その他事項. 保険責任の始期および終期）
その他事項. 適用約款との関係）
その他事項. 受付年月日 令和 年 月 日 確認者職氏名 印 （様式３） 休 暇 届 令和 年 月分 （勤務時間8：30～17：15 休憩時間12：00～13：00） 氏名 ： 届出年月日 職員印 休暇取得期間 累計 指揮命令者印 ・ ・ 令和令和 年年 時時 月月 分分 日 から日 まで 日 時 分 日 時 分 ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで ・ ・ 令和 令和 年 年 時時 月 月 分分 日 から日 まで （様式４） 出勤管理簿 令和 年 月分 （勤務時間8：30～17：15 休憩時間12：00～13：00） 氏名： 日（曜日） 出勤印 実働時間 （7時間45分まで） 日（曜日） 出勤印 実働時間 （7時間45分まで） 1 ： 16 ： 2 ： 17 ： 3 ： 18 ： 4 ： 19 ： 5 ： 20 ： 6 ： 21 ： 7 ： 22 ： 8 ： 23 ： 9 ： 24 ：
その他事項. 下の表に、本市処分場への搬入に際し契約をする収集運搬許可業者の住所、氏名等を御記入ください。
その他事項. 保険契約者または被保険者住所等変更）
その他事項. １） 白衣洗濯業務に関して、埼玉県済生会ワークステーションみのりへ業務委託を前提とする.受託（委託）単価、納入方法及び回数など双方で合意した事項を病院は尊重する。
２） 病院私物白衣の補修・修理は可能な範囲無償でおこなう。
３） 予定人数は変更する場合がある。
４） 各品目の仕様は記載に準ずるものとする。
その他事項. １ 再委託について 本事業の受託者は、業務の全部または一部について、県の承諾をなしに他者に再委託をすることはできない。
その他事項. 本仕様書は大要を示すものであり仕様書定めの無い場合でも、業務履行上必要な事項ついては
その他事項. 申請に必要なものとして建災防が定める事項 別紙２ 間接補助対象経費及び間接補助金交付申請額等
１ 間接補助金対象経費の申請金額
その他事項. 申請に必要なものとして建災防が定める事項別紙３ 暴力団排除に関する誓約等
１ 暴力団排除に関する誓約 下記のいずれにも該当しないことを誓約する。
（１） 団体が、暴力団（「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は団体の役 員等（代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。
（２） 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
（３） 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
（４） 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。
２ 労働関係法令の違反等に関する申告 下記のいずれにも該当することを申告する。
（１） 過去１年以内に厚生労働省所管法令違反により行政処分を受けていないこと（労働基準関係法令により労働基準監督機関から使用停止等命令を受けたが、是正措置を行い