valor Unit

TOTAL

Valor Unit

TOTAL

Contratação de exames Laboratoriais

Unidade

60431

6,30

380.715,30

7,50

453.232,50

7,68

464.000,00

TOTAL MENOR PREÇO R$: 380.715,30 APOIOLAB

TOTAL

380.715,30

TOTAL

453.232,50

TOTAL

464.000,00

TOTAL

N.º

FORNECEDORES

Cond. Pagto

Prazo Entrega

SETOR DE COMPRAS

SOLICITANTE

AUTORIZAÇÃO DA COMPRA DO

PRODUTO/SERVIÇO

Apoiolab Analises Clinicas Ltda

15 dias

A combinar

Diretor (a)

Cremasco Medicina Diagnóstica Ltda

15 dias

A combinar

Laboratório Louzada Ltda

15 dias

A combinar

Data

18/02/2021

Data

FEITO POR: XXXX XXXXXXX DATA: 18/02/2021

Documento de referência: XXX.XX. 0001 Compras de item Padrão e Não Padrão

R$ 6,30	###########
R$ -	R$ -
R$ -	R$ -
R$ -	R$ -
R$ -	R$ -
R$ -	R$ -
R$ -	R$ -

###########

ASSOCIAÇÃO EVANGÉLICA BENEFICENTE ESPÍRITO-SANTENSE, pessoa jurídica de direito privado de utilidade pública, inscrita no CNPJ sob o n.º 28.127.926/0002-42, com sede na Xx Xxxxx Xxxxxxx Xxxxx, x/x.x, Xxxxxx xx Xxxxxxxxxxx, Xxxxx / XX, CEP.: 29.166-828, torna público a realização do processo de contratação de serviços de Exames Laboratoriais, do tipo Menor Preço, neste Termo de Referência.

1. DISPOSIÇÕES PRELIMINARES:

I. Data da Publicação: 03/02/2021

II. Data limite para o recebimento das propostas: às 17h do dia 17/02/2021.

III. Endereço eletrônico para envio das propostas para o e-mail: xxxxxxx.xx@xxxxx.xxxxx.xxx.xx

IV. O resultado da contratação será divulgado através do site xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxx-xx- referencia

V. Pedidos de esclarecimentos: Será permitido esclarecimento de dúvidas até o terceiro dia útil após a publicação do Termo de Referência, somente através do e-mail: xxxxxxxxx@xxxxx.xxxxx.xxx.xx. Para solicitação de esclarecimentos a empresa deverá apresentar sua razão social, número do cartão CNPJ, identificar o nº do Termo de Referência e objeto da contratação. O questionamento deverá ser redigido de forma clara e objetiva. Informar ainda contatos para retorno, telefone e e-mails. Os e-mails recebidos que não atenderem os requisitos elencados, não serão respondidos.

VI. O envio da proposta para a prestação de serviços neste Termo de Referência importará no aceite total dos termos apresentados neste Termo de Referência e Minuta de Contrato em anexo.

2. DO OBJETO DA CONTRATAÇÃO

O presente Termo de Referência tem por objeto a contratação de serviços de Exames Laboratoriais, de forma ininterrupta, 24 (vinte e quatro) horas por dia todos os dias da semana, com realização de coletas e análises coprológicas, uroanálises, análises hormonais, análises toxicológicas e de monitorização terapêutica, análises microbiológicas, análises de líquidos biológicos e exames imunohematológicos com emissão de seus respectivos laudos por equipe qualificada e devidamente registrada nos órgãos competentes no Estado do Espirito Santo.

2.1 ESPECIFICAÇÕES DA CONTRATAÇÃO:

A) DO TEMPO RESPOSTA E FORNECIMENTO DE RESULTADOS/LAUDOS

A CONTRATANTE analisará tempo resposta da CONTRATADA seguindo dois parâmetros:

1) Solicitação médica e coleta do material a ser analisado;

2) Coleta do material e disponibilização do resultado/laudo;

OBS.: Seguir os indicadores de tempo descritos nas tabelas 01 e 02 que seguem no item “E”.

B) DO QUANTITATIVO DE EXAMES REALIZADOS EM PACIENTES INTERNADOS

A quantidade de exames laboratoriais a ser contratada, tem como base a série histórica realizada nos meses de maio, junho e julho de 2020, dimensionado por tipo de atendimento de acordo com a tabela 03 e por tipo de exame, conforme tabela 04 em anexo.

C) TABELAS DE EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS NÃO FORNECIDOS:

ESTRUTURA DE TI NECESSÁRIA DA CONTRATADA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS NO HEJSN

Equipamentos:

Computador Core i3, 8GB Memoria, HD SSD, Monitor 22 P", Windows 10 PRO (original), Pacote Office (Original)

Nobreak 600KVA

Switche 48 Portas 10/100/1000 GB SFP +

Telefone IP Grandstream gxp1610

APPLIANCE FIREWALL Sugestoes (pfSense(necessario hardware), Fortigate, Cisco, Netgear).

Serviços:

Link de internet Dedicado 20mb

Observações

A quantidade de nobreaks adquiridos deve ser mediante a quantidade de computadores, switches e Firewall.

Dos os softwares instalados nos computadores devem ser originais. (será exigido documentação)

Implantação, configuração e suporte deverão ser realizados pela contratada seguindo critérios do setor de Tecnologia da Informação do HEJSN.

D) TABELA DE EQUIPAMENTOS FORNECIDOS:

OBS.: É de responsabilidade da contratada fornecer todos os equipamentos, insumos, mão de obra e demais ferramentas indispensáveis a execução do serviço objeto do contrato nos prazos e condições estabelecidos.

RELAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS PATRIMONIADOS SESA CEDIDOS PARA O LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS

PLAQUETA DE PATRIMÔNIO

DESCRIÇÃO

Nº SÉRIE

MARCA

MODELO

SETOR

000000000765

CADEIRA DE ESCRITORIO (TIPO SECRETARIA)

GIRATORIA

ANÁLISES CLÍNICAS

000000000897

CADEIRA EMPILHAVEL

DE POLIPROPILENO INJETADO

ANÁLISES CLÍNICAS

000000002097

CAPELA DE FLUXO LAMINAR VERTICAL

FL16948

VECO

XXXXXX 00X0

ANÁLISES CLÍNICAS

000000002335

CADEIRA DE ESCRITORIO (TIPO

SECRETARIA) GIRATORIA

ANÁLISES CLÍNICAS

000000003866

CADEIRA DE ESCRITORIO TIPO INTERLOCUTOR COM

ESTRUT

ANÁLISES CLÍNICAS

000000003867

CADEIRA DE ESCRITORIO TIPO

INTERLOCUTOR COM ESTRUT

ANÁLISES CLÍNICAS

000000003869

MESA DE ESCRITORIO EM L

1,20CM

ANÁLISES CLÍNICAS

000000003870

CADEIRA DE ESCRITORIO (TIPO SECRETARIA)

GIRATORIA

ANÁLISES CLÍNICAS

000000004111

CADEIRA DE ESCRITORIO (TIPO

SECRETARIA) GIRATORIA

ANÁLISES CLÍNICAS

000000005566

CAPELA DE FLUXO XXXXXXX

XX00000

VECO

XXXXXX 00X0

ANÁLISES CLÍNICAS

000000037266

CONDICIONADOR DE AR TIPO SPLIT

1008-00276

YORK

HHH14P16-C

ANÁLISES CLÍNICAS

000000037267

CONDICIONADOR DE AR TIPO SPLIT

1008-00286

YORK

HHH14P16-C

ANÁLISES CLÍNICAS

000000037268

CADEIRA GIRATORIA C/ ASSENTO ALTO P/

BALCAO AJUSTA

ANÁLISES CLÍNICAS

000000037269

CADEIRA DE ESCRITORIO (TIPO SECRETARIA)

GIRATORIA

ANÁLISES CLÍNICAS

000000057703

FANCOIL

1511B11594

CARRIER

39V02V

ANÁLISES CLÍNICAS

000000057736

FANCOIL

2911B12337

CARRIER

39V02V

ANÁLISES CLÍNICAS

000000057740

FANCOIL

2811B14708

CARRIER

39V02V

ANÁLISES CLÍNICAS

000000101424

BRACADEIRA PARA

COLETA DE SANGUE INOX(SUPORTE)

ANÁLISES CLÍNICAS

000000101425

BRACADEIRA PARA COLETA DE SANGUE INOX(SUPORTE)

ANÁLISES CLÍNICAS

E) METAS DE QUALIDADE:

TABELA 01- Indicadores de Coleta e Liberação de laudos de EXAMES INTERNOS

Grupo

Método Diagnóstico

Tempo Estabelecido entre Pedido Médico x Coleta x Liberação de Resultado/laudo

Tempo entre Solicitação médica e coleta do material

Tempo entre Coleta do Material e disponibilização do resultado/laudo.

01 e 02

Exames Bioquímicos, Exames Hematológicos/ hemostasia DE EMERGÊNCIA/ PROTOCOLOS CLÍNICOS - SEPSE, IAM

, Gasometria, Troponina e Pacote do Trauma

15 minutos

25 minutos

Exames Bioquímicos, Exames Hematológicos/ hemostasia DE

URGÊNCIA

30 minutos

Exames Bioquímicos,

Exames Hematológicos/ hemostasia (ROTINA)

02 horas

06 horas

Exames Sorológicas e imunológicas

02 horas

01 dia

Exames Coprológicas

02 horas

03 dias

Exames de Uroanálise

02 horas

06 horas

Exames Hormonais

02 horas

03 dias

Exames Toxicológicos e de Monitorização

terapêutica

02 horas

03 dias

Exames Microbiológicos- Pesquisa de BAAR- material escarro

(investigação de Tuberculose)*

01 hora

04 horas

	Exames Microbiológicos - Swab de Vigilância	06 horas	03 dias
	Exames Microbiológicos em Geral e Hemocultura	06 horas	05 dias
9	Exames de outros Líquidos Biológicos	06 horas	03 dias
12	Exames Imunohematológicos	06 horas	05 dias
14	Teste Rápido para detecção do SARS COVID-2	01 hora	04 horas
Serão expurgados do cálculo os exames encaminhados para o LACEN. * O Acompanhamento de metas será a Média tempo com % Dentro do Prazo e % Fora do Prazo

TABELA 02- Indicadores de entrega de laudos de exames Externos

Grupo

Método Diagnóstico

Tempo Estabelecido entre a coleta e a Liberação de Resultado/laudo

01 e 02

Exames Bioquímicos, Exames Hematológicos/ hemostasia

02 dias

Exames Sorológicas e imunológicas

07 dias

Exames Coprológicas

05 dias

Exames de Uroanálise

05 dias

Exames Hormonais

05 dias

Análises Toxicológicas e de Monitorização terapêutica

05 dias

Exames Microbiológicos

05 dias

Exames de outros Líquidos Biológicos

05 dias

Exames Imunohematológicos

05 dias

Teste Rápido para detecção do SARS COVID-2

NÃO SE APLICA***

*** Informamos que não será ofertado este exame para pacientes em acompanhamento ambulatorial

TABELA 03-TIPO ATENDIMENTO DOS EXAMES

QUANTIDADE

META/TETO DE EXAMES INTERNOS

59.231

META/TETO DE EXAMES

EXTERNOS

1.200

TOTAL DE EXAMES

60.431

TABELA 04 – ANEXO

TABELA 05- METAS DE QUALIDADE

Compromisso

XII. Considerando a criticidade do serviço a ser prestado, seu impacto na assistência e a Acreditação ONA nível 3 que o HEJSN possui, a visita técnica ao fornecedor será in loco na área técnica de prestação de serviços do objeto do contrato, sendo este um item obrigatório e desclassificatório, caso a empresa não apresente acima de 90% de conformidade dos requisitos legais aplicáveis (RDC 302/2005 e RDC 222/2018), a serem avaliados durante a visita por profissionais do HEJSN designados pela comissão de análise deste termo de referência. Por impossibilidade da realização da visita por parte da empresa concorrente, esta será desqualificada tecnicamente;

XIII. A empresa vencedora deverá adequar-se aos processos exigidos pelo Manual da ONA nível 3, em até 180 dias após a assinatura do contrato.

7.3. Regularidade fiscal e trabalhista

I. Prova de regularidade para com a Fazenda Federal, Estadual e Municipal do domicílio ou sede do licitante, ou outra equivalente, na forma da lei;

II. Prova de regularidade perante a Seguridade Social, mediante a apresentação dos seguintes documentos:

i. Certidão de Regularidade Fiscal emitida pelo Instituto Nacional do Seguro Social - INSS;

ii. CRF – Certificado de Regularidade do FGTS, emitido pela Caixa Econômica Federal;

III. Comprovação do vínculo dos profissionais executantes com a empresa prestadora de serviços, conforme anexo II;

IV. É requisito para habilitação da empresa capital social compatível com o número de empregados, observando-se parâmetros estabelecido no Art. 4º-B da Lei 13.429, de 31 de março de 2017;

V. Excepcionalmente, os documentos relativos ao Manual de Terceiro, assinalados no anexo IV, deverão ser apresentadas e entregues até o 40º (quadragésimo) dia após a assinatura do Contrato de Prestação de Serviços, sob pena de rescisão.

VI. Os documentos devem ser enviados juntamente com a proposta, através do e-mail indicado item 1, III deste Termo de Referência, sob pena de eliminação.

VII. A qualificação exigida deverá ser mantida vigente durante toda vigência do contrato a ser firmado com a empresa ganhadora.

VIII. Se a empresa estiver desobrigada da apresentação de quaisquer documentos solicitados deverá comprovar esta condição por meio de certificado expedido por órgão competente ou legislação em vigor.

IX. Caso a comissão julgue necessário, poderá solicitar visita técnica à empresa que apresentar melhor proposta e documentação obrigatória de acordo com o Termo de Referência, cabendo ao setor de qualidade do hospital realizar a visita técnica no prazo máximo de 5 dias úteis posterior a data da solicitação de visita requerida pela Comissão, apresentando o resultado da avaliação em até 2 dias úteis após a visita técnica.

7.4 Caso todos os participantes sejam inabilitados, em razão do não envio de qualquer documentação listada no item 7, ou mesmo, quando enviados, forem identificados como vencidos na data de envio da documentação, será oportunizado prazo de 5 (cinco) dias úteis, a partir da data de publicação da ATA da comissão julgadora no site institucional, para que todas as empresas se regularizem. Findo o referido prazo, será convocada nova reunião de comissão julgadora, para avaliação dos documentos habiltatórios das empresas participantes que tiverem o prazo concedido.

7.4.1 As empresas participantes que não se adequarem aos demais requisitos previstos no item 5, serão automaticamente eliminadas, não sendo beneficiadas, via de consequência, pelo prazo concedido, nos termos do item anterior.

7.5 Os documentos listados no item 7 devem ser enviados juntamente com a proposta, através do e-mail indicado item 1, III deste Termo de Referência.

7.6 A qualificação exigida deverá ser mantida vigente durante toda vigência do contrato a ser firmado com a empresa ganhadora.

7.7 Se a empresa estiver desobrigada da apresentação de quaisquer documentos solicitados deverá comprovar esta condição por meio de certificado expedido por órgão competente ou legislação em vigor.

7.8 Caso a comissão julgue necessário, poderá solicitar visita técnica à empresa que apresentar melhor proposta e documentação obrigatória de acordo com o Termo de Referência, cabendo ao setor de qualidade do hospital realizar a visita técnica no prazo máximo de 5 dias úteis posterior a data da solicitação de visita requerida pela Comissão, apresentando o resultado da avaliação em até 2 dias úteis após a visita técnica.

8. DOS RECURSOS:

8.1 Declarado o resultado no site xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxx-xx-xxxxxxxxxx, qualquer participante do referido Termo de Referência poderá manifestar a intenção de recorrer do resultado, no limite máximo de 3 (três) dias úteis da data de publicação, de forma motivada e com o registro da síntese de suas razões.

8.2 A falta de manifestação dos participantes quanto à intenção de recorrer, na forma e prazo estabelecidos nos itens anteriores, importará decadência desse direito, ficando a Comissão autorizada a homologar o objeto ao participante declarado vencedor.

8.3 Os recursos deverão ser endereçados ao endereço de e-mail xxxxxxxxx@xxxxx.xxxxx.xxx.xx e dirigidos a Comissão de análise de Termo de Referência. O e-mail deverá conter razão social, número do cartão CNPJ, identificar o nº do Termo de Referência e objeto da contratação e as alegações. Caberá a Comissão receber, examinar e decidir os recursos impetrados contra suas decisões, no prazo de 06 (seis) dias úteis do recebimento do recurso.

8.4 Não serão conhecidas às impugnações e os recursos apresentados fora do prazo legal.

8.5 O acolhimento de recurso importará a invalidação apenas dos atos insuscetíveis de aproveitamento.

8.6 Decididos os recursos e constatada a regularidade dos atos praticados, a comissão competente adjudicará o objeto e homologará o processo de contratação.

9. DISPOSIÇÕES FINAIS

9.1 O presente Termo de Referência não importa necessariamente em contratação, podendo a AEBES revogá-la, no todo ou em parte, por razões de interesse público, derivadas de fato supervenientes comprovados ou anulá-la por ilegalidade, de ofício ou por provocação, mediante ato escrito e fundamentado, disponibilizado no sistema para conhecimento dos interessados. A ASSOCIAÇÃO EVANGÉLICA BENEFICENTE ESPÍRITO SANTENSE – AEBES poderá, ainda, prorrogar, a qualquer tempo, os

prazos para recebimento das propostas e divulgação do resultado, bem como corrigir possíveis erros materiais no documento publicado, mediante errata.

9.2 O foro designado para julgamento de quaisquer questões judiciais resultantes deste Termo de Referência será a Comarca de Vitória - ES.

9.3 Aquele que deixar de entregar ou de apresentar documentação exigida no Termo de Referência, apresentar documentação falsa, ensejar o retardamento da execução de seu objeto, não mantiver a proposta, falhar ou fraudar na execução do contrato, comportar-se de modo inidôneo, fizer declaração falsa ou cometer fraude fiscal e que, convocado dentro do prazo de validade de sua proposta, não assinar o contrato, ficará sujeito a reparação dos danos causados ao Hospital.

(IMPRESSÃO EM PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA)

(ANEXO I)

ATESTADO DE CAPACIDADE TÉCNICA

Atestamos, para fins de prova, aptidão de desempenho e atestado de execução, que a empresa [nome da empresa prestadora de serviços, em negrito], inscrita no CNPJ sob o nº 00.000.000/0000-00, estabelecida na Rua ....................................., nº........., bairro ........................, na cidade de ......................, Estado de

.................., prestou serviços à [nome da empresa contratante, em negrito], CNPJ nº 00.000.000/0001-00, de [descrição dos serviços prestados, especificando o prazo de execução].

Registramos, ainda, que as prestações dos serviços acima referidos apresentaram bom desempenho operacional, tendo a empresa cumprido fielmente com suas obrigações, nada constando que a desabone técnica e comercialmente, até a presente data.

[cidade], em XX de XXXX de 201X.

Assinatura do responsável legal

[Razão social da empresa]

CNPJ nº xx.xxx.xxx/xxxx-xx

[endereço da empresa, caso não possua papel timbrado]

(IMPRESSÃO EM PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA)

(ANEXO II)

DECLARAÇÃO DE VÍNCULO

Declaramos, para os devidos fins, que os profissionais executantes da prestação de serviço objeto deste Termo de referência são sócios (celetistas ou terceirizados).

[cidade], em XX de XXXX de 201X.

Assinatura do responsável legal

[Razão social da empresa]

CNPJ nº xx.xxx.xxx/xxxx-xx

[endereço da empresa, caso não possua papel timbrado]

(IMPRESSÃO EM PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA)

(ANEXO III)

ATESTADO DE INEXISTENCIA DE CONDENAÇÃO NO CONSELHO ADMINISTRATIVO DE DEFESA ECONÔMICA – CADE

Declaramos, para os devidos fins, que não recai sobre a empresa (qualificar a empresa), condenações do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE).

[cidade], em XX de XXXX de 201X.

Assinatura do responsável legal

[Razão social da empresa]

CNPJ nº xx.xxx.xxx/xxxx-xx

[endereço da empresa, caso não possua papel timbrado]

Anexo IV

Data da

Elaboração:

Revisão:

Documentos solicitados no Termo de Referência.

Setor Pessoal

Ficha de Registro do Ministério do Trabalho e Emprego dos empregados que prestam serviço na AEBES;

GFIP – Guia de recolhimento de FGTS e Informações à Previdência Social – dos funcionários que prestam serviço na AEBES – para identificarmos o código de recolhimento (Mensal)

RE – Relação de Empregados; RET (Relação de Tomadores); Comprovante declaratório das contribuições a recolher à Previdência Social e outras entidades do Fundo de FPAS da empresa Contratada (Mensal)

GPS – Guia Previdência Social Atual – para comprovação de pagamento dos impostos exigidos por lei (Mensal) Crachá de identificação com nome da instituição, nome do empregado, foto e cargo.

Outros:

Medicina do Trabalho

PCMSO – Programa de Controle de Médico e Saúde Ocupacional – NR 07, válido conforme período contratual (Anual); ASO (Atestado de Saúde Ocupacional) Admissional e Periódico.

Cópia do Cartão de Vacina contendo as vacinas Tétano e Difteria (DT) e Hepatite B e demais vacinas de campanhas promovidas pelo Ministério da Saúde; (Tríplice Viral, Influenza e Febre Amarela);

Outros: _

Segurança do Trabalho

PPRA (Programa de Prevenção de Riscos Ambientais – NR 09, válido conforme período contratual (Anual);

PCMAT (Programa de Condições e Meio Ambiente de Trabalho na Indústria da Construção - NR18), válido conforme período contratual (Anual). Exigido somente para as empresas de construção civil;

Ficha de Controle de EPI (Equipamento Proteção Individual – NR 06) contendo o CA (Certificado de Aprovação) Outros:

Treinamento e Desenvolvimento

Contendo: NR 32 NR 06

ACLS

CIPA

NR 10

NR 33

NR 35

Biossegurança

MINUTA DE CONTRATO

(ANEXO V)

CT: 0XX/20xx

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS QUE ENTRE SI FAZEM A ASSOCIAÇÃO EVANGÉLICA BENEFICENTE ESPÍRITO SANTENSE E (RAZÃO SOCIAL DA CONTRATADA).

CONTRATANTE: ASSOCIAÇÃO EVANGÉLICA BENEFICENTE ESPÍRITO SANTENSE - AEBES, (QUALIFICAÇÃO HEJSN)

CONTRATADA: (RAZÃO SOCIAL, QUALIFICAÇÃO DA EMPRESA, RESPONSÁVEL LEGAL, QUALIFICAÇÃO DO

RESPONSÁVEL), ajustam o presente contrato de prestação de serviços, de acordo com as cláusulas seguintes:

CLÁUSULA PRIMEIRA - DO OBJETO CONTRATUAL

1.1 O objeto do presente contrato é a prestação de serviços de Exames Laboratoriais, de forma ininterrupta, 24 (vinte e quatro) horas por dia todos os dias da semana, com realização de coletas e análises coprológicas, uroanálises, análises hormonais, análises toxicológicas e de monitorização terapêutica, análises microbiológicas, análises de líquidos biológicos e exames imunohematológicos com emissão de seus respectivos laudos por equipe qualificada e devidamente registrada nos órgãos competentes no Estado do Espirito Santo a ser executado nas dependências do Hospital Estadual Dr. Xxxxx Xxxxxx Xxxxx, sob a gestão da CONTRATANTE.

1.2 Os serviços objeto deste instrumento, serão realizados pela CONTRATADA, tendo por executores, profissionais plena e legalmente aptos, capacitados e habilitados.

1.3 A CONTRATADA declara para todos os fins de direito estar devidamente habilitada, consoante a legislação regulamentar, para a prestação do serviço ora contratada.

1.4 A cada 03 (três) meses poderá haver revisão das metas de produção, considerando a série histórica a critério da CONTRATANTE.

1.5 Caso haja alteração de quaisquer metas por parte da Secretaria de Saúde (SESA), esta será acrescida e/ou alterada ao contrato por meio de termo de aditivo.

CLÁUSULA SEGUNDA – DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA

2.1 A CONTRATADA deverá realizar controle efetivo da rota de coleta de amostras nas unidades assistenciais, com pactuação com os setores assistenciais e setor da qualidade divulgando a descrição de horários do recolhimento por setor, garantindo assim a chegada rápida e eficiente dos materiais biológicos na área técnica para as devidas análises. Este dado poderá ser solicitado por qualquer gestor da CONTRATANTE, para as devidas averiguações e monitoramento da assistência.

2.2 A CONTRATADA deverá disponibilizar 02 (dois) gasômetros, 24 horas por dia todos os dias da semana, em setores críticos a definir com a CONTRATANTE, devendo ser operados e monitorados por funcionários da CONTRATADA.

2.3 A CONTRATADA deverá priorizar a coleta de exames da maior gravidade para menor gravidade de acordo com tipo de solicitação urgência ou emergência ou rotina.

2.4 A CONTRATADA será responsável por conduzir as amostras de material biológico de patologias de notificação compulsória para análise do LACEN, conforme Fluxo Cod. SCIH.PR.0001.

2.5 A CONTRATADA deverá indicar um profissional habilitado (bioquímico, farmacêutico ou biomédico) para interface com a CONTRATANTE para assuntos operacionais, bem como apresentar o nome do Responsável Técnico junto ao Conselho de Ordem do mesmo.

2.6 É de responsabilidade da CONTRATADA e de seus membros, organizar o horário de trabalho dos profissionais que executarão os serviços objetos deste contrato, ajustando-se à condição descrita conforme item 2.7.

2.7 Será de única e exclusiva responsabilidade da CONTRATADA a elaboração das escalas dos profissionais necessários à prestação dos serviços objeto deste contrato. Estas escalas deverão ser encaminhadas ao gestor do contrato até o dia 20 (vinte) do mês anterior a ser trabalhado.

2.8 A CONTRATADA deverá informar por escrito ao gestor do contrato sempre que houver qualquer modificação nelas, com 48 (quarenta e oito) horas de antecedência. Qualquer inserção de novo funcionário a CONTRATADA deverá ser comunicada com 30 (trinta) dias de antecedência, para análise e aprovação da documentação do mesmo pelo setor de Recursos Humanos da CONTRATANTE.

2.9 É de responsabilidade da CONTRATADA, encaminhar ao gestor do contrato o cronograma anual de treinamentos dos funcionários do laboratório sempre que iniciar o ano/contrato, bem como as listas de presença dos treinamentos ocorridos mensalmente até 10º dia de cada mês, relacionadas aos treinamentos do mês anterior ou sempre que estiverem programados.

2.10 Adquirir e custear crachás de identificação e uniformes respeitando as especificações definidas em conjunto com a CONTRATANTE, garantindo o seu uso pelos colaboradores da CONTRATADA e fincando desde já, proibida a circulação com jalecos ou uniformes de outras instituições de saúde nas dependências do hospital.

2.11 Quando solicitado, contribuir com os profissionais de outras áreas ou serviços que tenham relação com a especialidade mencionada no objeto deste contrato.

2.12 A empresa vencedora deverá adequar-se aos processos exigidos pelo Manual da ONA nível 3, em até 180 dias após a assinatura do contrato.

2.13 Participar e contribuir com todos os processos de certificação e acreditação que forem propostos pela CONTRATANTE, atendendo aos requisitos de certificação e ONA (Organização Nacional de Acreditação).

2.14 Manter e zelar pelas instalações e pelos equipamentos da CONTRATANTE, existentes nas dependências do Hospital Estadual Dr. Xxxxx Xxxxxx Xxxxx, responsabilizando-se pela sua correta utilização, informando imediatamente à CONTRATANTE a ocorrência de problemas operacionais.

2.15 Garantir a correta checagem das prescrições médicas dos exames solicitados referente aos pacientes atendidos em qualquer dos ambientes hospitalares, conforme fluxo cod. LAB.PC.0005.rev003.

2.16 Registrar no Sistema MV todos os itens relacionados a prestação do objeto do contrato, bem como laudos e coletas.

2.17 Respeitar e fazer cumprir rigorosamente, por parte de todos os profissionais disponibilizados na execução do presente contrato a NR 32 e demais Leis, Portarias e determinações das Autoridades Públicas competentes com relação aos assuntos pertinentes ao objeto deste contrato. E que os funcionários da CONTRATADA deverão utilizar os equipamentos de proteção individual (EPI’S) necessários à execução dos serviços objeto deste contrato, sendo sua responsabilidade o custeio do mesmo.

2.18 Manter a documentação de qualificação do profissional do Responsável Técnico (RT) pelo laboratório, atualizados junto ao setor de recursos humanos da CONTRATANTE, sempre que houver alteração de profissional ou término de vigência do certificado de RT junto ao conselho profissional de classe.

2.19 Todos os profissionais da CONTRATADA devem possuir cadastro no setor de recursos humanos da CONTRATANTE e entregar documentação padronizada conforme XXX.XX. 0016, STR.FR.0019 e anexo II deste Termo de Referência. A partir da entrega desta documentação, deve ser solicitado ao gestor do contrato o cadastro nos sistemas de informação da CONTRATANTE necessários a prestação dos serviços contratados. Reiterando que nenhum prestador ou funcionário da CONTRATADA poderá atuar nas dependências da CONTRATANTE sem os documentos citados no anexo II. E sempre que algum funcionário da CONTRATADA sair da empresa, deve ser comunicado ao gestor do contrato para que façamos o cancelamento de seus acessos aos sistemas da instituição.

2.20 A CONTRATADA deverá apresentar ferramenta própria digital e integrada com os sistemas de prontuário do paciente para análise do tempo resposta entre solicitação médica no prontuário eletrônico, realização da coleta e disponibilização do laudo. Caso não seja disponibilizado, será utilizado como parâmetro os dados fornecidos pelo sistema de prontuário eletrônico MV.

2.21 Deverão ser disponibilizados pela CONTRATADA na unidade hospitalar todos os equipamentos e materiais necessários para a execução dos exames listados na tabela 04, que consta em anexo, além de mão de obra qualificada.

2.22 Caso haja necessidade de algum exame ser analisado em unidade satélite extra-hospitalar, a CONTRATADA deverá garantir a qualidade e preservação necessária da amostra.

2.23 Deverão ser disponibilizados pela CONTRATADA os equipamentos necessários para a confecção de laudos e outras demandas pertinentes ao serviço (link dedicado, computadores, impressoras, telefones IP e software para interfaceamento de dados com o sistema MV, (conforme especificação definida pela equipe de TI do HEJSN no anexo V), bem como se responsabilizar pelos custos de integração, manutenção e assistência, serviços e suporte técnico 24 horas, necessários para o bom funcionamento do serviço prestado.

2.24 Em caso de realização de análises externas a guarda e transporte das amostras serão de responsabilidade de CONTRATADA devendo obedecer integralmente a legislação específica vigente – RDC 20 e suas atualizações.

2.25 Deverá atuar em parceria com a CONTRATADA disponibilizando um profissional especialista em análise microbiológica para atuação como membro e que integre a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).

2.26 Deverá ser disponibilizado pela CONTRATADA profissional 24 horas todos os dias da semana, que seja responsável pela gestão do laboratório e dos exames contratados, sendo referência para a CONTRATANTE nos assuntos pertinentes à operacionalização de processos internos, para contribuir nas análises críticas dos indicadores da qualidade. Bem como, A CONTRATADA deverá indicar um profissional de nível superior habilitado, para apresentar o nome como responsável técnico pelo serviço junto Conselho de Classe Profissional;

2.27 Os materiais empregados e os serviços executados deverão obedecer rigorosamente:

a) Às normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT);

b) Às disposições legais federais, estaduais e municipais;

c) Às recomendações expressas na Lei n. 6.514, de 22 de dezembro de 1977, e Normas Regulamentadoras (NRs) relativas à Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho aprovadas pela Portaria n. 3.214, de 8 de junho de 1978, em especial as seguintes:

d) NR-4: Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho;

e) NR-6: Equipamentos de Proteção Individual (EPI);

f) NR-7: Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional;

g) NR-10: Segurança em Instalações e Serviços em Eletricidade;

h) NR-24: Condições Sanitárias e de Conforto nos Locais de Trabalho;

i) NR-32: Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Saúde;

j) NR-33: Segurança e Saúde no Trabalho em Espaços Confinados;

k) NR-35: Trabalho em Altura;

l) Às Leis e Resoluções relativas ao Meio Ambiente: Resolução CONAMA nº 307, de 5 de julho de 2002 - Estabelece diretrizes, critérios e procedimentos para a gestão dos resíduos da construção civil;

2.28 Cumprir as exigências do Ministério da Saúde, Vigilância Sanitária e demais órgãos fiscalizadores.

2.29 Cumprir as exigências da RDC 302/2005 e RDC 222/2018, assim como suas revisões e atualizações;

2.30 É de responsabilidade da CONTRATADA fornecer todos os equipamentos, insumos, mão de obra e demais ferramentas indispensáveis a execução do serviço objeto do contrato nos prazos e condições estabelecidos, bem como os itens descritos no item 2.18 e 2.19.

2.31 Todas as manutenções preventivas e corretivas dos equipamentos utilizados para as análises laboratoriais deverão estar em dia devendo ser comprovadas à CONTRATANTE através de laudos técnicos de manutenção em conformidade com o manual do equipamento, vistoriados pela engenharia clínica da CONTRATANTE.

2.31.1 É responsabilidade da CONTRATADA o custeio das manutenções preventivas e corretivas dos equipamentos disponibilizados para análises laboratoriais bem como das calibrações para atestar seu perfeito funcionamento.

2.31.2 A CONTRATADA deverá apresentar ao gestor do contrato um cronograma anual de manutenção preventiva nos primeiros 15 dias de cada ano e/ou no início do contrato, bem como, apresentar até o 5º dia de cada mês os laudos, certificados de calibração e OS- Ordem de Serviços de cada manutenção realizada.

2.32 Caso necessário a CONTRATADA deverá dispor de um ambiente com climatização superior à disponibilizada pela CONTRATANTE.

2.33 Ficará a CONTRATADA responsável pelas adequações que julgar pertinentes, previamente comunicada e expressamente autorizada pela contratante a CONTRATANTE.

2.34 É de responsabilidade da CONTRATADA o controle de qualidade dos testes remotos realizados na instituição (Harmonização de testes glicêmicos) e demais realizados à beira leito.

2.35 A CONTRATADA deverá apresentar por escrito e validado pelo setor da qualidade do HEJSN, o plano de contingência para eventuais indisponibilidades dos equipamentos, de modo a garantir de forma ininterrupta a continuidade do serviço.

2.36 A CONTRATADA assume a responsabilidade pela guarda e controle de patrimônio dos itens que vier a fornecer para execução do serviço, disponibilizando sempre para a CONTRATANTE o relatório dos inventários realizados para controle.

2.37 A CONTRATADA deverá realizar a conferência de todos os exames a serem disponibilizados no contrato conforme descrito na tabela 04 em anexo a este documento.

2.38 A CONTRATADA executará as atividades com autonomia, cabendo a CONTRATANTE a fiscalização do cumprimento do contrato, de forma assegurar a execução do contrato.

2.39 A CONTRATADA se obriga pelo sigilo das informações e nem poderá tornar-se de conhecimento de terceiros, por constituir falta grave e falta de ética dos serviços prestados por parte da CONTRATADA.

2.40 Fornecer à CONTRATANTE todas as informações necessárias à plena execução do serviço contratado.

2.41 Realizar os serviços conforme preceitua o objeto deste contrato, nos locais e condições que melhor atenderem às necessidades e conveniências da CONTRATANTE.

2.41 Requerer a substituição da CONTRATANTE, individual ou coletivamente, no polo passivo dos eventuais processos judiciais ou administrativos em que a CONTRATADA deu causa, na ocorrência de ação contra a CONTRATANTE, ou qualquer outro ato de natureza administrativa ou judicial, que venha a ser proposto contra a CONTRATANTE, seja a que título for e a que tempo ocorrer, em virtude do presente contrato. A CONTRATADA concorda ainda, desde já, que a CONTRATANTE denuncie à lide ou chame ao processo, se necessário, a CONTRATADA, na forma do artigo 125 do Código de Processo Civil.

2.42 Responsabilizar-se por todos os riscos e despesas decorrentes da contratação de funcionários utilizados na execução do presente contrato, bem como se responsabilizando quanto ao comportamento e eficiência deles, podendo a CONTRATANTE exigir a dispensa e/ou substituição imediata de todo e qualquer empregado que considere inconveniente e/ou em caso de falta, obrigação que a CONTRATADA deve promover, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas.

2.43 Não admitir e nem aliciar qualquer empregado que esteja à disposição da CONTRATANTE ou que integre o seu quadro de pessoal.

2.44 Manter, durante a execução do contrato, em compatibilidade com as obrigações assumidas pela CONTRATADA, todas as condições de habilitação e qualificação exigidas no momento da assinatura deste contrato.

2.45 Manter em condições legais as contribuições trabalhistas e previdenciárias do(s) profissional (s) recrutado(s) para executar os serviços objeto deste contrato.

2.46 A CONTRATADA se obriga em prestar os serviços, objeto deste contrato, observando prazo, qualidade e zelo dos serviços.

2.47 Assumir integralmente a responsabilidade por danos causados à CONTRATANTE ou a terceiros, decorrentes de negligência, imprudência ou imperícia na execução dos serviços contratados.

2.48 Cumprir integralmente todas as obrigações relativas à Segurança do Trabalho utilizando dos equipamentos de proteção individual (EPI’S) necessários à execução dos serviços objeto deste contrato, apresentando os documentos, conforme portaria 3.214/78 do Ministério do Trabalho, a Consolidação das Leis do Trabalho e demais órgãos fiscalizadores.

2.49 Fornecer sempre que forem solicitados, mantendo atualizado junto a CONTRATANTE, os seguintes documentos: cópia do Contrato Social e suas alterações, certidões de regularidade e responsabilidade técnica de conselho regulador, caso tenha, e eventuais alvarás inerentes as atividades prestadas.

2.50 Em caso de descumprimento das obrigações, a CONTRATANTE se reserva no direito de emitir notificação de descumprimento contratual à CONTRATADA, e, em havendo reincidência, caberá imposição de multa, progressivamente até o limite de 10% (dez por cento) do valor do contrato.

2.51 No caso da CONTRATANTE se representar em audiência por preposto, referente a processo em que a CONTRATANTE seja demandada como responsável subsidiária, arcará a CONTRATADA com indenização equivalente a R$ 100,00 pelo tempo do preposto e R$ 100,00 por cada testemunha arrolada pela CONTRATANTE.

CLÁUSULA TERCEIRA - DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATANTE

3.1 Fornecer treinamento específico para utilização dos sistemas de informação adotados pela CONTRATANTE incluindo o acesso ao Sistema de Informação MV ou outro eventual sistema a ser implantado.

3.2 Fornecer treinamento específico para protocolos, fluxos administrativos e gerenciais que julgue pertinente fazerem parte do rol de conhecimento do profissional médico que desenvolva atividades no âmbito do Hospital.

3.3 A CONTRATANTE disponibilizará espaço físico nas dependências do HEJSN para execução do objeto do contrato.

3.4 Estando o objeto do presente contrato de prestação de serviços, diretamente vinculado e relacionado ao Contrato de Gestão e Operacionalização do Hospital Estadual Dr. Xxxxx Xxxxxx Xxxxx, firmado entre a CONTRATANTE e a SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO, obriga-se a CONTRATANTE a efetuar o pagamento do valor devido à CONTRATADA, conforme cláusula de pagamento, contados do efetivo recebimento dos recursos financeiros, quer oriundo do Estado ou da União. Para tanto, observada a necessidade prévia da emissão de Nota Fiscal de Serviços pela CONTRATADA, que não poderá em nenhuma hipótese efetuar faturamento direto de quaisquer procedimentos a outro CONTRATANTE ou tomador eventual de serviços, incluindo o poder público, sendo esta prerrogativa exclusiva da CONTRATANTE no âmbito do Hospital Estadual Dr. Xxxxx Xxxxxx Xxxxx, neste Estado do Espírito Santo.

3.5 Fornecer e permitir acesso a todas as informações pertinentes e necessárias ao bom andamento dos serviços a serem desenvolvidos pela CONTRATADA, assim como quaisquer outras informações que tão somente digam respeito às atividades da CONTRATADA.

3.6 Fiscalizar o presente contrato, cabendo verificar se as obrigações assumidas contratualmente estão sendo cumpridas.

3.7 Efetuar os pagamentos devidos à CONTRATADA decorrente da prestação de serviços, de acordo com o disposto na cláusula de pagamento deste instrumento.

3.8 Notificar a CONTRATADA em caso de descumprimento das suas obrigações contratuais.

CLÁUSULA QUARTA - DA REMUNERAÇÃO

4.1 A CONTRATANTE pagará à CONTRATADA pelos serviços prestados, conforme especificações abaixo:

I. Para os exames externos o valor a ser pago mensalmente será apurado pela soma com base no volume de produção dos exames realizados no mês, limitado às metas contratuais mensais, citada na tabela 04 (anexo);

II. Para os exames de pacientes internos o valor a ser pago mensalmente será com base no volume de produção:

a) Até o limite estipulado de demanda média mensal, será remunerado conforme o valor unitário apresentado na tabela 04 em anexo. Todos os exames de pacientes internados serão realizados conforme demanda.

b) Para os exames internos que porventura excederem o quantitativo estipulado na tabela 04 (anexo), a CONTRATANTE pagará à CONTRATADA o correspondente a 40% do valor unitário dos exames.

4.2 Para fins de remuneração trataremos o contrato da seguinte forma:

a) 90% do valor total contratado, a ser pago conforme produção mensal.

b) 10% do valor total contratado de forma variável baseada no cumprimento de metas de qualidade. Em caso de não cumprimento do compromisso das metas qualidade de 100%, o cálculo será feito de forma proporcional a meta não atingida.

4.3 O pagamento será efetuado mensalmente em até 15 dias após a emissão da nota fiscal.

4.4 O pagamento devido pelos serviços prestados será realizado por meio de depósito em conta corrente bancária da CONTRATADA, valendo os recibos de depósito como comprovantes de pagamentos e efetiva quitação.

4.5 Os reajustes contratuais serão negociados entre as partes e eventuais concessões condicionado e limitado ao prévio reajuste autorizado pela Secretaria de Saúde do Espírito Santo e de acordo com a revisão de metas de produção.

4.6 Serão descontados os valores referentes os custos com telefonia, processamento de roupas, alimentação dos profissionais contratados para prestação do serviço e de mat/med, sendo estes custos definidos de acordo com os relatórios apresentados pela CONTRATANTE.

4.7 Por ocasião dos pagamentos serão efetuados os descontos legais por tributos que incidam ou venham a incidir sobre a prestação do serviço contratado e efetivamente executado.

4.8 É expressamente vedado a qualquer das partes desconto ou cobrança de duplicata através de rede bancária ou de terceiros, bem como a cessão de crédito dos valores objetos deste contrato ou sua dação em garantia.

CLÁUSULA QUINTA - DO PRAZO CONTRATUAL

5.1 O prazo de vigência do contrato será até 31 de outubro de 2022, conforme contrato de gestão do HEJSN entre SESA e AEBES, a contar da data de assinatura deste instrumento, ressalvando os casos de rescisão previstos na cláusula sexta. Podendo ser prorrogado ao limite de até 60 meses, mediante a prorrogação do contrato de gestão.

5.2 Qualquer alteração de metas em geral, resultará em aditivo contratual para adequações no contrato.

CLÁUSULA SEXTA - DA RESCISÃO CONTRATUAL

6.1 O presente contrato poderá ser rescindido por acordo entre as partes, mediante celebração de “Distrato” ou unilateralmente, por qualquer uma das partes, concedendo-se aviso prévio de 60 (sessenta) dias, sendo que, nesta hipótese, não será devido qualquer tipo de multa à parte que solicitar a rescisão;

6.2 O presente contrato poderá, ainda, ser rescindido unilateralmente, por qualquer uma das partes, sem concessão de aviso prévio na ocorrência de uma das seguintes situações:

a) Xxxxx Xxxxxx, decorrente de condutas que levem a quebra de confiança;

b) Falência, recuperação judicial, e insolvência de qualquer uma das partes.

c) Descumprimento de qualquer cláusula ou condição estabelecida este contrato; Negligência, imprudência, imperícia, incapacidade, dolo ou má-fé por parte da CONTRATADA ou dos profissionais no desempenho dos serviços contratados.

6.3 Imediatamente, pela rescisão do contrato de Gestão e Operacionalização do Hospital Estadual Dr. Xxxxx Xxxxxx Xxxxx, firmado entre a CONTRATANTE e a SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO, hipótese em que não ocorrerão punições de qualquer natureza.

CLÁUSULA SÉTIMA – DA LEI ANTICORRUPÇÃO

7.1 A CONTRATADA declara conhecer as normas de prevenção à corrupção prevista na legislação brasileira, a Lei nº 12.846/2013 e seus regulamentos e se compromete a cumpri-las fielmente, por si e por seus sócios, administradores e colaboradores. Ainda, se obrigada a CONTRATADA, no exercício dos direitos e obrigações previstos neste Contrato e no cumprimento de qualquer uma de suas disposições: (i) não dar, oferecer ou prometer qualquer bem de valor ou vantagem de qualquer natureza a agentes públicos ou a pessoas a eles relacionadas ou ainda quaisquer outras pessoas, empresas e/ou entidades privadas, com o objetivo de obter vantagem indevida, influenciar ato ou decisão ou direcionar negócios ilicitamente e (ii) adotar as melhores práticas de monitoramento e verificação do cumprimento das leis anticorrupção, com o objetivo de prevenir atos de corrupção, fraude, práticas ilícitas ou lavagem de dinheiro por seus sócios, administradores, colaboradores e/ou terceiros por elas contratados. A comprovada violação de qualquer das obrigações previstas nesta cláusula é causa para a rescisão unilateral deste Contrato, sem prejuízo da cobrança das perdas e danos causados à parte inocente.

CLÁUSULA OITAVA - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

8.1 O presente contrato é documento único que regula os direitos e obrigações entre as partes com relação aos serviços contratados, ficando cancelado qualquer outro acordo porventura existente.

8.2 É vedada a transferência deste contrato para terceiros sem a anuência expressa da CONTRATANTE.

8.3 A CONTRATADA obriga-se a comunicar à CONTRATANTE, por escrito, qualquer alteração que pretenda fazer em seu quadro funcional ou societário que implique substituição de membro(s) da equipe que efetivamente realize a prestadora dos serviços objeto do contrato.

8.4 Caso a CONTRATANTE venha a ser acionada judicialmente em razão de negligência, imprudência, imperícia, incapacidade, dolo ou má-fé, ou ainda, por descumprimento de qualquer cláusula ou condição prevista neste instrumento, por parte da CONTRATADA, esta, obriga-se a responder regressivamente pelos prejuízos causados.

8.5 A tolerância quanto a eventuais infrações do presente contrato não constituirá novação ou renúncia dos direitos conferidos a ambas as partes e/ou aos seus sucessores.

8.6 A CONTRATADA declara que não realizará nenhum investimento para prestação de serviço, objeto deste contrato.

CLÁUSULA NONA - DO FORO DE ELEIÇÃO

9.1 Fica eleito o Foro da Comarca de Vitória, Estado do Espírito Santo, para dirimir as questões oriundas do presente contrato, renunciando-se, desde já, a qualquer outro Foro.

E, por estarem justos e contratados, assinam o presente em 02 (duas) vias de igual teor e forma, na presença de 03 (três) testemunhas.

ASSOCIAÇÃO EVANGÉLICA BENEFICENTE ESPÍRITO SANTENSE

Presidente

Serra/ES, (data)

RAZÃO SOCIAL

Nome do responsável legal Sócio

TESTEMUNHAS:1ª 2ª

3ª

Nome Legível:	1ª	2ª	3ª
CPF/MF nº:	1ª	2ª	3ª

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