MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO

ANEXO “F” - MINUTA DE TERMO DE CONTRATO DE ATENÇÃO DOMICILIAR À SAÚDE

MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO

13ª BRIGADA DE INFANTARIA MOTORIZADA (BRIGADA BARÃO DE MELGAÇO)

CONTRATANTE: UNIÃO FEDERAL / MINISTÉRIO DA DEFESA / EXÉRCITO BRASILEIRO / COMANDO DA 13ª BRIGADA DE INFANTARIA MOTORIZADA

CONTRATADO: Atenção Domiciliar.

OBJETO: Prestação de serviços de assistência médico domiciliar.

NATUREZA: Ostensiva.

VIGÊNCIA:

VALOR ESTIMADO:

REGIME DE EXECUÇÃO: indireta, empreitada por preço unitário.

PROCESSO Nº:

CONTRATO Nº :

A União, entidade de direito público interno, por intermédio do COMANDO DA 13ª BRIGADA DE INFANTARIA MOTORIZADA, órgão do Ministério da Defesa - Exército Brasileiro, com sede na Xxxxxxx Xxxxxx xx Xxxxxxxx, Xx 0000, Xxxxxx Xxxxxx xx Xxxxx, Xxxxxx-XX, XXX 00000-000, inscrita no CNPJ sob o n° 09.644.194/0001-32, representada neste ato pelo seu Ordenador de Despesas,

, portador da Carteira de Identidade nº - Exército Brasileiro e do CPF nº , residente e domiciliado nesta cidade, doravante denominado CONTRATANTE, e de outro lado a Organização Civil de Saúde

, inscrita no CNPJ sob o n° , estabelecida à Rua , Bairro , neste ato representada pelo Sr. Diretor Administrativo, portador da cédula de identidade nº expedida pela Secretaria de Segurança Pública do Estado de Mato Grosso, inscrito no CPF sob o n° , residente e domiciliado nesta cidade, doravante denominado CONTRATADO, têm entre si justo e contratado, nos termos da seguinte legislação infraconstitucional:constante do Edital de Credenciamento, que integram o presente Termo de Contrato, que será regido pelas seguintes cláusulas e condições estipuladas:

CLÁUSULA PRIMEIRA - Do objeto.

A finalidade deste Contrato é garantir aos militares da ativa, da reserva ou reformados, Ex-combatentes, pensionistas e seus dependentes e Servidores Civis do Exército Brasileiro (ativos e inativos) e dependentes, nas condições especificadas neste instrumento e no edital, por intermédio de Organizações Civis de Saúde (OCS) Especializadas em atenção domiciliar à saúde na(s) modalidade(s) de Assistência Domiciliar (Suporte Básico), Internação Domiciliar, Procedimentos de Enfermagem, Gerenciamento de casos crônicos, incluindo treinamento de cuidador/acompanhante, central de atendimento telefônico, com médicos e enfermeiros capacitados para o atendimento domiciliar de urgência, serviço de urgência/emergência 24 (vinte e quatro) horas, inclusive com remoção, transporte em ambulância, honorários médicos, de fisioterapeutas (motora e/ou respiratória) e de outras especialidades necessárias à prestação do serviço de atenção domiciliar à saúde, nos termos abaixo delimitados:

As equipes multidisciplinares de atenção domiciliar à saúde devem ser constituídas por médicos, enfermeiros, fisioterapeuta, nutricionista, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, assistente social e psicólogo, necessários à prestação dos serviços contratados.

CLÁUSULA SEGUNDA - Da vinculação ao edital.

Este instrumento está vinculado ao Edital de Credenciamento do Comando da 13ª Brigada de Infantaria Motorizada nº 01/2021, de de de 2020, do qual é parte integrante, bem como seus anexos.

CLÁUSULA TERCEIRA - Do fundamento legal.

A presente contratação fundamenta-se no art. 25, caput, da Lei nº 8.666/1993 - inexigibilidade de licitação.

CLÁUSULA QUARTA - Do regime de execução.

As condições gerais de execução dos serviços constam do edital de credenciamento, observadas as regras especiais abaixo registradas.

4.1 Estabelecer como prioridade de eleição da Atenção Domiciliar, os seguintes grupos de indivíduos:

4.1.1 Idosos;

4.1.2 Portadores de doenças crônico-degenerativas agudizadas;

4.1.3 Portadores de patologias que necessitem de cuidados paliativos;

4.1.4 Portadores de incapacidade funcional, provisória ou permanente.

4.2 Os mecanismos de encaminhamento dos pacientes para a Atenção Domiciliar à Saúde e as normas para o atendimento dar-se-ão segundo critérios de captação e elegibilidade que se seguem:

4.2.1 A indicação da Atenção Domiciliar deve ser realizada pelo médico que acompanha o paciente durante seu tratamento. Esta indicação deve seguir um Relatório Médico para Desospitalização, em que conste histórico clínico e torna o pedido fundamentado sobre a necessidade de suporte técnico no ambiente domiciliar.

4.2.2 A indicação da Atenção Domiciliar citada no item 4.2.1, deverá ser avaliada pelo Serviço de Auditoria de Contas Médicas da Unidade. Para comprovação da necessidade do suporte técnico no ambiente domiciliar, deverá ainda ser realizada uma visita ao paciente (auditoria concorrente), verificando a adequação da solicitação médica e os critérios técnicos.

4.2.3 Verificada a pertinência da indicação da Atenção Domiciliar, o profissional auditor, preferencialmente enfermeiro(a) com especialização na área, deverá solicitar ao CONTRATADO um relatório de avaliação inicial, que estabelecerá de forma qualificada a Proposta Terapêutica Orçamentária (PTO), além de um Plano Terapêutico de Cuidados em Domicílio (PTCD) para o paciente. O CONTRATADO tem um prazo de 72 (setenta e duas) horas para realizar a captação do paciente, a partir da data da solicitação.

4.2.4 O Plano Terapêutico de Cuidados em Domicílio deverá seguir os critérios técnicos abaixo:

4.2.4.1 dados de identificação do paciente e responsável, se for o caso;

4.2.4.2 diagnósticos;

4.2.4.3 histórico clínico do paciente;

4.2.4.4 medicamentos em uso;

4.2.4.5 avaliação de dependência;

4.2.4.6 avaliação do sistema tegumentar;

4.2.4.7 exame físico completo;

4.2.4.8 avaliação nutricional global;

4.2.4.9 avaliação da dor;

4.2.4.9 avaliação por aparelhos (respiratório, digestivo e geniturinário);

4.2.4.10 recursos necessários para atendimento (materiais e equipamentos);

4.2.4.11 avaliação individual da equipe multiprofissional que prestará a assistência; e

4.2.4.12 enquadramento na Atenção Domiciliar, utilizando-se critérios técnicos a partir da tabela NEAD - Núcleo Nacional das Empresas de Serviço de Atenção Domiciliar - padronizado neste contrato como anexo “A”. Ressalta-se que, embora utilizando-se a tabela NEAD na decisão para enquadramento do paciente no programa, deve-se também considerar o contexto familiar, a real necessidade de cuidados requeridos pelo paciente e a análise do enfermeiro e/ou médico militar.

4.3 Caso conste no Plano Terapêutico de Cuidados em Domicílio a solicitação de mais de uma sessão de profissional especializado (médico, nutricionista, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, assistente social, psicólogo e fisioterapeuta), a UG FuSEx deverá autorizar, se aprovado atendimento domiciliar, apenas 1 (uma) sessão para que o profissional indicado pela empresa CONTRATADA possa avaliar e emitir parecer fundamentado a respeito da quantidade de sessões necessárias para reabilitação do paciente. Este parecer deve ser analisado e juntado ao processo, para amparar a autorização das sessões indicadas pela empresa

CONTRATADA

4.3.1 Havendo necessidade do profissional aumentar a quantidade das seções, este deverá solicitar um aditivo da UG FuSEx mediante relatório com justificativa detalhada.

4.3.2 Todo profissional da OCS CONTRATADA deverá deixar uma cópia do atendimento prestado no prontuário do paciente.

4.4 Ajustado o Plano Terapêutico de Cuidados em Domicílio, torna-se necessária a comunicação do Enfermeiro(a) auditor com o paciente e a família, antes do início do atendimento. Deve-se informar sobre a responsabilidade familiar na execução do Plano Terapêutico de Cuidados em Domicílio, uma vez que os profissionais de saúde passarão orientações aos familiares objetivando o sucesso do atendimento e a melhoria do estado de saúde do paciente. Também devem ser informados os objetivos e particularidades do tratamento, as atribuições da equipe de assistência domiciliar, as atribuições do FuSEx e do paciente/família. Finaliza-se esta reunião com a assinatura de um Termo de Adesão ao Programa de Atenção Domiciliar.

4.5. Importante salientar que a implantação do Atendimento Domiciliar não é considerada caráter de urgência. Deve-se respeitar a concretização de todos os requisitos e passos necessários para evitar-se crescimento de riscos, geração de conflitos e ocorrência de falhas técnicas e burocráticas.

4.6. Aprovado o Plano Terapêutico de Cuidados em Domicílio e a Proposta Terapêutica Orçamentária (PTO), e de posse do Termo Adesão assinado pela família, a UG FuSEx emitirá a autorização para o início do atendimento (Guia de Encaminhamento). Esta autorização deverá estar de acordo com as cláusulas e tabelas estabelecidas no contrato firmado entre a UG FuSEx e o CONTRATADO.

4.7. O Serviço de Auditoria de Contas Médicas competirá realizar os contatos com a equipe multiprofissional do CONTRATADO para eventuais alterações no Plano Terapêutico de Cuidados em Domicílio proposto, respeitando os preceitos éticos estabelecidos por parte do Conselho Federal de Medicina;

4.8. A Atenção Domiciliar à Saúde terá prazo determinado, quase sempre é temporária e pode ter sua abrangência e jornadas reduzidas, podendo, entretanto, no decorrer do período inicialmente estabelecido sofrer alterações, em consequência da evolução/necessidades clínicas do paciente e adesão deste e de seu grupo familiar à Assistência oferecida;

4.9. A desmobilização da Atenção Domiciliar à Saúde com a redução gradual da estrutura disponibilizada e previamente acordado, até a alta da Atenção Domiciliar, dar-se-á conforme os critérios do Plano de Terapêuticos de Cuidados em Domicílio;

4.10. O Serviço de Auditoria de Contas Médicas do Posto Médico da Guarnição de Cuiabá- MT procederá a reavaliação periódica dos casos de Atenção Domiciliar à Saúde, com a finalidade de deliberar sobre a necessidade ou não da continuidade desse tipo de atendimento;

4.11. O Plano Terapêutico de Cuidados em Domicílio do paciente admitido deve ser revisado pelo CONTRATADO de acordo com a evolução e acompanhamento do paciente e a gravidade do caso. Esta revisão deve conter data, assinatura com carimbo do profissional de saúde que acompanha o paciente:

4.11.1. Autorização será válida para no máximo 31(trinte e um) dias;

4.11.2. As prorrogações deverão ser encaminhadas ao CONTRATANTE a cada período de 30 (trinta) dias, obedecendo aos mesmos períodos de cobrança, com o objetivo de prolongar a atenção prestada ao beneficiário pelo próximo período;

4.11.2.1 Junto com as prorrogações deverão estar anexados os relatórios dos profissionais da equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, nutricionista, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, assistente social, psicólogo e fisioterapeuta) envolvidos no atendimento do paciente. Havendo incoerências nos relatórios, o CONTRATANTE poderá não autorizar o atendimento;

4.11.2.2 Quando houver curativos, deverá estar anexado e relatório padrão para curativos da equipe especializada em lesão, devendo, o mesmo, ser preenchido pelo enfermeiro

(a) ou médico (a) responsável. Na evolução deve constar profundidade (medidas), presença de infecção, comprometimento tecidual (estágio/grau), tipo de tecido encontrado, descrição de todo o procedimento a ser realizado incluindo materiais utilizados e prescritos e programação de alta/desmame dos mesmos.

4.12. Ao final do período será emitida uma autorização constando o Plano de Cuidados em Domicílio liberado, contemplando os recursos humanos necessários, materiais, medicamentos, dispositivos e equipamentos.

4.13. Os orçamentos referentes às intercorrências serão aprovados no decorrer do atendimento;

4.13.1. As intercorrências deverão ser informadas em forma de aditivo constando proposta orçamentária e, caso aprovadas, serão autorizadas para inclusão dentro do mês do atendimento. Aditivos solicitados fora do mês de atendimento estão sujeitos a não serem aceitos pelo CONTRATANTE.

4.14. A regulação da atenção domiciliar é realizada através de autorizações prévias divididas em duas modalidades:

4.14.1. Prorrogações; e

4.14.2. Complementares (intercorrências e aditivos).

4.15. Os materiais e medicamentos necessários ao tratamento do (a) paciente serão entregues pelo CONTRATADO na residência do (a) mesmo (a), mediante aviso de recebimento a ser assinado pela pessoa por ele responsável, sob pena de não cobertura;

4.16. O CONTRATADO deverá promover orientação continuada junto à família/cuidador, devendo ser orientada a assumir os cuidados com o paciente tendo em vista a promoção do autocuidado; e

4.17. O CONTRATADO deverá elaborar o relatório quando houver mudança de Programa de Atenção Domiciliar e alta domiciliar pelos seguintes motivos:

4.17.1. Alta por melhora;

4.17.2. Recuperação parcial, que possibilite tratamento ambulatorial;

4.17.3. Quando o (a) usuário (a) não mais preencher qualquer dos requisitos a que se refere este credenciamento;

4.17.4. Ausência do responsável pelos cuidados do(a) paciente durante a atenção domiciliar, comprovada pela equipe multidisciplinar do CONTRATANTE ou CONTRATADO;

4.17.5. Internação ou reinternação hospitalar por piora do quadro clínico;

4.17.6. perda da condição de beneficiário do Sistema de Saúde do Exército;

4.17.7. obstaculização, por qualquer motivo, da equipe de Atenção Domiciliar comprovada pela equipe multiprofissional da OCS ou pelo Contratante; e

4.17.8. Óbito.

4.17.9. Em caso de internação ou reinternação do paciente, após a alta hospitalar, caso o paciente ainda tenha indicação de cuidados domiciliares, a OCS prestadora de Home Care de origem poderá dar continuidade ao atendimento, após autorização da UG FUSEx, dando início a um novo Plano de Atenção Domiciliar.

4.18. Os casos omissos em relação ao regime de execução do presente instrumento contratual serão resolvidos pela Comissão de Lisura e Contas Médicas do Posto Médico da Guarnição de Cuiabá-MT, tendo por base a seguinte legislação:

4.18.1 Norma Técnica sobre Atenção Domiciliar no Exército Brasileiro;

4.18.2 Instruções Gerais para o Fundo de Saúde do Exército (IG 30-32);

4.18.3 Instruções Reguladoras para o fornecimento de medicamento de custo elevado e produtos médicos aos beneficiários do Fundo de Saúde do Exército (FuSEx) (EB 30-IR-10.004);

4.18.4 Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;

4.18.5 Lei nº 10.424, de 15 de abril de 2002;

4.18.6 RDC nº 11, da ANVISA;

4.18.7 RN nº 211, da ANS;

4.18.8 Portaria nº 2.416, de 23 de março de 1998, do Ministério da Saúde;

4.18.9 Portaria nº 1.220, de 7 de novembro de 2000, do Ministério da Saúde;

4.18.10 Portaria nº 2.029, de 24 de agosto de 2011, do Ministério da Saúde;

4.18.11 Portaria nº 825, de 25 de abril de 2016, do Ministério da Saúde;

4.18.12 Portaria nº 2.529, de 19 de outubro de 2006, do Ministério da Saúde;

4.18.13 Resolução CFM nº 1.668/2003;

4.18.14 Resolução nº 270, de 18 de abril de 2002, do COFEN;

4.18.15 Portaria nº 178 - DGP, de 8 de setembro de 2020.

5. O CONTRATADO deverá manter, durante toda a internação domiciliar, em tempo integral, estrutura de serviços específicos e de apoio à Atenção Domiciliar de casos de urgência/emergência necessários aos atendimentos em domicílio e à remoção dos pacientes para Organização Civil de Saúde (OCS) CONTRATADA. A remoção poderá também ser prestada pelo serviço próprio do CONTRATADO, devendo ser devidamente justificada.

5.1 A remoção do paciente ocorrerá das seguintes formas:

5.1.1 De responsabilidade do CONTRATADO, com uso do serviço de atendimento pré- hospitalar e inter-hospitalar móvel próprio ou subcontratado, conforme valores constantes na Lista Referencial de Procedimentos de Assistência Médica Domiciliar do Posto Médico da Guarnição de Cuiabá, para contratos de credenciamento, conforme - Anexo “M” do Edital;

6. As intercorrências clínicas, decorrentes de urgência/emergência, deverão ser comunicadas por parte do CONTRATADO em até 2 (dois) dias úteis ao CONTRATANTE, a contar da data da ocorrência, mediante o fornecimento dos elementos necessários para comprovação da emergência ou da urgência, a fim de controle e providências administrativas;

6.1 O FuSEx/SAMMED/PASS não se responsabilizará ou ressarcirá as despesas, caso não seja comprovada a urgência e (ou) a emergência ou não tenham sido cumpridas as providências acima previstas;

7. Quando houver necessidade de nova internação hospitalar do beneficiário, decorrente da evolução do quadro clínico durante o tratamento domiciliar, o CONTRATADO deverá encaminhá- lo, preferencialmente, ao hospital conveniado do CONTRATANTE;

8. O CONTRATADO, apresentado no seu corpo clínico, prestará atenção domiciliar nas modalidades de Atenção Domiciliar, Internação Domiciliar, Procedimentos de Enfermagem, Tratamento de Lesão de Pele (Curativos), Intervenção Específica (Medicações Parenterais), Cuidado Paliativo, Gerenciamento de Casos Crônicos e outros Programas, incluindo treinamento de cuidador/acompanhante, oxigenioterapia, central de atendimento telefônico, com médicos e enfermeiros capacitados para o atendimento domiciliar de urgência, serviço de urgência/emergência 24 (vinte e quatro) horas, inclusive com remoção, transporte em ambulância, honorários médicos e de fisioterapeutas (motora e/ou respiratória) e de outras especialidades necessárias à prestação do serviço de Atenção domiciliar à Saúde:

8.1. Assistência Domiciliar indicada para reabilitação das incapacidades funcionais e das circunstâncias clínicas adversas. Prestado por visita de equipe de multiprofissionais da área de saúde integrada por médico, enfermeiro, fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, assistente social e assistência de fisioterapia, permitindo garantir melhoria nas atividades de vida diárias (AVD’s) e maior independência funcional.

8.2. Internação domiciliar: conjunto de atividades técnico-profissionais prestadas, por equipe habilitada, no domicílio, a beneficiários clinicamente estáveis, com risco de hospitalização recorrente. Indicada para pacientes em quadros agudos, crônico-agudizados, em momento de término da hospitalização, pacientes com incapacidade temporária ou permanente, quadro clínico complexo e que necessitem de equipamentos específicos e do acompanhamento do técnico de enfermagem até o restabelecimento das condições de saúde. A internação domiciliar compreende as seguintes modalidades:

8.2.1. Internação domiciliar de baixa complexidade: incluem os serviços de técnico de enfermagem por 06 (seis) h/dia, compreendendo:

8.2.1.1. supervisão de enfermagem, plantão médico, adequação do ambiente domiciliar, treinamento de cuidador/acompanhante para as atividades da vida diária, central de atendimento telefônico com médicos e enfermeiros capacitados para o atendimento domiciliar de urgência, serviço de urgência/emergência por 24 (vinte e quatro) horas, inclusive com remoção e orientação à família;

8.2.1.2. mobiliário hospitalar para o período contratado, disponibilizado pela OCS, composto por: 1 (uma) cama hospitalar básica, sem rodas, com grade, 1 (uma) escadinha de 2 (dois) degraus, 1(uma) cadeira de higiene, 1 (um) suporte de soro, micronebulizador, glicosímetro, aparelho de pressão, termômetro, oxímetro de dedo e 1 (um) aspirador de secreção;

8.2.1.3. visita do enfermeiro: programada (mensal ) e nas intercorrências clínicas;

8.2.1.4. quando necessário, 1 (uma) maleta de emergência deverá estar na residência do paciente ou de posse do médico nas visitas; e

8.2.1.5. quando necessário, atendimento de profissional da área de saúde integrada por médico, fonoaudiólogo, psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e nutricionista.

8.2.2. Internação domiciliar de média complexidade: incluem os serviços de técnico de enfermagem por 12 (doze) h/dia, compreendendo:

8.2.2.1. supervisão de enfermagem, plantão médico, adequação do ambiente domiciliar, treinamento de cuidador/acompanhante, central de atendimento telefônico com médicos e enfermeiros capacitados para o atendimento domiciliar de urgência, serviço de urgência/emergência por 24 (vinte e quatro) horas, inclusive com remoção e orientação à família;

8.2.2.2. o mobiliário hospitalar para o período contratado, disponibilizado pela OCS, composto por: 1 (uma) cama hospitalar básica, sem rodas, com grade, 1 (uma) escadinha de 2 (dois) degraus, 1(uma) cadeira de higiene, 1 (um) suporte de soro, micronebulizador, glicosímetro, termômetro, oxímetro de dedo, aparelho de pressão e 1 (um) aspirador de secreção;

8.2.2.3. visita do enfermeiro: programada (quinzenal) e nas intercorrências clínicas;

8.2.2.4. quando necessário, 1 (uma) maleta de emergência deverá estar na residência do paciente ou de posse do médico nas visitas; e

8.2.2.5. quando necessário, atendimento de profissional da área de saúde integrada por médico, fonoaudiólogo, psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e nutricionista.

8.2.3. Internação domiciliar de alta complexidade: inclui os serviços de técnico de enfermagem por 24 (vinte e quatro) h/dia, compreendendo:

8.2.3.1. supervisão de enfermagem, plantão médico, adequação do ambiente domiciliar, treinamento de cuidador/acompanhante, central de atendimento telefônico com médicos e enfermeiros capacitados para o atendimento domiciliar de urgência, serviço de urgência/emergência por 24 (vinte e quatro) horas, inclusive com remoção e orientação à família;

8.2.3.2. mobiliário hospitalar para o período contratado, fornecido pela OCS, composto por: 1 (uma) cama hospitalar básica, sem rodas, com grade, 1 (uma) escadinha de 2 (dois) degraus, 1 (uma) cadeira de higiene, 1 (um) suporte de soro, micronebulizador, glicosímetro, termômetro, oxímetro de dedo, aparelho de pressão e 1 (um) aspirador de secreção;

8.2.3.3. visita do enfermeiro: programada (semanal) e nas intercorrências

clínicas;

8.2.3.4. quando necessário, 1 (uma) maleta de emergência deverá estar na residência do paciente ou de posse do médico nas visitas; e

8.2.3.5. quando necessário, atendimento de profissional da área de saúde integrada por médico, fonoaudiólogo, psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e nutricionista.

8.3. Procedimentos de Enfermagem: serviços de técnico de enfermagem, sob supervisão de enfermagem, durante o atendimento domiciliar para realização de curativos, administração de medicamentos por todas as vias, administração de dietas enterais, realização de higiene em pacientes acamados e outros atendimentos de enfermagem que não requeiram acompanhamento contínuo.

8.4. Intervenção Específica: destinado ao tratamento de doenças agudas com aplicação de medicamentos endovenosos e duração predeterminada.

8.5. Cuidado Paliativo: visa melhorar as condições de vida dos pacientes e familiares que enfrentam situações relacionadas à doença terminal. Busca aliviar a dor, integrando aspectos psicológicos, espirituais e de suporte no cuidado do doente no final de vida.

8.6. Tratamento de Lesão de Pele: destinado aos portadores de lesões cutâneas agudas ou crônicas que necessitam de acompanhamento especializado para a realização de curativos em casa. Realizam-se visitas domiciliares para avaliação de ferida e o paciente tem o conforto e a segurança de ser acompanhado por enfermeiro e técnicos de enfermagem.

8.7. Gerenciamento de Casos Crônicos: compreende a realização das atividades de coordenação da assistência, educação dos pacientes, de seus familiares e dos cuidadores, e a realização de intervenções terapêuticas sempre que necessárias. O trabalho é desenvolvido por equipe multiprofissional, compreendendo médico e enfermeira obrigatoriamente, além de fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e terapeuta ocupacional, sempre de acordo com o plano de tratamento definido para cada paciente, dependendo do caso, o paciente será enquadrado nos seguintes planos:

8.7.1. Gerenciamento de caso básico (GCB) compreende:

8.7.1.1. Portadores de doenças crônicas estáveis, sendo frequentemente idosos ou adultos com pequena sequela neurológica, demência em fase inicial, ou demais comprometimentos da sua saúde que necessite de monitoramento menos intensivo;

8.7.1.2. Pacientes dependentes parciais ou independentes de seus cuidadores;

8.7.1.3. Pacientes com pouca dificuldade de acesso a rede de atenção;

8.7.1.4. Pacientes que apresentam histórico de internações sucessivas de curta duração evitáveis, que geram repetição de procedimentos e exames;

8.7.1.5. Pacientes e cuidadores desinformados sobre os cuidados necessários para prevenir a exacerbação da doença; e

8.7.2. Gerenciamento de caso intermediário (GCI) compreende:

8.7.2.1. Portadores de doenças crônicas, sendo frequentemente idosos frágeis ou adultos com sequela neurológica, demência em fase intermediária; ou demais comprometimentos da sua saúde que necessite de monitoramento intensivo a fim de evitar hospitalização;

8.7.2.2. Pacientes com ou sem lesão de órgão alvo;

8.7.2.3. Pacientes dependentes parciais de seus cuidadores;

8.7.2.4. Pacientes que, pelo grau de dependência possuem dificuldade de acesso, considerável, a rede de atenção credenciada;

8.7.2.5. Pacientes que apresentam histórico de internações sucessivas evitáveis, que geram repetição de procedimentos e exames invasivos;

8.7.2.6. Pacientes com infecções de repetição; e

8.7.3. Gerenciamento de caso avançado (GCA) compreende:

8.7.3.1. Portadores de doenças crônicas de difícil controle;

8.7.3.2. Pacientes com ou sem lesão de órgão alvo;

8.7.3.3. Pacientes dependentes totais de seus cuidadores;

8.7.3.4. Pacientes que pela dependência, possuem extrema dificuldade de acesso à rede de atenção credenciada;

8.7.3.5. Pacientes que apresentam histórico de internações sucessivas evitáveis, que geram repetição de procedimentos e exames invasivos;

8.7.3.6. Pacientes com alta recente, estável, quadro clínico delicado e com alto risco de descompensação; e

9. O CONTRATADO deverá realizar os treinamentos necessários aos cuidadores/acompanhantes dos pacientes a serem assistidos pela atenção domiciliar à saúde.

10. O CONTRATADO se obriga a apresentar ao CONTRATANTE a relação dos profissionais que integram sua equipe de multiprofissionais de atenção domiciliar à saúde, com seus respectivos registros nos conselhos de classe, cadastrados e autorizados por parte do CONTRATADO para atender aos beneficiários deste contrato nas respectivas profissões e especialidades:

10.1. O CONTRATADO obriga-se a manter atualizada a relação acima indicada; e

10.2. Quando a equipe de multiprofissionais do CONTRATADO for constituída, em parte ou no seu todo, por meio de cooperativa vinculada, esta deverá apresentar a relação acima descrita, cumpridas as formalidades postas, diretamente para o CONTRATANTE.

11. Os serviços contratados serão prestados diretamente por profissional da própria Organização Civil de Saúde, entendendo-se como:

11.1. O membro do Corpo Clínico do CONTRATADO;

11.2. O que tenha vínculo de emprego com o CONTRATADO; e

11.3. O autônomo que presta serviço ao CONTRATADO.

12. Equipara-se ao subitem 11.3, o profissional de saúde integrante de pessoa jurídica que exerça atividades na área de saúde, em caráter regular, nas instalações do CONTRATADO.

13. O Plano Terapêutico de Cuidados em Domicílio deverá conter a descrição nominal dos integrantes da Equipe Multiprofissional de Saúde que prestará a Atenção Domiciliar ao paciente, contendo os números de telefone dos profissionais da referida equipe para os contatos que se fizerem necessários entre o paciente e/ou seu responsável com a equipe de atenção domiciliar.

14. A execução e o controle do presente instrumento serão avaliados pelo CONTRATANTE, mediante supervisão direta ou indireta dos procedimentos realizados, através do comparecimento periódico e regular de, pelo menos, um dos membros da equipe de Auditores do CONTRATANTE às dependências do CONTRATADO e no domicílio do paciente, a fim de examinar a documentação nosológica dos pacientes, assim como a qualidade das instalações e do serviço prestado.

15. O CONTRATADO se obriga a fornecer, quando solicitado pelo CONTRATANTE, documentos médico-legais, justificativas para exames, lista de pacientes internados e quaisquer outros documentos pertinentes segundo as normas de regulamentação vigentes.

16. A solicitação de exame ou procedimento coberto pelo FuSEx/SAMMED/PASS será, obrigatoriamente, precedida de análise do Serviço de Auditoria de Contas Médicas da UG FuSEx, que decidirá pela sua autorização ou negação.

17. Toda medicação a ser administrada ao paciente em tratamento domiciliar deverá ter aprovação prévia da Seção de Auditoria do Posto Médico da Guarnição de Cuiabá-MT:

17.1. O CONTRATANTE não arca com o fornecimento de medicamentos orais e de uso contínuo, ficando a cargo da família do paciente.

18. É vedada a prescrição de exames em bloco ou daqueles que partam da iniciativa do próprio usuário, conforme estabelece o art. 10 da Portaria nº DGP-48/2008.

19. Os tratamentos não cobertos pelo sistema FuSEx/SAMMED/PASS, conforme o Anexo “Q” do edital, não se incluem na presente contratação:

19.1. Caso solicitado, o CONTRATADO obriga-se a advertir o paciente ou seu responsável de que suportará os pagamentos decorrentes de exame, procedimento, material e afins.

20. Não será autorizada ou poderá ser cancelada a Atenção Domiciliar quando:

20.1. O domicílio do usuário apresentar difícil acesso à ambulância, equipamento ou atendimento de urgência;

20.2. As condições emocionais do paciente ou dos familiares inviabilizarem o tratamento;

20.3. Não houve aceitação ou não adaptação pelo paciente ou por sua família às normas da Atenção Domiciliar;

20.4. Não houver aceitação da equipe de multiprofissionais pelo paciente, responsável ou família;

20.5. A equipe multiprofissional da OCS ou a UG-FuSEx entender ser inviável a implementação da Atenção Domiciliar; e

20.6. Não houver cuidador, pessoa da família ou contratado, capacitado para participar dos procedimentos de atenção às necessidades básicas de higiene pessoal, alimentação, troca da roupa de cama e de fraldas, e às atividades cotidianas do paciente.

21. No caso de óbito ocorrido com paciente internado, o CONTRATADO notificará, de imediato, a família do paciente e o Enfermeiro de Dia do Posto Médico da Guarnição de Cuiabá, através do Fone/Fax Nr (00) 0000-0000 ou 00000-0000, a quem caberá tomar as providências subsequentes.

22. O abandono do tratamento realizado, pelo beneficiário, implicará no término da autorização para o procedimento e na indenização do serviço já prestado.

23. A execução deste contrato deverá ser acompanhada e fiscalizada por um representante do CONTRATANTE, designado em Boletim Interno do Comando da 13ª Brigada de Infantaria Motorizada. O CONTRATADO manterá um preposto, aceito por parte da Administração, no local do serviço, para representá-lo.

24. O Serviço de Auditoria do Posto Médico da Guarnição de Cuiabá-MT, possuirá o poder de vistoriar, de forma irrestrita, toda a documentação nosológica do beneficiário, bem como a documentação contábil e fiscal pertinente a este contrato.

CLÁUSULA QUINTA - Dos preços e das condições de pagamento.

25. Os serviços e as diárias de internações domiciliares incluirão os procedimentos de Atenção ao paciente, segundo descrito neste contrato, e serão remunerados com base nos valores constantes da Lista Referencial de Procedimentos de Atenção Domiciliar à Saúde, Anexo “M” do Edital.

25.1 A diária de internação domiciliar será contada do dia imediato ao da internação, incluindo dia da alta.

25.2. Os medicamentos de uso restrito hospitalar, que são isentos de ICMS, será acrescido ao Preço Fábrica- PF uma taxa de comercialização de 20%. Os demais medicamentos utilizados serão indenizados de acordo com os valores constantes da tabela Brasíndice, na coluna de PF 17% uma taxa de comercialização de 20%.

25.3. Os medicamentos serão pagos conforme prescrição médica, e sempre que possível deverá ser usada medicação genérica. Os medicamentos de alto custo, acima de R$ 600,00 (seiscentos reais), deverão ser solicitados, previamente em formulários próprio adotado instituição hospitalar para autorização da auditoria e anexar em prontuário os invólucros (embalagens contendo etiquetas/rótulo do produto, lacre completo, frente e verso, sem danos) retirados dos mesmos, juntamente com as devidas prescrições.

25.4. Gases Medicinais: valores constantes da Lista Referencial de Procedimentos de Assistência Domiciliar à Saúde do Posto Médico da Guarnição de Cuiabá – Anexo “M”, do edital.

25.5. OPMEC (órteses, próteses, materiais especiais e cirúrgicos): deverá apresentar 03 (três) orçamentos com os valores praticados no mercado distribuidor, acrescido de 15% (quinze por cento), como margem de comercialização.

25.6. Material descartável: valores indenizados de acordo com os valores constantes das tabelas SIMPRO ou acordados.

26. Os valores referentes a locações mensais terão cobrança pró-rata, conforme o número de dias da internação domiciliar.

27. A Lista de Materiais Descartáveis não cobertos pelo FuSEx/SAMMED/PASS e, portanto, não aceitos para apresentação em cobranças nas faturas, consta do item 5 da Lista Referencial de Procedimentos de Assistência Domiciliar à Saúde, Anexo “M” do Edital.

28. Quando se tratar de diárias, honorários, oxigenioterapia e curativos especiais serão observados os valores e as instruções constantes da Lista Referencial de Procedimentos de Assistência Médica Domiciliar, Anexo “M” do Edital.

29. O CONTRATANTE somente indenizará as contas apresentadas quando acompanhado da Guia de Encaminhamento, que comprove a prestação do serviço:

Procedimentos não especificados na(s) Guia(s) de Encaminhamento e os não cobertos não serão ressarcidos por parte do CONTRATANTE.

30. Os valores vigentes na data de atendimento serão os considerados para a quitação das faturas.

31. O CONTRATADO se obriga a apresentar ao CONTRATANTE, entre 1º (primeiro) e o 8º (oitavo) dia do mês subsequente, na Seção de Lisura de Contas Médicas do Posto Médico da Guarnição de Cuiabá-MT, a fatura, em 02 (duas) vias de igual teor, em nome do Comando da 13ª Brigada de Infantaria Motorizada Unidade Gestora do Fundo de Saúde do Exército, anexando todos os comprovantes de despesas, as Guias de Encaminhamento do SAMMED/FuSEx/PASS com as assinaturas dos beneficiários ou de seus responsáveis, relativos aos atendimentos prestados no mês considerado, discriminando número de ordem, data, número da Guia de Encaminhamento, nome do usuário, número do documento de identidade, número de matrícula do Servidor Civil ou de seu dependente, se for o caso, número de matrícula no cadastro de beneficiários do FuSEx (número de cartão FuSEx, composto pelo Código de Pessoal – PREC/CP – mais sequencia familiar), se militar contribuinte do FuSEx, código das tabelas acordadas, valor em R$ (reais) e relatório de conferência (espelho):

As guias que derem entrada no faturamento do Posto Médico, com mais de 90 (noventa) dias da data de emissão, sem a devida motivação, serão glosadas.

32.2 O CONTRATANTE não será responsabilizado pelo atraso nos pagamentos que sejam decorrentes da apresentação das faturas ou outros documentos fora dos prazos estipulados e com vícios formais que ensejem devolução;

32.3 O CONTRATADO deverá apresentar, separadamente, as faturas de despesas dos beneficiários do FuSEx, de Servidores Civis, de usuários de Fator de Custos e dos pacientes que evoluíram ao óbito;

32.4 O CONTRATADO deverá apresentar as faturas, acompanhadas dos controles diários dos atendimentos dispensados aos pacientes na Atenção Domiciliar, conforme os modelos que seguem anexados a este contrato:

32.4.1 Anexo G: Controle de atendimento dos profissionais na Atenção Domiciliar;

32.4.2 Anexo H: Controle do atendimento da equipe de enfermagem de plantão na Atenção Domiciliar;

32.4.3 Anexo I: Controle de materiais e de medicamentos disponibilizados na Atenção Domiciliar; e

32.4.4 Anexo J: Controle de fornecimento de fórmula nutricional industrializada (dietas ou suplementos especializados).

32.5. Todos os documentos que compõem o processo de Atendimento Domiciliar, devem ser originais, não sendo aceitas as cópias para formalização do mesmo.

32.6. O CONTRATANTE restituirá a documentação acima citada, se a mesma apresentar rasuras, incorreções ou outros vícios de forma em até 15 (quinze) dias do respectivo protocolo; e

32.7. Aceita a documentação, dentro do prazo acima fixado, a mesma será recebida por meio de termo circunstanciado assinado pelas partes.

33. O CONTRATANTE glosará, total ou parcialmente, mediante motivação, a remuneração pelos serviços prestados especificados nas faturas que não estiverem de acordo com este contrato ou o edital.

33.1 O Setor de Lisura do Posto Médico da Guarnição de Cuiabá possuirá o prazo de 30 (trinta) dias para apresentar relatório de glosa, contado a partir do término do prazo do subitem 32.7;

33.2 O CONTRATADO poderá interpor representação, nos termos do art. 109, II, da Lei nº 8.666/1993, contra a decisão da glosa, constantes das faturas restituídas pelo CONTRATANTE, conforme a Lista Índice de Glosa, Anexo “O” deste contrato, dentro do prazo de 30 (trinta) dias:

33.2.1 Caso o Setor de Lisura reconsidere sua decisão, o procedimento de pagamento prosseguirá seu curso; e,

33.2.2 Caso o Setor de Lisura não reconsidere sua decisão, a representação deverá ser encaminhada, como recurso, ao Chefe do Posto Médico da Guarnição de Cuiabá ,

observado o procedimento posto nos arts 56 a 65 da Lei nº 9.784/1999.

CLÁUSULA SEXTA – Do reajuste.

1. Os valores decorrentes deste contrato serão fixos e irreajustáveis, dado sua vigência limitada a 12 (doze) meses, nos termos da Lei nº 10.192/2001.

CLÁUSULA SÉTIMA – Da vigência.

2. O contrato terá vigência de 12 (doze) meses.

 O presente contrato é improrrogável.

3. O CONTRATADO dará início aos serviços na data de início da vigência.

CLÁUSULA OITAVA – Da dotação orçamentária.

4. Os recursos previstos para os pagamentos dos atendimentos do presente contrato serão os seguintes:

37.1 Orçamento Geral da União, Recursos da Gestão 00001, Fonte de Recursos 0270270037 – 0270270013 - 0151000000, Programa de Trabalho Resumido 171500 – 171499

– 171497 – 171498 - 171496, Natureza de Despesa 339039 e Plano Interno D8SACIVOCSA

– D8SAFUSOCSA – D8SAFCTOCSA – D8SAECBOCSA - D5SACIVEMPO.

CLÁUSULA NONA – Da responsabilidade civil.

5. A fiscalização ou o acompanhamento da execução deste instrumento contratual não exclui nem reduz a responsabilidade do CONTRATADO.

6. A responsabilidade a que se refere a presente Xxxxxxxx estende-se à reparação de dano eventual de instalações, equipamentos e/ou aparelhagens, essenciais à prestação dos serviços que compõem o objeto deste Contrato.

7. O CONTRATADO será responsável, civil e penalmente, pelos danos causados aos pacientes, por terceiros vinculados, decorrentes de omissão, voluntária ou não, negligência, imperícia ou imprudência.

CLÁUSULA DÉCIMA – Das sanções.

8. As sanções aplicáveis restam previstas na Seção 12 – “DAS SANÇÕES” - do edital de credenciamento.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – Da rescisão.

9. O presente contrato poderá ser rescindido nas hipóteses da Seção 13 – “DA RESCISÃO” - do edital de credenciamento.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – Das obrigações do contratante.

10. As obrigações constam da Seção 10 – “OBRIGAÇÕES DO CREDENCIANTE” – do edital de credenciamento.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA – Das obrigações do contratado.

11. As obrigações constam da Seção 11 – “OBRIGAÇÕES DOS CREDENCIADOS” – do edital de credenciamento.

CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA– Da negação de remuneração a militares.

12. O militar, estando na ativa, não poderá receber remuneração, honorários, complementação destes ou pagamento por serviços profissionais prestados ao beneficiário atendido sob a regência do presente Termo de Contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – Da subcontratação.

13. É permitida à CONTRATADA subcontratar parte dos serviços objeto deste Contrato, em relação às empresas ora relacionadas:

46.1. Objeto relacionados no item 2.3 do edital.

14. O subcontratado deverá preencher os requisitos de habilitação, pertinentes a sua empresa, postos no Edital.

15. A subcontratação não liberará o CONTRATADO de suas responsabilidades contratuais e legais, quanto ao objeto subcontratado.

48.1. É vedado à CONTRATADA delegar ou transferir a terceiros, no todo ou em parte, os serviços objeto deste Termo de Contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA – Do valor do contrato.

16. O valor global estimado para fazer face às despesas relativas ao objeto deste contrato terá como base o levantamento estimativo dos encaminhamentos que foram realizados nos últimos doze meses pelo Posto Médico da Guarnição de Cuiabá-MT nos contratos anteriores.

 O valor estimado deste contrato deverá ser tratado apenas como dado estatístico, fruto da evolução da despesa no período citado, bem como forma de determinar a base de cálculo para aplicação de penalidades previstas neste contrato;

49.2 O valor estimado deste contrato não poderá servir de base rígida para a apresentação da Nota Fiscal/Fatura Mensal, já que o total de gastos do mês dependerá dos atendimentos e serviços prestados no respectivo período;

49.3 O CONTRATADO aquiesce, desde já, a redução do valor do contrato a monta realmente executada, ainda que acarrete redução, para além do limite permitido no § 1º do art. 65 da Lei nº 8.666/1993, observado que inexistirá expectativa de direto quanto ao valor estimado.

CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA – Do foro.

17. O foro para dirimir questões relativas ao presente Contrato será o do município de Cuiabá-MT, com exclusão de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

18. E, por estarem justos e contratados, preparam o presente Termo de Contrato, em 3 (três) vias de igual teor, para um só efeito, o qual, depois de lido e achado conforme, vai assinado pelas partes signatárias contratantes e por duas testemunhas, para que produza seus efeitos legais, comprometendo-se as partes, a cumprir e fazer cumprir o que ora é pactuado, em todas suas cláusulas e condições.

de de 20 .

Pelo CONTRATANTE:

Ordenador de Despesas do Cmdo 13ª Bda Inf Mtz

Identidade Min. Defesa CPF

Pelo CONTRATADO:

Representante legal

TESTEMUNHAS:

Idt: Min.

Defesa

CPF:

ANEXO “O” LISTA – ÍNDICE DE GLOSA

MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO

13ª BRIGADA DE INFANTARIA MOTORIZADA (BRIGADA BARÃO DE MELGAÇO)

Tabela de Glosa do FuSEx

1	Atendimento não caracterizando urgência				41	Material incluso no procedimento
2	Acomodação acima da autorizada				42	Material não coberto (ver relação anexa)
3	Atendimento por médico militar				43	Material não justificado para o caso
4	Cobrança de mais de30% em dia e hora normais				44	Material não utilizado
5	Cobrança caracterizado emergência	de	30 % urgência	não ou	45	Material reutilizável – pagamento parcial
6	Consulta inclusa no procedimento cirúrgico				46	Medicação não considerada de urgência
7	Curativo incluso no procedimento cirúrgico				47	Medicação em desacordo com a prescrição
8	Data de atendimento fora da sequência na planilha				48	Medicação em excesso
9	Data de atendimento fora da competência				49	Medicação não justificada para o caso
10	Diagnóstico ilegível				50	Medicação não prescrita
11	Diárias em excesso				51	Medicação não utilizada
12	Diárias fora da tabela acordada				52	Medicamento acima do preço de mercado
13	Documento sem assinatura/ carimbo do médico assistente				53	Medicamento não coberto
14	EPI de responsabilidade do prestador				54	Medicamento suspenso
15	Especialidade não autorizada				55	Paciente não é beneficiário FuSEx/PASS
16	Evento incluso no pacote acordado				56	Prescrição médica cm rasura ou ilegível
17	Evento que não comporta cobrança				57	Prestador descredenciado
18	Exame não prevê cobrança contraste				58	Procedimento/exames em excesso
19	Exame sem laudo				59	Procedimento/exame diagnóstico	incompatível	com	o
20	Exames/procedimentos não requisitados				60	Procedimento/exame em duplicidade
21	Falta de discriminação dos serviços executados				61	Procedimento/exame não coberto
22	Falta do registro de evolução médica e/ou de enfermagem				62	Procedimento/exame não realizado
23	Fatura sem separar (FuSEx – PASS – Fator de Custo)				63	Prontuário/ficha/boletim ilegível
24	Filme –cobrança em desacordo com CBR				64	Prontuário/ficha/boletim rasurados
25	Guia/Ofício de encaminhamento ilegível				65	Retorno de consulta

26	Guia/Ofício de encaminhamento sem assinatura do paciente ou responsável	66	SADT/exames fora da tabela acordada
27	Guia autorizada para outro prestador	67	Sem autorização para procedimento ou exame
28	Guia de encaminhamento fora da validade	68	Sem diagnóstico
29	Guia não autorizada pelo FuSEx	69	Sem guia/ofício de encaminhamento
30	Guia autorizada para outro beneficiário	70	Solicitação médica com data rasurada
31	Guia autorizada para outro procedimento	71	Solicitação com data posterior ao exame
32	Guia sem carimbo de autorização	72	Solicitação médica com data vencida
33	Guia/Ofício de encaminhamentos carbonados ou fotocopiados	73	Solicitação médica sem data
34	Honorários médicos fora da tabela ou em excesso	74	Soma errada – cálculo
35	Justificar cobrança	75	Taxas fora da tabela acordada
36	Material ou medicamento adquirido por familiar a seu critério	76	Taxas indevidas ou em excesso
37	Material acima do preço de mercado	77	Visita hospitalar em duplicidade
38	Material de alto custo sem nota fical	78	Visitas inclusas no procedimento cirúrgico
39	Material em excesso	79	Visita de especialista sem autorização prévia
40	Material fixo	80	Outros

MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO

13ª BRIGADA DE INFANTARIA MOTORIZADA (BRIGADA BARÃO DE MELGAÇO)

ANEXO A - Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar

Data da Avaliação: / _/

Nome do Paciente: Matrícula/Prec/Cp:Idade: Diagnóstico Principal:_ Diagnóstico Secundário: Médico Assistente: C.R.M.:

GRUPO 1 - ELEGIBILIDADE
Elegibilidade ao Atendimento Domiciliar					SIM		NÃO
Apresenta Cuidador em período integral?
O domicílio é livre de risco?
Existe algum impedimento para se deslocar até a rede credenciada?
Se responder ´´NÃO`` a qualquer uma das questões acima, considerar contraindicar Atenção Domiciliar.
GRUPO 2 - CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO IMEDIATA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR
	Perfil de Internação Domiciliar
	24 HORAS		12 HORAS		ATENDIMENTO DOMICILIAR / OUTROS PROGRAMAS
ALIMENTAÇÃO PARENTERAL		Por mais de 12 horas/dia		Até 12 horas/dia		Não utiliza
ASPIRAÇÃO DE TRAQUEOSTOMIA / VIAS AÉREAS INFERIORES		Mais de 5 vezes/dia		Até 5 vezes/dia		Não utiliza
VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTÍNUA INVASIVA OU NÃO		Por mais de 12 horas/dia		Até 12 horas/dia		Não utiliza
MEDICAÇÃO PARENTERAL OU HIPODERMÓCLISE		Mais de 4 vezes/dia				Até 4 vezes/dia
Para indicação de Planejamento de Atenção Domiciliar (P.A.D.), considerar a maior complexidade

assinalada, ainda que uma única vez.
GRUPO 3 - CRITÉRIOS DE APOIO PARA INDICAÇÃO DE PLANEJAMENTO DE ATENÇÃO DOMICILIAR
ESTADO NUTRI- CIONAL	0	EUTRÓFICO	1	SOBREPESO/EMAGR ECIDO	2	OBESO/DESNUTRIDO
ALIMENTAÇ ÃO OU MEDICAÇÕE S POR VIA ENTERAL	0	SEM AUXÍLIO	1	ASSISTIDA	2	GASTROSTOMIA / JEJUNOSTOMIA	3	POR SNG/S NE *
KATZ** (SE PEDIA- TRIA PONTUAR 2)	0	INDEPENDENTE	1	PARCIALMENTE DEPENDENTE	2	TOTALMENTE DEPENDENTE
INTERNAÇÕ ES NO ÚLTIMO ANO	0	0 - 1 INTERNAÇÃO	1	2 - 3 INTERNAÇÕES	2	> 3 INTERNAÇÕES
ASPIRAÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPE- RIORES	0	AUSENT E	1	ATÉ 5 VEZES AO DIA	2	MAIS DE 5 VEZES AO DIA
LESÕES	0	NENHUMA OU LESÃO ÚNICA COM CURATIVO SIMPLES	1	MÚLTIPLAS LESÕES COM CURATIVOS SIMPLES OU ÚNICA LESÃO COM CURATIVO COM- PLEXO	2		MÚLTIPLAS LESÕES COM CURATIVOS COMPLEXOS
MEDICAÇÕES	0	VIA ENTERAL	1	INTRAMUSCULAR ou SUB- CUTÂNEA ***	2		INTRAVENOSA ATÉ 4 VEZES AO DIA / HIPODERMÓCLISE
EXERCÍCIOS VENTILATÓ RIOS	0	AUSENTE	1	INTERMITENTE
USO DE OXIGENIO TERAPIA	0	AUSENTE	1	INTERMITENTE	2		CONTÍNUO
NÍVEL DE CONSCIÊ NCIA	0	ALERTA	1	CONFUSO/DESORI ENTADO	2		COMATOSO
PONTUAÇÃO FINAL:
CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE
Até 5 Pontos	Considerar procedimentos pontuais exclusivos ou outros programas: () Curativos ( ) Medicações Parenterais ( ) Outros Programas				De 12 a 17 Pontos		Considerar Internação Domiciliar 12h
De 6 a 11 Pontos	Considerar Atendimento Domiciliar Multiprofssional (inclui procedi- mentos pontuais, desde que não exclusivos)				18 ou mais Pontos		Considerar Internação Domiciliar 24h

*SNG =SondaNasogástrica e SNE Sonda Nasoentérica. **Consulte ESCORE KATZ no verso.

***Excluso medicamentos de auto aplicação como insulinas e alguns anticoagulantes.

ESCORE DE KATZ
ATIVIDADES		Independência 1 PONTO (sem supervisão, orientação ou assistência pessoal)		Dependência 0 PONTO (com supervisão, orientação ou assistência pessoal ou cuidado integral)
BANHAR-SE			BANHA-SE COMPLETAMENTE OU NECESSITA DE AUXÍLIO SOMENTE PARA LAVAR UMA PARTE DO CORPO, COMO AS COSTAS, GENITAIS OU UMA EXTREMIDADE INCAPACITADA.		NECESSITA DE AJUDA PARA XXXXXX- SE EM MAIS DE UMA PARTE DO CORPO, ENTRAR E SAIR DO CHUVEIRO OU BANHEIRA OU REQUER ASSISTÊNCIA TOTAL NO BANHO.
VESTIR-SE			PEGA AS ROUPAS DO ARMÁRIO E VESTE AS ROUPAS ÍNTIMAS EXTERNAS E CINTOS. PODE RECEBER AJUDA PARA AMARRAR OS SAPATOS.		NECESSITA DE AJUDA PARA VESTIR-SE OU NECESSITA SER COMPLETAMENTE VESTIDO.
IR AO BANHEIRO			DIRIGE-SE AO BANHEIRO, ENTRA E SAI DO MESMO, ARRUMA SUAS PRÓPRIAS ROUPAS, LIMPA A ÁREA GENITAL SEM AJUDA.		NECESSITA DE AJUDA PARA IR AO BANHEIRO, LIMPAR-SE OU USA URINOL OU COMADRE.
TRANSFERÊNCIA			SENTA-SE, DEITA-SE E LEVANTA DA CAMA OU CADEIRA SEM AJUDA. EQUIPAMENTOS MECÂNICOS DE AJUDA SÃO ACEITÁVEIS.		NECESSITA DE AJUDA PARA SENTAR-SE, DEITAR-SE OU LEVANTAR-SE DA CAMA OU CADEIRA.
CONTINÊNCIA			TEM COMPLETO CONTROLE SOBRE SUAS ELIMINAÇÕES (URINAR E EVACUAR).		É PARCIAL OU TOTALMENTE INCONTINENTE DO INTESTINO OU BEXIGA.
ALIMENTAÇÃO			LEVA A COMIDA DO PRATO À BOCA SEM AJUDA. PREPARAÇÂO DA COMIDA PODE SER FEITA POR OUTRA PESSOA.		NECESSITA DE AJUDA PARCIAL OU TO- TAL COM A ALIMENTAÇÃO OU REQUER ALIMENTAÇÃO PARENTERAL.
PONTUAÇÃO KATZ:
CLASSIFICAÇÃO KATZ
5 OU 6	INDEPENDENTE	3 OU 4	PARCIALMENTE DEPENDENTE	< 2	TOTALMENTE DEPENDENTE
Assinatura e Carimbo:				Data:	/ /

Anexo “A” Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO

Grupo 1 - Elegibilidade

a) Identificação de um cuidador efetivo que esteja presente no domicílio em período integral e capacitado a exercer essa função. Apenas nos casos de procedimentos pontuais específicos (medicações parenterais, curativos), desconsiderar para pacientes independentes.

b) Identificação de risco no domicílio: infraestrutura adequada, com rede elétrica, saneamento básico, local para armazenamento de insumos, acesso da equipe ao domicílio, facilidade de deslocamento dentro do mesmo acesso ao paciente em situações de emergência.

c) Identificar se o paciente possui condições clínicas de deslocar-se até os prestadores de sua rede de assistência. Aspectos sociais que possam trazer dificuldades ao deslocamento não deverão ser considerados neste instrumento.

Grupo 2 - Critérios para indicação imediata de internação domiciliar

a) Este grupo trata os principais critérios técnicos que levam a uma indicação imediata de internação domiciliar, sendo, inclusive, contemplada uma sugestão de Planejamento de Atenção Domiciliar (P.A.D.) com 12 horas ou 24 horas de enfermagem, conforme a complexidade clínica do paciente.

Grupo 3 - Critérios de Apoio para Indicação de P.A.D.

a) Este grupo reúne critérios de apoio para indicação do P.A.D. Esses critérios estão relacionados ao grau de dependência, risco para complicações, morbidade e procedimentos técnicos. A pontuação atribuída a cada item seguiu o seguinte critério:

i. Zero = nenhuma dependência, baixo risco de complicações e morbidade e sem necessidade de procedimentos técnicos.

ii. 1 ponto = dependência parcial, risco moderado de complicações e morbidade, necessidade de procedimentos técnicos e/ou aplicações de medicações por via intra muscular ou subcutânea.

iii.2 ou 3 pontos = dependência total, risco elevado de complicações e morbidade, necessidade de procedimentos técnicos e/ou aplicação de medicações por via intravenosa ou hipodermóclise.

b) Naqueles casos em que uma internação domiciliar tiver sido indicada, segundo as questões do grupo 2, a sugestão de P.A.D. (12 ou 24 horas de enfermagem) deverá ser seguida pela aplicação dos critérios do grupo 3, para maior embasamento técnico.

c) No grupo 2, nos casos em que uma intervenção domiciliar não tenha sido imediatamente indicada pelo perfil definido, prosseguir para o grupo 3, para indicar outras modalidades de atenção, quais sejam:atendimento domiciliar multiprof sional, procedimentos pontuais exclusivos em domicílio oumesmooutros programas de atençãoà saúde.

d) A falta de indicação de internação domiciliar pelos critérios apontados no grupo 2 não impede que a indicação seja feita com base nos indicadores do grupo 3. Em todos os casos, o documento deverá ser preenchido até o final. No caso de divergência entre as indicações dos dois grupos, deverá prevalecer aquela de maior complexidade, visando a maior segurança do paciente.

MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO

13ª BRIGADA DE INFANTARIA MOTORIZADA (BRIGADA BARÃO DE MELGAÇO)

ANEXO B - Artigos Utilizados na Atenção Domiciliar

O critério de autorização baseia-se na periodicidade de troca dos artigos, conforme as recomendações dos fabricantes e pautadas na literatura cientifica de referência. Esses critérios estão sujeitos às alterações, em caso de surgimento de novas conclusões decorrentes de estudos científicos. A autorização está vinculada à necessidade do uso.

Literatura cientifica de r e f e r ê n c i a :

1. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Portaria nº 337, de 14 abril de 1999. Aprova o Regulamento Técnico para Terapia Nutricional. Brasília, 14 abr. 1999.

2. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção relacionada à Assistência à Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, 2017.

3. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Orientações para Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea. Brasília, 2010.

4. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 63 de julho de 2000, que dispõe sobre os requisitos mínimos para terapia nutricional enteral. Brasília, 2000.

5. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Caderno de Atenção Domiciliar. Cuidados em terapia nutricional. Vol 3. Brasília, 2015.

6. XXXXXXX, Xxxxx do Rosário D. L. de; XXXXXXXX, Xxxxx X. Sonda nasogástrica/nasoentérica: cuidados na instalação, na administração da dieta e prevenção de complicações. Medicina, Ribeirão Preto, 35: 95-101, jan/mar. 2002.

Artigos Utilizados na Atenção Domiciliar:

1. ÁGUA DESTILADA PARA RESPIRADORES: será autorizado 01(um) frasco de 500 (quinhentos) ml por dia e, em caso de micronebulização, 1 (uma) ampola de 10 (dez) ml por sessão.

2. ATADURA DE CREPE:será autorizada somente quando houver indicação. Não será coberto em caso de contenção no leito.

3. CATETER PERIFÉRICO: será autorizado 01 (um) cateter periférico a cada 72 horas quando confeccionado com tefon e, 96 horas, quando confeccionado com poliuretano, em adultos, desde que comprovada a troca.

4. BOLSA COLETORA DE URINA SISTEMA FECHADO: será autorizada mediante a prescrição de sondagem vesical de demora. A troca da sonda deverá que ser justificada.

5. BOLSA DE COLOSTOMIA: será autorizada 01 (uma) a cada 07 (sete) dias, e, em caso justificado pelo enfermeiro.

6. CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA: será autorizada 01 (uma) por traqueostomia. A troca será autorizada somente em caso de obstrução ou se o balão furar. A descrição deverá estar registrada em prontuário. A embalagem deverá ser anexada.

7. CATETER DE OXIGÊNIO: será autorizado 01 (um) a cada sete dias.

8. COLETOR PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA: será autorizado 01(um) por dia, desde que justificado.

9. EQUIPO INFUSÃO DE DROGAS FOTOSSENSÍVEIS: será autorizado 01(um) por droga/soro aplicada/dia utilizado, desde que haja indicação para ouso.

10. EQUIPO (MACROGOTAS, MICROGOTAS), EXTENSOR E THREE-WAY (TORNEIRINHA) PARA INFUSÃO ENDOVENOSA: será autorizado 01 (um) a cada 72-96h para medicamentos prescritos com infusão continua; 01 (um) a cada 24h para medicamentos prescritos com infusão intermitente; 01(um) a cada 24h para medicamentos com infusão de nutrição parenteral; 01(um) a cada 24h para infusão de emulsões lipídicas; 01 (um) a cada bolsa administrada de sangue e hemocomponentes. O sistema de infusão deverá ser trocado na suspeita ou confirmação de Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS).

11. EQUIPOS PARA INFUSÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL GRAVITACIONAL. Será autorizado 01(um) equipo a cada 24horas, ou conforme protocolos definidos pelo Ministério da Saúde. Os equipos de nutrição enteral podem ser utilizados para administrar dietas e água.

12. EQUIPOS PARA INFUSÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL PARA BOMBA DE INFUSÃO: será autorizado 01 (um) a cada 24horas, ou conforme protocolos definidos pelo Ministério da Saúde. Os equipos de nutrição enteral podem ser utilizados para administrar dietas e água.

13. FRASCOS PARA INFUSÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL: será autorizado 01 (um) frasco a cada 24horas, ou conforme protocolos definidos pelo Ministério da Saúde. Os equipos de nutrição enteral podem ser utilizados para administrar dietas e água.

14. FRASCO DE XXXXXXX XXXXXXXX: será autorizado 01 (um) a cada 07 (sete) dias. Fazer desinfecção diária com solução de hipoclorito de sódio (água sanitária).

15. FILTRO VIRAL/BACTERIANO: será autorizado 01 (um) a cada 48h 07 dias. A periodicidade da troca deverá ser justificada por meio da avaliação da secreção.

16. GASTROSTOMIA: será autorizada em caso de obstrução, exteriorização e mau funcionamento, mediante relatório do enfermeiro ou do médico e justificativa. Não existe recomendação na literatura para a troca rotineira. Lavar a sonda com 40-60ml de água filtrada, após administração de dieta e/ou medicação.

17. GASTROSTOMIA TEMPORÁRIA: será autorizada em caso de obstrução, exteriorização e mau funcionamento, mediante relatório do enfermeiro ou do médico e justificativa. Não existe recomendação na literatura para a troca rotineira. Lavar a sonda com 40-60 ml de água filtrada, após administração de dieta e/ou medicação.

18. LUVA ESTÉRIL: será autorizada somente para procedimento estéril.

19. MATERIAIS PARA ASPIRAÇÃO TRAQUEAL: serão autorizados 01(uma)sonda, 01(um) par de luvas de plástico e 01 (um) soro fisiológico ou água bidestilada de 10 (dez) ml por aspiração, até 06 (seis) por dia.

20. SERINGA DE 60 ML e 20 ML (para lavar sondas enterais e administração de medicamentos): será autorizada 01 (uma) a cada 07 (sete) dias para adultos e a cada 05 (cinco) dias, para pediatria. Fazer desinfecção diária.

21. SONDA VESICAL DE DEMORA:será autorizada troca desde que justificada, exemplo: em caso de obstrução, contaminação ou mau funcionamento. Não existe recomendação na literatura para a troca rotineira. Evitar manipulação e descontinuidade do circuito.

22. SONDANASOGÁSTRICA/ENTÉRICA: será autorizada em caso de obstrução, contaminação e mau funcionamento, mediante relatório do enfermeiro ou do médico. Não existe recomendação na literatura para a troca rotineira. Lavar a sonda com 40-60ml de água filtrada, após administração de dieta e/ou medicação.

23. SONDA DE ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL SISTEMA FECHADO: será autorizada 01 (uma) a cada 72 (setenta e duas) horas ou quando houver sujidade ou em caso de mau funcionamento. Somente com justificativa clínica, ou seja, presença de secreção copiosa em pacientes com alto risco de hipoxemia ou na vigência de infecção por patógenos multirresistentes ou Mycobacteriumtuberculosis.

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ANEXO C - Termo de Adesão para Inclusão na Atenção Domiciliar

1. Eu, CPF: , declaro que recebi todas as informações previstas na legislação vigente e determinadas pelas normas de funcionamento do SSEx, sobre o funcionamento da Atenção Domiciliar, a ser executado por Organização Civil de Saúde (OCS) credenciada.

2. Tive acesso ao Relatório de Avaliação Inicial, realizado por

,e à Proposta Terapêutica Orçamentária (PTO), realizada pela OCS credenciada e aprovada pela Unidade Gestora.

3. É de meu conhecimento o funcionamento e as características da Atenção Domiciliar, especialmente nos aspectos referentes às atividades desenvolvidas, necessidades de tempo dedicado a receber instruções e de seguir as recomendações feitas, bem como me responsabilizar pelo recebimento dos medicamentos, materiais, equipamentos e dietas necessário são tratamento, fornecidos pela OCS credenciada ou, quando for o caso, dietas e insumos fornecidos pela Unidade Gestora.

4. Tenho conhecimento de que as definições das condutas e dos tipos de cuidados a serem incluídos na Atenção Domiciliar serão feitas pela OCS conveniada, de acordo com a cobertura contratual e as normas estabelecidas em legislação vigente.

5. É de meu conhecimento que devo solicitar à equipe multiprofssional o seu registro no Conselho de Classe o qual comprove a veracidade da sua formação profissional.

6. Tenho ciência de que o Sr.(a) , Prec-CP poderá ser excluído da Atenção Domiciliar a qualquer momento, por critério volitivo do próprio ou do responsável, bem como sei que a Atenção Domiciliar poderá ser suspensa ou reduzida ao desmame pela OCS ou pela Unidade Gestora, conforme classificação dos critérios clínicos a partir da Tabela de Avaliação para Planejamento da Atenção Domiciliar (Anexo A).

Além da ciência das situações supracitadas, constituem outras situações que ensejam a exclusão da Atenção Domiciliar:

I - melhora do quadro clínico;

II- recuperação parcial, que possibilite tratamento ambulatorial;

III - não preenchimento de qualquer dos requisitos previstos nestas Normas;

IV -ausência do responsável pelos cuidados do paciente, durante a Atenção Domiciliar, comprovada pela equipe multiprofssionalda OCS ou pela Unidade Gestora;

V- internação ou reinternação hospitalar devido à piora do quadro clínico;

VI-perda da condição de beneficiário do SSEx;

VII - obstaculização, por qualquer motivo, da equipe da Seção de Atenção Domiciliar (SAD)da UG de realizar as visitas periódicas para fins de acompanhamento do beneficiário no domicílio; e

VIII -óbito.

7. Tenho conhecimento que, embora utilizando-se a Tabela de Avaliação para Planejamento da Atenção Domiciliar para a decisão de enquadramento do beneficiário para a admissão à Atenção Domiciliar, deverá ser também considerada a real necessidade de cuidados requeridos e a análise do enfermeiro e/ou médico militar.

8. Estou ciente de que o beneficiário com atendimento pela Atenção Domiciliar, cujo serviço é prestado por equipe multiprofssional sem o técnico de enfermagem, poderá ser atendido pela rede contratada do SSEx.

9. O beneficiário em processo de desmame, em que a Proposta Terapêutica Orçamentária (PTO) passa a abranger apenas dieta, deverá o seu responsável se responsabilizar pela aquisição do produto, visto que o objetivo da Atenção Domiciliar é fornecer assistência e não somente insumo.

10. Compreendo que o técnico de enfermagem no domicílio é um profissional exclusivo para o benefciário, e que não faz parte das atividades do técnico exercer funções domésticas, tais como: limpar casa, cozinhar, lavar roupas ou prestar favores aos familiares.

11. A necessidade da presença do auxiliar/técnico de enfermagem é apenas para execução de procedimentos técnicos, tais como: administrar medicações por via parentais; manipular aparelhos ventiladores mecânicos; realizar curativos complexos, entre outros procedimentos. Realização ou apoio nas atividades de vida diária são cuidados que deverão ser realizados pelo Cuidador.

12. A ocupação de Cuidador integra a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), sob o código 5162-10, podendo ser exercida por um familiar ou pessoa contratada. Visa auxiliar o paciente em suas necessidades e nas atividades da vida cotidiana (vida diária). As principais atividades desempenhadas pelo Cuidador são auxílio no banho, na movimentação, na alimentação, nos cuidados de higiene, em se vestir e ir ao banheiro. No Programa de Atenção Domiciliar não existe previsão de Cuidador. Cabe à família arcar com os custos de uma eventual contratação, caso seja do interesse dos parentes responsáveis.

13. Beneficiário que se encontre sob os cuidados de clínicas geriátricas ( residências geriátricas ou casas de repouso) são inelegíveis para o programa de Atenção Domiciliar. As clínicas geriátricas são estabelecimentos de saúde que contam com equipe de profissionais de saúde (médico, enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem, fisioterapeuta e outros profissionais) e cuidadores.

14. Beneficiário que necessite somente dos aparelhos (ex:CPAP,entre outros) para tratar a apneia do sono e diversas doenças respiratórias, deverão adquirir o equipamento por meio de requerimento junto à Unidade Gestora, excetuando-separa os beneficiários da PASS. Estes aparelhos não são fornecidos sozinhos em programa de Atenção Domiciliar.

15. Estou ciente que, caso haja exclusão do serviço de Atenção Domiciliar, devo devolver todo material, medicamento, equipamento e dietas à OCS conveniada que está prestando o serviço.

16. Estou ciente sobre qual conduta adotar em caso de necessidade de atendimento de urgência/emergência.

Informo que o cuidador indicado é o Sr.(a) , RG n.º

,CPF n.º , (grau de parentesco),que está ciente e de acordo com as incumbências desta indicação.

Tendo compreendido e concordado com todos os itens deste Termo de Xxxxxx para inclusão na Atenção Domiciliar, assinam abaixo: beneficiário, representante legal ou familiar responsável, acima identificado.

Paciente ou responsável

Identidade Nr: CPF:

Anexar cópias:

a.Carteira de Identidade do beneficiárioe

b.Cartão FuSEx/PASS/Ex Cmb do beneficiário/Compro o ante de residência.

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ANEXO D - Relatório de Remoção de Paciente

FICHA DE REMOÇÃO DE

PACIENTE

NOME DO PACIENTE: DN: / /

PREC - CP/ SIAPE/CPF:

MOTIVO DO DESLOCAMENTO: DOMICÍLIO/HOSPITAL( )

HOSPITAL/DOMICÍLIO( )

OUTROS

DATA DO DESLOCAMENTO:

/ /

TIPO DE AMBULÂNCIA: UTI ( )

BÁSICA( )

ENDEREÇO DA ORIGEM:

RUA: BAIRRO: CIDADE: HORA DA SAÍDA: : HR KM INICIAL:

ENDEREÇO DO DESTINO (OCS):

RUA: BAIRRO: CIDADE: HORA DA CHEGADA: : HR KM FINAL:

KM RODADO:

HORA PARADA:

EQUIPE:

CONDUTOR: TÉCNICO DE ENFERMAGEM:

COREN: ENFERMEIRO:

COREN: MÉDICO:

CRM:

EVOLUÇÃO DO PACIENTE:




DATA DD/MM/AA: ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL:

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ANEXO E - Relatório Médico para

Desospitalização Caro(a) Doutor(a),

Para o planejamento da continuidade do cuidado após a alta hospitalar, deverão ser consideradas as diversas modalidades disponíveis para suporte ao paciente no seu domicílio. Este formulário deverá ser preenchido nos casos em que haja necessidade de suporte técnico no ambiente domiciliar. É importante reforçar que somente os cuidados básicos e de suporte às atividades de vida diária (higiene, mobilização e alimentação por via oral ou enteral) não elegem o paciente para a Atenção Domiciliar.

Observações:

1. Caso opaciente receba altas em aautorização do SSEx, poderá perderá elegibilidade para Atenção Domiciliar.

2. Havendo reinternação, nova solicitação deverá ser realizada para análise.

1	Nome do paciente: DN:/ Matrícula/Prec-Cp: Endereço para atendimento: Nome do responsável: Telefone: ( )
2	Cuidado Domiciliar Prévio:				Sim
					Não
3	Tempo previsto para Atenção Domiciliar:			Data prevista para alta hospitalar: / /
4	Possui Cuidad or identificado?				Sim
					Não
5	Diagnósticos:
6	Antecedentes:
		Demência	Parkinson		Alzheimer	IRC Dialítica	IRC Não Dialítica
		AVCi	AVCh		DM	HAS	ICC
		IAM	DPOC		Asma	Fibrose Pulmonar
		Outro(s):

7	Estado clínico atual:
8	Grau de Atividade de Vida Diária:
		Totalmente dependente		Parcialmente dependente			Independente
9	Recursos Humanos sugeridos:
		Enfermagem		Nutrição			Médico
		Fisioterapia Respiratória		Fisioterapia Motora			Fonoterapia
		Outro Profissional:
10	Suporte Ventilatório:		Aspiração de Vias Aéreas x/dia			Traqueostomia
			Ventilação Mecânica			Cateter Nasal
			Oxigênio: 1/min			Intermitente		Continuo
			BIPAP:			Intermitente		Continuo
			Nebulização:			Intermitente		Continuo
11	Terapia Nutricional:		SNE/SNG/Oral			NPT
			Gastrostomia			Jejunostomia
		Em caso de dieta especializada (indicar a dieta, volume e modo de administração):
		Justificar:
12	Suporte Terapêutico Relevante para Continuidade:	Medicação:
		Via de administração:

			Intramuscular	Intravenos a	Via oral		Outros:
		Dose prescrita:
		Frequência:
		Acesso Venoso:		Periférico	Central		Outros:
		Data Início: / /			Data Término: / /
			SVA intermitente x/dia			SVD		Diilise Peritonial
			Cistostomia			Ileostomia		Colostomia
		Necessita Curativos:				Sim		Não
		Local dos curativos:
		Características da lesão:
		Materiais de uso para curativos:

Necessita Remoção:

Condução Própria

Ambulância Simples

Ambulância UTI

Observações:

Data / /

Médico (Carimbo e CRM legível)

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ANEXO F - Materiais Não Cobertos e Não Financiados pelo SSEx

Absorvente Higiênico.

Abaixador de língua.

Forração ortopédica para prevenção de escaras (coxim).

Água oxigenada.

Algodão.

Aparelho para barbear/tricotomia.

Aquecedor e manta térmica.

Bacia plástica.

Band-aid.

Blusas descartáveis.

Bolsa de água quente.

Odorizador de ambiente.

Borracha para aspirador.

Cadeira de apoio para banho.

Cânula de Guedel.

Cinta lombar.

Clorohex.

Colar cervical.

Colete lombar.

Combi-red (tampa para soro).

Compressa cirúrgica.

Conexão para aspiração, bomba e pressão.

Conector.

Copo descartável.

Cotonete.

Creme dental.

Antissépticos em geral (Xxxxxxxxxx,Gehm-hand, Esterilderm, álcool iodado).

Dispositivo anti-trombolítico.

Escova de de germação.

Escova de dente.

Escova para assepsia das mãos.

Esponja para banho.

Estabilizador de tornozelo.

Éter benzina e tintura de iodo.

Faixa elástica pós-operatória.

Filtro para leucócitos, hemácias e plaquetas.

Filtro respirador.

Fiso-Hex.

Fixador de tubo traqueal.

Fixador externo.

Formol.

Frascos para exame.

Fraldas descartáveis.

Gaze radiopaca.

Gesso sintético.

Xxxxx, máscaras, propés, aventais, capotes e calças.

Imobilizador.

Lâmina para tricotomia.

Látex extensor de O2.

Lençol descartável.

Manta.

Manteiga de cacau.

Máscara laríngea.

Meia elástica.

Meia,cinta, atadura e calça elástica.

Muletas.

Pasta gel.

Pijama descartável.

Plug adaptador macho.

Sabonete.

Sensor para oxímetro.

Termômetros.

Tipóias.

Toalha descartável.

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ANEXO G - Controle de Atendimento dos Profissionais na Atenção Domiciliar

Mês: Nome do Paciente: Prec - CP / SIAPE/CPF:

Nome do Profissional (*)	Data	Assinatura do Paciente/Responsável

(*) Preencher uma planilha para cada especialidade de atendimento, inclusive, médico, supervisão de enfermagem e outros. A ausência do carimbo implicará em não aceitação do documento.

(*)O preenchimento da planilha não substituia necessidade de evolução do paciente em prontuário, devendo constar nos registros em prontuário, além das condições do paciente e as intervenções realizadas, a data, a hora, o carimbo e a assinatura do profissional.

Assinatura do Profissional/Carimbo

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ANEXO H - Controle de Atendimento da Equipe de Enfermagem de Plantão na Atenção Domiciliar

Mês: Nome do Paciente: Prec - CP / SIAPE/CPF:

Nível de Complexidade

Início do Turno

Término do

Turno

Tipo do Turno

Nome do Profissiona

Assinatura do Profissional/ Carimbo

Assinatura do

Paciente

Plantão hs

/ /

- hs

diurno

Plantão hs

/ /

- hs

noturno

(*)O preenchimento da planilha não substituia necessidade de evolução do paciente em prontuário, devendo constar, nos registros em prontuário, além das condições do paciente e as intervenções realizadas, a data, a hora, o carimbo e a assinatura do profissional.

Assinatura do Supervisor de Enfermagem/Carimbo

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ANEXO I - Controle de Materiais e de Medicamentos Disponibilizados na Atenção Domiciliar

Mês:

Nome do paciente:

Prec-CP/ SIAPE/CPF:

Descrição do Material/Medicamento	Nº Registro ANVISA	Lote	Validade	Qtd	Data da entrega

Assinatura do Paciente/Responsável

(*) O controle de entrega dos materiais e dos medicamentos deverá ser auditado pela Unidade Gestora em visita no domicílio.

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ANEXO J - Controle do Fornecimento de Fórmula Nutricional Industrializada na Atenção Domiciliar (Dietas ou Suplementos Especializados)

Mês:

Nome do Paciente:

Pr ec - CP / SIAPE/CPF:

Descrição (Nome da fórmula)	Nº Registro ANVISA	Lote	Validade	Qtd	Data da entrega

Assinatura do Paciente/Responsável

(*) O controle de entrega das dietas e dos suplementos especializados deverá ser auditado pela Unidade Gestora em visita no Domicílio.

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ANEXO K - Termo de Responsabilidade do Beneficiário ou do Responsável Legal para Recebimento das Fórmulas Nutricionais Industrializadas (Dietas ou Suplementos)

1. IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO

Mês: Nome do Paciente: Prec - CP/SIAPE/CPF:

2. INFORMAÇÕES DO TERMO

a. A Periodicidade de acompanhamento pela nutricionista será ;

b. As fórmulas nutricionais devem ser fornecidas de acordo com suas especificações técnicas e não pelos nomes comerciais prescritos, podendo durante o tratamento apresentar nomes comerciais diferentes, porém com garantia de similaridade;

c. É proibida a comercialização ou a doação das fórmulas nutricionais recebidas;

d. As fórmulas nutricionais industrializadas serão fornecidas com periodicidade de ; e

e. Tenho ciência de todos os critérios de quantificação do fornecimento de fórmulas nutricionais industrializadas, critérios de alta, critérios de exclusão.

Assinatura do beneficiário/Responsável

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ANEXO L - Relatório para Indicação, Avaliação e Monitoramento Nutricional do Beneficiário em Terapia Nutricional no Domicílio

1. IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO

Mês:

Nome do Paciente:

Prec - CP / SIAPE/CPF:

2. HISTÓRIA CLÍNICA

3. DOENÇA DE BASE

4. DOENÇAS CRÔNICAS ASSOCIADAS

5. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

• Peso (kg) - (real, estimado ou referenciado)

• Estatura (cm) - (real, estimada ou referenciada) Percentual de perda de peso nos últimos 6 meses

• Diagnóstico nutricional

• Função gastro intestinal

• Diurese

• Periodicidade de reavaliação nutricional

6. ALIMENTAÇÃO VIA ORAL

Presente:	Sim	Não
Data do início da TN / /
Consistência:
Número de refeições:
Suplementação:
Alteração do apetite (relatar):
Mastigação/deglutição (relatar):
Intolerâncias e alergias alimentares (relatar):
Alterações de conduta (relatar):
Data das alterações de conduta:
Valor energético total ingerido (Kcal/dia):
Proteína ingerida (g/dia):
Líquido ingerido (ml/dia):
Duração da terapia nutricional via oral:
Intercorrências:

7. INDICAÇÃO DE TERAPIA ENTERAL ESPECIALIZADA

Indicação permanente:
Portador de Erros Inatos do Metabolismo (EIM)		Sim	Não
Portador de Síndrome do Intestino Curto		Sim	Não
Indicação temporária:(deverá informar o início e a previsão de alta da TNE)
Alergia à proteína do leite de vaca (se crianças menores de dois anos)		Sim	Não
Desordens metabólicas (ex: fibrose cística)		Sim	Não
Doenças do sistema digestório (ex: doenças inflamatórias intestinais, algumas situações da Síndrome do Intestino Curto)		Sim	Não
Neoplasias		Sim	Não
Neoplasias	Se sim, qual?

Doenças cardíacas (insuficiência cardíaca, endocardites, miocardites)	Sim	Não
Doenças do sistema geniturinário (ex:insuficiência renal, doenças glomerulares)	Sim	Não
Doenças do sistema nervoso (ex: esclerose lateral amiotrófica - ELA)	Sim	Não
Paralisias cerebrais	Sim	Não
Transtornos mentais e comportamentais	Sim	Não
Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (ex: artrite reumatóide)	Sim	Não
Desordens extra piramidais e de movimento (ex: Doença de Parkinson)	Sim	Não
Doenças cerebro vasculares (ex:acidente vascular encefálico -AVE)	Sim	Não
Doenças crônicas do sistema respiratório (ex: doença pulmonar obstrutiva crônica -DPOC)	Sim	Não
Síndrome da imuno defciência adquirida - AIDS	Sim	Não
Outras (justificar):

Aspectos laboratoriais:

8. VIA ALTERNATIVA

Presente	Sim	Não
Tipo de fórmula (industrializada, com alimentos, com módulos, mista):
Características da fórmula:
Via de acesso/localização (sonda ou ostomia):
Fracionamento:
Modo de administração (bolus, gravitacional, bomba de infusão) e volume:
Modo de infusão (continua ou intermitente):
Limpeza da sonda (água/ml):
Valor energético totalingerido(Kcal/dia):Proteína ingerida(g/dia): Líquido ingerido (ml/dia):
Duração da terapia nutricional enteral:

Intercorrências:

Referência: Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Domiciliar: Cuidados em terapia nutricional Vol.

3. Brasília,2015.

Data da avaliação Assinatura e carimbo do profissional

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ANEXO M - Plano Terapêutico de Cuidados em Domicílio (PTCD)

1. IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO

Nome DN://PRECC P / S I A P E / C P F :

Telefone de contato: Endereço: Cuidador ou Responsável:

2. RESUMO DA HISTÓRIA CLÍNICA

a. DIAGNÓSTICO E DOENÇAS DE BASE

3. MEDICAMENTOS EM USO (MEDICAMENTO, DOSE, HORÁRIO, TEMPO DE TRATAMENTO)

4. EXAME FÍSICO

5. DESCREVER SE HÁ OU NÃO NECESSIDADE DE SUPORTE (exemplo: suplementação de oxigênio e modo,VM, TQT, GTTentreoutros)

(*) Cada profissional da equipe multiprofissional (médico, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista,terapeuta ocupacional)deverá elaborar um relatório com a devida justificativa quanto à necessidade de seu atendimento em domicílio.

Profissional responsável/assinatura e carimbo

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ANEXO N - Relatório Padrão de Curativos

1. IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO

Nome Prec -CP/SIAPE/CPF: DN:// Telefone de contato Endereço Cuidador ou responsável:

2. CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO

a. LOCALIZAÇÃO:

b. ESTÁGIO:

	Estágio 01:Pele íntegra com eritema que não embranquece
	Estágio 02:Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme
	Estágio 03:Perda da pele em sua espessura total
	Estágio 04:Perda da pele em sua espessura total e perda Tissular
	Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda Tissular não visível
	Tissular Profunda: Coloração vermelho-escuro, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece

c. TIPOS DE TECIDO ENCONTRADO

Granulação:	( )%
Necrose de Liquefação (esfacelo):	( )%
Necrose de Coagulação (escara):	( )%
Exposição de tendões e fiscia muscular:	( )%
Exposição óssea:	( )%

d. AVALIAÇÃO DE INFECÇÃO E QUANTIDADE DE SECREÇÃO

	Infecção leve:
Presença de duas ou mais manifestações de infecção, porém a área de eritema ao redor é menor ou igual a 2 cm e a infecção é limitada à pele ou ao tecido subcutâneo. Não existem outras manifestações de complicação local ou sintomas sistêmicos.
	Infecção moderada:
Infecção que apresenta ao menos uma das seguintes características: celulite/eritema maior do que 2cm, presença de linfangite, acometimento de fiscia superficial, abcesso em tecido profundo, envolvimento de tendão e musculatura
	Infecção grave:
Paciente com sintomas de toxidade sistêmica ou instabilidade metabólica (como febre, calafrio, taquicardia, hipotensão, confusão, vômitos, leucocitose, acidose, hiperglicemia grave).

e. MEDIDAS DA LESÃO (tamanho e profundidade)

f. REGISTRO FOTOGRÁFICO (anexos)

g. CUIDADOS COM A FERIDA (descrição dos materiais, quantidades e periodicidade de troca)

h. Observações:

Assinatura/Carimbo do Enfermeiro e data da avaliação

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