Gesundheitsfragen. Um Ihre Pigmentierung optimal durchführen zu können, bitten wir, die nachstehenden Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß zu beantworten: Leiden Sie an folgenden Krankheiten oder nehmen Sie nachfolgende Medikamente ein? Hämophilie (Bluterkrankheit) О ja О nein Diabetes (Zuckerkrankheit) О ja О nein Hepatitis A, B, C, D, E, F О ja О nein HIV-positiv О ja О nein Hauterkrankungen О ja О nein Ekzeme О ja О nein Allergien О ja О nein Autoimmunerkrankungen О ja О nein neigen Sie zu Herpes? О ja О nein Infektionskrankheiten/Fieber О ja О nein Epilepsie О ja О nein akute Herz- / Kreislaufprobleme О ja О nein blutverdünnende Medikamente О ja О nein liegt eine Schwangerschaft vor? О ja О nein regelmäßige Medikamente О ja О nein Haben Sie einen Herzschrittmacher? О ja О nein Liegt eine Verheilungsschwäche vor? О ja О nein Haben Sie in den letzten 24 Stunden Drogen oder Alkohol eingenommen? О ja О nein Sind Sie in den letzten 14 Tagen operiert, bestrahlt oder anderweitig О ja О nein ärztlich behandelt worden? Diese Daten unterliegen dem Datenschutz und werden streng vertraulich behandelt. Bei falschen Angaben übernimmt das Studio keinerlei Haftung für die Behandlung.
Gesundheitsfragen. Herz-Kreislauferkrankungen (Herzinfarkt, Ersatz einer Herzklappe, Bewusstlosigkeit, Vorhofflimmern, Herzrhythmusstörungen, Throm- bosen, Gerinnungsstörungen) • Erkrankungen des Gehirn- Nervensystems (Multiple Sklerose, Parkinson, Lähmungen, Polyneurpathie/Nervenschädigung, Epilepsie, Alz- heimer, Demenz, Schlaganfall/Hirnblutung, Bewusstseinsstörung, Durchblutungsstörung des Gehirns, Schwindel mit Sturz) • Erkrankungen des Skelett-Bewegungsapparates (Osteoporose, Knochenbrüche/Unfälle, Arthrose, Gelenkersatz, Gelenkrheuma, Wirbel- säule, Morbus Bechterew, Kreuzbandersatz, Meniskusschaden; Gehhilfen erforderlich – Rollator, Stock, Stützen) • Systemischen Erkrankungen: (Diabetes, Fibromyalgie, Lupus, Krebs, Rheuma, Dialyse, Myastenia gravis, Organtransplantation, Schlafap- noe/nächtl. Atemaussetzer, chron. Schmerzsyndrom, HIV-Infektion) • Erkrankungen der Psyche (Psychose, Neurose, Depression, Angstzuständen, Selbsttötungsversuch, Alkohol – Drogen oder sonstiger Suchtmittelerkrankung) • Erkrankungen der Augen – (Fehlsichtigkeit, Blindheit, grauer Star, grüner Star) Bei Fehlsichtigkeit bitte aktuelle erforderliche Dioptrien- zahl angeben Sehr geehrte Xxxxxx, sehr geehrter Kunde, Unfälle passieren im Haushalt, im Beruf und in der Freizeit. Dann hilft Ihre Unfallversicherung. Egal, wo und wann sich der Unfall ereignet. Grundlage für Ihren Vertrag sind diese Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) und - wenn mit Ihnen vereinbart - weitere Be- dingungen. Zusammen mit dem Antrag und dem Versicherungsschein legen diese den Inhalt Ihrer Unfallversicherung fest. Sie sind wichtige Dokumente. Bitte lesen Sie die AUB daher vollständig und gründlich durch und bewahren Sie sie sorgfältig auf. So können Sie auch später, besonders nach einem Unfall, alles Wichtige noch einmal nachlesen. Wenn ein Unfall passiert ist, benachrichtigen Sie uns bitte möglichst schnell. Wir klären dann mit Ihnen das weitere Vorgehen. Auch wir als Versicherer kommen nicht ganz ohne Fachbegriffe aus. Diese sind nicht immer leicht verständlich. Wir möchten aber, dass Sie Ihre Versicherung gut verstehen. Deshalb erklären wir bestimmte Fachbegriffe oder erläutern sie durch Beispiele. Wenn wir Beispiele ver- wenden, sind diese nicht abschließend.
Gesundheitsfragen. Bestehen oder bestanden Beeinträchtigungen, die in den letzten 5 Jahren zur Behandlung in einem Krankenhaus oder zu einer ambulanten Behandlung geführt haben? Falls „JA“, machen Sie bitte ausführliche Angaben (wenn notwendig, auf separatem Blatt): JA NEIN
Gesundheitsfragen. Anzugeben sind bestehende oder bestandene wesentliche gesundheitliche Beeinträchtigun- gen. Wesentliche gesundheitliche Beeinträchtigungen sind u. a.: ◆ Beeinträchtigungen, die in den letzten 5 Jahren zur Behandlung in einem Krankenhaus oder zu einer ambulanten Gelenkoperation geführt haben ◆ Beeinträchtigungen, die regelmäßig, d. h. in den letzten 12 Monaten, mit Medikamente be- handelt wurden ◆ Beeinträchtigungen, die zu einer Schwerbehinderung geführt haben ◆ Sehbehinderungen von 8 oder mehr Dioptrien Die beantragten Versicherungssummen sollten den Einkommens- und Vermögensverhältnis- sen der zu versicherten Person entsprechen. Tod/Erwachsene 61.500 Euro Tod/Kinder 10.000 Euro Invalidität (mit 225 % Progression) 240.000 Euro Invalidität (mit 350 % Progression) 154.000 Euro Invalidität (mit 500 % Progression) 108.000 Euro Krankenhaustagegeld / Genesungsgeld 75 Euro Übergangsleistung 18.000 Euro § 2.1 der Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB 2013) wird wie folgt erweitert: Führt ein Unfall nach den Bemessungsgrundsätzen zu einer dauernden Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit, werden der Berechnung der Invaliditätsleistung folgende Versicherungssummen zugrunde gelegt:
Gesundheitsfragen. Sie sind verpflichtet, vor der Behandlung die Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten; nachträgliche Änderungen sind unaufgefordert unverzüglich mitzuteilen.
Gesundheitsfragen. Wichtiger Hinweis: Über die Annahme Ihres Versicherungsantrags entscheiden wir auf der Grundlage Ihrer Antworten auf die nachfolgend gestellten Fragen. Unrichtige oder unvollständige Angaben können uns – je nach Grad Ihres Verschuldens und in Abhängigkeit von deren Bedeutung für uns – berechtigen, vom Vertrag zurückzutreten, ihn anzupassen, zu kündigen oder anzufechten. Sie können dadurch Ihren Versicherungsschutz verlieren, gegebenenfalls sogar rückwirkend für bereits eingetretene Versicherungsfälle! Bevor Sie die nachfolgend gestellten Fragen beantworten, lesen Sie deshalb bitte das Informationsblatt „Wichtiger Hinweis zur Beantwortung von Fragen des Versicherers im Zusammen- hang mit dem Abschluss von Versicherungsverträgen“, das diesem Antrag beigefügt ist. Bitte beachten Sie, dass für die Tarife INTER QualiMed Z® Zahn Folgendes gilt: für bei Versicherungsbeginn fehlende und nicht ersetzte Zähne sowie für vor Versicherungsbeginn angeratene bzw. geplante oder begonnene Maßnahmen werden keine Versicherungsleistungen erbracht. Bitte beantworten Sie wie folgt: Für die Tarife INTER QualiMed Z® Ambulant Exklusiv (AVSH), INTER QualiMed Z® Ambulant Premium (APS), INTER QualiMed Z® Stationär Exklusiv (S2/S2R), INTER QualiMed Z® Stationär Premium (S1/S1R), für die Krankentagegeldtarife KTA, KTMA bis max. 50 EUR und für den Krankenhaustagegeldtarif KHT (U) die Fragen 1–9. Für die Tarife INTER QualiMed Z® Zahn Exklusiv (Z80), INTER QualiMed Z® Zahn Premium (Z90) und INTER QualiMed Z® Zahn Premium Plus (Z90 Plus) die Fragen 10a, 10b und 10c. Für die Tarife INTER QualiMed Z® Ambulant Basis (AVP), INTER QualiMed Z® Stationär Basis (SU), INTER QualiMed Z® Zahn Basis (Z70) sind keine Gesundheitsfragen zu beantworten. K99990200030201 an kv6 unisex 2011 Person 1 2 3 ja nein4. Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? ja nein ja nein
Gesundheitsfragen. Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung setzt eine sogenannte Risikoprüfung voraus. Unsere Fachabteilungen werten diese Angaben aus. Bitte beantworten Sie alle Fragen richtig und vollständig. Falls Sie die gestellten Fragen falsch oder unvollständig beantworten, kann dies dazu führen, dass die Württembergische Krankenversicherung AG vom Vertrag zurücktreten, den Vertrag anfechten, den Vertrag kündigen, den Vertrag rückwirkend anpassen oder die Leistung verweigern kann. Für eine ausführliche Darstellung der Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung verweisen wir auf die Hinweise „Welche Folgen hat eine Verletzung Ihrer Pflicht, die erfragten Gefahrumstände anzugeben?“ (siehe Seite 6 dieses Antrags). Bitte nennen Sie uns Ihre Zahnbehandlung/Zahnersatz und Kieferorthopädie betreffende Situation und Zustände. Falls Ihnen Einzelheiten nicht bekannt oder nicht mehr in Erinnerung sind, wäre es hilfreich, wenn Sie Ihren Zahnarzt befragen. Dieser bewahrt Patientenakten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung auf. Bitte beachten Sie zur Beantwortung auch den Hinweis "Gesundheitsfragen" auf Seite 8. Bitte beachten Sie, dass für zahnärztliche Behandlungen, kieferorthopädische Leistungen und Zahnersatzmaßnahmen, die zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits begonnen wurden oder angeraten oder geplant sind, kein Versicherungsschutz besteht. Antragsteller nein ja Person 2 nein ja Fragen 1 und 2 müssen nur von zu versichernden Personen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr beantwortet werden, Frage 2 auch nicht für den Tarif ZBU und ZBE. Antragsteller nein ja Person 2 nein ja
Gesundheitsfragen. Falls Sie gewisse Gesundheitsfragen dem Vermittler gegenüber nicht beantworten möchten, können Sie die Antworten innerhalb von drei Tagen dem Vorstand gegenüber durch eingeschriebenen Brief nachmelden. Württembergische Krankenversicherung AG Vorstand: Xxxxxxx Xxxxxx, Xx. Xxxx Xxxxxxx Sitz der Gesellschaft: Stuttgart Besuchsanschrift: Xxxxxxxxxxxxxxx 00 in Stuttgart-West Postanschrift: 00000 Xxxxxxxxx Bankverbindung: Wüstenrot Bank AG Pfandbriefbank, Ludwigsburg IBAN: XX00 0000 0000 0000 0000 00 BIC: XXXXXX00 Internet: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx 0.000 € in den ersten 12 Monaten 0.000 € in den ersten 24 Monaten 0.000 € in den ersten 36 Monaten 0.000 € in 12 Monaten 500 € in 12 Monaten 0.000 € in 24 Monaten 0.000 € in 24 Monaten 0.000 € in 36 Monaten 0.000 € in 36 Monaten 250 € in 12 Monaten 500 € in 24 Monaten 750 € in 36 Monaten 0.000 € in den ersten 48 Monaten 0.000 € in 48 Monaten 0.000 € in 48 Monaten 0.000 € in 48 Monaten
Gesundheitsfragen. Ihre Körpergröße: cm Ihr Körpergewicht: kg
1. Liegen zum jetzigen Zeitpunkt oder lagen innerhalb der letzten 4 Wochen gesundheitliche Beschwerden oder Krankheiten – auch chronische – vor? Welche? ja nein
2. Haben Sie in den letzten 12 Monaten geraucht oder Nikotin in anderer Form (z. B. auch Kautabak, Pflaster) zu sich genommen? ja nein
3. Müssen Sie in zeitlich festen Abständen (täglich, ein- oder mehrfach wöchentlich, monatlich, vierteljährlich) Medikamente einnehmen oder nahmen Sie solche in den letzten 5 Jahren ein (auch z. B. blutdruck- oder blutzuckersenkende Mittel, Herzmittel, langfristige Antibiotikagabe, Hormone, Schmerzmittel, Rheumamittel, Schlaf- oder Beruhigungs- mittel, Antiepileptika, Psychopharmaka, Chemotherapie)? Welche? ja nein
4. Fanden in den letzten 5 Jahren Behandlungen – auch Kontrolluntersuchungen aufgrund von Vorerkrankungen – bei Ärzten oder sonstigen Behandlern statt oder sind solche für die nächsten 2 Jahre ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? Weshalb? Wann? ja nein
5. Haben in den letzten 10 Jahren Krankenhaus-, Militärkrankenhaus-, Heilstätten-, Rehabilitations-/ Kuraufenthalte oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche für die nächsten 2 Jahre ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? Weshalb? Wann? ja nein
6. Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt (z. B. durch einen AIDS-Test)? ja nein
Gesundheitsfragen. Die Teilnehmer verpflichten sich zu Beginn des Kurses das Formular »Anmeldung und Gesundheitsfragen« auszufüllen und die Kursleitung vor der jeweiligen Lektion über allfällige Verletzungen, Krankheiten oder Schwangerschaft zu informieren. Bei sämtlichen Kursen beim Da-Sein-Atelier LDL ist Selbstverantwortung und normale psychische und physische Belastbarkeit und Kondition vorausgesetzt. Bei akuten körperlichen oder psychischen Problemen sollte vorher mit einem Arzt abgeklärt werden, ob Pilates oder Taketina Lektionen zu diesem Zeitpunkt sinnvoll sind. Pilates so wie Xxxxxxxx ersetzen keine medizinische oder psychotherapeutischen Behandlungen.