Véhicule. À MOTEUR Marque, type ..................................................... N° d’immatriculation ..................................................... Pays d’immatriculation ..................................................... N° d’immatriculation Pays d’immatriculation 5 s’engageait dans un parking, 5 un lieu privé, un chemin de terre 6 s’engageait sur une place 6 à sens giratoire 7 roulait sur une place 7 à sens giratoire À MOTEUR Marque, type ..................................................... N° d’immatriculation ..................................................... Pays d’immatriculation ..................................................... N° d’immatriculation Pays d’immatriculation 8. Société d’assurance (voir attestation d’assurance) NOM: ................................................................................................... N° de contrat: ................................................................................. N° de carte verte: .......................................................................... Attestation d’assurance ou carte verte valable du: au: Agence (ou bureau, ou courtier) ............................................ NOM: ................................................................................................... Adresse: ............................................................................................. ............................................... Pays: ................................................... Tél. ou e-mail: 9. Conducteur (voir permis de conduire) NOM: ................................................................................................... Prénom: .............................................................................................. Date de naissance: ...................................................................... Adresse: ............................................................................................. ............................................... Pays: ................................................... Tél. ou e-mail: Permis de conduire n°: .............................................................. Catégorie (A, B, ...): ..................................................................... Permis valable jusqu’au: ........................................................... 10. Indiquer le point de choc initial au véhicule A
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Samples: Constat Amiable d'Accident Automobile, Constat Amiable d'Accident Automobile, Constat Amiable d'Accident Automobile
Véhicule. À MOTEUR Marque, type ..................................................... N° d’immatriculation ..................................................... Pays d’immatriculation ..................................................... N° d’immatriculation Pays d’immatriculation 5 s’engageait privé, d’un xxxxxx xx xxxxx 0 x’xxxxxxxxx dans un parking, 5 un lieu privé, un chemin de terre 6 s’engageait sur une place 6 à sens giratoire 7 roulait sur une place 7 à sens giratoire À MOTEUR Marque, type ..................................................... N° d’immatriculation ..................................................... Pays d’immatriculation ..................................................... N° d’immatriculation Pays d’immatriculation
8. Société d’assurance (voir attestation d’assurance) NOM: ................................................................................................... N° de contrat: ................................................................................. N° de carte verte: .......................................................................... Attestation d’assurance ou carte verte valable du: au: Agence (ou bureau, ou courtier) ............................................ NOM: ................................................................................................... Adresse: ............................................................................................. ............................................... Pays: ................................................... Tél. ou e-mail:
9. Conducteur (voir permis de conduire) NOM: ................................................................................................... Prénom: .............................................................................................. Date de naissance: ...................................................................... Adresse: ............................................................................................. ............................................... Pays: ................................................... Tél. ou e-mail: Permis de conduire n°: .............................................................. Catégorie (A, B, ...): ..................................................................... Permis valable jusqu’au: ...........................................................
10. Indiquer le point de choc initial au véhicule A
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