FORSIDE:

FORSIDE:

Bilateral sundhedsaftale mellem Aalborg Kommune og Region Nordjylland ( billeder, logoer mv. indsættes)

Indholdsfortegnelse

Indledning 3

Indsatsområde 1: Indlæggelse og Udskrivning 3

Telefontilgængelighed 3

Aftale om betaling for selvindskrivningspladser på Aagaarden 3

Udskrivningskoordinator 3

Den gode overgang – opsøgende hjemmebesøg 4

Bedre kommunikation omkring indlæggelser/udskrivning af børn 4

Kapacitetsstyring 4

Projekt ”Opsøgende hjemmesygeplejebesøg til alle borgere 65+ i Ældreområde Nord der udskrives fra sygehus” 4

Intravenøs behandling 4

Samarbejdshåndbog 5

Indsatsområde 4: Forebyggelse og sundhedsfremme 5

Medicingennemgang 5

Infektionshygiejnisk rådgivning til kommunerne i Region Nordjylland 5

Henvisning fra Almen Praksis til kommunale rehabiliteringstilbud 5

Behandlingstilbud overvægtige børn 6

Forskningssamarbejde om Social kapital – social ulighed og handlekompetence 6

Aftale om fælles finansiering af ph.d. forløb i forskningsenheden for almen praksis 6

Frivillige Sundhedsaftaler på kronikerområdet 6

Delestilling KOL området 7

Forebyggelse af indlæggelser af særlige grupper af 65+ årige 7

Anvendelse af telehomecare 8

Familieambulatorium 8

Indsatsområde 5: Mennesker med sindslidelser 8

Kontakt i forbindelse med særlige akutte nødstilfælde indenfor børn/ungeområdet 8

Forsøgsprojekt vedr. visitation indenfor børn/ungeområdet 8

Udvikling af samarbejdet vedr. opsøgende psykoseteam 9

Samarbejde med henblik på at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser 9

Færdigbehandlede patienter 9

Samarbejdsstrukturen 9

Udskrivningskoordinatorer 9

Aftale vedrørende Team Midt i Mellem 9

Aftale vedrørende Akutboligerne, Xxxxxxxxxxxx 00

Kommunale tilbud og henvendelsesmuligheder 10

Møder på tværs mellem Psykiatrien i Region Nordjylland og Aalborg Kommune 10

Øvrige emneområder 10

Mobil bioanalytikerordning 10

Sundheds – og Kvarterhus i Aalborg Øst 10

Lægesituationen 10

En tidlig målrettet indsats overfor udvalgte sygdomsgrupper 10

Regional dataleverance 10

Samarbejdsforum på direktionsniveau 11

Bilagsfortegnelse 12

Indledning

Region Nordjylland og de 11 nordjyske kommuner har indgået en politisk og en generel sundhedsaftale. Disse aftaler omfatter de politiske visioner, de 6 obligatoriske indsatsområder og opfylder alle de lovmæssige krav fra Sundhedsstyrelsen. Den bilaterale sundhedsaftale er et supplement til disse aftaler, og omfatter aftaler indgået mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune.

Den bilaterale aftale gælder fra 01. januar 2011, og indtil ny aftale træder i kraft. Den bilaterale sundhedsaftale er struktureret efter de 6 obligatoriske indsatsområder. Desuden er der indgået aftaler, der ikke umiddelbart kan henføres til et indsatsområde. Disse aftaler er beskrevet under øvrige emner.

Opfølgning i forhold til den bilaterale aftale foregår primært via Den Politiske Styregruppe.

Indsatsområde 1: Indlæggelse og Udskrivning

Telefontilgængelighed

Der er en fælles forståelse af, at telefontilgængelighed og anvendelse af elektronisk udveksling af oplysninger i det omfang der er aftalt, er afgørende i sikringen af det sammenhængende patientforløb. Sygehusene i regionen oplever, at Aalborg Kommune kan være svær at få telefonisk kontakt med på grund af de kommunale telefonåbningstider. Aalborg Kommune arbejder videre med sagen og kommer med et oplæg inden udgangen af 2010.

Aftale om betaling for selvindskrivningspladser på Aagaarden

Region Nordjylland og Aalborg Kommune har en allerede indgået aftalt med Aalborg kommune om betaling for overflytning af patienter fra Medicinsk Center, Aalborg Sygehus til Selvindskrivningsafdelingen Aagaarden. Aftalen med Aalborg Kommune går ud på, at patienter, der er indlagt på Medicinsk Center – primært AMA, kan udskrives til Aalborg Kommunes selvindskrivningspladser. Der er regional finansiering i max 3 dage. Aalborg Kommuner ønsker at forlænge og evt. udvide denne aftale, således at også andre sygehusafdelinger kan benytte pladserne.

Region Nordjylland er ikke afvisende overfor dette, men generelt har regionerne skærpet sit fokus på anvendelse af sundhedslovens § 239, således at de aftaler der evt. kan indgås, skal være et reelt alternativ til en sygehusindlæggelse.

Parterne har aftalt, at Region Nordjylland fremsender et forslag til de kvalitetskrav, regionen stiller for evt. at kunne indgå en fornyet aftale. Dette vil ske ultimo 2010, men henblik på en drøftelse inden 1. januar 2011. Skulle denne drøftelse mod forventning ikke have fundet sted, er Region Nordjylland indstillet på at forlænge den nuværende aftale til 1. april 2011. Den nuværende aftale fremgår af bilag 1.

Udskrivningskoordinator

Region Nordjylland og Aalborg Kommune har et samarbejde, hvor kommunale udskrivningskoordinatorer er placeret på Aalborg Sygehus i lokaler som Regionen stiller vederlagsfrit til rådighed.

Formålet er at kvalitetsudvikle udskrivningsforløbene for medicinske patienter fra udvalgte

sygehusafdelinger og ældreområder i Aalborg Kommune for derigennem at reducere liggetider, antal færdigbehandlingsdage og antallet af genindlæggelser. Aalborg Kommune afklarer projektets fremtid inden udgangen af 2010, herunder om der skal ske en udvidelse af ordningen til at omfatte hele det somatiske område på Aalborg Sygehus.

Den gode overgang – opsøgende hjemmebesøg

Aalborg Kommune og Region Nordjylland fortsætter i fællesskab et kvalitetsudviklingsprojekt vedrørende opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre – efter udskrivning fra sygehuset. Hjemmebesøgene foretages af egen læge og af kommunal hjemmesygeplejerske. Formålet med indsatsen er at forebygge genindlæggelser samt at forebygge sundhedsproblemer, vurdere/eventuelt revidere medicinforbrug m.v.

Regionen er indstillet på at indgå en § 2 aftale på samme niveau som andre regioner. Sagen drøftes løbende med Praksisudvalget. Aalborg Kommune er klar, og ser gerne ordningen udvidet til at omfatte hele Aalborg kommune.

Bedre kommunikation omkring indlæggelser/udskrivning af børn

Af den generelle sundhedsaftale fremgår, at der nedsættes en arbejdsgruppe, der skal vurdere hvorvidt der er ”behov for en revidering eller/og supplering af den eksisterende aftale om indlæggelse og udskrivning vedrørende børn. Eventuelt i form af et tillæg til aftalen”.

Når arbejdsgruppen har afrapporteret til Den Administrative Styregruppe tages der stilling til, om der er behov for supplerende og mere vidtgående aftaler mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune.

Kapacitetsstyring

Der er i regi af Sundhedskoordinationsudvalget nedsat en arbejdsgruppe til sikring af planlagt opgaveoverdragelse mellem sektorerne. En del af arbejdsgruppens kommissorium er at udarbejde forslag til dialog i forbindelse opgaveændringer og regional sundhedsplanlægning – herunder kapacitetsmæssige ændringer, og de kommunale konsekvenser heraf. Når arbejdsgruppen har afrapporteret til den Administrative Styregruppe tages der stilling til, om der er behov for supplerende og mere vidtgående aftaler mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune.

Projekt ”Opsøgende hjemmesygeplejebesøg til alle borgere 65+ i Ældreområde Nord der udskrives fra sygehus”

Formålet er at forebygge genindlæggelser, og Aalborg Kommune har fremsendt ansøgning til ” Puljen til udvikling af bedre ældrepleje”. Svar fra puljen forventes medio oktober 2010. Region Nordjylland og Aalborg Kommune er enige om, at tale nærmere om samarbejde, såfremt Aalborg Kommune opnår en bevilling.

Intravenøs behandling

I forbindelse med behandling af patienter, der udskrives med i/v behandling fra Aalborg Sygehus til videre understøttende i/v behandling i hjemmesygeplejen videreføres gældende aftale. Der skal sker en nærmere udredning og drøftelse af vilkårene for aftalen.

Aalborg Sygehus er parate til at oplære hjemmesygeplejerskerne med henblik på varetagelse af opgaven. Hjemmesygeplejen kan kontakte chefsygeplejersken på Aalborg Sygehus, som vil formidle kontakten internt

Samarbejdshåndbog

Aalborg Sygehus og Aalborg Kommune har i fællesskab udarbejdet en samarbejdshåndbog der indeholder mere deltaljerede retningslinjer for samarbejdet omkring patienten. Samarbejdshåndbogen ajourføres i relation til samarbejdsaftalen om indlæggelse og udskrivning.

Indsatsområde 4: Forebyggelse og sundhedsfremme

Medicingennemgang

Som led i det bilaterale samarbejde med henholdsvis Aalborg Kommune og Hjørring Kommune iværksættes i fællesskab med Region Nordjylland et kvalitetsudviklingsprojekt vedrørende medicingennemgang hos udvalgte målgrupper med det formål at undgå fejlmedicinering.

Målgruppe

Projektet er afgrænset til nytilflyttede på plejecentre og ældre i eget hjem, der er visiteret til hjemmeplejen, herunder også nyudskrevne, og hvor hjemmeplejen skønner, der er behov for en lægelig vurdering.

Formål og indhold

Formålet med indsatsen er at undgå fejlmedicinering og derigennem forebygge unødige indlæggelser. Projektet skal være med til at udvikle en metode og systematik til en procedure for medicingennemgang og dermed hjælpe til med at forebygge uhensigtsmæssig medicinering. Der er udarbejdet en projektbeskrivelse som beskriver det faglige indhold og projektets organisering. (Bilag 2)

Region Nordjylland sikrer, at der forhandles en aftale med praktiserende læger om deres deltagelse i projektet. En aftale med de praktiserende læger om deres medvirken er en forudsætning for Aalborg Kommunes videre deltagelse. Afklaring af praktiserende lægers deltagelse forventes at ske i oktober måned 2010.

Efter indgåelse af en aftale med de praktiserende læger, skal projektet godkendes i Aalborg Kommune og Region Nordjylland. Parterne finansierer egen deltagelse i projektet.

Infektionshygiejnisk rådgivning til kommunerne i Region Nordjylland

De nordjyske kommuner har mulighed for at tilkøbe sig infektionshygiejnisk vejledning, rådgivning indenfor en række områder herunder rådgivning og vejledning i forbindelse med patienter med multiresistente bakterier (udover MRSA) samt vejledning og undervisning på en række konkrete hygiejneområder. Der kan indgås bilaterale sundhedsaftaler mellem Region Nordjylland og de nordjyske kommuner på dette område.

Aalborg kommune ønsker at en dialog omkring køb af uddannelsesforløb til eget personale i institutionerne.

Henvisning fra Almen Praksis til kommunale rehabiliteringstilbud

Med henblik på at understøtte det sammenhængende patientforløb, er det nødvendigt, at der er et velfungerende IT – understøttet henvisningssystem. En national dynamisk henvisningsblanket som kan anvendes til henvisning fra Almen praksis til kommunerne, er under udarbejdelse i MedCom regi. Indtil denne henvisningsblanket foreligger, er det aftalt med de praktiserende læger, at de anvender en almindelig sygehushenvisning og omadresserer den til den konkrete kommune. Dette forudsætter, at den pågældende kommune har den IT – snitflade der gør, at

blanketten kan modtages.

Aalborg Kommune er i stand at modtage denne henvisningsblanket og er via egen praksiskonsulent i gang med at informere de praktiserende læger i kommunen.

Behandlingstilbud overvægtige børn

Aalborg Kommune ønsker i den kommende aftaleperiode at sætte fokus på behandlingskrævende overvægtige børn, med henblik på at undersøge mulighederne for at styrke indsatsen og samarbejdet på dette område.

Region Nordjylland er positive over for dette fokus og parterne har derfor aftalt, at der arbejdes videre i aftaleperioden med en kortlægning af problemstillingen og omfanget af behandlingskrævende overvægtige børn – herunder ønskes også en nærmere afklaring af hvor grænsen går mellem forebyggelse og behandling.

Der nedsættes en arbejdsgruppe i et samarbejde mellem Region Nordjylland og Aalborg kommune, som afrapporterer 1. halvår 2011. Afrapporteringen skal indeholde konkrete forslag til en styrkelse af indsatsen, skøn over de økonomiske konsekvenser samt forslag til finansiering af indsatsen. Region Nordjylland tager initiativet.

Forskningssamarbejde om Social kapital – social ulighed og handlekompetence

Aalborg Kommune indgik i 2008 i et Ph.d. samarbejde sammen med Frederikshavn Kommune, Mariagerfjord Kommune, Region Nordjylland og Aalborg Universitet. Ph.d. projektet var planlagt til at afrapportere i juni 2011. Projektet kan imidlertid ikke færdiggøres som ph.d.-projekt. Projektet kan dog videreføres og afsluttes som en videnskabelig udredningsopgave med afsæt i det foreliggende datagrundlag (Sundhedsprofildata fra 2007, registerdata samt kvalitative interview samt evt. brug af sundhedsprofildata fra 2010).

Aalborg Kommune har tillige med de øvrige partnere i projektet ønsket at fortsætte samarbejdet med henblik på at få genereret ny viden på området. Der udarbejdes i efteråret 2010 en ny samarbejdsaftale med Aalborg Universitet.

Aftale om fælles finansiering af ph.d. forløb i forskningsenheden for almen praksis

Fokusområdet for forskningsenheden er muskelskelet sygdomme. Det er således også intentionen, at forskningen generelt relateres til sundhedsaftalen om muskel- og skeletlidelser. Der arbejdes i øjeblikket på design af forskningsprojekterne, herunder Ph.d.-

forskningsprojektet. Undersøgelsesfokus forventes at blive et randomiseret studie, der skal se på decentrale (kommunale træningstilbud) og centrale (et rygambulatorium) behandlingstilbud til rygpatienter. Endvidere forventes senere projekter, der med udgangspunkt i sundhedsaftalen skal undersøge, hvorledes vi kan fremme en bedre behandling af patienter med muskel-skelet sygdomme. Aalborg Kommune finansierer et ph. D. forløb over 3 år.

Frivillige Sundhedsaftaler på kronikerområdet

Region Nordjylland og kommunerne i Nordjylland har organiseret arbejdet med de tværsektorielle sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser i den Nordjyske Kronikermodel. Opgaver og arbejdsdeling er beskrevet i en generel rammeaftale,

sygdomsspecifikke sundhedsaftaler og formaliseres i frivillige tilslutningsaftaler mellem region og den enkelte kommune.

Der foreligger sygdomsspecifikke sundhedsaftaler for KOL, Hjerte – kar lidelser, Diabetes - type 2, Den samordnede demensudredningsmodel samt Osteoporose.

Aalborg Kommune og Region Nordjylland har i 2008 / 2009 indgået tilslutningsaftale vedrørende: KOL, Hjerte-kar lidelser, Diabetes type 2 samt Den samordnede demensudredningsmodel.

I tilslutningsaftalen på KOL området, indgik parterne en aftale om at regionen købte rehabilitering af Aalborg kommune til patienter hvis sygdom er af en sværhedsgrad der ligger på niveau 2 B og 3, som er regionens ansvar. Da den sygdomsspecifikke sundhedsaftaler på KOL-området er under revision og forventes genforhandlet primo 2011, har regionen opsagt denne tilkøbsaftale med virkning fra 6. januar 2010.

Regionen er dog indforstået med, at betale for de patienter, der er henvist til rehabiliteringsforløb før den 6. januar 2011. Enten fra Lungemedicinsk afdeling, Aalborg Sygehus eller patienter på niveau 2 B og 3 fra Almen praksis som Lungemedicinsk Afdeling har været med til at visitere til Sundhedscenter Aalborg.

For så vidt angår Den samordnede demensudredningsmodel, er der indgået en lokal § 2 aftale med de praktiserende læger om deres rolle i udredningen. Denne aftale betyder, at opgaven er koblet til en sygesikringsydelse, således at afregningen sker sammen med den øvrige afregning fra Region Nordjylland.

Da denne ordning ikke er fuldt ud implementeret i 2010, fremsendes en regning fra Aalborg Kommune på demensudredninger 2010 til Kronikerenheden Nordjylland på de patienter Aalborg Kommune har betalt den praktiserende læge for at udrede jfr. modellen.

Den sygdomsspecifikke sundhedsaftale på Osteoporose er ikke forhandlet med kommunerne, da Region Nordjylland ikke har finansiering til øgede medicinudgifter og skanninger på plads.

Aalborg kommune har tilkendegivet, at man gerne indgår en tilslutningsaftale vedrørende Osteoporose, når Region Nordjylland er klar til det.

En sygdomsspecifik sundhedsaftale indenfor muskel/skeletområdet forventes indgået ultimo 2010. Aalborg Kommune forventer at tilslutte sig denne aftale og planlægger kommunal indsats i henhold til den statslige kronikerpulje.

Delestilling KOL området

Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus har siden 2006 haft en sygeplejerske ansat i en delestilling fordelt 50/50 mellem kommunen og sygehuset. Der er tale om to separate stillinger, hvor sygeplejersken er ansat halv tid i Aalborg Kommunes Sundhedscenter Hasserishave og halv tid i Lungemedicinsk Afdeling på Aalborg Sygehus. Der er meget positive erfaringer med

disse delestillinger fra såvel kommunens som fra sygehusets side.

Forebyggelse af indlæggelser af særlige grupper af 65+ årige

Blandt akutte medicinske patienter er der nogle diagnosegrupper, hvor en forstærket indsats kan medvirke til at forebygge (gen)indlæggelser. Eksempelvis borgere med lungebetændelse, dehydrering, forstoppelse og blærebetændelse.

Både regionen og kommunen sparer penge, når (gen)indlæggelser af særlige grupper af 65+ årige undgås. Region Nordjylland og Aalborg Kommune er enige om at gennemføre et fælles

samfinansieret pilotprojekt.

En journalaudit i regi af kontaktudvalget på Aalborg Sygehus har vist, at indlæggelser via vagtlægerne, bør tænkes ind. Projektet skal beskrives og, der skal udarbejdes en tids- og projektplan. Projektbeskrivelsen skal indeholde vurdering af forventede økonomiske konsekvenser. Kommissorium for arbejdet er under udarbejdelse.

Anvendelse af telehomecare

Anvendelse af telehomecare vil blive en ny måde at behandle patienter på. Et eksempel er kroniske patienter og ældre, der vil få mulighed for en bedre og mere effektiv behandling, så de undgår at blive indlagt på sygehus så ofte. De behøver ikke tage til kontrol, men kan kontrolleres i eget hjem ved hjælp af teknologiske løsninger. Det kan medføre at de vil blive mere selvhjulpne og lærer at mestre deres sygdom.

Området er i dag stadig præget af udviklingsprojekter og der udvikles hele tiden nye løsninger, som skal afprøves og evt. implementeres i sundhedssektoren. Det kan være vanskeligt at forudsige, hvordan teknologien udvikler sig, men der er ingen tvivl om, at den vil betyde store omvæltninger i den måde sundhedsområdet i dag drives på. Der er allerede kørt forsøg med telehomecare i regionen og de har vist, at en optimal løsning i mange sammenhænge kræver et samarbejde mellem patientens praktiserende læge, sygehuset og kommunens hjemmepleje.

Region Nordjylland og Aalborg Kommune vil samarbejde om, at udvikle en fælles strategi for udviklingen og implementeringen af fælles telehomecare løsninger for borgere bosiddende i Aalborg Kommune. Målet er bl.a., at sikre systematisk vidensdeling om udviklingsprojekterne og at der arbejdes i samme retning.

Der nedsættes derfor en fælles strategigruppe på telehomecare området. Aalborg Kommune tager initiativ til udarbejdelse af kommissorium for strategigruppens arbejde.

Familieambulatorium

Regionen tager initiativ til indgåelse af bilateral samarbejdsaftale primo 2011.

Indsatsområde 5: Mennesker med sindslidelser

Kontakt i forbindelse med særlige akutte nødstilfælde indenfor børn/ungeområdet

Det er i aftaleperioden indgået aftale om, at specifikke navngivne chefer i Aalborg Kommune og ledelsen i Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i dagarbejdstiden kan kontakte hinanden direkte med henblik på at drøfte særlig akutte situationer i sager vedr. børn og unge.

Formålet med aftalen er, at der i særligt akutte situationer, hvor der er tale om en anormal kritisk situation, og hvor de normale procedurer er afprøvet uden tilstrækkelig løsning af situationen, kan sikres ledelsesmæssig afklaring af handlemuligheder og muligheder for samarbejde. Aftalen fremgår af bilag 3.

Forsøgsprojekt vedr. visitation indenfor børn/ungeområdet

Det er aftalt, at der i aftaleperioden skal ske en styrkelse af kvaliteten i arbejdet med børn og unge med sindslidelser ved at intensivere og udvikle samarbejdet vedrørende visitation til udredning og behandling. Det er aftalt at foretage fælles visitationsmøder, hvor Aalborg Kommune efter ønske, har mulighed for at drøfte specifikke sagsforløb med Børne- og

ungdomspsykiatrisk afdeling, men henblik på at varetage lette til moderate udrednings- og behandlingsforløb i eget regi eventuelt med konsultativt bistand fra Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling arrangerer møderne med deltagelse af repræsentanter fra Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen og PPR i Aalborg Kommune. Aftalen fremgår af bilag 4.

Udvikling af samarbejdet vedr. opsøgende psykoseteam

Det er aftalt, at der i aftaleperioden skal ske en styrkelse og videreudvikling af samarbejdet mellem Aalborg Kommunes socialpsykiatri og behandlingspsykiatriens opsøgende psykoseteam i Afdeling Syd. Afdeling Syd har taget initiativ til, at der er indgået en aftale med henblik på tydeliggørelse af arbejds- og ansvarsdelingen mellem opsøgende psykoseteam, Afdeling Syd og Aalborg Kommunes socialpsykiatri. Psykiatrien har fremsendt 1. udkast til aftale, og arbejdet er dermed igangsat.

Samarbejde med henblik på at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser

Det er aftalt, at der i aftaleperioden skal ske en konkretisering af samarbejdet vedr. Den Psykiatriske Skadestue med henblik på at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser af borgere, der modtager støtte fra socialpsykiatrien (eksempelvis borgere der er tilknyttet bostøtteteamet).

Afdelingsledelse Syd, Aalborg Psykiatriske Sygehus er ansvarlig for, at der i regi af det lokale samarbejdsforum på afdelingsledelsesniveau mellem Aalborg Kommune og Afdeling Syd udarbejdes en aftale herom.

Færdigbehandlede patienter

Det er aftalt, at der i aftaleperioden skal være et øget fokus på årsagerne til, at indlagte færdigbehandlede patienter i visse tilfælde ikke kan udskrives straks efter de er meldt lægeligt færdigbehandlet. I forlængelse af Sundhedskoordinationsudvalget ønske om at belyse problematikken vedr. færdigbehandlede patienter, iværksætter Psykiatrien, Region Nordjylland en caseundersøgelse med særligt fokus på Aalborg Kommune. Konklusionerne fra caseanalysen drøftes af Den Administrative Styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget og vil danne baggrund for stillingtagen til eventuel handling med henblik på at nedbringe det samlede forbrug af sengepladser for færdigbehandlede patienter i Psykiatrien. I Aalborg Kommuner sker opfølgning på resultaterne fra caseundersøgelsen i regi af Den Politiske Styregruppe. Det er videre aftalt, at kontaktudvalgene løbende skal holdes orienteret vedr. antallet af færdigbehandlede patienter via Psykiatriens kvartalvise opgørelser. På mødet mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune d. 10. september 2010 blev muligheden for half way houses drøftet. Der var da enighed om, at der er en gråzone, hvor parterne skal aftale videre fælles arbejdsproces.

Samarbejdsstrukturen

Der skal endvidere i aftaleperioden pågå en evaluering og eventuel revidering af notatet vedr. konkretisering af samarbejdsaftalen om indlæggelse og udskrivning af mennesker med sindslidelse, som er udarbejdet i et samarbejde mellem Afdeling Syd, Aalborg Psykiatriske Sygehus og kommunerne i Afdeling Syds optageområde. Afdelingsledelse Syd er ansvarlig for, at dette tages op i regi af kontaktudvalget.

Udskrivningskoordinatorer

Projekt udskrivningskoordinatorer er et 3-årigt udviklingsprojekt (01.08.2009-31.07.2012), der er finansieret af puljemidler fra Socialministeriet og Velfærdsministeriet. Projektet er et fælles projekt mellem Aalborg Kommune og Aalborg Psykiatriske Sygehus. Projektets målgruppe er borgere

over 18 år med en sindslidelse, der har behov for særlig støtte i forbindelse med udskrivning fra Aalborg Psykiatriske Sygehus. Der er ansat 3 udskrivningskoordinatorer i projektet. For yderligere beskrivelse henvises til bilag 5.

Aftale vedrørende Team Midt i Mellem

Det er aftalt, at samarbejdet mellem Afdeling Syd, Aalborg Psykiatriske Sygehus og Handicapafdelingen -sindslidelseområdet, Aalborg Kommune fortsætter. For en uddybende beskrivelse henvises til bilag 6.

Aftale vedrørende Akutboligerne, Skydebanevej

Det er aftalt, at samarbejdet mellem Afdeling Syd, Aalborg Psykiatriske Sygehus og Handicapafdelingen - sindslidelseområdet, Aalborg Kommune fortsætter. For en uddybende beskrivelse henvises til bilag 7.

Kommunale tilbud og henvendelsesmuligheder

Oversigt over kommunale tilbud og henvendelsesmuligheder i forhold til indsatsområde 5 fremgår af bilag 8a og 8b.

Møder på tværs mellem Psykiatrien i Region Nordjylland og Aalborg Kommune

Beskrives nærmere i bilag 9.

Øvrige emneområder

Mobil bioanalytikerordning

Region Nordjylland og Aalborg Kommune er enige om, at der i aftale perioden skal ske en udredning af mulighederne for fortsat drift af den mobile bioanalytikerordning for hele Aalborg Kommune. Der foretages en analyse med henblik på kommunedækkende ordning. Økonomien skal fremadrettet udredes.

Sundheds – og Kvarterhus i Aalborg Øst

I forbindelse med etableringen af Sundheds- og Kvarterhuset i Aalborg Øst er Aalborg Kommune og Region Nordjylland enige om i fællesskab at udarbejde en plan og strategi for udvikling af ydelser i huset. Arbejdet er forankret i den allerede nedsatte politiske styregruppe for projektet.

Det er væsentligt at se etableringen af huset som en mulighed for at udvikle og afprøve nye tværsektorielle samarbejdsformer.

Lægesituationen

Der har tidligere været nedsat en styregruppe for lægesituationen i Aalborg Kommune bestående af Aalborg Kommune, Region Nordjylland og Praksisudvalget. Formålet med gruppen har været at analysere lægesituationen i Aalborg kommune og komme med forslag til handlinger. Et resultat af gruppens arbejde har været Sundheds- og Kvartershuset i Aalborg Øst. Det aftales at Styregruppen reetableres og fortsætte arbejdet med at analysere lægesituationen i Aalborg Kommune med henblik på forslag til konkrete handlinger med det formål at sikre tilstrækkelig lægedækning. Kommissorium er under udarbejdelse, og forventes færdigt i medio november 2010.

En tidlig målrettet indsats overfor udvalgte sygdomsgrupper

Af den politiske sundhedsaftale Sundhedskoordinationsudvalget vedtog d. 04.06.10 fremgår, at der skal sættes fokus på et mere effektivt samspil mellem sygehuse, almen praksis og kommuner til gavn for borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemstillinger. Regionen vil foretage journalgennemgang på en række sager sammen med Aalborg Kommune med det sigte at optimere indsatsen. Parterne er enige om, at målgruppen er borgere med mangeartede og komplekse lidelser. Region Nordjylland tager initiativet.

Regional dataleverance

Parterne samarbejder omkring regional dataleverance til uddybning af borgernes sundhedsforbrug, herunder fokus på kronikere og svage grupper. Aalborg Kommune afventer udspil fra regionen.

Samarbejdsforum på direktionsniveau

Der er etableret et samarbejdsforum mellem Aalborg Sygehus og Aalborg Kommune med deltagelse af sygehusledelsen og direktørerne for Sundhed og Bæredygtig Udvikling samt Ældre- og Handicapforvaltningen. Formålet er at understøtte samarbejdet mellem parterne, samt

at drøfte den forventede udvikling med fokus på de fælles snitflader. Der holdes ca. to møder årligt.

Bilagsfortegnelse

Bilag 1: Aftale om overflytning af patienter 13

Bilag 2: Projekt medicingennemgang i Hjørring Kommune og Aalborg Kommune 16

Bilag 3: Aftale om samarbejde på ledelsesniveau og hotlineopkald i særlige akutte situationer 22

Bilag 4 Projektbeskrivelse: Fælles visitation mellem Aalborg Kommune og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i Region Nordjylland 24

Bilag 5: Uddybende beskrivelse af udskrivningskoordinatorfunktionen 30

Bilag 6 – Uddybende beskrivelse af ”Aftale vedrørende Team Midt Imellem” 32

Bilag 7: Uddybende beskrivelse af ”Aftale vedrørende Akutboligerne, Xxxxxxxxxxxx” 00

Bilag 8A: Beskrivelse af kommunale tilbud og henvendelsesmuligheder udenfor normal åbningstid vedr. indsatsområde 5, Mennesker med sindslidelse – Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen 38

Bilag 8B Beskrivelse vedrører kommunale tilbud og henvendelsesmuligheder udenfor normal åbningstid – Ældre- og Handicapforvaltningen 39

Bilag 9 Møder på tværs mellem Psykiatrien i Region Nordjylland/ Psykiatrisk Sygehus og Aalborg Kommune 47

Bilag 1: Aftale om overflytning af patienter

AFTALE OM OVERFLYTNING AF PATIENTER FRA MEDICINSK CENTER, AALBORG SYGEHUS TIL SELVINDSKRIVNINGSAFDELINGEN AAGAARDEN, AALBORG KOMMUNE.

Baggrund

I forbindelse med indgåelse af sundhedsaftalen mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune blev den eksisterende aftale mellem Aalborg Sygehus og Aalborg Kommune om anvendelsen af selvindskrivningspladser videreført.. Det blev også aftalt, at indføre afregning mellem Region Nordjylland, Aalborg Sygehus og Medicinsk Center og Aalborg Kommune for regionens benyttelse af pladserne. Selvindskrivningspladserne er fra maj 2008 beliggende på Plejehjemmet Aagaarden. For yderligere oplysninger om Selvindskrivningsafdelingen henvises til Aalborg Kommunes hjemmeside1.

Målgruppe

Patienter indlagt på Medicinsk Center, Aalborg Sygehus2

Selvindskrivningspladserne på Aagaarden er et tilbud til:

• pensionister der er fyldt 65 år

• efterlønsmodtagere fra 60 – 65 år

• førtidspensionister fra 18 – 64 – bosiddende i Aalborg Kommune

Patienter der i en periode har brug for hjælp, men ikke behov for hospitalsindlæggelse, eksempelvis:

• pludselig opståede hændelser(infektioner, knoglebrud m. v)

• forværring af kronisk sygdom

• behov for observation ved medicinregulering

• behov for særlig omsorg ved eksempelvis tab af nære pårørende

Selvindskrivningsafdelingen kan ikke modtage

• patienter hvor behovet udelukkende skyldes en sindslidelse eller et misbrugsproblem

• demente/konfuse patienter som eksempelvis er ”dørsøgende” og/eller har en aggressiv adfærd(efter en konkret vurdering)

• patienter der ikke har givet samtykke

Selvindskrivningsafdelingen tilbyder

• 24 timers observation og pleje

• kost og væsketerapi, iv –terapi – kun ved patienter med c.v.

• sondeernæring

• ADL-træning(træning i hverdagens funktioner)

• optræning og afprøvning af hjælpemidler

• observation ved medicinregulering

• smertebehandling

• pleje af alvorligt syge

1 xxxx://xxxxxxxx.xx/0xxx pr. 25. februar 2009.

2 Heri er indbefattet alle de medicinske afdelinger, sengeafsnit, samt geriatrisk team på Medicinsk Center. For yderligere præcisering henvises til Medicinsk Centers hjemmeside, pr. 25. februar 2009: xxxx://xxxxxxxx.xx/0xxx

• afklaring og/eller revision af pleje- og boligbehov

Forud for overflytningen er det vigtigt at patienten er informeret om:

• at indsatsen bygger på den enkeltes motivation

• egenbetalingen for kost/vask er ca. 120,- pr, dag. Beløbet bliver trukket via pension og girokort.

• Patientinformationsfolder(link) findes på Selvindskrivningsafdelingen Aagaardens hjemmeside.

Visitation

Patienter indlagt i AMA, har fortrinsret til de ledige pladser, frem for de øvrige sengeafsnit i Medicinsk Center. AMA og GA-Team har mulighed for at forhåndsreservere ledige pladser til næste dag.

Sengeafsnittene i Medicinsk Center Aalborg og Dronninglund Sygehus, må gerne tage direkte kontakt til ind visiterende sygeplejerske i tidsrummet kl. . 08.00 – 15.00, på tlf.: 0000 0000

Plejehjemsleder/ Stedfortræder på Selvindskrivningsafdelingen Aagaarden sender besked til visitationssygeplejersken på AMA, angående pladssituationen klokken 08.00 dagligt, pr. mail eller telefonisk på tlf. 0000 0000.

AMA kontakter Selvindskrivningsafdelingen i weekender og på Helligdage.

Samarbejde

Selvindskrivningsafdelingen Aagaarden har et tæt samarbejde med Geriatrisk team/Følgehjem team, palliativt Team, praktiserende læge og patientens lokalområde. Desuden kan andre relevante samarbejdspartnere inddrages.

Patienter modtages i døgnets 24 timer, men af ressourcemæssige grunde primært i dagvagten. Undtagelsesvis kan der laves andre aftaler med plejehjemsleder, visiterende sygeplejerske.

Varighed af ophold er afhængig af behov – dog maksimalt 14 dage. Selvindskrivningsafdelingen tager kontakt til borgernes lokalområde på overflytningsdagen og efter 4 dage.

Transport til Selvindskrivningsafdelingen Aagaarden betales af Aalborg Sygehus. Ved udskrivelsen fra Selvindskrivningsafdelingen Aagaarden betaler borgeren selv hjemtransporten.

Ved overflytningen skal patienten selv medbringe:

• Sygesikringsbevis/sundhedskort

• medicin og medicinkort (almindeligvis medicindoseres til førstkommende hverdag. Såfremt patienten er i IV-behandling medsendes medicin til3 døgn)

• toiletartikler

• badekåbe og hjemmesko

• praktisk tøj, sko og undertøj

• egne hjælpemidler

Takster

Taksten er beregnet ud fra den faktiske udgift til drift af selvindskrivningsafdelingen. Takstprincippet er baseret på opgørelse af antallet af forbrugte dage. I taksten er udgiften til mad og vask holdt udenfor.

Betalingen for mad og vask er derfor beregnet ved siden af døgntaksten, jf. denne tabel:

2009 niveau
Ophold pr. døgn (eksl. kost og vask)	1.379 kr.
Kost og vask pr. døgn	105 kr.
Afregningstakst pr. påbegyndt døgn	1.484 kr.

Taksten fastsættes en gang årligt i forbindelse med budgetlægningen.

Afregning

Ældreområde Centrum fremsender hver måned faktura til Medicinsk Center, Aalborg Sygehus, Region Nordjylland i forhold til antal anvendte pladser.

Transport

Transport til Selvindskrivningsafdelingen Aagaarden betales af Aalborg Sygehus. Ved udskrivelsen fra Selvindskrivningsafdelingen Aagaarden betaler borgeren selv hjemtransporten.

Varighed

Den justerede aftale træder i kraft pr. 1. april 2009.

Ændringer i aftalen, herunder opsigelse, følgerne lovgrundlaget for sundhedsaftaler, fastlagt i ”Bekendtgørelse om Sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler af 5. maj 2006”, hvor det fremgår af sundhedsaftalerne følger den kommunale valgperiode.

I den indgåede sundhedsaftale er det imidlertid aftalt mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune at sundhedsaftalen allerede kan genforhandledes indenfor for 12 måneder fra dens godkendelse.

Forbehold

Der tages forbehold for udefrakommende begivenheder, dvs. konflikt på arbejdsmarkedet som kan påvirke Aalborg Kommunes muligheder for at levere de aftalte ydelser.

Klinisk vejledning revideret januar 2009 af: AMA, Medicinsk Center, Aalborg Sygehus: Sygeplejerske Xxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx, Ældreområde Centrum, Aalborg Kommune: Områdesygeplejerske Xxxxxx Xxxx Xxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxx, Plejehjemmet Aagaarden Afdelingssygeplejerske Xxxx Xxxxxx, Plejehjemmet Aagaaden.

Bilag 2: Projekt medicingennemgang i Hjørring Kommune og

Aalborg Kommune

Baggrund

Som følge af den bilaterale sundhedsaftale med henholdsvis Hjørring Kommune og Aalborg Kommune iværksættes i fællesskab med Region Nordjylland et kvalitetsudviklingsprojekt vedrørende medicingennemgang hos udvalgte målgrupper med det formål at undgå fejlmedicinering.

Målgruppe

Projektet afgrænses til nytilflyttede på plejecentre og ældre i eget hjem, der er visiteret til hjemmeplejen, herunder også nyudskrevne, og hvor hjemmeplejen skønner, der er behov for en lægelig vurdering.

Formål og indhold

Formålet med indsatsen er at undgå fejlmedicinering og derigennem forebygge unødige indlæggelser. Projektet skal være med til at udvikle en metode og systematik til en procedure for medicingennemgang og dermed hjælpe til med at forebygge uhensigtsmæssig medicinering.

Borgere, der får over 10 præparater (polyfarmaci), får som oftest lavet den nødvendige løbende opfølgning hos deres egen læge, fordi de har en alvorlig kronisk sygdom. Borgere, som får færre præparater, typisk 5-7 får ikke altid den nødvendige opfølgning som f.eks. at få taget blodprøver eller gennemgået deres medicin, idet kontrollen ikke i samme grad er systematiseret og i højere grad er lagt over til borgeren selv.

Der skal derfor med projektet beskrives en model for, hvordan medicingennemgang kan tilrettelægges hos:

a) Ældre i eget hjem, herunder også borgere der har været indlagt, og hvor der er problemer eller usikkerhed omkring medicinering. Der lægges op til model, hvor hjemmesygeplejersken først aflægger et besøg hos den hjemmeboende patient og registrerer medicinen, som patienten har/tager. Med udgangspunkt i registreringen og patientens journal vurderer lægen, om der er behov for en medicingennemgang.

b) Plejehjemsbeboere. Der foreslås en model hvor der altid sker en medicingennemgang når en borger flytter på plejecenter. Endvidere kan en medicingennemgang aftales ved behov.

Samarbejdspartnere

Medicinering af ældre borgere er en opgave, der varetages mest sikkert og rationelt, hvis forskellige kompetencer og faggrupper bringes i spil. Relevante faggrupper til at indgå i samarbejdet om medicingennemgang vil være sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, farmaceuter og læger.

Hjemmesygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne vil ofte have set, hvad der står i medicinskabet hos hjemmeboende ældre, og har dermed et indblik, i hvad borgeren tager af medicin.

Farmaceuter indgår som ressourcepersoner i forhold til kompetenceudvikling, herunder tilrettelæggelse og gennemførelse af undervisningsforløb.

Tidsplan

Projektet forventes at løbe i 1½ år for at indsamle erfaringer med medicingennemgang og anvendeligheden af proceduren i praksis og i hjemmeplejen. Når der er nået et deltagerantal på 300 borgere til projektet, afsluttes udvælgelsesfasen, og der vil ikke blive udvalgt yderligere borgere til projektet.

Samarbejde mellem praktiserende læger og hjemmesygepleje

Kontakten mellem hjemmesygepleje og praktiserende læger skal så vidt muligt foregå via Edifact til dialog, kommunikation og medicinbestilling. Telefon anvendes ved akutte tilfælde og ved uddybning af problemstillinger.

Hjemmesygeplejens opgaver er at:

- kontakte lægen ved indflytning på plejecenter mhp. medicingennemgang

- kontakte lægen, hvis der i hverdagen er behov for en lægelig vurdering, herunder gennemgang af medicin

- kontakte lægen, hvis der er tvivl om behandling eller ordination i forbindelse med udskrivelse

- orientere borgeren om at medtage medicinkort samt andre relevante skemaer fra sygeplejen ved lægebesøg

- registrere den medicin patienten har stående og sende registrering til lægen

Lægens opgaver:

- gennemgå indsendte medicinlister fra hjemmeplejen og på baggrund heraf lave en medicingennemgang, og udfylde det skema som skal bruges til evaluering af projekt. Skema til registrering af medicinafstemning vil blive lagt ud på praksisinformation, således at registreringen foregår elektronisk og kan sendes umiddelbart til hjemmeplejen.

- Lægen har mulighed for at aflægge forebyggende hjemmebesøg, og samarbejdet med hjemmesygeplejen skal i et fælles initiativ være med til at opspore de patienter, som har et tydeligt behov for at få revurderet den medicinske behandling.

Den praktiserende læges opgaver i forbindelse med medicingennemgang er beskrevet i Landsoverenskomst om almen lægegerning.

Tilrettelæggelse af medicingennemgang

Ved vurderinger, der foretages af hjemmesygeplejersker eller den praktiserende læge med fokus på medicinering, vurderes relevansen af det ordinerede, i særdeleshed bivirkninger. Følgende irrationelle behandlinger kan give anledning til kontakt mellem hjemmesygeplejersker og læger:

- Antipsykotika uden aktuel indikation

- Der er ordineret > 1 slags antipsykotika

- Antidepressiva uden aktuel indikation

- Demensmidler > 6 mdr. uden seponeringsforsøg

- Sovemedicin hver dag i mere end 1 måned

- Benzodiazepiner med lang halveringstid

- NSAID dagligt i mere end 3 mdr.

- Magnyl >100 mg

- Ved non maligne smerter – OBS ved > 100 mg morfin

- Digoxin med tvivlsom og ukorrekt indikation

- Furix/loopdiuretica uden aktuel indikation

- Mangler ACE-hæmmere ved hjerteinsufficiens

- Mangler ACE/ATII og lipidsænkende ved type 2-diabetes

- Uoverensstemmelse mellem doseringskort og reelle indtag af medikamenter

Som hjælp til medicingennemgangen er der udarbejdet et flowskema som beskriver arbejdsgangene, hvilke opgaver har hjemmeplejen og hvilke opgaver har den praktiserende læge, se bilag 2. Endvidere er der udarbejdet et skema til registrering af medicinafstemning, se bilag 3. Skemaet udfyldes i forbindelse med medicingennemgang af lægen.

Uddannelse og kompetenceudvikling

I de overvejelser der har været drøftet omkring tilrettelæggelsen af nærværende projekt lægges der op til, at der skal være casebaseret undervisning med fokus på cases med samarbejde.

Tidligere undersøgelser har vist, at denne form for undervisning, hvor konkrete diskussioner om lægens egne patienter er mere effektive end passiv feedback.

Den kommunale hjemmepleje har en meget central funktion i forhold til at holde øje med effekten af den ældre borgers medicinske behandling. Hvis plejepersonalet får opdateret deres viden om forskellige typer af lægemidler og håndtering af disse, bliver deres opmærksomhed omkring brug af medicin skærpet.

I tilrettelæggelsen af undervisningsforløb for læger og plejepersonale er der to aspekter, der skal tilgodeses. For det første at plejepersonalet får opdateret deres basisviden omkring lægemiddelbehandling således, at plejepersonalet opnår yderligere kompetencer inden for medicinering af den enkelte patient.

For det andet at de forskellige faggrupper samles til fælles drøftelser af medicinering i givne patientcases på fælles workshops. Herved vil deltagerne få et bedre kendskab til hinandens kompetencer, hvorved der forhåbentlig skabes grobund for et bedre samarbejde i dagligdagen. Både det faglige og personlige kendskab forventes at bidrage til dette.

Der vil være tale om to adskilte forløb, der vil dels være tale om et undervisningsforløb for plejepersonale, og dels et fælles kompetenceudviklingsforløb baseret på cases fundet ved medicingennemgang.

Undervisningen rettes mod plejepersonale på plejecentre og personalet i hjemmeplejen, som dagligt håndterer og administrerer borgernes medicin for kommunen. Et undervisningsforløb der tilrettelægges i samarbejde med lokale farmaceuter.

Kompetenceudvikling med fokus på særlige cases, som vil blive gennemgået af en farmaceut, målrettes undervisning af sygeplejersker og læger. Kompetenceudviklingen skal medvirke til, at der tidligt kan gribes ind i andre lignende tilfælde og derved undgås fejlmedicinering med hvad deraf følger.

Workshoppene inddeles i 3 seancer, et for hvert distrikt i Aalborg Kommune og en for Hjørring Kommune. Det er vurderet af underviseren, at et passende deltagerantal vil være 20-30 deltagere pr gang for at sikre, at deltagerne får fuldt udbytte af den case baserede workshop. Hvis det viser sig, at der er meget stor interesse for at deltage i workshoppene vil der blive gennemført flere.

De lokale farmaceuter inviteres til at deltage i de enkelte workshops. Til workshoppene skal det sikres, at der er en ligelig fordeling mellem deltagerne. Workshppene vil blive gennemført også selvom det mod forventning skulle vise sig, at de praktiserende læger ikke er interesseret i at deltage.

En nærmere beskrivelse af det konkrete formål og indhold i workshoppene vil blive tilrettelagt af underviseren i samarbejde med projektlederen.

Økonomi

Kommunerne og regionen stiller ressourcer fra egen organisation til rådighed og deler udgifterne til projektet.

Nedenstående gives et estimat over udgifterne til medicingennemgang og kompetenceudvikling.

Medicingennemgang

Befolkningsgrundlag:

Hjørring: 67.102 borgere

Aalborg for begge distrikter: 71.214 borgere

Fordelt på distrikter: distrikt centrum: 32. 888, distrikt sydvest: 38.326

Antal borgere 60+

Hjørring: 16.716 borgere

Aalborg for begge distrikter: 15. 492

Fordelt på distrikter: distrikt centrum: 6.597, distrikt sydvest: 8.895

Antal indflytninger årligt på plejehjem:

Hjørring 190 borgere til permanente pladser, dertil kommer 48 aflastningspladser med hyppig udskiftning

Aalborg - distrikt centrum: 209 borgere Aalborg - distrikt sydvest: 270 borgere

Honorering af medicingennemgang i projektet

Tillægsoverenskomst til Landsoverenskomsten om almen lægegerning vedrørende forebyggende og/eller sundhedspædagogiske ydelser samt forsøgsaftaler efter beslutning i regionerne.

Heri er angivet, at honorering pr time fastsættes til kr. 720,31(grundhonorar), svarende til 6 moduler af 10 minutter à kr. 120,05 (grundhonorar). Honoraret/antallet af moduler pr. ydelse fastsættes efter aftale i samarbejdsudvalget.

Til udarbejdelse af et økonomisk overslag for projektet forudsættes det, at en medicingennemgang kan gennemføres på 30 min. Det vil give følgende udgifter:

Udgifter honorar til praktiserende læger for medicingennemgang:

Eksempel med deltagelse af 300 borgere, hhv. Aalborg 100 plejehjemsbeboere, 50 fra hvert distrikt og Hjørring 50 plejehjemsbeboere. Dertil kommer hjemmeboende borgere som fordeler sig således Aalborg 100 hjemmeboende borgere, 50 fra hvert distrikt og Hjørring 50 hjemmeboende borgere. I alt 300 borgere som modtager en medicingennemgang.

Under forudsætning af at medicingennemgang kan gennemføres på 30 min. vil det give følgende økonomi:

3*10 min. modul à 121,85 kr. = 365,55 kr.

For 300 borgere: 300*365,55 kr. = 109.665 kr.

Dertil kommer kommunale udgifter til løn til personale, den ekstra tid der går med registrering af borgerens medicin mv.

Undervisning og kompetenceudvikling

I forløb for plejepersonale er angivet antal personale der skal deltage i undervisning: Hjørring Kommune: er i gang med at afvikle undervisning i medicinhåndtering.

Aalborg Kommune: Basismodul fra Apotekerforening. Sydvest 146,2 SSA og 47,1 sygeplejersker +10

Centrum: 146,3 SSA og 46,3 sygeplejersker +10

Kursus i medicinhåndtering for plejepersonale er en kommunal udgift, herunder også undervisningshonorar til farmaceut som varetager undervisningen.

Kompetenceudvikling baseret på cases fundet ved medicingennemgang: Ved gennemførelse af 3 seancer:

Udgiften til honorar til de praktiserende lægers deltagelse i workshop, med 10 læger pr workshop: 10 deltagende læger pr distrikt i Aalborg Kommune og 10 i Hjørring Kommune – i alt 30 læger Fraværsgodtgørelse for ½ dag à 1250 kr. ved deltagelse af 30 læger = 37.500 kr.

Regionen dækker udgifter til workshops i forhold de praktiserende lægers deltagelse, forplejning mv. Udgifter for plejepersonalets deltagelse i workshops er en kommunal udgift.

Evaluering

Til evalueringen af projektet skal der opstilles mål eller succeskriterier som ønskes opfyldt. Alle tre temaer i projektet skal afdækkes dvs. 1) medicindelen, 2) kompetenceudvikling og 3) samarbejdet mellem hjemmesygeplejen og de praktiserende læger.

I evalueringen vil der blive taget udgangspunkt i både kvantitative data og kvalitative data.

Andre projekter vedr. medicingennemgang har vist, at det for praktiserende læger og personale i hjemmepleje og på plejehjem er vigtigt, at effekten af medicingennemgang står mål med ressourceforbruget, herunder tidsforbruget. Det er således vigtigt, at der i tilrettelæggelsen af medicingennemgangen tages højde for, at det skal passe ind i en travl hverdag, og at evalueringen ikke bliver for omfattende for deltagerne.

Succeskriterier for projektet

For projektet kan der opstilles en række succeskriterier for de tre temaer i projektet, i forhold til medicindelen, herunder ordinationsændringer, kompetenceudvikling og samarbejdet mellem hjemmesygeplejen og de praktiserende læger.

Formål for medicindelen:

- større overblik over patienternes medicinering

- nedbringelse af antallet af lægemiddelrelaterede problemer

- mere rationel farmakoterapi, dvs. at der vælges det mest effektive lægemiddel med færrest/mindst alvorlige bivirkninger til den lavest mulige behandlingspris

- færre genindlæggelser, defineret som en indlæggelse, der forekommer indenfor et veldefineret tidsrum efter en forudgående indlæggelse.

Kompetenceudvikling/uddannelse:

- større viden om lægemiddelbehandling, for derigennem at løse og forebygge lægemiddelrelaterede problemer

- forbedre plejepersonalets kompetencer til at håndtere, administrere og observere effekten af borgernes medicin

- undervisningsforløb for sygeplejersker og sundhedsassistenter på plejecentre og i hjemmeplejen

- undervisningsforløb for praktiserende læger, apoteksfarmaceuter og plejepersonale tilrettelagt som workshop omkring typiske patientcases fundet ved medicingennemgang udført af praktiserende læger

Samarbejde mellem hjemmesygepleje og praktiserende læger:

- at der opnås bedre kendskab til hinandens kompetencer

- etablering af samarbejdsrelationer

Målepunkter

For at opnå en bred evaluering skal der i målepunkterne både medtages effektparametre og procesparametre.

Effektparametre:

- antal ydelser

- antal patienter

- alder/køn

- antal lægemidler før og efter

- overensstemmelse mellem aktuel lægemiddelanvendelse og forskellige medicinoversigter

- antal interventioner fordelt på nyordinationer, seponeringer og xxxxxxxxxxxxxx

- kontakt med egen læge/vagtlæge

- antal indlæggelser og genindlæggelser - set indenfor et tidsrum på 30 dage fra udskrivelsen

- økonomi, herunder rationel farmakoterapi

o ændringer i udgifterne til medicin og medicinhåndtering, følge medicinordinationer og følge udviklingen i andelen af ordinationer, der følger Basislisten

Procesparametre:

- implementeringsgrad i praksis

o herunder deltagelse i undervisningsforløb

- fordele og ulemper ved proceduren

- vurdering af samarbejdet mellem kommune, apotek og praktiserende læge

- tidsforbrug

Metode

I tilrettelæggelsen af evalueringen skal der tages højde for, at det bliver en smidig proces, og som ikke bliver for tidskrævende at gennemføre. Der skal løbende foretages registreringer f.eks. ved en projektlog, hvor der for hver patient/borger der deltager laves en registrering, således der løbende kan måles på effekt.

I forhold til effektmålingen er der et forbehold omkring medicinregistreringen fra regionens database, da det kun er tilskudsberettiget medicin der registreres heri, og det vil således ikke give et komplet overblik over den medicin en borger tager.

Til at måle på antallet af indlæggelser/genindlæggelser vil der blive trukket data på den udvalgte gruppe af borgere før og efter projektet. Det vil sige, at der bliver sammenlignet data for den gruppe af borgere der udvælges til projektet før de deltager i projektet og efter deltagelse i

projektet. Dette vil give en indikation på antallet af indlæggelser og kan være med til at underbygge effekten af projektet. En egentlig kontrolgruppe er ikke vurderet relevant for projektet, da der ikke er tale om et forskningsprojekt og dermed behov for evidensbaseret data, men derimod om et projekt med det formål at opstille en model for systematisk medicingennemgang og samarbejde mellem hjemmepleje og praktiserende læger.

Procesparametrene måles efter projektets gennemførelse, idet der her vil være fokus på samarbejdet og ressourceforbruget. Ligeledes skal der ske en evaluering af det case baserede undervisningsforløb. Det skal præciseres nærmere, hvilke procesparametre der skal evalueres, når projektbeskrivelsen er endeligt udarbejdet. Evalueringen af dels undervisningsforløbet og dels samarbejdet kan finde sted ved et spørgeskema ved projektets afslutning evt. suppleret med et fokusgruppeinterview.

Bilag 3: Aftale om samarbejde på ledelsesniveau og

hotlineopkald i særlige akutte situationer

Formål

Følgende aftale er indgået mellem Aalborg kommune og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i Region Nordjylland. Aftalen indeholder beskrivelse af, hvorledes specifikke navngivne chefer i Aalborg Kommune og ledelsen i Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i dagarbejdstiden kan kontakte hinanden direkte med henblik på at drøfte særlig akutte situationer i sager vedr. børn og unge.

Formålet med aftalen er at der i særligt akutte situationer, hvor der er tale om en anormal kritisk situation og hvor de normale procedurer er afprøvet uden tilstrækkelig løsning af situationen, kan sikres ledelsesmæssig afklaring af handlemuligheder og muligheder for samarbejde.

Definition af særlige akutte sager.

Akutte sager vedr. børn og unge, hvor det ledelsesmæssigt vurderes, at der ikke kan tilkommes en tilstrækkelig indsats efter akut varetagelse af sagen i henhold til normal procedure.

Procedurer for hotlineopkald.

En akut sag kan kun føre til kontakt på ledelsesniveauet, efter alle normale procedurer for akutte sager har været prøvet uden resultat heraf.

Normal procedure:

• Situationen er med tilstrækkelig indsats prøvet løst i eget regi.

• Praktiserende læge er informeret om situationen, og har taget stilling til behovet for visitation til den psykiatriske skadestue.

• Der har været kontakt til bagvagten i den psykiatriske skadestue (med telefonisk kontakt til

Børne- og ungdomspsykiatrisk vagt)

Efter de normale procedurer er foretaget, kan der ved hotlineopkald indlededes kontakt mellem ledelsesniveauet ved Aalborg kommune og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, med henblik på afklaring af handlemuligheder og muligheder for samarbejde herunder evt. samarbejdsmøde inden for 24 timer. Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling forbeholder sig ret til at prioritere akutte sager i forhold til den aktuelle kontekst og afdelingens aktuelle kapacitet.

Hotlineopkald kan foretages til nedenstående ledelsespersoner i Børne- og ungdomspsykiatrien – i prioriteret rækkefølge:

1. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx, ledende overlæge, Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling tlf. 00 00 00 00

2. Xxxxx Xxxx Xxxxxxx, ledende oversygeplejerske, Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling tlf. 00 00 00 00

Følgende repræsentanter fra ledelsen i Aalborg Kommune kan benytte hotline-funktionen:

1. Xxxxxxx Xxxxxxxxx, leder af den Centrale Visitation

tlf. 00 00 00 00 / 00 00 00 00 eller tlf. 00 00 00 00 (privat)

2. Xxxxx Xxxxxx, Socialchef, Socialafdelingen tlf. 00 00 00 00 / 00 00 00 00

3. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx (Kontaktoplysninger indsættes)

Såfremt børne- og ungdomspsykiatrien i Region Nordjylland får akut behov for at komme i kontakt med Aalborg Kommune kan ovenstående repræsentanter fra ledelsen i Aalborg kommunen

kontaktes via hotline opkald – i prioriteret rækkefølge.

Bilag 4 Projektbeskrivelse: Fælles visitation mellem Aalborg Kommune og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i Region Nordjylland

Indledning

Det essentielle mål ved samarbejdet mellem de nordjyske kommuner og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i Region Nordjylland er, at skabe bedst mulig kvalitet for det enkelte barn/ den unge og dennes familie.

Fælles ansvar og fælles indsats er grundlæggende faktorer for det samarbejde der foregår og disse faktorer danner ligeledes fundament i den kommende 2. generation af sundhedsaftaler mellem de nordjyske kommuner og Psykiatrien i Region Nordjylland.

For fortsat at kvalificere det konstruktive samarbejde på tværs af kommuner og Region, er der indgået aftale om, at oprette et projekt vedrørende en tværsektoriel visitation, hvor der er mulighed for at vurdere henvisninger til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i fællesskab mellem Aalborg Kommune og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. De enkelte henvisningssager må i forvejen være kendte af Aalborg Kommune.

Projektet startes som et forsøg mellem Aalborg Kommune og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, med henblik på evt. at udbrede samarbejdet til de øvrige nordjyske kommuner.

Projektet skal læses i forlængelse af de fælles retningslinier der er indgået aftale om i sundhedsaftalen, hvor målgruppeafgrænsning og ansvarsfordeling mellem primær og sekundær sektor allerede er defineret. Projektet er et metodisk redskab, der i forlængelse af sundhedsaftalerne skal være et udgiftsneutralt samarbejde, hvor bedst mulig benyttelse af ressourcer er et fælles mål.

Projektet ændrer ikke på Børne- og ungdomspsykiatrisk afdelings prioritering af opgaver og den aktuelle generelle ventetidsproblematik som behandles via andre tiltag.

I den følgende projektbeskrivelse, vil der være en fremstilling af de elementer, der må være indeholdt i samarbejdet om en fælles tværsektoriel visitation mellem Aalborg Kommune og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Videre vil der fremgå en beskrivelse af de strukturer og rammer, der må indføres i forbindelse med samarbejdet om børn og unge med sindslidelser3.

Den visionære tilgang

Behandlingen af børn og unge med sindslidelser er et fælles ansvar mellem de institutioner og sektorer, der har kompetence til at agere i forhold det enkelte barn eller den unge, hvor der kan være mistanke om sindslidelse.

Det er i fælles interesse for alle parter, at kvaliteten i samarbejdet mellem kommunen og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling optimeres, således at de faglige ressourcer i den fælles indsats anvendes på bedst mulige vis.

Den faglige tværsektorielle sammenhæng og kvalificeringen af processen må prioriteres sådan, at visitation, udredning og/eller behandling sker hurtigst muligt, mest effektivt og på mindst indgribende niveau, med det enkelte barn/ den unge og dennes familie i centrum for samarbejdet.

3 Målgruppedefinition jf. sundhedsaftalen, indsatsområde 5 vedr. mennesker med sindslidelser, bilag 2 børn og unge med sindslidelser.

Ud fra ovenstående overvejelser har Aalborg Kommune og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i Nordjylland indgået aftale om, at udarbejde en projektbeskrivelse, der fremstiller hvorledes de to sektorer i fællesskab kan samarbejde om udredning og behandling via en fælles indsats tilpasset det enkelte barn/ den unge. Kvaliteten må sikres ved at indgå et smidigt samarbejde, hvor en fælles faglig dialog fører til præcise konklusioner i de enkelte sager ved kortest mulig sagsbehandling.

Målsætning

Formålet med projektet vedrørende en tværsektoriel visitation, er at sikre kvaliteten i den hjælp der gives børn og unge med sindslidelser.

Kvaliteten i arbejdet med børn og unge med sindslidelser må sikres ved at intensivere og udvikle samarbejdet vedrørende visitation til udredning og behandling.

Samarbejdet skal gøres med henblik på at optimere anvendelsen af ressourcer for både Aalborg Kommune og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling.

Elementer i samarbejdet

Der må afholdes et månedligt tværsektorielt visitationsmøde i størrelsesordenen af ca. 3 timer. Mødet arrangeres af Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling med deltagelse af repræsentanter fra Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen og PPR i Aalborg Kommune. Mødet har til formål at afstemme forventninger og indgå samarbejdsaftale om indsats og ansvar i konkrete henvisningssager.

Det er væsentligt, at der i samarbejdet mellem Aalborg Kommune og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling er enighed om, at det er et fælles ansvar at følge op på de indsatsområder, der fagligt bliver vurderet som nødvendige for det enkelte barn eller den unge med sindslidelse. Det er først og fremmest vigtigt at indgå aftale og enighed om det videre forløb via fælles mødeaktivitet.

Deltagere i den tværsektorielle visitation

Der må så vidt det er muligt udpeges permanente deltagere til indtrædelse i den tværsektorielle visitation.

De fagpersoner der indgår i samarbejdet må have viden og adgang til handlemuligheder både i forhold til vurdering af det enkelte barn/ den unge, og ligeledes i forhold til de indsatser/tilbud der forefindes eller som den konkrete sag kræver tilvejebragt i fagpersonens bagland.

Der må som minimum indgå en relevant fagperson fra PPR i Aalborg Kommune, en relevant fagperson fra Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen i Aalborg Kommune og samt relevant fagligt personale fra Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i Aalborg.

Interaktion i samarbejdet

Det er centralt, at fokus i samarbejdssituationen er rettet mod den specifikke sagsbehandling, hvor målet med den tværsektorielle og tværfaglige dialog er konkretiseret for alle de involverede faglige aktører.

Samarbejdet skal være baseret på en ligeværdig dialog, hvor faglige vurderinger træffes på et fælles grundlag og hvor forskellige faglige forståelser og argumenter prioriteres med respekt for vægtningen af ansvarsfordelingen.

Det er væsentligt, at samarbejdet beror på faglige kompetencer og at der er bemyndigelse til og forståelse for at koordinere mellem de indsatsområder og muligheder der forefindes i både regionalt og kommunalt regi. Det er Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling og kommunens ansvar hver især at sikre tilstedeværelsen af relevant faglig kompetence til de fælles visitationsmøder.

Proces i samarbejdet

De normale henvisningsprocedurer til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling er gældende, herunder reglerne vedrørende udvidet frit sygehusvalg.

Henvisninger til Psykiatrien

Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen og PPR i Aalborg Kommune henviser som normalt til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling jf. retningslinierne i sundhedsaftalen.

Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen og PPR i Aalborg Kommune har mulighed for at notere i henvisningen, hvorvidt den enkelte sag ønskes behandlet i den tværsektorielle visitation.

I noten anført i henvisningen beskrives hvorledes der ønskes konsultativ bistand4 fra Psykiatrien. Det kan efter sagens opstart være nødvendigt at genoptage den enkelte sag til fælles vurdering mellem Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, PPR i Aalborg Kommune og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling.

Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling visiterer henvisningerne, og vurderer de anførte noter der er givet fra Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen eller PPR i Aalborg Kommune, hvorefter henvisningen efterfølgende:

• Vurderes fælles ved den månedlig tværsektorielle visitation

• Udredes i Psykiatrien eller i henhold til lov om almindeligt eller udvidet frit sygehus valg uden behov for fælles vurdering

• Afvises med faglig begrundelse (Afviste henvisninger kan tages op i tværsektorielle

4 Konsultativ bistand fra Psykiatrien skal forstås som:

Kommunen præsentere en potentiel psykiatrisk sag på den tværsektorielle visitation og den sagsbehandling kommunen hidtil har udarbejdet. Der er to mulige modeller for konsultativ indsats fra Psykiatrien:

1. Kommunens sagfremstilling/materiale er tilstrækkelig til at bestemme det videre forløb, uden det er nødvendigt at foretage yderlig psykiatrisk udredning. Psykiatrien giver eventuelt i en afgrænset periode supervision mhp. kompetenceudvikling i kommunen vedr. sagen.

2. Kommunens sagfremstilling/materiale fører til, at Psykiatrien laver en specifik undersøgelse, og derefter i en afgrænset periode giver supervision mhp. kompetenceudvikling til kommunen vedr. sagen.

visitation)

Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling er ansvarlig for at samle og medbringe de henvisninger fra Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen og PPR i Aalborg Kommune, der videre skal behandles

ved den tværsektorielle visitation.

Fælles møde

Ved det tværsektorielle visitationsmøde skal de af Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling medbragte henvisninger i fællesskab vurderes. Henvisninger der er viderehenvist til private aftalesygehuse jf. rettighederne for udvidet frit sygehusvalg indgår ikke i den tværsektorielle visitation.

På mødet i den tværsektorielle visitation skal ansvarsfordelingen afklares og samarbejdet skal defineres i den enkelte sag.

De henvisninger der bringes ind i den tværsektorielle visitation er et fælles ansvar, indtil der er indgået endelig aftale om opgavefordeling. For de patientforløb hvor både Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen eller PPR og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling har delelementer af ansvarsområder, er det vigtigt at der er indgået klart defineret aftaler herom, som formidles til forældrene til henviste eller henviste.

Struktur og indhold

Dispositionen af det tværsektorielle visitationsmøde indeholder tre obligatoriske elementer: Vurdering af behov for psykiatrisk, psykologisk og specialpædagogisk indsats, Opfølgning på afslutning af udredning og Evaluering af de afviklede forløb.

Vurdering af behov for psykiatrisk, psykologisk og specialpædagogisk indsats.

Ny henvisninger vurderes i mødets visitationsdel.5

Ud af det notat Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen eller PPR i Aalborg Kommune har skrevet i henvisningen til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, besluttes det videre forløb/udredningsforløb. Der indgås aftale om ansvarsfordeling, indsats og aftale om eventuelt tværgående samarbejde i den enkelte sag. Det aftales, hvorvidt der er behov for konsultativ psykiatrisk bistand fra Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling.

Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling modtager på nuværende tidspunkt 8 – 10 nye henvisninger pr. uge fra Aalborg Kommune. Det vurderes, at ca. 6 henvisninger er vedrørende sværere udviklingsforstyrrelser, som har relevans i forhold til det månedlige tværsektorielle visitationsmøde.

Det vurderes, at der ud af de 6 ugentlige henvisninger vedr. sværere udviklingsforstyrrelser, forekommer ca. 4 henvisninger der er tilhørende børnepsykiatri og ca. 2 henvisninger der er tilhørende ungdomspsykiatri.

Opfølgning på afslutning af udredning

Det tværsektorielle visitationsmøde må ligeledes indeholde en opfølgningsdel, hvor resultater af

5 Visitation i denne sammenhæng skal forstås som en fælles indsats hvor der tages fagligt og ressourcemæssigt stilling til, hvordan man med en fælles indsats bedst muligt løser den enkelte henviste sag. Det defineres hvordan de enkelte organisationer/ sektorer har ansvar for delelementer af opgaven og timing hvormed opgaverne skal løses.

udredninger (kendte sager) konkluderes og det eventuelle videre behandlingsforløb besluttes. Der indgås aftale om, hvilken indsats der skal igangsættes for det enkelte barn eller den unge, og i hvilket regi. Der må tages stilling til behandlingssagernes sværhedsgrad (Svær, moderat, let).

Ved et anslået antal af 6 nye henvisninger pr. uge, hvor antallet af nye henvisninger er lig med afsluttede sager, må der ske opfølgning på 6 afsluttede udredningssager pr. møde.

Evaluering.

Arbejdet og driften af den tværsektorielle visitation må indeholde en evalueringsdel, hvor fællesindsatsen som helhed skal vurderes.

Evalueringen må indebære en vurdering af det samlede patientgennemstrømning, hvor der analyseres på antal henvisninger, tid for udredning/behandling og antal afsluttede sager. Dette må gøres for at sikre bedst muligt overblik og viden om ressourcefordeling og patientflow.

Evalueringen må indeholde en vurdering af hvorledes af kvaliteten af det faglige arbejde øges qua arbejdet i den tværsektorielle visitation.

Det er væsentligt at samarbejdet forbliver udgiftsneutralt, i forhold til de samlede ressourcer, og det er i denne sammenhæng centralt at vurdere ressourceanvendelsen for de involverede parter.

Det forestås af der nedsættes en arbejdsgruppe som udarbejder et operationelt evalueringsdesign. Arbejdsgruppen skal tage stilling til: Evalueringens formål/anvendelsesniveau herunder kriterier, metode, tidsramme og omkostningsniveau.

Se bilag/nedenstående for yderlig proces ved den tværsektorielle visitation.

Bilag – figur visende arbejdsproces og ansvarsfordeling

	Farveskema vedr. ansvarsfordeling (forstået som hovedansvar)
	Psykiatrien	Fælles	Aalborg Kommune
Aalborg Kommune udarbejder henvisning til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling.
Ca. 6 henvisninger pr. uge sendes til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, med note om forventninger til det videre forløb.

Fra praktiserende læge modtager

1. konsultativ bistand fra psykiatrien

2. specificeret udredningsindsats i psykiatrien i sammenhæng med aftalt kommunal indsats

Fælles månedlig møde, vurdering og beslutning om indsats

Moderate tilfælde udredes i Psykiatrien med i samarbejde med kommunen

Lette tilfælde Udredes i kommunen med konsultativ bistand fra Psykiatrien

Afvisning af henvisning med fagligbegrundelse kan tages med til fælles visitation

Svære tilfælde udredes i Psykiatrien

Psykiatriens ugentlige visitation

Psykiatrien vurderer henvisningerne inden for 8 dage

m.h.p. prioritering via note i henvisningen fra kommune/PPR. (Svære, moderate og lette udrednings-

og behandlingsopgaver)

Psykiatrien samler relevante henvisninger fra Aalborg kommune til fælles månedligt møde

Psykiatrien ca. 4 svære sager med tilknytning til Aalborg kommune pr. uge.

Stillingtagen til behandlingsbehov (svære modetare og lette behandlingsopgaver)

Fælles månedlig møde med opfølgning og afslutning af fælles udredningsindsats

Lette behandlingsopgaver behandles i kommunen med begrænset konsultativ bistand fra Psykiatrien

Moderate behandlingsopgaver behandles i kommunen med specificeret afgrænset og evt. konsultativ indsats fra Psykiatrien

Svære behandlingsopgaver i Psykiatrien

Bilag 5: Uddybende beskrivelse af

udskrivningskoordinatorfunktionen

Formål

Projektet skal sikre kvalitet og sammenhæng for borgere med sindslidelse, der overgår fra den regionale behandlingspsykiatri til den kommunale socialpsykiatri. Formålet er at kvalitetsforbedre udmøntningen af Sundhedsaftalen mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune, krav 3 og 4.:

- Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellem sygehus, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med indlæggelse og udskrivning fra sygehus, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten.

- Hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov sammen med patienten og relevante aktører, herunder koordineringen af udskrivningstidspunktet og udskrivningsbetingede ydelser.

Vision

Projekt USK skal generere metodeudvikling og praksis for fremtidige udskrivningsforløb fra Aalborg Psykiatriske Sygehus, således borgere med sindslidelser i Aalborg Kommune oplever et helhedsorienteret udskrivningsforløb.

Mission

Projekt USK skal være medvirkende til at forebygge uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser på Aalborg Psykiatriske Sygehus ved at bidrage til et bedre koordineret udskrivningsforløb i form af fokus på planlægning, igangsætning af støtte- og omsorgsforanstaltninger og opfølgning.

Målgruppe

Projektets målgruppe er borgere med sindslidelse, som er bosat i Aalborg Kommune – enten i egen bolig eller i et socialpsykiatrisk botilbud. Projektets primære målgruppe er dermed særligt sårbare og svage borgere med sindslidelse, som har behov for særlig støtte i forbindelse med udskrivelse fra Aalborg Psykiatriske Sygehus. Der kan være tale om både pensionister og personer med andet forsørgelsesgrundlag.

Projektets indirekte målgruppe er samarbejdspartnere samt socialpsykiatriske aktører i Region Nordjylland og Aalborg Kommune.

Bemanding

I Projekt USK er der ansat tre udskrivningskoordinatorer - hvoraf den ene tillige er projektleder. Ud over at varetage den koordinerende kontakt til borgere og samarbejdspartnere skal udskrivningskoordinatorerne gennemføre dataindsamling og brugerundersøgelse, som skal danne grundlag for status, dokumentation for projektets resultater og evaluering.

Samarbejdspartnere

Projektet har stor berøringsflade med aktører fra såvel den regionale behandlingspsykiatri samt

den kommunale socialpsykiatri og myndighedsafdelingerne i Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen og Ældre- og Handicapforvaltningen i Aalborg Kommune.

I kraft af dette er der udfærdiget skriftlige samarbejdsprocedurer imellem Projekt USK og:

• socialrådgiverne på Aalborg Psykiatriske Sygehus

• rådgivere fra Team Sindslidelse og Autisme, bevillingsenheden Voksen - Handicap, Ældre- og handicapafdelingen

• rådgivere i Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen

Dette er iværksat for at afklare ansvars- og opgavefordeling, og aftalerne udbygges undervejs i projektforløbet.

Endvidere er der aftalt formaliserede møder med selvsamme samarbejdspartnere for at tilpasse og optimere det fortsatte samarbejde ifm. projektet.

Organisering

Projektet er forankret i Handicapafdelingen, Ældre- Handicapforvaltningen, Aalborg Kommune og udskrivningskoordinatorerne refererer til bevillingschefen i Bevillingsenhed Voksen-Handicap.

Den overordnede ledelse af projektet udgøres af en styregruppe, med bevillingschefen som formand.

Desuden er der etableret en projektgruppe, som sammen med udskrivningskoordinatorerne varetager den løbende drift og udvikling i projektet.

Bilag 6 – Uddybende beskrivelse af ”Aftale vedrørende Team Midt Imellem”

Organisering af Team Midt i Mellem

Team Midt i Mellem er et er et opsøgende støttetilbud til personer med sindslidelse bosiddende i Aalborg Kommune

Tilbuddet, som primært ydes i dagtimerne på hverdage, er etableret i henhold til Servicelovens § 99

Team Midt i Mellem består af 3 medarbejdere på fuld tid. Alle har bred erfaring indenfor området og har en social- eller sundhedsfaglig uddannelsesmæssig baggrund.

Målgruppen

Team Midt i Mellem henvender sig til den gruppe af borgere, som ofte benævnes som ”svingdørspatienter”. Borgerne har en svær sindslidelse og komplekse sociale problemstillinger som følge af sindslidelsen. De har ikke kunnet gøre brug af de hidtil eksisterende regionale og kommunale tilbud.

Målgruppen har flere af følgende karakteristika:

• ringe sygdomserkendelse

• gentagne indlæggelser

• paranoide forestillinger

• angst

• isolation

• manglende netværk

• kontaktsvaghed

• afviser ofte tilbud om hjælp

Formålet

Indsatsen fra Team Midt i Mellem har til formål at give personer med en svær sindslidelse støtte til en bedre tilværelse, herunder:

• i samarbejde med brugeren at afklare ønsker og behov

• at hjælpe med kontakt til relevante tilbud i nærmiljøet

• at koordinere indsatsen mellem Psykiatriens behandlingstilbud og de kommunale, sociale tilbud, således at brugerne oplever en helhed og sammenhæng i den samlede hjælp.

Indhold

Hjælpen fra teamet består af 2 elementer – en opsøgende indsats og en støtteindsats:

I den opsøgende fase forsøger medarbejderne at skabe tæt kontakt til borgeren samt dennes netværk.

Hvis/ når det lykkes at etablere kontakt, hjælpes borgeren ud fra vedkommendes behov og motivation for støtte. Det kan f.eks. kan være:

• støtte i eget hjem

• tæt opfølgning under indlæggelse og ved udskrivning

• støtte og hjælp i forhold til relevante tilbud og instanser

• tovholderfunktion i forhold til samarbejdspartnere

• koordinering af indsatsen i forhold til borgeren

Henvendelse og visitation

Alle kan henvende sig direkte til Team Midt i Mellem – borgere, pårørende eller fagpersoner.

På baggrund af en dialog med den person, som har rettet henvendelse, laver teamet en umiddelbar vurdering af, om borgeren lyder til at være i målgruppen. I givet fald indhenter teamet yderligere oplysninger om bl.a:

• årsag til henvisning

• aktuelle behandlings- og støttetilbud

• tidligere behandlings- og støttetilbud - og effekten heraf

• borgerens indstilling til henvisningen

Teamet har kompetencen til at træffe endelig afgørelse om, hvorvidt borgeren er omfattet af målgruppen.

Hvis det er tilfældet, tager teamet kontakt til den henvisende part, og der træffes aftale om det videre forløb.

Kontakten til borgeren opretholdes så længe borger og medarbejder fra team Midt i Mellem finder det relevant.

Aftaler mellem Psykiatrisk Sygehus og Team Midt i Mellem i forhold til indlæggelse

Der udarbejdes individuelle aftaler i forhold til de enkelte borgere i Team Midt i Mellem om, hvad der skal til/ kriterierne for at blive indlagt.

Som hovedregel foregår indlæggelsen via Den Psykiatriske Skadestue og Modtagelse - med mindre der mellem afsnit på Psykiatrisk Sygehus og teamet er truffet andre individuelle aftaler for borgeren.

Aftaler under indlæggelse

Vedrørende udarbejdelse af behandlingsplan for en patient, der er tilknyttet Team Midt i Mellem: Indenfor 1 uge efter indlæggelse skal der på afsnittets initiativ afholdes et individuelt planlægningsmøde, hvor både den behandlingsmæssige indsats og den sociale indsats planlægges og aftales sammen med patienten.

Ud over patienten deltager læge, kontaktperson(er) fra afsnittet, kontaktperson fra den ambulante psykiatri- herunder distriktspsykiatrien - andre relevante parter fra sygehuset (eksempelvis socialrådgiver, ergoterapeut) og medarbejderen fra Team Midt i Mellem.

Der aftales løbende under indlæggelsen koordinerende møder med samme deltagerkreds. Det vurderes i dette forløb, hvornår patientens rådgiver fra kommunen skal inddrages.

Medarbejderen fra Team Midt i Mellem fastholder kontakten med borgeren under indlæggelsen. Der laves individuelle aftaler mellem patienten, afsnittets personale og medarbejderen fra Team Midt i Mellem om, hvad kontakt skal indebære i omfang og indhold: minimum kontakt er besøg på afsnittet, men det kan i nogle tilfælde være relevant at fortsætte aktiv støtte i forhold til netværk og anliggender udenfor hospitalsmiljøet.

Aftaler i forbindelse med udskrivning

Der skal altid - på afsnittets foranledning- afholdes udskrivningskonference vedrørende patienter med tilknytning til Team-Midt i Mellem indenfor 1 uge inden udskrivning. Til dette møde deltager rådgiveren altid.

Overlægen har ansvaret for, at der ved udskrivningskonferencen indgås en udskrivningsaftale (Psykiatrilovens § 3, stk. 4) eller en koordinationsplan (Psykiatrilovens § 3, stk. 5) for de patienter, hvor man antager, at patienten efter udskrivningen ikke selv vil søge behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for pågældendes helbred.

Aftaler efter udskrivning

Sengeafsnittet skal altid visitere patienter med tilknytning til Team-Midt i Mellem til distriktspsykiatrien efter indlæggelse. Dette for at sikre, at de følges af specialistbehandlere.

Aftaler mellem Opsøgende Psykoseteam og Team Midt i Mellem

Idet der som udgangspunktet er sammenfald i såvel målgruppen for Opsøgende Psykoseteam og Team Midt i Mellem som i opgavebeskrivelsen, skal en borger ikke samtidigt være tilknyttet begge tilbud.

Derfor har ansatte fra begge tilbud en gensidig forpligtigelse til at kontakte hinanden inden opstart, hvis det viser sig, at borgeren i forvejen er tilknyttet enten Opsøgende Psykoseteam eller Team Midt i Mellem. Der skal i hvert enkelt tilfælde træffes aftale om, hvilket tilbud, der løser opgaven.

Bilag 7: Uddybende beskrivelse af ”Aftale vedrørende

Akutboligerne, Skydebanevej”

Akutboligernes organisering

Akutboligerne drives efter Servicelovens § 107 og er en del af Aalborg Kommunes socialpsykiatriske akutberedskab.

Der er etableret 2 akutboliger, som ligger på 1. etage i tilknytning til botilbuddet Xxxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxxx 00 X, 0000 Xxxxxxx. I botilbuddet bor 18 voksne med sindslidelse.

Hver akutbolig er en et-værelses lejlighed på 19 m2 med eget bad og toilet. I tilknytningen til værelserne er der fælles opholdsrum for de 2 akutboliger med tekøkken.

Værelserne er fuldt møbleret, og der er radio og tv.

Opholdet i akutboligen er gratis for borgere, som har en bolig, de skal betale husleje for. Borgerne skal selv betale for kost, vask og andre personlige fornødenheder – samt eventuel deltagelse i aktiviteter og arrangementer.

Støtten til beboere i Akutboligerne udøves af de faste medarbejdere i botilbuddet, hvor der er medarbejdere 24 timer i døgnet alle årets dage.

Den daglige ledelse varetages af afdelingslederen for botilbuddet Skydebanevej

Målgruppe

Målgruppen er voksne med sindslidelse bosiddende i Aalborg Kommune.

Kernegruppen er kendt enten i det kommunale system og/eller den ambulante psykiatri – herunder distriktspsykiatrien - og/eller praktiserende læger.

Som følge heraf kan medarbejdere fra ambulatorierne, distriktspsykiatrien og fra Den Psykiatriske Skadestue og Modtagelse ved Aalborg Psykiatriske Sygehus henvise til ophold i akutboligerne.

Akutboligerne kan ikke modtage borgere, som i situationen har et egentligt psykiatrisk behandlingsbehov, ligesom det ikke er muligt at blive udskrevet direkte fra et sengeafsnit på Psykiatrisk Sygehus til akutboligerne.

Formål

Akutboligernes overordnede målsætning er at imødekomme behovet for akut hjælp til voksne med sindslidelse i en tidsbegrænset periode – maksimalt 14 dage.

Et ophold i akutboligerne kan for nogle forhindre og erstatte indlæggelse på Psykiatrisk Sygehus, hvis der ikke er brug for et egentligt behandlingstilbud. Der er i stedet behov for kontakt og støtte, fordi den sociale situation er kaotisk og uholdbar – f.eks. stærk angst for at være alene - specielt om natten.

Indhold

Et ophold i Akutboligerne kan sædvanligvis maksimalt være af 14 dages varighed og forventes oftest at være af kortere varighed. Undtagelsesvis kan opholdet forlænges efter aftale med afdelingslederen.

Under opholdet tilbydes

▪ kontakt og samvær

▪ støtte og omsorg

▪ hjælp til praktiske ting som indkøb, madlavning, vask af tøj og rengøring af værelset

▪ hjælp fra hjemmesygeplejen i ældreområde Vest til administration af medicin

Vedrørende henvisning

Henvisningen kan ske alle ugens dage ved telefonisk kontakt til botilbuddet Skydebanevej i tidsrummet 8.00-16.00.

Borgere kan ikke selv henvende sig direkte til akutboligerne, men skal henvises af en fagperson, som har kontakt/ kendskab til borgeren.

Følgende kan på borgerens vegne rette henvendelse om et ophold i akutboligen:

▪ den praktiserende læge

▪ ansatte fra Psykiatriens ambulante behandlingstilbud – herunder distriktspsykiatrien

▪ Den Psykiatriske Skadestue og Modtagelse ved Aalborg Psykiatriske Sygehus

▪ kommunalt ansatte fra Ældre- og Handicapforvaltningens ældreområder og fra Familie- og Beskæftigelsesforvaltningens Jobcentre og Socialcentre

▪ socialpsykiatriens bo- og støttemedarbejdere

Det skal tilstræbes, at den henvisende instans ledsager borgeren til akutboligerne.

Indflytning og udflytning

Senest 2 timer efter at en fagperson har henvendt sig, giver en medarbejder fra botilbuddet vedkommende besked om, hvorvidt borgeren er i målgruppen til i akutboligerne, og om der er en ledig akutbolig, hvor borgeren kan modtages. Der træffes aftaler om praktiske ting- f.eks. ledsagelse og ankomsttidspunkt.

Ved indflytning skal borgeren medbringe madvarer, medicin, privat tøj og fornødenheder til personlig hygiejne.

I forbindelse med indflytning har ansatte fra akutboligerne ansvaret for at orientere (pr. mail eller telefon) relevante samarbejdsinstanser fra psykiatrien og/eller kommunen, som aktuelt giver ydelser til borgeren.

Udarbejdelse af plan og indgåelse af aftaler i forbindelse med udflytning

På grund af den korte opholdsperiode på sædvanligvis maksimalt 14 dage starter planlægning af udflytning fra akutboligerne allerede ved indflytning.

Kort tid efter indflytning skal de fagpersoner, som borgeren er i kontakt med i det daglige, sammen med borgeren lave en plan for, hvad der skal sættes i værk, for at vedkommende hurtigst muligt kan flytte hjem igen. Nogle gange kan en indlæggelse være relevant.

En medarbejder fra Akutboligerne tager initiativ til at igangsætte planlægningen af udflytning. Medarbejderen er tovholder men skal som udgangspunkt ikke involveres yderligere.

Ved henvisning fra medarbejdere fra den ambulante psykiatri (ambulatorier, klinikker og distriktspsykiatrien) eller fra kommunale medarbejdere (socialpsykiatrien, ældreområdet eller socialcenter/jobcenter) er den henvisende part ansvarlig for at koordinere samarbejdet med de

relevante samarbejdsparter og sørge for, at der bliver udarbejdet en plan og lavet aftaler i forbindelse med udflytning.

Ved henvisning fra praktiserende læger og Den Psykiatriske Skadestue og Modtagelse ved Aalborg Psykiatriske Sygehus er borgerens rådgiver ansvarlig for at koordinere samarbejdet med de relevante samarbejdsparter og sørge for, at der bliver udarbejdet en plan og lavet aftaler i forbindelse med udflytning.

Dokumentation

Lederen af boliger med støtte samt afdelingslederen ved botilbuddet Skydebanevej er ansvarlige for, at der årligt – inden udgangen af 1. kvartal - udarbejdes statistik vedrørende aktiviteterne i Akutboligerne.

Statistikken drøftes på møde i ”Det lokale samarbejdsforum (voksenpsykiatri) på afdelingsledelsesniveau mellem Afdeling Syd, Psykiatrisk Sygehus og Aalborg Kommune” med henblik på løbende at følge udviklingen og identificere eventuelle behov for driftsmæssige justeringer.

åbningstid vedr. indsatsområde 5, Mennesker med sindslidelse – Familie- og

Beskæftigelsesforvaltningen

Beskrivelse af det/de kommunale tilbud til voksne med sindslidelse

Socialafdelingens Støtte- og mentorkorps er et tilbud om støtte i egen bolig til borgere med nedsat psykisk eller fysisk funktionsevne. Tilbud bevilges efter enten SEL § 85 eller LAB § 78. Det skal understreges, at det kun er i de tilfælde, hvor der ikke er behov for en specialiseret indsats. I disse tilfælde ligger opgaven i Ældre- og Handicapforvaltningen.

Beskrivelse af det/de kommunale tilbud til børn og unge med sindslidelse

Børnepsykologisk Team: Et tilbud om psykologisk udredning og behandling til børn i alderen 3-13 år, med børnepsykiatriske problematikker, der forventes at kunne håndteres kommunalt. Børnepsykologisk Team er en del af Familiecentret under Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen. Stjernehusene: Et døgn- og aflastningstilbud for børn og unge. Målgruppen er børn/- unge med betydeligt og varigt nedsat psykisk funktionsniveau med uhensigtsmæssig og evt. udadreagerende adfærd. Endvidere børn/unge med opmærksomheds- og udviklingsforstyrrelser, herunder ADHD, Tourette, Asperger osv. Specialinstitutionen Bøgen: Et helhedstilbud. Målgruppen er børn/unge/voksne med diagnoser som ADHD, Gennemgribende udviklingsforstyrrelser, Tourette, Borderline, dyssociale personlighedsstrukturer. Sulsted Landevej: Målgruppen er børn i skolealderen med specifikke hjerneorganiske dysfunktioner (for eksempel svær ADHD), kognitive vanskeligheder og massive emotionelle og sociale vanskeligheder.

normal åbningstid – Ældre- og Handicapforvaltningen

Beskrivelse af det/de kommunale tilbud til

9 botilbud til voksne med i alt 97 1-eller 2 værelseslejligheder. Forskellige boligselskaber har opført boligerne, og Handicapafdelingen har

41

alkoholmisbrug, som bor i egen bolig i Aalborg Kommune.

Målgruppen har komplekse misbrugsproblemer og sociale følgevirkninger af

42

Borgere med sindslidelse, som får akut behov for samtale, råd og vejledning, kan i tidsrummet fra kl. 16 til kl. 02 ringe til Nattjenesten. Her vil en medarbejder fra

43

44

Bilag 9 Møder på tværs mellem Psykiatrien i Region Nordjylland/ Psykiatrisk Sygehus

og Aalborg Kommune

(Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen og Ældre og Handicapforvaltningen)

Mødets navn	Mødets formål	Deltagere	Mødeleder	Ansvar for da./ ref.	Møde- frekvens	Tid pr. møde
BØRNE – OG UNGEOMRÅDET:
KONTAKTUDVA	Kontaktudvalget har til opgave at	Fra Psykiatrien: • ledende overlæge børne- og ungdomspsykiatrisk afd. • adm. oversygeplejerske børne- og ungdomspsykiatrisk afd. • 1 repr. fra psykiatriledelsen Fra Aalborg Kommune: • centerleder, Familiecentret, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen • centerleder, Specialcentret Børn og Unge, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen • børne- og familieleder, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen	Psykiatrisk	Psykiatrisk	2 årlige	2 timer
LG Børne- og	implementere og udvikle indsatsen for		Sygehus	Sygehus	møder
Ungdomspsykiatri	børn og unge med sindslidelser i				(maj og
(samarbejde mellem	henhold til sundhedsaftalen i det				november)
Psykiatrien og alle	overordnede samarbejde mellem
11 kommuner – i	kommune sygehus og praktiserende
praksis med	læger.
inddeling: • Aalborg
Kommune • Kommunerne syd
for fjorden • Kommunerne
nord for fjorden

Undergruppe til kontaktudvalget . Børne- og Ungdomspsykiatri samarbejde mellem Psykiatrien og alle 11 kommuner. • at være et praktisk samarbejdsforum, som har til opgave at drøfte konkrete problemstillinger i forhold til udvalgte områder. I 2008/2009 er der fokus på ADHD og samarbejdet omkring akutfunktion. • formålet med samarbejdsforaet er at understøtte kontaktudvalget i relation til det lokale samarbejde mellem Psykiatrien og kommunerne. • at sikre det overordnede samarbejde mellem Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling og kommunerne i forhold til implementering, drift og udvikling af sundhedsaftalen – herunder gensidig orientering vedr. ændringer i tilbud eller kapacitet, der påvirker efterspørgselen af hinandens tilbud. • at være ansvarlig for at skabe rammer og vilkår som fremmer den fælles faglige udvikling og samarbejdet mellem ansatte i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling og ansatte i kommunerne. Fra Psykiatrien: • socialrådgiver fra afd. A • afd. sygeplejerske dels fra døgn afsnittet, dels fra dagafsnittet i afd. A • speciallæge fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling A. • evt. psykolog fra afd. A
Fra Aalborg Kommune: • Arbejdsgruppe ADHD: • lægekonsulent, Ungdomscentret • psykolog, børnepsykologisk team • konsulent i specialcentret • konsulent i Socialfagligt team/visitationen
Arbejdsgruppe akutfunktion: • familiegruppeleder fra socialafdelingen- og Familieleder i BFO område • konsulent i Socialfagligt team/visitationen
Desuden repræsentant fra praktiserende læger (praksiskoordinator). Børne- ungdomsps ykiatrisk afd. Børne- ungdomsps ykiatrisk afd. 1 gang månedligt. 2 timer (kl.13-15)

KVARTALSMØD ER (tidligere kaldet dialogmøder) Børne- og Ungdomspsykiatri, samarbejdsforum på afdelingsledelsesniv eau mellem Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling og alle 11 kommuner. • børne- og ungdomspsykiatrien har d. 1. september 2007 professionaliseret og udvidet arbejdet med visiteringen til afdelingen. Dette har muliggjort et tættere samarbejde mellem kommunerne og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling før henvisningen, efter behandling i visitationsleddet og efter den psykiatriske udredning. • formålet med samarbejdsforaet er at understøtte kontaktudvalget i relation til det lokale samarbejde mellem Psykiatrien og kommunerne. • at sikre det overordnede samarbejde mellem Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling og kommunerne i forhold til implementering, drift og udvikling af sundhedsaftalen – herunder gensidig orientering vedr. ændringer i tilbud eller kapacitet, der påvirker efterspørgselen af hinandens tilbud. Fra Psykiatrien: • ledende overlæge, Børne- og ungdomspsyk. afd. A • adm. oversygeplejerske, Børne- og ungdomspsyk. afd. A. • speciallæge med tilknytning til visitationen i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling A. • Socialrådgiver med tilknytningen til visitationen i børne- ungdomspsykiatrisk afd. A.
Fra Aalborg Kommune: • Centerleder, Familiecentret, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen • Centerleder, Specialcentret Børn og Unge, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen. • Børne- og Familieleder, Familie - og beskæftigelsesforvaltningen. • Leder af PPR kontorerne i de 11 kommuner. Børne- og ungdomsps ykiatrisk afd. Børne- og ungdomsps ykiatrisk afd. 4 årlige møder 3 timer, kl.13-16. Der sendes mødedatoe r ud for et år af gangen. Dagsorden udsendes 14 dage før det enkelte møde.

KVARTALSMØD ER (tidligere kaldet dialogmøder) Børne- og Ungdomspsykiatri, samarbejdsforum på afdelingsledelsesniv eau mellem Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling og alle 11 kommuner.	• at være ansvarlig for at skabe rammer og vilkår som fremmer den fælles faglige udvikling og samarbejdet mellem ansatte i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling og ansatte i kommunerne
VOKSENOMRÅD ET:
KONTAKTUDVA LG Voksenpsykiatri, Afdeling Syd (Aalborg, Mariagerfjord, Rebild og Vesthimmerlands kommuner)	Kontaktudvalget har til opgave at implementere og udvikle indsatsen for voksne med sindslidelser i henhold til sundhedsaftalen i det overordnede samarbejde mellem kommune, sygehus og praktiserende læger.	Fra Psykiatrien: • ledende overlæge afd. Syd • ledende oversygepl. afd. Syd • 1 repr. fra psykiatriledelsen • sundhedskoordinator	Psykiatrisk Sygehus	Psykiatrisk Sygehus	2 årlige møder	2-3 timer

KONTAKTUDVA LG Voksenpsykiatri, Afdeling Syd (Aalborg, Mariagerfjord, Rebild og Vesthimmerlands kommuner)		Fra Aalborg Kommune: • chef for autisme og sindslidelseområdet, Handicapafdelingen Ældre- og Handicapforvaltningen chef for Bevillingsenheden • Voksen og Handicap, Handicapafdelingen, Ældre- og Handicapforvaltningen • leder af Center for Misbrug og Socialt Udsatte, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen • leder af Socialcenter Central og Ung, Socialafdelingen, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen Desuden deltager praksiskonsulent i kontaktudvalget
Voksenpsykiatri, lokalt samarbejdsforum på afdelingsledelsesniv eau mellem Afdeling Syd, Aalborg Psyk. Sygehus og Aalborg Kommune	• at være et permanent og praktisk samarbejdsforum, som har til opgave at drøfte konkrete, lokale problemstillinger og samarbejde. • formålet med samarbejdsforaet er at understøtte kontaktudvalget i relation til det lokale samarbejde mellem Psykiatrien og Aalborg Kommune.	Fra Psykiatrien: • ledende overlæge afd. Syd • ledende oversygepl. afd. Syd •	Psykiatrisk Sygehus	Psykiatrisk Sygehus	1 gang mdl. (bortset fra juli og august)	1 time - onsdage fra kl. 11-12

Voksenpsykiatri, lokalt samarbejdsforum på afdelingsledelsesniv eau mellem Afdeling Syd, Aalborg Psyk. Sygehus og Aalborg Kommune	• at sikre det overordnede samarbejde mellem Afd. Syd, Psykiatrisk Sygehus og Aalborg Kommune i forhold til implementering, drift og udvikling af sundhedsaftalen – herunder gensidig orientering vedr. ændringer i tilbud eller kapacitet, der påvirker efterspørgselen af hinandens tilbud. • at være ansvarlig for at skabe rammer og vilkår som fremmer den fælles faglige udvikling og samarbejdet mellem ansatte i Afd. Syd, Psykiatrisk Sygehus og Aalborg Kommune.	Fra Aalborg Kommune: • chef for autisme og sindslidelseområdet, Handicapafdelingen Ældre- og Handicapforvaltningen • chef for Bevillingsenheden Voksen og Handicap, Handicapafdelingen, Ældre- og Handicapforvaltningen leder af Socialcenter Central og Ung, Socialafdelingen, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen
Samarbejdsmøde mellem socialrådgivere fra Psykiatrisk Sygehus, Afd. Xxx og rådgivere fra team sindslidelse og autisme, Bevillingsenheden Voksen-Handicap, Aalborg Kommune	• at orientere gensidigt om relevante organisatoriske, strukturelle og myndighedsmæssige tiltag og beslutninger i hvert enkelt regi, som har betydning for samarbejdet og sagsbehandlingen i forhold til de enkelte patienter/ borgere. • at drøfte og evaluere konkrete samarbejdsformer vedr. socialrådgivning og sagsbehandling med henblik på at optimere samarbejdet og sagsgangene	Fra Psykiatrien, voksenområdet: • ledende socialrådgiver, Afd. Syd • de socialrådgivere fra Afd. Xxx, som samarbejder med Aalb. Kom. Fra Aalborg Kommune: • chef for Bevillingsenheden Voksen - Handicap, Handicapafdelingen, Ældre- og Handicapforvaltningen • rådgiverne i team sindslidelse og autisme	På skift mellem Psykiatrisk Sygehus og Aalborg Kommune	På skift mellem Psykiatrisk Sygehus og Aalborg Kommune	2 årlige møder	2 timer