Common use of Vincolo Clause in Contracts

Vincolo. La polizza dovrà essere vincolata? (Se sì, specificare l’esatta denominazione del Vincolatario e indirizzo completo)  SI  NO ………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..…………………………….....……………………………... Avvertenza: in caso di mancata compilazione degli spazi dedicati alla designazione dei beneficiari in forma nominativa, l’impresa potrà incontrare, al decesso dell’assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari. La modifica o revoca di questi ultimi deve essere comunicata all’impresa. REFERENTE TERZO REFERENTE TERZO (da compilare qualora il Contraente manifesti esigenze specifiche di riservatezza) Cognome e Nome/Denominazione Sociale Codice Fiscale/P. IVA Indirizzo di recapito Comune Provincia C.A.P. Nazione e-mail Numero Telefono BENEFICIARI Nazione e-mail Numero Telefono % di Ripartizione della Prestazione BENEFICIARIO CASO MORTE BENEFICIARIO CASO VITA Cognome/Denominazione Sociale Nome Codice Fiscale/P. IVA Sesso  M  F Data di nascita Luogo di nascita Provincia Indirizzo di recapito/Sede legale Comune Provincia C.A.P. Cognome/Denominazione Sociale Nome Codice Fiscale/P. IVA Sesso  M  F Data di nascita Luogo di nascita Provincia Indirizzo di recapito Comune Provincia C.A.P. Nazione e-mail Numero Telefono % di Ripartizione della Prestazione AXA Assicurazioni S.p.A. Pagina 3 di 5 PRODOTTO CODICE TARIFFA Cod. Conv Proposta N° Contraente (cognome e nome) Assicurato (cognome e nome) RACCOLTA DI INFORMAZIONI SULLO STATO DI SALUTE DELL’ASSICURAT0 Le dichiarazioni che seguono costituiscono la base del contratto che verrà emesso dalla Compagnia. È quindi necessario rispondere con cura e completezza a tutte le domande. Si ricorda che le dichiarazioni inesatte possono compromettere l’efficacia della garanzia assicurativa. Per la sottoscrizione del presente Contratto è richiesto il preventivo accertamento delle condizioni di salute dell’Assicurato mediante visita medica. Gli Assicurati con capitale assicurato non superiore a € 300.000 ed età non superiore a 60 anni possono limitarsi alla compilazione del “Questionario sanitario”.

Vincolo. La polizza dovrà essere vincolata? (Se sì, specificare l’esatta denominazione del Vincolatario e indirizzo completo)  □ SI  □ NO ………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..…………………………….....……………………………... Avvertenza: in caso di mancata compilazione degli spazi dedicati alla designazione dei beneficiari in forma nominativa, l’impresa potrà incontrare, al decesso dell’assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari. La modifica o revoca di questi ultimi deve essere comunicata all’impresa. REFERENTE TERZO REFERENTE TERZO (da compilare qualora il Contraente manifesti esigenze specifiche di riservatezza) Cognome e Nome/Denominazione Sociale Codice Fiscale/P. IVA Indirizzo di recapito Comune Provincia C.A.P. Nazione e-mail Numero Telefono BENEFICIARI Nazione e-mail Numero Telefono % di Ripartizione della Prestazione BENEFICIARIO CASO MORTE BENEFICIARIO CASO VITA Cognome/Denominazione Sociale Nome Codice Fiscale/P. IVA Sesso  □ M  □ F Data di nascita Luogo di nascita Provincia Indirizzo di recapito/Sede legale Comune Provincia C.A.P. Cognome/Denominazione Sociale Nome Codice Fiscale/P. IVA Sesso  □ M  □ F Data di nascita Luogo di nascita Provincia Indirizzo di recapito Comune Provincia C.A.P. Nazione e-mail Numero Telefono % di Ripartizione della Prestazione AXA Assicurazioni S.p.A. Pagina 3 di 5 PRODOTTO CODICE TARIFFA Cod. Conv Proposta N° Contraente I mezzi di pagamento ammessi sono i seguenti: • assegno (cognome circolare, bancario o postale) o vaglia (cambiario, postale o telegrafico), sempre intestato ad AXA Assicurazioni S.p.A. ovvero all’Intermediario (“in qualità di Agente di AXA Assicurazioni S.p.A.”) e nomemunito di clausola di non trasferibilità, accettato salvo buon fine; • bonifico (bancario domestico, estero o postale) Assicurato per il quale occorre indicare nella causale del bonifico il n° di polizza (cognome se non conosciuto, il n°di proposta), senza spazi; • bollettino postale da utilizzarsi secondo le modalità previste dalla legge intestato ad AXA Assicurazioni S.p.A. ovvero all’Intermediario (“in qualità di Agente di AXA Assicurazioni S.p.A.”); • moneta elettronica (carta di credito, carta di debito, POS -bancomat-). Non è consentito per questo tipo di polizza effettuare pagamenti in contanti (banconote e nome) RACCOLTA DI INFORMAZIONI SULLO STATO DI SALUTE DELL’ASSICURAT0 Le dichiarazioni che seguono costituiscono monete metalliche). ATTENZIONE: Il presente documento non costituisce quietanza di pagamento e non impegna la base Compagnia alla successiva accettazione ed emissione del contratto che verrà emesso dalla Compagnia. È quindi necessario rispondere con cura e completezza a tutte le domande. Si ricorda che le dichiarazioni inesatte possono compromettere l’efficacia della garanzia assicurativa. Per la sottoscrizione del presente Contratto è richiesto il preventivo accertamento delle condizioni di salute dell’Assicurato mediante visita medica. Gli Assicurati con capitale assicurato non superiore a € 300.000 ed età non superiore a 60 anni possono limitarsi alla compilazione del “Questionario sanitario”.polizza

Vincolo. La polizza dovrà essere vincolata? (Se sì, specificare l’esatta denominazione del Vincolatario e indirizzo completo)  □ SI  □ NO ………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..…………………………….....……………………………... Avvertenza: in caso di mancata compilazione degli spazi dedicati alla designazione dei beneficiari in forma nominativa, l’impresa potrà incontrare, al decesso dell’assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari. La modifica o revoca di questi ultimi deve essere comunicata all’impresa. REFERENTE TERZO REFERENTE TERZO (da compilare qualora il Contraente manifesti esigenze specifiche di riservatezza) Cognome e Nome/Denominazione Sociale Codice Fiscale/P. IVA Indirizzo di recapito Comune Provincia C.A.P. Nazione e-mail Numero Telefono BENEFICIARI Nazione e-mail Numero Telefono % di Ripartizione della Prestazione BENEFICIARIO CASO MORTE BENEFICIARIO CASO VITA Cognome/Denominazione Sociale Nome Codice Fiscale/P. IVA Sesso  XXX Xxxxx □ M  □ F Data di nascita Luogo di nascita Provincia Indirizzo di recapito/Sede legale Comune Provincia C.A.P. Cognome/Denominazione Sociale Nome Codice Fiscale/P. IVA Sesso  XXX Xxxxx □ M  □ F Data di nascita Luogo di nascita Provincia Indirizzo di recapito Comune Provincia C.A.P. Nazione e-mail Numero Telefono % di Ripartizione della Prestazione AXA Assicurazioni S.p.A. Pagina 3 di 5 PRODOTTO CODICE TARIFFA Cod. Conv Proposta N° Contraente (cognome e nome) Assicurato Xxxxxxxxxx (cognome e nome) RACCOLTA DI INFORMAZIONI SULLO STATO DI SALUTE DELL’ASSICURAT0 Le dichiarazioni che seguono costituiscono la base del contratto che verrà emesso dalla Compagnia. È quindi necessario rispondere con cura e completezza a tutte le domande. Si ricorda che le dichiarazioni inesatte possono compromettere l’efficacia della garanzia assicurativa. Per P er la sottoscrizione del presente Contratto è richiesto il preventivo accertamento delle condizioni di salute dell’Assicurato mediante visita medica. Gli Assicurati con capitale assicurato non superiore a € 300.000 ed età non superiore a 60 anni possono limitarsi alla compilazione del “Questionario Ques tionario sanitario”.

Vincolo. La polizza dovrà essere vincolata? (Se sì, specificare l’esatta denominazione del Vincolatario e indirizzo completo)  □ SI  □ NO ………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..…………………………….....……………………………... Avvertenza: in caso di mancata compilazione degli spazi dedicati alla designazione dei beneficiari in forma nominativa, l’impresa potrà incontrare, al decesso dell’assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari. La modifica o revoca di questi ultimi deve essere comunicata all’impresa. REFERENTE TERZO REFERENTE TERZO (da compilare qualora il Contraente manifesti esigenze specifiche di riservatezza) Cognome e Nome/Denominazione Sociale Codice Fiscale/P. IVA Indirizzo di recapito Comune Provincia C.A.P. Nazione e-mail Numero Telefono BENEFICIARI Nazione e-mail Numero Telefono % di Ripartizione della Prestazione BENEFICIARIO CASO MORTE BENEFICIARIO CASO VITA Cognome/Denominazione Sociale Nome Codice Fiscale/P. IVA Sesso  XXX Xxxxx □ M  □ F Data di nascita Luogo di nascita Provincia Indirizzo di recapito/Sede legale Comune Provincia C.A.P. Cognome/Denominazione Sociale Nome Codice Fiscale/P. IVA Sesso  XXX Xxxxx □ M  □ F Data di nascita Luogo di nascita Provincia Indirizzo di recapito Comune Provincia C.A.P. Nazione e-mail Numero Telefono % di Ripartizione della Prestazione AXA Assicurazioni S.p.A. Pagina 3 di 5 PRODOTTO CODICE TARIFFA Cod. Conv Proposta N° Contraente (cognome e nome) Assicurato (cognome e nome) RACCOLTA DI INFORMAZIONI SULLO STATO DI SALUTE DELL’ASSICURAT0 Le dichiarazioni che seguono costituiscono la base del contratto che verrà emesso dalla Compagnia. È quindi necessario rispondere con cura e completezza a tutte le domande. Si ricorda che le dichiarazioni inesatte possono compromettere l’efficacia della garanzia assicurativa. Per la sottoscrizione del presente Contratto è richiesto il preventivo accertamento delle condizioni di salute dell’Assicurato mediante visita medica. Gli Assicurati con età non superiore a 60 anni che hanno scelto il profilo TCM BASIC di AXA Assicurazioni Tutta la Vita con capitale assicurato pari a 35.000 € e 5 anni di durata possono limitarsi alla sottoscrizione della “Dichiarazione di buono stato di salute dell’Assicurato.” Gli Assicurati con capitale assicurato non superiore a € 300.000 per copertura assicurativa caso morte o “malattia grave” ed età non superiore a 60 anni e gli Assicurati che hanno scelto la solo garanzia “Perdita dell’autosufficienza” possono limitarsi alla compilazione del “Questionario sanitario”.

Vincolo. La polizza dovrà essere vincolata? (Se sì, specificare l’esatta denominazione del Vincolatario e indirizzo completo)  SI  NO ………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..…………………………….....……………………………... Avvertenza: in caso di mancata compilazione degli spazi dedicati alla designazione dei beneficiari in forma nominativa, l’impresa potrà incontrare, al decesso dell’assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari. La modifica o revoca di questi ultimi deve essere comunicata all’impresa. REFERENTE TERZO REFERENTE TERZO (da compilare qualora il Contraente manifesti esigenze specifiche di riservatezza) Cognome e Nome/Denominazione Sociale Codice Fiscale/P. IVA Indirizzo di recapito Comune Provincia C.A.P. Nazione e-mail Numero Telefono BENEFICIARI Nazione e-mail Numero Telefono % di Ripartizione della Prestazione BENEFICIARIO CASO MORTE BENEFICIARIO CASO VITA Cognome/Denominazione Sociale Nome Codice Fiscale/P. IVA Sesso XXX Xxxxx  M  F Data di nascita Luogo di nascita Provincia Indirizzo di recapito/Sede legale Comune Provincia C.A.P. Cognome/Denominazione Sociale Nome Codice Fiscale/P. IVA Sesso XXX Xxxxx  M  F Data di nascita Luogo di nascita Provincia Indirizzo di recapito Comune Provincia C.A.P. Nazione e-mail Numero Telefono % di Ripartizione della Prestazione AXA Assicurazioni S.p.A. Pagina 3 di 5 PRODOTTO CODICE TARIFFA Cod. Conv Proposta N° Contraente (cognome e nome) Assicurato (cognome e nome) RACCOLTA DI INFORMAZIONI SULLO STATO DI SALUTE DELL’ASSICURAT0 Le dichiarazioni che seguono costituiscono la base del contratto che verrà emesso dalla Compagnia. È quindi necessario rispondere con cura e completezza a tutte le domande. Si ricorda che le dichiarazioni inesatte possono compromettere l’efficacia della garanzia assicurativa. Per la sottoscrizione del presente Contratto è richiesto il preventivo accertamento delle condizioni di salute dell’Assicurato mediante visita medica. Gli Assicurati con età non superiore a 60 anni che hanno scelto il profilo TCM BASIC di AXA Assicurazioni Tutta la Vita con capitale assicurato pari a 35.000 € e 5 anni di durata possono limitarsi alla sottoscrizione della “Dichiarazione di buono stato di salute dell’Assicurato.” Gli Assicurati con capitale assicurato non superiore a € 300.000 per copertura assicurativa caso morte o “malattia grave” ed età non superiore a 60 anni e gli Assicurati che hanno scelto la solo garanzia “Perdita dell’autosufficienza” possono limitarsi alla compilazione del “Questionario sanitario”.