Médicamente necesario significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica. • Usted tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) que está dando y supervisando su atención. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un PCP de red (para obtener más información acerca de esto, consulte la Sección 2.1 de este capítulo). o En la mayoría de situaciones, su PCP de la red debe darle una aprobación por anticipado de parte antes de que usted pueda usar otros proveedores de la red del plan como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica en el hogar. A esto se le llama darle una “remisión”. Si desea más información sobre el tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo. o Las remisiones de su PCP no son necesarias para la atención de emergencia o servicios necesarios de urgencia. También hay otros tipos de atención que puede recibir sin tener una aprobación por anticipado de su PCP (para obtener más información sobre el tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo). • Debe recibir su atención de un proveedor de la red (para obtener más información sobre el tema, consulte la Sección 2 en este capítulo). En la mayoría de los casos, el cuidado que recibe de un proveedor de fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no se cubrirá. Hay tres excepciones: o El plan cubre la atención de emergencia o los servicios necesarios de urgencia que recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre este tema y para saber lo que significa servicios necesarios de emergencia o de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo. o Si necesita atención médica que Medicare requiere que cubra nuestro plan y los proveedores de nuestra red no pueden dar esta atención médica, puede recibir esta atención médica de un proveedor de fuera de la red. Antes de buscar dicha atención, debe obtener una autorización del plan. En esta situación, pagará lo mismo que pagaría si recibiera la atención de un proveedor de red. Para obtener información acerca de recibir aprobación para ver a un médico de fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo. o El plan cubre servicios de diálisis renal que obtiene en un centro para diálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan.
Médicamente necesario significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen con los parámetros aceptables dentro de la práctica médica. • Usted recibe su cuidado de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierto. El Capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para utilizar los proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red. • Usted tiene un proveedor de cuidado primario (PCP) que le brinda y supervisa su cuidado. En la mayoría de los casos, su PCP debe dar preautorización para que usted visite a otros proveedores de la red del plan. Esto se llama dar un “referido”. El Capítulo 3 tiene más información sobre cómo obtener un referido y las situaciones en las que no necesita un referido. • Algunos de los servicios detallados en la Tabla de Beneficios están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene aprobación por adelantado (a veces se llama “preautorización”) de parte nuestra. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado están resaltados en negrilla en la Tabla de Beneficios. Otros aspectos importantes que debe conocer sobre nuestra cobertura: • Usted está cubierto por ambos Medicare y Medicaid. Medicare cubre cuidado de salud y medicamentos recetados. Medicaid cubre el costo compartido por sus servicios de Medicare. Medicaid también cubre servicios que Medicare no cubre. • Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. (Si desea conocer más sobre la cobertura y costos de Medicare Original, vea su folleto Medicare & Usted 2020. Véalo por Internet en xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx o pida su copia llamando al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000). • Por todos los servicios preventivos que son cubiertos bajo Medicare Original sin costo, nosotros también cubriremos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si además recibe tratamiento o control de una condición médica cuando recibe este servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida para la condición médica existente. • En ocasiones, Medicare añade cobertura para nuevos servicios durante el año bajo Medicare Original. Si durante el 2020 Medicare añade cobertura para cualquier servicio, Medicare o nuestro plan cubrirá e...
Médicamente necesario. El tratamiento, servicio o suministro médico prescrito por un médico tratante y aprobado y coordinado por la Aseguradora. El tratamiento, servicio o suministro médico no será considerado médicamente necesario si:
More Definitions of Médicamente necesario
Médicamente necesario. El tratamiento, servicio o suministro médico prescrito por un médico tratante y aprobado y coordinado por USA Medical Services. El tratamiento, servicio
Médicamente necesario. Es la recomendación hecha por el MÉDICO cuando ella es:
Médicamente necesario significa el alcance requerido de un servicio, tratamiento o procedimiento médico que un Profesional de la Salud le proporcionaría a su paciente para diagnosticar, mitigar o tratar una Enfermedad o Lesión Física o sus síntomas. El hecho de que un Profesional de la Salud pueda recetar, autorizar o indicar un servicio no lo hace Médicamente Necesario en sí mismo ni significa que esté cubierto para la Enfermedad. El servicio, tratamiento o procedimiento médico:
Médicamente necesario. Significa que el servicio, medicamento o suministro requerido es necesario y adecuado para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión cubierta por la Póliza, fundamentado generalmente en la práctica médica actual aceptada. En el caso de la atención a un paciente hospitalizado, significa a su vez que la atención médica no puede ser administrada como paciente externo sin incurrir en un riesgo para la salud e integridad física del mismo. Ningún servicio, medicamento o suministro se considerará médicamente necesario:
Médicamente necesario. Significa el servicio, medicamento o suministro que es necesario y adecuado para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, para la cual exista cobertura válida, fundamentado generalmente en la práctica médica actual aceptada y que no sea de naturaleza educacional o experimental. Que sea el nivel de servicio o suministro más apropiado que pueda ser proporcionado sin riesgo a EL ASEGURADO ó persona cubierta; y que, en el caso de la atención a un paciente internado en un hospital, no pueda administrarse a paciente externo sin incurrir en riesgo. ▪ Ningún servicio, medicamento o suministro se considerará médicamente necesario:
Médicamente necesario. El tratamiento, servicio o suministro médico que es determinado por LA ASEGURADORA como necesario y apropiado para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.
(a) Es proporcionado solamente como una conveniencia para el Asegurado, la familia del Asegurado o el proveedor del servicio (por ejemplo, enfermero(a) privado(a), sustitución de una habitación privada estándar por una suite o junior suite); o
Médicamente necesario. Significa un tratamiento, servicio, diagnóstico, suministro o medicamento, proporcionados por un hospital, un médico u otro proveedor que la Compañía acepte y que cumple con los siguientes parámetros: