Gesundheitsfragen. Um Ihre Pigmentierung optimal durchführen zu können, bitten wir, die nachstehenden Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß zu beantworten: Leiden Sie an folgenden Krankheiten oder nehmen Sie nachfolgende Medikamente ein? Hämophilie (Bluterkrankheit) О ja О nein Diabetes (Zuckerkrankheit) О ja О nein Hepatitis A, B, C, D, E, F О ja О nein HIV-positiv О ja О nein Hauterkrankungen О ja О nein Ekzeme О ja О nein Allergien О ja О nein Autoimmunerkrankungen О ja О nein neigen Sie zu Herpes? О ja О nein Infektionskrankheiten/Fieber О ja О nein Epilepsie О ja О nein akute Herz- / Kreislaufprobleme О ja О nein blutverdünnende Medikamente О ja О nein liegt eine Schwangerschaft vor? О ja О nein regelmäßige Medikamente О ja О nein Haben Sie einen Herzschrittmacher? О ja О nein Liegt eine Verheilungsschwäche vor? О ja О nein Haben Sie in den letzten 24 Stunden Drogen oder Alkohohl eingenommen? О ja О nein Sind Sie in den letzten 14 Tagen operiert, bestrahlt oder anderweitig ärztlich behandelt worden? О ja О nein
Gesundheitsfragen. Ihre Körpergröße: cm Ihr Körpergewicht: kg
Gesundheitsfragen. Um Ihre Pigmentierung optimal durchführen zu können, bitten wir, die nachstehenden Gesundheitsfragen wahrheits- gemäß zu beantworten. Leiden Sie an folgenden Krankheiten oder nehmen Sie nachfolgende Medikamente ein? Hämophilie (Blutkrankheit) Diabetes (Zuckerkrankheit) Hepatitis A/B/C/D/E/F HIV positiv JA JA JA JA NEIN NEIN NEIN NEIN Hautkrankheiten (Rosacea, Impetigo, Erysipel, Lupus, Sklerodermie oder andere) JA NEIN Empfindliche / sensible Haut (Ekzem oder atopische Dermatitis, Neurodermitis) JA NEIN Allergien gegen Medikamente, Nahrung, Metalle, Make up oder andere JA NEIN Autoimmunerkrankung JA NEIN Akute oder chronische Infektionskrankheiten JA NEIN Sind Sie anfällig für Herpes? JA NEIN Epilepsie oder andere Anfallsleiden JA NEIN Akute Herz- / Kreislaufprobleme JA NEIN Sind Sie schwanger? JA NEIN Nehmen Sie regelmäßige Medikamente? JA NEIN Wenn ja, welche Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente? JA NEIN Wenn ja, welche Tragen Sie einen Herzschrittmacher? JA NEIN Wundheilungsstörung JA NEIN Haben Sie in den letzten 24 Stunden Drogen oder Alkohol konsumiert? JA NEIN Hatten Sie in den letzten 14 Tagen eine Operation oder Bestrahlung? JA NEIN Sind Sie in den letzten 14 Tagen anderweitig ärztlich JA NEIN behandelt worden? Wenn Sie eine Frage mit „JA“ beantwortet haben, dann nutzen Sie bitte den nachfolgenden Platz für nähere Erläute- rungen. Ein „JA“ als Antwort bedeutet nicht, dass Sie kein akzeptabler Kandidat für das kosmetische Verfahren sind. Es sind einfach Informationen, die für den Behandler wertvoll sind, da jeder Körper einer Person einzigartig ist oder aufgrund eines Gesundheitszustandes die Heilung beeinträchtigt wird und es ratsam oder erforderlich ist, vorab Ihren Arzt zu konsultieren. Diese Daten unterliegen dem Datenschutz und werden streng vertraulich behandelt. Bei falschen Angaben übernimmt das Studio keinerlei Haftung für die Behandlung.
Gesundheitsfragen. − Herz-Kreislauferkrankungen (Herzinfarkt, Ersatz einer Herzklappe, Bewusst- losigkeit, Vorhofflimmern, Herzrhythmusstörungen, Thrombosen, Gerinnungs- störungen) − Erkrankungen des Gehirn-Nervensystems (Multiple Sklerose, Parkinson, Lähmungen, Polyneuropathie/Nervenschädigung, Epilepsie, Alzheimer, Demenz, Schlaganfall/Hirnblutung, Bewusstseinsstörung, Durchblutungs- störung des Gehirns, Schwindel mit Sturz) − Erkrankungen des Skelett- Bewegungsapparates (Osteoporose, Knochen- brüche/Unfälle, Arthrose, Gelenkersatz, Gelenkrheuma, Wirbelsäule, M. Bechterew, Kreuzbandersatz, Meniskusschaden; Gehhilfen erforderlich – Rollator, Stock, Stützen) − Systemischen Erkrankungen: (Diabetes, Fibromyalgie, Lupus, Krebs, Rheuma, Dialyse, Myastenia gravis, Organtransplantation, Schlafapnoe/nächtl. Atem- aussetzer, chron. Schmerzsyndrom, HIV-Infektion) − Erkrankungen der Psyche (Psychose, Neurose, Depression, Angstzuständen, Selbsttötungsversuch, Alkohol – Drogen oder sonstiger Suchtmittelerkrankung) − Erkrankungen der Augen – (Fehlsichtigkeit, Blindheit, grauer Star, grüner Star) Bei Fehlsichtigkeit bitte aktuelle erforderliche Dioptrienzahl angeben Sie als Versicherungsnehmer sind unser Vertragspartner. Versicherte Person können Sie oder jemand anderer sein. Wir als Versicherer erbringen die vertraglich vereinbarten Leistungen: Wird der versicherte Betrieb durch ein Schadenereignis gemäß § 2 unterbrochen, ersetzt der Versicherer nach den folgenden Bestimmungen den dadurch entstandenen Unterbrechungsschaden (§ 3).
Gesundheitsfragen. Herz-Kreislauferkrankungen (Herzinfarkt, Ersatz einer Herzklappe, Bewusstlosigkeit, Vorhofflimmern, Herzrhythmusstörungen, Throm- bosen, Gerinnungsstörungen) • Erkrankungen des Gehirn- Nervensystems (Multiple Sklerose, Parkinson, Lähmungen, Polyneurpathie/Nervenschädigung, Epilepsie, Alz- heimer, Demenz, Schlaganfall/Hirnblutung, Bewusstseinsstörung, Durchblutungsstörung des Gehirns, Schwindel mit Sturz) • Erkrankungen des Skelett-Bewegungsapparates (Osteoporose, Knochenbrüche/Unfälle, Arthrose, Gelenkersatz, Gelenkrheuma, Wirbel- säule, Morbus Bechterew, Kreuzbandersatz, Meniskusschaden; Gehhilfen erforderlich – Rollator, Stock, Stützen) • Systemischen Erkrankungen: (Diabetes, Fibromyalgie, Lupus, Krebs, Rheuma, Dialyse, Myastenia gravis, Organtransplantation, Schlafap- noe/nächtl. Atemaussetzer, chron. Schmerzsyndrom, HIV-Infektion) • Erkrankungen der Psyche (Psychose, Neurose, Depression, Angstzuständen, Selbsttötungsversuch, Alkohol – Drogen oder sonstiger Suchtmittelerkrankung) • Erkrankungen der Augen – (Fehlsichtigkeit, Blindheit, grauer Star, grüner Star) Bei Fehlsichtigkeit bitte aktuelle erforderliche Dioptrien- zahl angeben Sehr geehrte Xxxxxx, sehr geehrter Kunde, Unfälle passieren im Haushalt, im Beruf und in der Freizeit. Dann hilft Ihre Unfallversicherung. Egal, wo und wann sich der Unfall ereignet. Grundlage für Ihren Vertrag sind diese Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) und - wenn mit Ihnen vereinbart - weitere Be- dingungen. Zusammen mit dem Antrag und dem Versicherungsschein legen diese den Inhalt Ihrer Unfallversicherung fest. Sie sind wichtige Dokumente. Bitte lesen Sie die AUB daher vollständig und gründlich durch und bewahren Sie sie sorgfältig auf. So können Sie auch später, besonders nach einem Unfall, alles Wichtige noch einmal nachlesen. Wenn ein Unfall passiert ist, benachrichtigen Sie uns bitte möglichst schnell. Wir klären dann mit Ihnen das weitere Vorgehen. Auch wir als Versicherer kommen nicht ganz ohne Fachbegriffe aus. Diese sind nicht immer leicht verständlich. Wir möchten aber, dass Sie Ihre Versicherung gut verstehen. Deshalb erklären wir bestimmte Fachbegriffe oder erläutern sie durch Beispiele. Wenn wir Beispiele ver- wenden, sind diese nicht abschließend.
Gesundheitsfragen. Anzugeben sind bestehende oder bestandene wesentliche gesundheitliche Beeinträchtigun- gen. Wesentliche gesundheitliche Beeinträchtigungen sind u. a.: ◆ Beeinträchtigungen, die in den letzten 5 Jahren zur Behandlung in einem Krankenhaus oder zu einer ambulanten Gelenkoperation geführt haben ◆ Beeinträchtigungen, die regelmäßig, d. h. in den letzten 12 Monaten, mit Medikamente be- handelt wurden ◆ Beeinträchtigungen, die zu einer Schwerbehinderung geführt haben ◆ Sehbehinderungen von 8 oder mehr Dioptrien Die beantragten Versicherungssummen sollten den Einkommens- und Vermögensverhältnis- sen der zu versicherten Person entsprechen. Tod/Erwachsene 61.500 Euro Tod/Kinder 10.000 Euro Invalidität (mit 225 % Progression) 240.000 Euro Invalidität (mit 350 % Progression) 154.000 Euro Invalidität (mit 500 % Progression) 108.000 Euro Krankenhaustagegeld / Genesungsgeld 75 Euro Übergangsleistung 18.000 Euro § 2.1 der Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB 2013) wird wie folgt erweitert: Führt ein Unfall nach den Bemessungsgrundsätzen zu einer dauernden Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit, werden der Berechnung der Invaliditätsleistung folgende Versicherungssummen zugrunde gelegt:
Gesundheitsfragen. Wichtiger Hinweis: Über die Annahme Ihres Versicherungsantrags entscheiden wir auf der Grundlage Ihrer Antworten auf die nachfolgend gestellten Fragen. Unrichtige oder unvollständige Angaben können uns – je nach Grad Ihres Verschuldens und in Abhängigkeit von deren Bedeutung für uns – berechtigen, vom Vertrag zurückzutreten, ihn anzupassen, zu kündigen oder anzufechten. Sie können dadurch Ihren Versicherungsschutz verlieren, gegebenenfalls sogar rückwirkend für bereits eingetretene Versicherungsfälle! Bevor Sie die nachfolgend gestellten Fragen beantworten, lesen Sie deshalb bitte das Informationsblatt „Wichtiger Hinweis zur Beantwortung von Fragen des Versicherers im Zusammen- hang mit dem Abschluss von Versicherungsverträgen“, das diesem Antrag beigefügt ist. Bitte beachten Sie, dass für die Tarife INTER QualiMed Z® Zahn Folgendes gilt: für bei Versicherungsbeginn fehlende und nicht ersetzte Zähne sowie für vor Versicherungsbeginn angeratene bzw. geplante oder begonnene Maßnahmen werden keine Versicherungsleistungen erbracht. Bitte beantworten Sie wie folgt: Für die Tarife INTER QualiMed Z® Ambulant Exklusiv (AVSH), INTER QualiMed Z® Ambulant Premium (APS), INTER QualiMed Z® Stationär Exklusiv (S2/S2R), INTER QualiMed Z® Stationär Premium (S1/S1R), für die Krankentagegeldtarife KTA, KTMA bis max. 50 EUR und für den Krankenhaustagegeldtarif KHT (U) die Fragen 1–9. Für die Tarife INTER QualiMed Z® Zahn Exklusiv (Z80), INTER QualiMed Z® Zahn Premium (Z90) und INTER QualiMed Z® Zahn Premium Plus (Z90 Plus) die Fragen 10a, 10b und 10c. Für die Tarife INTER QualiMed Z® Ambulant Basis (AVP), INTER QualiMed Z® Stationär Basis (SU), INTER QualiMed Z® Zahn Basis (Z70) sind keine Gesundheitsfragen zu beantworten. K99990200030201 an kv6 unisex 2011 Person 1 2 3 ja nein4. Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? ja nein ja nein
Gesundheitsfragen. Sie sind verpflichtet, vor der Behandlung die Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten; nachträgliche Änderungen sind unaufgefordert unverzüglich mitzuteilen.
Gesundheitsfragen. 1. Bestehen oder bestanden Beeinträchtigungen, die in den letzten 5 Jahren zur Behandlung in einem Krankenhaus oder zu einer ambulanten Behandlung geführt haben? Falls „JA“, machen Sie bitte ausführliche Angaben (wenn notwendig, auf separatem Blatt): JA NEIN
Gesundheitsfragen. Die Teilnehmer verpflichten sich zu Beginn des Kurses das Formular »Anmeldung und Gesundheitsfragen« auszufüllen und die Kursleitung vor der jeweiligen Lektion über allfällige Verletzungen, Krankheiten oder Schwangerschaft zu informieren. Bei sämtlichen Kursen beim Da-Sein-Atelier LDL ist Selbstverantwortung und normale psychische und physische Belastbarkeit und Kondition vorausgesetzt. Bei akuten körperlichen oder psychischen Problemen sollte vorher mit einem Arzt abgeklärt werden, ob Pilates oder Taketina Lektionen zu diesem Zeitpunkt sinnvoll sind. Pilates so wie Xxxxxxxx ersetzen keine medizinische oder psychotherapeutischen Behandlungen.