Gesundheitsfragen Musterklauseln

Gesundheitsfragen. Um die vom Kunden gewählte Behandlung sicher auszuführen, übermittelt der Kunde Informationen indem er/sie die entsprechenden Xxxxxx ankreuzt. Leiden Sie an folgenden Krankheiten oder nehmen Sie nachfolgende Medikamente ein? Hämophilie (Bluterkrankheit) О ja О nein Diabetes (Zuckerkrankheit) О ja О nein Hepatitis A, B, C, D, E, F О ja О nein HIV-positiv О ja О nein Hauterkrankungen О ja О nein Xxxxxx X xx X xxxx X Xxxxxxxxx X ja О nein Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx X xx X xxxx X Neigen Sie zu Herpes? О ja О nein Infektionskrankheiten/Fieber О ja О nein Epilepsie О ja О nein Akute Herz- / Kreislaufprobleme О ja О nein Blutverdünnte Medikamente О ja О nein Liegt eine Schwangerschaft vor? О ja О nein Stillen Sie derzeit? О ja О nein regelmäßig Medikamente О ja О nein Haben Sie einen Herzschrittmacher? О ja О nein Liegt eine Verheilungsschwäche vor? О ja О nein Haben Sie in den letzten 24 Stunde Drogen oder Alkohohl eingenommen? О ja О nein Sind Sie in den letzten 14 Tagen operiert, bestrahlt oder anderweitig ärztlich behandelt worden? О ja О nein Diese Daten unterliegen dem Datenschutz und werden streng vertraulich behandelt. Bei falschen Angaben übernimmt das Studio keinerlei Haftung für die Behandlung.

Gesundheitsfragen. Ihre Körpergröße: cm Ihr Körpergewicht: kg 1. Liegen zum jetzigen Zeitpunkt oder lagen innerhalb der letzten 4 Wochen gesundheitliche Beschwerden oder Krankheiten – auch chronische – vor? Welche? ja nein 2. Müssen Sie in zeitlich festen Abständen (täglich, ein- oder mehrfach wöchentlich, monatlich, vierteljährlich) Medikamente einnehmen oder nahmen Sie solche in den letzten 5 Jahren ein (auch z. B. blutdruck- oder blutzuckersenkende Mittel, Herzmittel, langfristige Antibiotikagabe, Hormone, Schmerzmittel, Rheumamittel, Schlaf- oder Beruhigungsmittel, Antiepileptika, Psychopharmaka, Chemotherapie)? Welche? ja nein 3. Fanden in den letzten 5 Jahren Behandlungen – auch Kontrolluntersuchungen aufgrund von Vorerkrankungen – bei Ärzten oder sonstigen Behandlern statt oder sind solche für die nächsten 2 Jahre ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? Weshalb? Wann? ja nein 4. Bestehen noch oder bestanden in den letzten 5 Jahren bei Ihnen Krankheiten oder Beschwerden a) des Herzens oder des Kreislaufs (auch z. B. Erkrankung der Herzkranzgefäße, ärztlich festgestellter Bluthochdruck, Herzinfarkt, Schlaganfall, Venenentzündung, Krampfadern, Thrombose)? ja nein b) der Atmungsorgane (auch z. B. Lungenentzündung, chronische Bronchitis, Asthma)? ja nein c) der Verdauungsorgane (auch z. B. Magen, Darm, Galle, Steine, Bauchspeicheldrüse, Leber, Entzündungen, Geschwüre, Vergrößerung)? ja nein d) der Harn- oder Geschlechtsorgane (auch z. X. Xxxxxx, Xxxxx, Xxxxxx, Unterleib, Brust)? ja nein e) des Stoffwechsels (auch z. B. Zuckerkrankheit, erhöhtes Cholesterin, Gicht, Schilddrüsenerkrankungen)? ja nein f) Blut- oder Tumorerkrankungen (auch z. B. Blutarmut/Anämie, Blutkrebs/Leukämie, Gerinnungsstörungen, Bluterkrankheit, vergrößerte Lymphknoten, alle Formen der Krebserkrankung, Melanom, Darmpolypen, gutartige Tumoren)? ja nein g) entzündliche Gelenks- oder Bindegewebserkrankungen (auch z. B. Gelenkrheumatismus, chronische Arthritis, Bechterew)? ja nein h) Infektionskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Tropenkrankheiten (auch z. B. Tuberkulose, Malaria)? ja nein i) der Psyche, des Gehirns, des Nervensystems (auch z. B. Depressionen, Essstörungen, Selbsttötungsversuch, Multiple Sklerose, Krampfanfälle, Lähmungen)? ja nein j) der Augen oder Sehstörungen (auch z. B. Blindheit ein- oder beidseitig, Augenhintergrundveränderungen, erhöhter Augen(innen)druck (grüner Star), Netzhauterkrankungen, Hornhautveränderungen, Linsentrübungen (grauer Star))? Welche? ja nein k) des Rückens (auch z....

Gesundheitsfragen. Falls Sie gewisse Gesundheitsfragen dem Vermittler gegenüber nicht beantworten möchten, können Sie die Antworten innerhalb von drei Tagen dem Vorstand gegenüber durch eingeschriebenen Brief nachmelden. Württembergische Krankenversicherung AG Vorstand: Xxxxxxx Xxxxxx, Xx. Xxxx Xxxxxxx Sitz der Gesellschaft: Stuttgart Besuchsanschrift: Xxxxxxxxxxxxxxx 00 in Stuttgart-West Postanschrift: 00000 Xxxxxxxxx Bankverbindung: Wüstenrot Bank AG Pfandbriefbank, Ludwigsburg IBAN: XX00 0000 0000 0000 0000 00 BIC: XXXXXX00 Internet: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx 0.000 € in den ersten 12 Monaten 0.000 € in den ersten 24 Monaten 0.000 € in den ersten 36 Monaten 0.000 € in 12 Monaten 500 € in 12 Monaten 0.000 € in 24 Monaten 0.000 € in 24 Monaten 0.000 € in 36 Monaten 0.000 € in 36 Monaten 250 € in 12 Monaten 500 € in 24 Monaten 750 € in 36 Monaten 0.000 € in den ersten 48 Monaten 0.000 € in 48 Monaten 0.000 € in 48 Monaten 0.000 € in 48 Monaten

Gesundheitsfragen. Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung setzt eine sogenannte Risikoprüfung voraus. Unsere Fachabteilungen werten diese Angaben aus. Bitte beantworten Sie alle Fragen richtig und vollständig. Falls Sie die gestellten Fragen falsch oder unvollständig beantworten, kann dies dazu führen, dass die Württembergische Krankenversicherung AG vom Vertrag zurücktreten, den Vertrag anfechten, den Vertrag kündigen, den Vertrag rückwirkend anpassen oder die Leistung verweigern kann. Für eine ausführliche Darstellung der Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung verweisen wir auf die Hinweise „Welche Folgen hat eine Verletzung Ihrer Pflicht, die erfragten Gefahrumstände anzugeben?“ (siehe Seite 6 dieses Antrags). Bitte nennen Sie uns Ihre Zahnbehandlung/Zahnersatz und Kieferorthopädie betreffende Situation und Zustände. Falls Ihnen Einzelheiten nicht bekannt oder nicht mehr in Erinnerung sind, wäre es hilfreich, wenn Sie Ihren Zahnarzt befragen. Dieser bewahrt Patientenakten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung auf. Bitte beachten Sie zur Beantwortung auch den Hinweis "Gesundheitsfragen" auf Seite 8. Bitte beachten Sie, dass für zahnärztliche Behandlungen, kieferorthopädische Leistungen und Zahnersatzmaßnahmen, die zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits begonnen wurden oder angeraten oder geplant sind, kein Versicherungsschutz besteht. Antragsteller nein ja Person 2 nein ja Fragen 1 und 2 müssen nur von zu versichernden Personen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr beantwortet werden, Frage 2 auch nicht für den Tarif ZBU und ZBE. Antragsteller nein ja Person 2 nein ja

Gesundheitsfragen. Wichtiger Hinweis: Über die Annahme Ihres Versicherungsantrags entscheiden wir auf der Grundlage Ihrer Antworten auf die nachfolgend gestellten Fragen. Unrichtige oder unvollständige Angaben können uns – je nach Grad Ihres Verschuldens und in Abhängigkeit von deren Bedeutung für uns – berechtigen, vom Vertrag zurückzutreten, ihn anzupassen, zu kündigen oder anzufechten. Sie können dadurch Ihren Versicherungsschutz verlieren, gegebenenfalls sogar rückwirkend für bereits eingetretene Versicherungsfälle! Bevor Sie die nachfolgend gestellten Fragen beantworten, lesen Sie deshalb bitte das Informationsblatt „Wichtiger Hinweis zur Beantwortung von Fragen des Versicherers im Zusammen- hang mit dem Abschluss von Versicherungsverträgen“, das diesem Antrag beigefügt ist. Bitte beachten Sie, dass für die Tarife INTER QualiMed Z® Zahn Folgendes gilt: für bei Versicherungsbeginn fehlende und nicht ersetzte Zähne sowie für vor Versicherungsbeginn angeratene bzw. geplante oder begonnene Maßnahmen werden keine Versicherungsleistungen erbracht. Bitte beantworten Sie wie folgt: Für die Tarife INTER QualiMed Z® Ambulant Exklusiv (AVSH), INTER QualiMed Z® Ambulant Premium (APS), INTER QualiMed Z® Stationär Exklusiv (S2/S2R), INTER QualiMed Z® Stationär Premium (S1/S1R), für die Krankentagegeldtarife KTA, KTMA bis max. 50 EUR und für den Krankenhaustagegeldtarif KHT (U) die Fragen 1–9. Für die Tarife INTER QualiMed Z® Zahn Exklusiv (Z80), INTER QualiMed Z® Zahn Premium (Z90) und INTER QualiMed Z® Zahn Premium Plus (Z90 Plus) die Fragen 10a, 10b und 10c. Für die Tarife INTER QualiMed Z® Ambulant Basis (AVP), INTER QualiMed Z® Stationär Basis (SU), INTER QualiMed Z® Zahn Basis (Z70) sind keine Gesundheitsfragen zu beantworten. K99990200030201 an kv6 unisex 2011 Person 1 2 3 ja nein4. Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? ja nein ja nein

Gesundheitsfragen. Die nachfolgenden Daten sind für Ihre Behandlung von großer Wichtigkeit. Um Ihre Pigmentierung optimal durchführen zu können, bitten wir Sie, die nachstehenden Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß zu beantworten: Leiden Sie an folgenden Krankheiten oder nehmen Sie nachfolgende Medikamente ein? Krankheiten/Medikamente NEIN JA Wenn ja, welche? Allergien □ □ Autoimmunerkrankungen □ □ akute Herz-/Kreislaufprobleme □ □ Diabetes (Zuckerkrankheit) □ □ Ekzeme □ □ Epilepsie □ □ Hauterkrankungen □ □ Hämophilie (Bluterkrankheit) □ □ Hepatitis A, B, C, D, E, F □ □ HIV-positiv □ □ Infektionskrankheiten/Fieber □ □ Neigen Sie zu Herpes? □ □ Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente (Acetylsalicylsäure „Aspirin“) □ □ Regelmäßige Medikamente □ □ Tragen Sie einen Herzschrittmacher? □ □ Besteht eine Schwangerschaft? □ □ Hinweis: Eine PMU-Behandlung führen wir bei bestehender Schwangerschaft nicht durch. Schlechte Wundheilung? □ □ Haben Sie in den letzten 24 Stunden Drogen oder Alkohol zu sich genommen? □ □ Sind Sie in den letzten 14 Tagen operiert, bestrahlt oder anderweitig in ärztlicher Behandlung gewesen? □ □ Diese Daten unterliegen dem Datenschutz und werden streng vertraulich behandelt. Bei falschen Angaben übernimmt das Studio keinerlei Haftung für die Behandlung.

Gesundheitsfragen. Bestehen oder bestanden Beeinträchtigungen, die in den letzten 5 Jahren zur Behandlung in einem Krankenhaus oder zu einer ambulanten Behandlung geführt haben? Falls „JA“, machen Sie bitte ausführliche Angaben (wenn notwendig, auf separatem Blatt): JA NEIN

Gesundheitsfragen. Um Ihre Pigmentierung optimal durchführen zu können, bitten wir, die nachstehenden Gesundheitsfragen wahrheits- gemäß zu beantworten. Leiden Sie an folgenden Krankheiten oder nehmen Sie nachfolgende Medikamente ein? Hämophilie (Blutkrankheit) Diabetes (Zuckerkrankheit) Hepatitis A/B/C/D/E/F HIV positiv JA JA JA JA NEIN NEIN NEIN NEIN Hautkrankheiten (Rosacea, Impetigo, Erysipel, Lupus, Sklerodermie oder andere) JA NEIN Empfindliche / sensible Haut (Ekzem oder atopische Dermatitis, Neurodermitis) JA NEIN Allergien gegen Medikamente, Nahrung, Metalle, Make up oder andere JA NEIN Autoimmunerkrankung JA NEIN Akute oder chronische Infektionskrankheiten JA NEIN Sind Sie anfällig für Herpes? JA NEIN Epilepsie oder andere Anfallsleiden JA NEIN Akute Herz- / Kreislaufprobleme JA NEIN Sind Sie schwanger? JA NEIN Nehmen Sie regelmäßige Medikamente? JA NEIN Wenn ja, welche Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente? JA NEIN Wenn ja, welche Tragen Sie einen Herzschrittmacher? JA NEIN Wundheilungsstörung JA NEIN Haben Sie in den letzten 24 Stunden Drogen oder Alkohol konsumiert? JA NEIN Hatten Sie in den letzten 14 Tagen eine Operation oder Bestrahlung? JA NEIN Sind Sie in den letzten 14 Tagen anderweitig ärztlich JA NEIN behandelt worden? Wenn Sie eine Frage mit „JA“ beantwortet haben, dann nutzen Sie bitte den nachfolgenden Platz für nähere Erläute- rungen. Ein „JA“ als Antwort bedeutet nicht, dass Sie kein akzeptabler Kandidat für das kosmetische Verfahren sind. Es sind einfach Informationen, die für den Behandler wertvoll sind, da jeder Körper einer Person einzigartig ist oder aufgrund eines Gesundheitszustandes die Heilung beeinträchtigt wird und es ratsam oder erforderlich ist, vorab Ihren Arzt zu konsultieren. Diese Daten unterliegen dem Datenschutz und werden streng vertraulich behandelt. Bei falschen Angaben übernimmt das Studio keinerlei Haftung für die Behandlung.

Gesundheitsfragen. Ihre Körpergröße: cm Ihr Körpergewicht: kg 1. Liegen zum jetzigen Zeitpunkt oder lagen innerhalb der letzten 4 Wochen gesundheitliche Beschwerden oder Krankheiten – auch chronische – vor? Welche? ja nein 2. Haben Sie in den letzten 12 Monaten geraucht oder Nikotin in anderer Form (z. B. auch Kautabak, Pflaster) zu sich genommen? ja nein 3. Müssen Sie in zeitlich festen Abständen (täglich, ein- oder mehrfach wöchentlich, monatlich, vierteljährlich) Medikamente einnehmen oder nahmen Sie solche in den letzten 5 Jahren ein (auch z. B. blutdruck- oder blutzuckersenkende Mittel, Herzmittel, langfristige Antibiotikagabe, Hormone, Schmerzmittel, Rheumamittel, Schlaf- oder Beruhigungs- mittel, Antiepileptika, Psychopharmaka, Chemotherapie)? Welche? ja nein 4. Fanden in den letzten 5 Jahren Behandlungen – auch Kontrolluntersuchungen aufgrund von Vorerkrankungen – bei Ärzten oder sonstigen Behandlern statt oder sind solche für die nächsten 2 Jahre ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? Weshalb? Wann? ja nein 5. Haben in den letzten 10 Jahren Krankenhaus-, Militärkrankenhaus-, Heilstätten-, Rehabilitations-/ Kuraufenthalte oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche für die nächsten 2 Jahre ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? Weshalb? Wann? ja nein 6. Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt (z. B. durch einen AIDS-Test)? ja nein

Gesundheitsfragen. Sie sind verpflichtet, vor der Behandlung die Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten; nachträgliche Änderungen sind unaufgefordert unverzüglich mitzuteilen.