Common use of DATOS PERSONALES Clause in Contracts

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….……………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: Avenida/Calle Nº Dpto. LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DE LA CONSOLIDACION DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONALXXX XX XXXX" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° suscribe…………………….………………………………………...identificado con DNI Nº , con RUC Nº ……………………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° 10º de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 2016 "AÑO DE LA CONSOLIDACION DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONALXXX XX XXXX" identificado con D.N.I. Nº al amparo del Principio de Veracidad señalado Ayacucho, de del 2018 de l 2016 "AÑO DE LA CONSOLIDACION DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONALXXX XX XXXX" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: Avenida/Calle Nº Dpto. LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONALBUEN SERVICIO AL CIUDADANO" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° suscribe…………………….………………………………………...identificado con DNI Nº , con RUC Nº ……………………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 2017 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONALBUEN SERVICIO AL CIUDADANO" identificado con D.N.I. Nº al amparo del Principio de Veracidad señalado Ayacucho, de del 2018 2017 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONALBUEN SERVICIO AL CIUDADANO" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTODeberá rellenar todos los datos: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDADNombre: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………………….…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración………….. Apellidos:………………………………………………………………………………………….. D.N.I.:……………………………………………………………………………………………… Razón Social:…………………………………………………………………………………….. C.I.F.:……………………………………………………………………………………………… Dirección:…………………………………………………………………………………………. C.P.:……………………………………………………………………………………………….. Localidad:…………………………………………………………………………………………. Provincia:………………………………………………………………………………………….. Teléfono contacto:……………………………………………………………………………….. Dirección de correo electrónico:………………………………………………………………... Firma del titular: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….Fecha:………………… (Imprescindible) En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, domiciliado de Protección de Datos de Carácter Personal y en .........................................................................el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa aprueba el Reglamento de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° Desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de Contrataciones del Estado. c) Conozco13 de diciembre, acepto de protección de datos de carácter personal, la Agencia de Medio Ambiente y me someto a las condiciones y procedimientos Agua le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación del presente proceso. d) Xxx responsable formularios van a ser incorporados, para su tratamiento, en los ficheros propiedad de la veracidad Agencia cuya finalidad son la gestión de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas la participación en la Ley N° 27444Oferta Pública xx Xxxx, Ley así como las comunicaciones y listados, que como consecuencia de este proceso se deriven. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose al Responsable del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado Fichero por correo postal a “Departamento Comunicación y Sistemas de consanguinidadInformación Agencia de Medio Ambiente y Agua Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx nº1, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones Isla de la Directiva que regula Xxxxxxx, 00000, Xxxxxxx” añadiendo en el Proceso sobre la referencia ‘Derechos de Selección para afectado – LOPD’ o por correo electrónico a , en ambos casos aportando una dirección de respuesta, postal o correo electrónico y la Contratación documentación necesaria marcada por ley. La inclusión por parte del usuario de Personal bajo el Régimen Especial su dirección de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales correo electrónico y/o penales que correspondan teléfono de acuerdo contacto, implicará la autorización a la legislación vigenteAgencia de Medio Ambiente y Agua para el envío de información, específica o genérica, a dicha dirección o número. Podrá dirigirse al Departamento de Sistemas de Información y Procesos de la Agencia de Medio Ambiente y Agua, Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx Nº, 1, Xxxx xx xx Xxxxxxx, XX 00000, Xxxxxxx, con el fin de solicitar la exclusión de su dirección o teléfono de las correspondientes listas de distribución. D. , con NIF , domicilio en y teléfono , en caso relación a la subasta de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. en el que fui adjudicatario con permiso/s de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, la modalidad en coto/mancha SOLICITO: La cesión de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº permiso/s de la modalidad a D. , con NIF , domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso y teléfono . En a de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuaciónFdo.- Nota: Se debe adjuntar: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar díaDía/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: RUC Nº DIRECCIÓN: Avenida/Calle Nº Dpto. LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: AyacuchoLa Victoria,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" .. Señores De mi consideración: El que suscribe identificado Quien suscribe,………………………………………………………… (*), con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….Documento Nacional de Identidad Nº...…………….. (*), domiciliado en .........................................................................con RUC Nº……………………., que con domicilio en……………………………………………………………………………………………………… (*), se presenta como postulante a para postular en la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de ServiciosCONVOCATORIA CAS N°……..-2016/DRELM, DECLARO BAJO JURAMENTO que:para la “CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS DE a) 1.- No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo tiene impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado. 2.- Conoce, conforme al Art. 4º acepta y se somete a las condiciones y procedimientos del D.S. proceso de selección para la contratación administrativa de servicios, regulados por el Decreto Legislativo 1057 y su Reglamento, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx 3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento presenta, a efectos del presente procesoproceso de selección. e) Conozco 4.- Conoce las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad. Lima, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores El que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automáticosuscribe, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) identificado con DNI. DNI Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en N° , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de ServiciosServicios Nº , que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( que: a) No me encuentro inhabilitado para desempeñarme en la Administración Pública, por actos contrarios a la integridad y la ética. b) No tengo relación de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vínculo matrimonial con Funcionario(s) de dirección, Asesor(es), NO ( ) tengo familiares Personal de Confianza, o personal contratado bajo cualquier modalidad contractual en la Dirección Regional de Educación de Lima Metropolitana, que prestan servicios gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el Gobierno Regional proceso de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuaciónselección. DNI N°........................... NOTA IMPORTANTE: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD:AFINIDAD 2. 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONALADICIONAL DNI N°....................................

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONALBUEN SERVICIO AL CIUDADANO" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….……………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONALBUEN SERVICIO AL CIUDADANO" identificado con D.N.I. Nº al amparo del Principio de Veracidad señalado Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONALBUEN SERVICIO AL CIUDADANO" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres Nombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: _ ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: Avenida/Calle Nº Dpto. LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: AyacuchoLima,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" .. Lima, ….. de 2011 Señores Presente.- De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° suscribe…………………….………………………………………...identificado con DNI Nº , con RUC Nº ……………………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° 9º del TUO de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones Lima,………………………………….. DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO LEY Nº 26771, D.S. Nº 021-2000-PCM., y D.S. Nº 017-2002-PCM.‌ El que suscribe, , identificado con DNI Nº , y RUC. N° , persona natural, postulante al proceso de la Directiva que regula el Proceso de Selección selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así tambiénServicios, declaro que todo lo contenido informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que : a) No me encuentro inhabilitado para desempeñarme en mi currículum vitae la Administración Pública, por actos contrarios a la integridad y los documentos la ética. b) No tengo relación de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vínculo matrimonial con Funcionario(s) de dirección, Asesor(es), Personal de Confianza, o personal contratado bajo cualquier modalidad contractual en la Municipalidad Metropolitana de Lima, que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º gozan de la Ley del Procedimiento Administrativo Generalfacultad de nombramiento y contratación de personal, aprobada por la Ley o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección. ANEXO Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado5 (a) con DNI. Nº _ , y RUC. Nº en , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional la Municipalidad Metropolitana de AyacuchoLima, cuyas identidades consigno a continuacióncontinuación : 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD:CONSANGUINIDAD : NOMBRE Y APELLIDOS PAREN- DEPENDENCIA DONDE CONDICION PRESTA SERVICIOS CONTRACT TESCO 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDADAFINIDAD : NOMBRE Y APELLIDOS PAREN- DEPENDENCIA DONDE CONDICION PRESTA SERVICIOS CONTRACT TESCO EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONALADICIONAL GRADO PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD EN LÍNEA RECTA EN LÍNEA COLATERAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES NOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES NOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración: El que suscribe suscribe…………………….………………………..………………………………………...identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….……………, domiciliado en .........................................................................................................................................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. AyacuchoYo, ……….. …………………………………………………………….……………………..…………………… por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad o por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar en el Gobierno Regional Ayacucho. Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 30294 ley que modifica el Artículo 26771 y su Reglamento aprobado por D.S. Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia. Declaro bajo juramento que en el Gobierno Regional de Ayacucho laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho o convivencia (UH), señalados a continuación. Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que, si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" AyacuchoCódigo Penal, que prevén pena privativa de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) libertad de hasta 04 años, para los que suscribe identificadohacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente. Firma (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONALADICIONAL GRADO PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD EN LINEA RECTA EN LINEA COLATERAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTOApellidos y Nombres X.XXXXXXX: / / A. MATERNO: NOMBRES: Documento Nacional de Identidad Nº Lugar díade Nacimiento DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: Fecha de Nacimiento DIA: MES: AÑO: Domicilio de Residencia AV,JR, XXXXX, AA.HH., OTROS: MZ. LT: Nº Idioma (habla y/meso escribe) QUECHUA ( ) CASTELLANO ( ) EXTRANJERO ( ) Teléfono Domiciliario Nº Celular y/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: o RPM Nº Correo Electrónico Personal Estado Civil (SI/NO APLICAMarcar X) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° XXXXXXX ( ) CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) OTRO …………………….……………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa .... ..( ) RUC Nº Licencia de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: aConducir TIPO DE VEHÍCULO: Nº LICENCIA: CLASE: CATEGORIA: FECHA DE EXPEDICIÓN: FECHA DE REVALIDACIÓN: LUGAR Y/O INSTITUCION QUE EMITE: Sistema de Pensiones (Marcar X) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075SNP-2008-PCM, modificado por D.S. ONP( ) AFP ( ) NOMBRE DE AFP: CUPSS: Tipo de Sangre Discapacidad (Marcar X) SI( ) NO( ) Adjunto certificado discapacidad: de SI( ) NO( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas SI( ) NO( ) Adjunto certificado de FF.AA: SI( ) NO( ) Titulado y/x Xxxxxxxxx Universitario: N° 065-2011-PCMPAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Universidad que acredita: Fecha de Egresado (día, Reglamento mes y año): Registro del D. Leg. Colegio Profesional Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. NOMBRE DEL COLEGIO LUGAR N° 065-2011-PCM; PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Título Técnico en: Fecha de Egresado (día, mes y al Art. 11° de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley año): N° 27444, Ley PAG. Y/O FOLIO DEL DOCUM. SUST. Nombre del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores Instituto que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse acredita: Estudios Secundarios en: Institución Educativa que la información sea falsa acepto expresamente acredita: Estudios Primarios en: Institución Educativa que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuaciónacredita: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO A O DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….……………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO A O DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO A O DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: Avenida/Calle Nº Dpto. LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... $\DFXFKR «««««««.«....«...«...«.. «« "AÑO A O DE LA CONSOLIDACION DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONALXXX XX XXXX" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….……………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta TXH VXVFULEH««««««««««««««««««««« LGHQWLILFDGR F 1ž «««««««« GRPLFLOLDGR HQ como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° 10º de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: Avenida/Calle Nº Dpto. LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... .. "AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL DIALOGO Y FORTALECIMIENTO DE LA RECONCILIACION NACIONALEDUCACION" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° suscribe…………………….………………………………………...identificado con DNI Nº ................, con RUC Nº ……………………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° 10º de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 2015 "AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL DIALOGO Y FORTALECIMIENTO DE LA RECONCILIACION NACIONALEDUCACION" El que suscribe, , identificado con DNI Nº , y RUC. N° , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que : a) No me encuentro inhabilitado para desempeñarme en la Administración Pública, por actos contrarios a la integridad y la ética. b) No tengo relación de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vínculo matrimonial con Funcionario(s) de dirección, Asesor(es), Personal de Confianza, o personal contratado bajo cualquier modalidad contractual en el Gobierno Regional de Ayacucho, que gozan de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificadola facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección. NOTA IMPORTANTE: (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD:: NOMBRE Y APELLIDOS DEPENDENCIA DONDE CONDICION PARENTESCO PRESTA SERVICIOS CONTRACT 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: NOMBRE Y APELLIDOS DEPENDENCIA DONDE CONDICION PARENTESCO PRESTA SERVICIOS CONTRACT EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO Avenida/Calle Nº Dpto. TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... .. "AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL DIALOGO Y FORTALECIMIENTO DE LA RECONCILIACION NACIONALEDUCACION" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….……………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° 10º de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho"AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION" Yo, ……….. ………………………………………………………………….……………………..…………………… …… identificado con D.N.I. Nº ……………………………… al amparo del Principio de Xxxxxxxxx señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del 2018 Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad o por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar en el Gobierno Regional Ayacucho. Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 30294 ley que modifica el Articulo 26771 y su Reglamento aprobado por D.S.Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia. Declaro bajo juramento que en el Gobierno Regional de Ayacucho laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad (A) o consaguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho o convivencia (UH), señalados a continuación. Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente. Firma "AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL DIALOGO Y FORTALECIMIENTO DE LA RECONCILIACION NACIONALEDUCACION" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTODeberá rellenar todos los datos: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDADNombre: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………………….…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración………….. Apellidos:………………………………………………………………………………………….. D.N.I.:……………………………………………………………………………………………… Razón Social:…………………………………………………………………………………….. C.I.F.:……………………………………………………………………………………………… Dirección:…………………………………………………………………………………………. C.P.:……………………………………………………………………………………………….. Localidad:…………………………………………………………………………………………. Provincia:………………………………………………………………………………………….. Teléfono contacto:……………………………………………………………………………….. Dirección de correo electrónico:………………………………………………………………... Firma del titular: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….Fecha:………………… (Imprescindible) En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, domiciliado de Protección de Datos de Carácter Personal y en .........................................................................el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa aprueba el Reglamento de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° Desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de Contrataciones del Estado. c) Conozco13 de diciembre, acepto de protección de datos de carácter personal, la Agencia de Medio Ambiente y me someto a las condiciones y procedimientos Agua le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación del presente proceso. d) Xxx responsable formularios van a ser incorporados, para su tratamiento, en los ficheros propiedad de la veracidad Agencia cuya finalidad son la gestión de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas la participación en la Ley N° 27444Oferta Pública xx Xxxx, Ley así como las comunicaciones y listados, que como consecuencia de este proceso se deriven. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose al Responsable del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado Fichero por correo postal a “Departamento de consanguinidadComunicación y Sistemas de Información Agencia de Medio Ambiente y Agua Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx nº1, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones Isla de la Directiva que regula Xxxxxxx, 00000, Xxxxxxx” añadiendo en el Proceso sobre la referencia ‘Derechos de Selección para afectado – LOPD’ o por correo electrónico a xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, en ambos casos aportando una dirección de respuesta, postal o correo electrónico y la Contratación documentación necesaria marcada por ley. La inclusión por parte del usuario de Personal bajo el Régimen Especial su dirección de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales correo electrónico y/o penales que correspondan teléfono de acuerdo contacto, implicará la autorización a la legislación vigenteAgencia de Medio Ambiente y Agua para el envío de información, específica o genérica, a dicha dirección o número. Podrá dirigirse al Departamento de Sistemas de Información y Procesos de la Agencia de Medio Ambiente y Agua, Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx Nº, 1, Xxxx xx xx Xxxxxxx, XX 00000, Xxxxxxx, con el fin de solicitar la exclusión de su dirección o teléfono de las correspondientes listas de distribución. D. , con NIF , domicilio en y teléfono , en caso relación a la subasta de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. en el que fui adjudicatario con permiso/s de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, la modalidad en coto/mancha SOLICITO: La cesión de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº permiso/s de la modalidad a D. , con NIF , domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso y teléfono . En a de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuaciónFdo.- Nota: Se debe adjuntar: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR APELLIDOS Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,NOMBRE…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO …………………………. D.N.I. nº.………………………. DOMICILIO……………………………………………………………………………. CVE: BOP-2017-3791 Verificable en: xxxx://xxx.xxx-xxxxxxx.xx Jueves, 10 xx xxxxxx de 2017 POBLACIÓN Y PROVINCIA…………………………………………………………. TELÉFONOS DE CONTACTO………………………………………………………. FECHA DE NACIMIENTO……………………………………………………………. SOLICITA ser admitido a las pruebas selectivas a las que se refiere la presente instancia y DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, que reúne los requisitos exigidos en la Convocatoria citada, comprometiéndose a probar documentalmente todos los datos que figuran en esta solicitud y que conoce y acepta las bases de la misma. - ACOMPAÑA A LA RECONCILIACION NACIONAL" PRESENTE INSTANCIA LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN COMPULSADA: - D.N.I. - Titulación adecuada. - Justificante de haber abonado los derechos de examen. *** “En cumplimiento de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Persona, el Ayuntamiento xx Xxxxxxxx, (Xxxxxxx) le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, a un fichero parcialmente automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestión de procesos selectivos. De mi consideraciónacuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito al Ayuntamiento xx Xxxxxxxx (Xxxxxxx) Moraleja, …… de de 2017 Fdo.: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° ………………………….……………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres nombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / NACIONALIDAD: Lugar díaDía/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: RUC N⁰ DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO LOCALIDAD: DISTRITO: TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO CELULAR: COLEGIO PROFESIONAL DE: (DE :(SI/NO APLICA) REGISTRO N° N⁰ LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES NOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES NOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,Huaraz, Señores De mi consideración Quien suscribe, ……………………………. (*), con Documento Nacional de Identidad N⁰ …………… (*), con RUC N⁰ …………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración: El que suscribe identificado , con DNI Nº .............................,con RUC N° domicilio en …………………….………………………. (*), domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a para postular en la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de ServiciosCONVOCATORIA CAS N⁰ – 2023/DREA, DECLARO BAJO JURAMENTO que:para la “CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS a) 1. No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo tiene impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco2. Conoce, acepto acepta y me someto se somete a las condiciones y procedimientos del presente procesoproceso de selección para la contratación administrativa de servicios, regulados por el Decreto Legislativo 1057 y su Reglamento, aprobado mediante el Decreto Supremo N⁰075-2008-PCM. d) Xxx 3. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento presenta, a efectos del presente procesoproceso de selección. e) Conozco 4. Conoce las sanciones contenidas en la Ley N° N⁰ 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad. Huaraz, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores El que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automáticosuscribe, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) identificado con DNI. Nº DNI N⁰ , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en N⁰ , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de ServiciosServicios N⁰ ……………………………, que informa el Decreto Legislativo N° 1057N⁰1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuaciónque: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIOa) No me encuentro inhabilitado para desempeñarme en la Administración Publica, SIRVASE USAR HOJA ADICIONALpor actos contrarios a la integridad y la ética.

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _ / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: _ ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _ DIRECCIÓN: _ Avenida/Calle Nº Dpto. LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO _ COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) _ REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: AyacuchoLima,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" .. Lima, ….. de 2011 Señores Presente.- De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° suscribe…………………….………………………………………...identificado con DNI Nº , con RUC Nº ……………………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° 9º del TUO de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional la Municipalidad Metropolitana de Ayacucho. Lima De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones Lima,………………………………………….. El que suscribe, _, identificado con DNI Nº _, y RUC. N° , persona natural, postulante al proceso de la Directiva que regula el Proceso de Selección selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así tambiénServicios, declaro que todo lo contenido informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que : a) No me encuentro inhabilitado para desempeñarme en mi currículum vitae la Administración Pública, por actos contrarios a la integridad y los documentos la ética. b) No tengo relación de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vínculo matrimonial con Funcionario(s) de dirección, Asesor(es), Personal de Confianza, o personal contratado bajo cualquier modalidad contractual en la Municipalidad Metropolitana de Lima, que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º gozan de la Ley del Procedimiento Administrativo Generalfacultad de nombramiento y contratación de personal, aprobada por la Ley o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección. Firma ANEXO Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado5 (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional la Municipalidad Metropolitana de AyacuchoLima, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD:CONSANGUINIDAD : NOMBRE Y APELLIDOS DEPENDENCIA DONDE CONDICION PARENTESCO PRESTA SERVICIOS CONTRACT 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDADAFINIDAD : CONDICION CONTRACT DEPENDENCIA DONDE PRESTA SERVICIOS NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONALADICIONAL Firma GRADO PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD EN LÍNEA RECTA EN LÍNEA COLATERAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar díaDía/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: RUC Nº DIRECCIÓN: Avenida/Calle Nº Dpto. LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: AyacuchoLa Victoria,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" .. De mi consideración: El que suscribe suscribe………………………………………………………...identificado (a) con DNI Nº .............................,con RUC N° Nº …………………….………..……, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de ServiciosServicios Nº… , DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º Art.4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° 10º de la Ley de Contrataciones del Estado. c) No tener juicio pendiente con el Estado ni estar procesado ni investigado penalmente. d) No tener proceso administrativo disciplinario pendiente con el Estado. e) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. df) Xxx Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. eg) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. gh) No tener acciones judiciales contra el Gobierno la Dirección Regional de AyacuchoEducación de Lima Metropolitana. i) Que la dirección consignada es la que corresponde a mi domicilio habitual. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad Entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRAde la DRELM. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……La Victoria,….. de de… del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho2016 El que suscribe, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) , identificado con DNI. DNI Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en N° , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de ServiciosServicios Nº , que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( que: a) No me encuentro inhabilitado para desempeñarme en la Administración Pública, por actos contrarios a la integridad y la ética. b) No tengo relación de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vínculo matrimonial con Funcionario(s) de dirección, Asesor(es), NO ( ) tengo familiares Personal de Confianza, o personal contratado bajo cualquier modalidad contractual en la Dirección Regional de Educación de Lima Metropolitana, que prestan servicios gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el Gobierno Regional proceso de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuaciónselección. DNI N°........................... NOTA IMPORTANTE: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTODeberá rellenar todos los datos: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDADNombre: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………………….…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración………….. Apellidos:………………………………………………………………………………………….. D.N.I.:……………………………………………………………………………………………… Razón Social:…………………………………………………………………………………….. C.I.F.:……………………………………………………………………………………………… Dirección:…………………………………………………………………………………………. C.P.:……………………………………………………………………………………………….. Localidad:…………………………………………………………………………………………. Provincia:………………………………………………………………………………………….. Teléfono contacto:……………………………………………………………………………….. Dirección de correo electrónico:………………………………………………………………... Firma del titular: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….Fecha:………………… (Imprescindible) En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, domiciliado de Protección de Datos de Carácter Personal y en .........................................................................el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa aprueba el Reglamento de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° Desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de Contrataciones del Estado. c) Conozco13 de diciembre, acepto de protección de datos de carácter personal, la Agencia de Medio Ambiente y me someto a las condiciones y procedimientos Agua le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación del presente proceso. d) Xxx responsable formularios van a ser incorporados, para su tratamiento, en los ficheros propiedad de la veracidad Agencia cuya finalidad son la gestión de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas la participación en la Ley N° 27444Oferta Pública xx Xxxx, Ley así como las comunicaciones y listados, que como consecuencia de este proceso se deriven. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose al Responsable del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado Fichero por correo postal a “Departamento de consanguinidadComunicación y Sistemas de Información Agencia de Medio Ambiente y Agua Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx nº1, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones Isla de la Directiva que regula Xxxxxxx, 00000, Xxxxxxx” añadiendo en el Proceso sobre la referencia ‘Derechos de Selección para afectado – LOPD’ o por correo electrónico a xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, en ambos casos aportando una dirección de respuesta, postal o correo electrónico y la Contratación documentación necesaria marcada por ley. La inclusión por parte del usuario de Personal bajo el Régimen Especial su dirección de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales correo electrónico y/o penales que correspondan teléfono de acuerdo contacto, implicará la autorización a la legislación vigenteAgencia de Medio Ambiente y Agua para el envío de información, específica o genérica, a dicha dirección o número. Podrá dirigirse al Departamento de Sistemas de Información y Procesos de la Agencia de Medio Ambiente y Agua, Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx Nº, 1, Xxxx xx xx Xxxxxxx, XX 00000, Xxxxxxx, con el fin de solicitar la exclusión de su dirección o teléfono de las correspondientes listas de distribución. D. , con NIF , domicilio en , en caso relación a la subasta de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional que fui adjudicatario con permiso/s de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDADla modalidad en coto/mancha SOLICITO: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONALLa cesión de modalidad permiso/s de la

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres nombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / ___ __ /__/_ _ Lugar díaDía/mes/año NACIONALIDAD: :__ _ ESTADO CIVIL: __ _ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: __ _ RUC N⁰ DIRECCIÓN: __ _ LOCALIDAD : _ _ DISTRITO : __ TELÉFONO __ CELULAR : _ CORREO ELECTRÓNICO (imprescindible) _ COLEGIO PROFESIONAL DE: (DE :(SI/NO APLICA) _ REGISTRO N° N⁰ LUGAR DEL REGISTRO REGISTRO___ DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES NOMBRES Y APELLIDOS: ____ _ DATOS DE MADRE: PRENOMBRES NOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,____ _ Huaraz, _ Señores De mi consideración Quien suscribe, ……………………………. (*), con Documento Nacional de Identidad N⁰ …………… (*), con RUC N⁰ …………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración: El que suscribe identificado , con DNI Nº .............................,con RUC N° domicilio en …………………….………………………. (*), domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a para postular en la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de ServiciosCONVOCATORIA CAS N⁰ – 2017/DREA, DECLARO BAJO JURAMENTO que:para la “CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS a) 1. No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo tiene impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco2. Conoce, acepto acepta y me someto se somete a las condiciones y procedimientos del presente procesoproceso de selección para la contratación administrativa de servicios, regulados por el Decreto Legislativo 1057 y su Reglamento, aprobado mediante el Decreto Supremo N⁰075-2008-PCM. d) Xxx 3. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento presenta, a efectos del presente procesoproceso de selección. e) Conozco 4. Conoce las sanciones contenidas en la Ley N° N⁰ 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad. Huaraz, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores El que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automáticosuscribe, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también_, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) identificado con DNI. Nº DNI N⁰ , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en N⁰ , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de ServiciosServicios N⁰ ……………………………, que informa el Decreto Legislativo N° 1057N⁰1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuaciónque: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIOa) No me encuentro inhabilitado para desempeñarme en la Administración Publica, SIRVASE USAR HOJA ADICIONALpor actos contrarios a la integridad y la ética.

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DE LA CONSOLIDACION DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONALXXX XX XXXX" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° suscribe…………………….………………………………………...identificado con DNI Nº , con RUC Nº ……………………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° 10º de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTONombre o Razón Social Domicilio Legal Teléfono: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDADFax: ESTADO CIVILREFERENCIAS PERSONALES (Anteriores Trabajos) Otuzco,……..de Setiembre del 2005 ...........................…...…............... Nombre: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración: ANEXO 4 DECLARACIÓN JURADA SIMPLE El que suscribe se suscribe, _______________________________________, identificado con DNI DNI. Nº .............................,con RUC N° …………………….……………______________, domiciliado RUC. Nº __________________; en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicioscumplimiento al ARTÍCULO 9º DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY DE CONTRATACIONES Y ADQUISICIONES DEL ESTADO Y AL ARTICULO 56º DE SU REGLAMENTO, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) lo siguiente: No tengo impedimento para participar en el proceso procesos de selección ni para contratar con el Estado, Estado conforme al Art. 4º 9º, del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado. c) . Conozco, acepto y me someto libre y voluntariamente a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx proceso por ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA. Asimismo soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento presento. Me comprometo a efectos del presente proceso. e) mantener la oferta durante el proceso de selección y a suscribir el Contrato en caso de resultar favorecido con la Buena Pro. No me encuentro inhabilitado para contratar con el Estado. Conozco las sanciones contenidas establecidas en la Ley N° 27444Nº 27444 “LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL“, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta así como las establecidas en el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Procedimiento Administrativo GeneralEstado y su Reglamento, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedady demás normas aplicables. Ayacucho, Otuzco,……..de Setiembre del 2005 .............................….. ...….................................. Nombre: ANEXO 5 PACTO DE INTEGRIDAD El Comité Especial de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacuchola Adjudicación de Menor Cuantía Nº......................... y el Sr... _______________________________________, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) identificado con DNI. Nº , ______________________ y RUC. Nº __________________, con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso suscriben el presente Pacto de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno Integridad a continuacióntravés del cual: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" .. De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° suscribe…………………….………………………………………...identificado con DNI Nº , con RUC Nº ……………………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° 10º de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" 2014 El que suscribe, , identificado con DNI Nº , y RUC. N° , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que : a) No me encuentro inhabilitado para desempeñarme en la Administración Pública, por actos contrarios a la integridad y la ética. b) No tengo relación de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vínculo matrimonial con Funcionario(s) de dirección, Asesor(es), Personal de Confianza, o personal contratado bajo cualquier modalidad contractual en el Gobierno Regional de Ayacucho, que gozan de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificadola facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección. NOTA IMPORTANTE: (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD:: NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO DEPENDENCIA DONDE PRESTA SERVICIOS CONDICION CONTRACT 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: NOMBRE Y APELLIDOS DEPENDENCIA DONDE CONDICION PARENTESCO PRESTA SERVICIOS CONTRACT EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" .. De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° suscribe…………………….………………………………………...identificado con DNI Nº , con RUC Nº ……………………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° 10º de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" 2013 El que suscribe, , identificado con DNI Nº , y RUC. N° , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que : a) No me encuentro inhabilitado para desempeñarme en la Administración Pública, por actos contrarios a la integridad y la ética. b) No tengo relación de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vínculo matrimonial con Funcionario(s) de dirección, Asesor(es), Personal de Confianza, o personal contratado bajo cualquier modalidad contractual en el Gobierno Regional de Ayacucho, que gozan de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificadola facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección. NOTA IMPORTANTE: (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD:: NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO DEPENDENCIA DONDE PRESTA SERVICIOS CONDICION CONTRACT 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: NOMBRE Y APELLIDOS DEPENDENCIA DONDE CONDICION PARENTESCO PRESTA SERVICIOS CONTRACT EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR APELLIDOS Y NOMBRE DNI/NIF/NIE/PASAPORTE/OTRO FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: NACIMIENTO SEXO HOMBRE MUJER NACIONALIDAD ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: CIVIL DOMICILIO LOCALIDAD DISTRITO PROVINCIA C. POSTAL NIVEL FORMATIVO FECHA ANTIGÜEDAD SAE DISCAPACIDAD OCUPACIÓN TELÉFONO CELULAR FIJO TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DEC.I.F.: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADREP – 4104400 - I PLAN EXTRAORDINARIO DE URGENCIA MUNICIPAL 2016 Indique los datos de las personas que residen con usted en su domicilio: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración: El Apellidos y Nombre DNI/ NIE Fecha nacimiento Relación con el solicitante Discapacidad Fecha Antigüeda d SAE Ocupación Nivel Formativo Ingresos 3 DOCUMENTACIÓN ADJUNTA  Certificado de empadronamiento actualizado donde aparezcan todas las personas que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….……………habitan en el domicilio.  Fotocopia del DNI, domiciliado en .........................................................................vigor, del solicitante.  Fotocopia del libro de familia.  Certificado expedido por la Oficina de Empleo de todos los miembros de la familia, mayores de 16 años que estén en situación de desempleo, en el que se presenta como postulante a especifique que el sujeto es demandante de empleo, la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa prestación o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° subsidio de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozcoque es beneficiario, acepto cuantía y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable duración de la veracidad misma.  Tarjeta de demanda de empleo del solicitante.  Fotocopia de la última nómina de aquellos miembros de la familia que estén trabajando.  Declaración responsable (modelo).  Fotocopia del Certificado del Grado de Minusvalía o Resolución de la Situación de Dependencia.  Fotocopia de la Sentencia de Separación Matrimonial.  Fotocopia del Convenio Regulador, auto de medidas provisionales o cualquier otra documentación que demuestre la existencia o no de pensión de manutención de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales hijos y/o penales que correspondan pensión compensatoria del cónyuge, según el momento del trámite de acuerdo a la legislación vigente, separación.  Fotocopia de Sentencia Judicial/Denuncia en caso casos de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. violencia de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONALGénero.

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD PROVINCIA DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES NOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES NOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….……………, domiciliado en .........................................................................................................................................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" 2023 identificado con D.N.I. Nº al amparo del Principio de Veracidad señalado Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" 2023 El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONALADICIONAL GRADO PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD EN LINEA RECTA EN LINEA COLATERAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: _ DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" .. De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° suscribe…………………….………………………………………...identificado con DNI Nº , con RUC Nº ……………………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° 10º de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" 2014 El que suscribe, , identificado con DNI Nº , y RUC. N° , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que : a) No me encuentro inhabilitado para desempeñarme en la Administración Pública, por actos contrarios a la integridad y la ética. b) No tengo relación de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vínculo matrimonial con Funcionario(s) de dirección, Asesor(es), Personal de Confianza, o personal contratado bajo cualquier modalidad contractual en el Gobierno Regional de Ayacucho, que gozan de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificadola facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección. NOTA IMPORTANTE: (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD:: NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO DEPENDENCIA DONDE PRESTA SERVICIOS CONDICION CONTRACT 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: NOMBRE Y APELLIDOS DEPENDENCIA DONDE CONDICION PARENTESCO PRESTA SERVICIOS CONTRACT EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO Avenida/Calle Nº Dpto. TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... .. "AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL DIALOGO Y FORTALECIMIENTO DE LA RECONCILIACION NACIONALEDUCACION" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….……………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° 10º de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho"AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION" Yo, ……….. ………………………………………………………………….……………………..…………………… …… identificado con D.N.I. Nº ……………………………… al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del 2018 Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad o por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar en el Gobierno Regional Ayacucho. Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 30294 ley que modifica el Articulo 26771 y su Reglamento aprobado por D.S.Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia. Declaro bajo juramento que en el Gobierno Regional de Ayacucho laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad (A) o consaguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho o convivencia (UH), señalados a continuación. Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente. Firma "AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL DIALOGO Y FORTALECIMIENTO DE LA RECONCILIACION NACIONALEDUCACION" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTODeberá rellenar todos los datos: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDADNombre: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………………….…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración………….. Apellidos:………………………………………………………………………………………….. D.N.I.:……………………………………………………………………………………………… Razón Social:…………………………………………………………………………………….. C.I.F.:……………………………………………………………………………………………… Dirección:…………………………………………………………………………………………. C.P.:……………………………………………………………………………………………….. Localidad:…………………………………………………………………………………………. Provincia:………………………………………………………………………………………….. Teléfono contacto:……………………………………………………………………………….. Dirección de correo electrónico:………………………………………………………………... Firma del titular: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….Fecha:………………… (Imprescindible) En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, domiciliado de Protección de Datos de Carácter Personal y en .........................................................................el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa aprueba el Reglamento de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° Desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de Contrataciones del Estado. c) Conozco13 de diciembre, acepto de protección de datos de carácter personal, la Agencia de Medio Ambiente y me someto a las condiciones y procedimientos Agua le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación del presente proceso. d) Xxx responsable formularios van a ser incorporados, para su tratamiento, en los ficheros propiedad de la veracidad Agencia cuya finalidad son la gestión de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas la participación en la Ley N° 27444Oferta Pública xx Xxxx, Ley así como las comunicaciones y listados, que como consecuencia de este proceso se deriven. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose al Responsable del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado Fichero por correo postal a “Departamento Comunicación y Sistemas de consanguinidadInformación Agencia de Medio Ambiente y Agua Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx nº1, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones Isla de la Directiva que regula Xxxxxxx, 00000, Xxxxxxx” añadiendo en el Proceso sobre la referencia ‘Derechos de Selección para afectado – LOPD’ o por correo electrónico a , en ambos casos aportando una dirección de respuesta, postal o correo electrónico y la Contratación documentación necesaria marcada por ley. La inclusión por parte del usuario de Personal bajo el Régimen Especial su dirección de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales correo electrónico y/o penales que correspondan teléfono de acuerdo contacto, implicará la autorización a la legislación vigenteAgencia de Medio Ambiente y Agua para el envío de información, específica o genérica, a dicha dirección o número. Podrá dirigirse al Departamento de Sistemas de Información y Procesos de la Agencia de Medio Ambiente y Agua, Calle Xxxxx X. Xxxxxxxxx Nº, 1, Xxxx xx xx Xxxxxxx, XX 00000, Xxxxxxx, con el fin de solicitar la exclusión de su dirección o teléfono de las correspondientes listas de distribución. D. , con NIF , domicilio en y teléfono , en caso relación a la subasta de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. en el que fui adjudicatario con permiso/s de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, la modalidad en coto/mancha SOLICITO: La cesión de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº permiso/s de la modalidad D. , con NIF , domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso y teléfono . En a de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuaciónFdo.- Nota: Se debe adjuntar: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONALBUEN SERVICIO AL CIUDADANO" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….……………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL

DATOS PERSONALES. Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: Avenida/Calle Nº Dpto. LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: _ DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... .. "AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL DIALOGO Y FORTALECIMIENTO DE LA RECONCILIACION NACIONALEDUCACION" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° suscribe…………………….………………………………………...identificado con DNI Nº ................, con RUC Nº ……………………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° 10º de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 2015 "AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL DIALOGO Y FORTALECIMIENTO DE LA RECONCILIACION NACIONALEDUCACION" El que suscribe, , identificado con DNI Nº , y RUC. N° , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que : a) No me encuentro inhabilitado para desempeñarme en la Administración Pública, por actos contrarios a la integridad y la ética. b) No tengo relación de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vínculo matrimonial con Funcionario(s) de dirección, Asesor(es), Personal de Confianza, o personal contratado bajo cualquier modalidad contractual en el Gobierno Regional de Ayacucho, que gozan de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificadola facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección. NOTA IMPORTANTE: (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD:: NOMBRE Y APELLIDOS DEPENDENCIA DONDE CONDICION PARENTESCO PRESTA SERVICIOS CONTRACT 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: NOMBRE Y APELLIDOS DEPENDENCIA DONDE CONDICION PARENTESCO PRESTA SERVICIOS CONTRACT EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL