<붙 임>. 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
<붙 임>. 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 유형 제한 정도에 따른 지급률 이동동작 - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속 적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 또는 침 대에서 휠체어로 옮기기를 포함하여 휠체어 이동시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없 는 상태 또는 보행이 불가능하나 스스로 휠체어를 밀어 이동이 가능한 상태 (30%) - 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보 행이 불가능한 상태(20%) - 보조기구 없이 독립적인 보행은 가능하나 보행시 파행(절 뚝거림)이 있으며, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르내리기 가 불가능한 상태 또는 평지에서 100m 이상을 걷지 못하 는 상태(10%) 음식물 섭취 - 입으로 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브(비위관 또는 위루관)나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영 양공급을 받는 상태 (20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없 이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태 (15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 (10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선 을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태 (5%) 유형 제한 정도에 따른 지급률 배변· 배뇨 - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용 함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 지속 적인 유치도뇨관 삽입상태, 방광루, 요도루, 장루상태 (20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함) 과 대소변 후에 뒤처리시 다른 사람의 계속적인 도움이 필 요한 상태, 또는 간헐적으로 자가 인공도뇨가 가능한 상태 (CIC), 기저귀를 이용한 배뇨,배변 상태 (15%) - 화장실에 가는 일, 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소 변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태 (10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업 무를 수행하는 것이 어려운 상태, 또는 배변, 배뇨는 독립적 으로 가능하나 요실금, 변실금이 있는 때 (5%) 목욕 - 세안, 양치, 샤워, 목욕 등 모든 개인위생 관리시 타인의 지 속적인 도움이 필요한 상태 (10%) - 세안, 양치시 부분적인 도움 하에 혼자서 가능하나 목욕이나 샤워시 타인의 도움이 필요한 상태 (5%) - 세안, 양치와 같은 개인위생관리를 독립적으로 시행가능하나 목욕이나 샤워시 부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태 (3%) 옷 입고 벗기 - 상·하의 의복 착탈시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 (10%) - 상·하의 의복 착탈시 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요 한 상태 또는 상의 또는 하의중 하나만 혼자서 착탈의가 가 능한 상태 (5%) - 상·하의 의복착탈시 혼자서 가능하나 미세동작(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)이 필요한 마무 리는 타인의 도움이 필요한 상태 (3%)
<붙 임>. 법인인감증명서(컨소시엄은 대표출자자의 법인인감증명서) 1부. 외국인인 경우 서명공증서 1부. 201 년 월 일 주 소 : 회 사 명 : 서울특별시장 귀하 대 표 자 : ※ 외국인인 경우 서명도 가능함.
<붙 임>. 요양급여의 범위 및 비용 산정기준
<붙 임>. 제설․제빙 책임범위 예시도
<붙 임>. 법인인감증명서 1부. 외국인인 경우 서명공증서 1부. 2017년 월 일 주 소 : 회사명 : 대표자 : (인) ※ 외국인인 경우 서명도 가능함. <서식 4> 입주신청자 현황 (대표법인) 회사명 대표자 성명 법인등록번호 생 년 월 일 사업자등록번호 업태 (업종코드) ( ) 상장여부 등록일 사업장 국내 상장시장 코스닥( ), 코스피( ) 국외 기업분류 대기업( ), 중소기업( ) 신용평 가등급 회사채 (평가기준일) 인증여부 인증종류 벤처( ), 이노비즈( ) 기업어음 (평가기준일) 인증일 기업신용 (평가기준일) 종업원수 연구개발인력수 특허등록건수 국책과제 수행건수 총자산 백만원 연구개발비 백만원 부채 백만원 매출액 백만원 영업이익 백만원 당기순이익(손실) 백만원 자본금 백만원 자기자본 백만원
<붙 임>. 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 [별표2] [별표3] 주요치주질환(잇몸질환)치료 분류표 자동차사고 치과보철 부상등급표
<붙 임>. 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 재 해 분 류 표
<붙 임>. 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 [ 별표4 ] 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산
<붙 임>. 가 . 의 무 부 담 행 위 조 서 1 부 .
나 . 비 용 추 계 서 1 부 .